MULAI TINDAKAN
TGL. Jam Aktivasi Code Blue: SAKSI: LOKASI:
Jam Tim Code Blue Datang:
HASIL RESUSITASI
ROSC WAKTU :
STOP CPR : BP: _ _ HR: RR: __ IRAMA: _ _
RUANGAN :
MENINGGAL JAM: _ PELAPOR: _ _
TTD DOKTER: TTD PERAWAT: