ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY.

R DENGAN
CYSTITIS DI RUANG MAKKAH RSI A. YANI SURABAYA

RATNA DWI HANDAYANI

NIM. 1120021038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini dibuat dan disusun

sebagai bukti bahwa mahasiswa di bawah ini telah mengikuti Praktikum Profesi
Ners :
Nama Mahasiswa : Ratna Dwi Handayani
NIM : 1120021038
Kompetensi : Keperawatan Medikal Bedah
Waktu Pelaksanaan : 11 Oktober – 7 November 2021
Tempat : Ruang Makkah RSI A. Yani Surabaya

Surabaya, 19 Oktober 2021

Mahasiswa,

Ratna Dwi Handayani

NIM. 1120021038

Mengetahui,

Kepala Ruangan Makkah CI Ruangan Makkah,

Dwi Puspita, S.Kep., Ns. Istifariana, S.Kep., Ns.

NIP. 19051010

Dosen Pembimbing Akademik,

Sulistiyorini, S.Kep., Ns., M.Tr.Kep.

 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cystitis adalah inflamasi kandung kemih yang paling sering disebabkan oleh
penyebaran infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urin dari
uretra ke dalam kandung kemih. (Prabowo & Pranata, 2014).
Cystitis terjadi di seluruh dunia dan mempengaruhi Negara yang sedang
berkembang dan Negara miskin. Cystitis ini merupakan penyebab utama kematian
dan meningkatnya morbiditas pasien yang di rawat di rumah sakit.mSurvey
prevelensi yang di lakukan WHO (World Health Organization) di 55 rumah sakit
dari 14 negara yang mewakili 4 kawasan (Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara
Dan Pasifik Barat) menunjukkan rata-rata 8,7 % pasien rumah sakit yang
mengalami cystitis. Setiap saat, lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia
menderita komplikasi dari cystitis yang di peroleh dari rumah sakit. Frekuensi
tertinggi dilaporkan dari rumah sakit di kawasan Timur Tengah dan Asia
Tenggara (11,8 % dan10,0 % masing-masing), dengan prevelensi 7,7 % dan 9,0 %
masing- masing di kawasan Eropa dan pasifik barat. Penelitian lain di laporkan
rata-rata sekitar 3,5 % (Jerman) menjadi 5 % (Amerika) dari seluruh pasien rawat
inap, di perawatan rumah sakit tersier sekitar dan ICU sekitar 15 % - 20 % kasus.
Meskipun beban cystitis mengkhawatirkan, kebanyakan beban dari masalah
kesehatan masyarakat utama ini dapat dicegah dengan deteksi dini, peningkatan
pemberian pelayanan, dan edukasi yang lebih baik untuk penatalaksanaan mandiri
cystitis. Dampak dari penyakit cystitis adalah gagal ginjal pada orang dewasa usia
20-74 tahun dan gagal kronis, terhitung kirakira 40% kasus baru. (Purnomo,
2011).
Peran perawat sebagai pemberi Asuhan Keperawatan yang harus bisa
memberikan Asuhan Keperawatan Profesional yang bisa memandirikan pasien
dan memberikan tindakan yang profesional terhadap pasien. Dengan melihat
peran perawat sebagai fungsi pelayanan asuhan keperawatan cystitis terhadap
pasien dan dampak yang di timbulkan bila cystitis tidak segera di atasi.
 Melihat ringkasan kasus di atas, penulis tertarik untuk melakukan Asuhan
keperawatan pada Ny. R dengan kasus cistitis.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada Asuhan keperawatan pada Ny. R
dengan kasus cistitis?
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami konsep tentang Cystitis dan melakukan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Cystitis secara komprehensif.
2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan proses pengkajian, pengambilan data pada pasien cystitis.
b. Menjelaskan perumusan diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang di
alami oleh pasien dengan cystitis.
c. Menjelaskan intervensi atau rencana asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien cystitis.
d. Menjelaskan Implementasi keperawatan pada pasien cystitis fokus
inntervensi.
e. Menjelaskan hasil evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan pasien
cystitis.
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Sistitis

1. Definisi
Sistitis adalah inflamasi kandung kemih. Inflamasi ini dapat disebabkanoleh
infeksi bakteri (biasanya Escherichia coli) yang menyebar dari uretra ataukarena
respons alergik atau akibat iritasi mekanis pada kandung kemih, gejalanyaadalah
sering berkemih dan nyeri (disuria) yang disertai darah dalam urine(hematuria).
(Ethel Sloane, 2012).
Sistitis adalah inflamasi kandung kemih yang berhubungan dengan
infeksisuperfisial yang tidak meluas ke mukosa kandung kemih. (Medikal Bedah
Renaldan Urologi, 2012).
Sistitis (cystitis) adalah inflamasi akut pada mukosa kandung kemih
akibatinfeksi oleh bakteri. Sistitis merupakan inflamasi kandung kemih yang
disebabkanoleh penyebaran infeksi dari uretra (Nursalam & Fransisca, 2013).
2. Klasifikasi Sistitis
a. Sistitis Primer
Adalah suatu peradangan yangmengenai kandung kemih. Radang
padakandung kemih ini dapat terjadi akibatpenyakit seperti batu pada
kandungkemih, divertikel,hipertropi prostat danstriktura uretra.
b. Sistitis Sekunder
Adalah peradangan pada kandungkemih yang timbul kemudian
setelah menderita penyakit primer,misalnya uretritis dan prostatitis.
Sistitis dapat dibedakan sebagai berikut :
a. Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang
seringdisebabkan oleh infeksi oleh bakteri. Mikroorganisme penyebab
infeksiini terutama adalah E. Coli, Enterococci, Proteus, dan
Stafilokokusauresus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra (Basuki
B. Purnomo, 2018: 44).
b. Sistitis interstitial (inflamasi kronik kandung kemih) bukan disebabkan oleh
bakteri dan tidak berespon terhadap antibiotik (Brunner & Suddarth, 2009:
 1435). Sititis interstisial adalah suatu sindrome klinis peradangan kandung
kemih yang ditandai dengan frekuensi BAK siang dan malam hari, urgensi,
dan nyeri panggul, serta etiologi yang tidak diketahui.
3. Etiologi
Mikroorganisme penyebab E.Coli, Enterocoli, proteus, Stafilokokus aureus
(Nursalam & Fransisca, 2009). Cara penularan :
a. Melalui hubungan intim
b. Pemakian kontrasepsi spermisid diafragma karena dapat menyebabkan
sumbatan parsial uretra dan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
serta perubahan pH dan flora normal vagina.
Bakteri yang masuk ke dalam uretra dan kemudian ke dalam kandung
kemih.Escherichia coli yang paling sering (70% hingga 95%). (Medikal Bedah
Renaldan Urologi, 2012).
Faktor risiko
a. Stasis urinarius
b. Batu ginjal
c. Hubungan seksual
d. Kateterisasi kandung kemih
e. Hygine perineum yang buruk
f. Pembesaran prostat
g. Imobilitas
h. Kelainan traktus urinarius
i. Diabetes melitus.10.Kehamilan
j. Menopause (Medikal Bedah Renal dan Urologi, 2012 Menurut Tarwoto dan
Wartonah (2011).
4. Patofisiologi
Merupakan asending infection dari saluran perkemihan. Pada wanita
biasanyaberupa sistitis akut karena jarak uretra ke vagina pendek (anatomi),
kelainanperiuretral, rektum (kontaminasi) feses, efek mekanik coitus,
serta infeksikambuhan organisme gram negatif dari saluran vagina, dan genital
eksternalmemungkinkan organisme masuk ke vesika perkemihan. Infeksi terjadi
mendadakakibat flora (E. Coli) pada tubuh pasien.
 Pada laki-laki abnormal, sumbatan menyebabkan struktur dan
hiperplasiprostatik (penyebab yang paling sering terjadi), infeksi saluran kemih
ataspenyebab penyakit infeksi kandung kemih kambuhan (Nursalam & Fransisca,
2009).
Penyebab infeksi tersering pada sistisis adalah bakteri E.coli. Bakteri inibisa
masuk ke kandung kemih dengan cara refluk melalui uretra. Selain itu tipikalini
berada pada saluran kencing dari uretra luar sampai ke ginjal juga bisa melalui
penyebaran hematogen dan lymphogen.
Dengan kondisi koloni bakteri penyebab infeksi yang terlalu banyak akan
mempengaruhi sistem pertahanan tubuh alami individu. Mekanisme pertahanan
tubuh merupakan faktor penentu terjadinya infeksi. Dalam kondisi normal urine
dan bakteri tidak mampu menembus dinding mukosa kandung kemih. Lapisan
mukosa kandung kemih tersusun dari sel-sel urotenial yang memproduksi mucin
yaitu unsur yang membantu mempertahankan integritas lapisan kandung
kemih,mucin juga mencegah bakteri melekat pada sel urotelial.
Selain itu tingkat keasaman pH urine dan kondisi peningkatan atau penurunan
cairan tubuh memiliki kontribusi terhadap produksi urine. Produksi urine yang
banyak berfungsi untuk mempertahankan integritas mukosa, beberapa bakteri
dapat masuk dan sistem urine akan mengeluarkannya. Urine merupakan produksi
yang steril, dihasilkan dari ultra filtrasi darah pada glomerolus dari nefron ginjal,
dan dianggap sebagai sistem tubuh yang steril. Akan tetapi uretra merupakan port
de entry bagi kuman pathogen. Pada wanita 1/3 bagian distal dariuretra disertai
jaringan periuretral dan vestibula vaginalis banyak dihuni bakteridari usus. Hal ini
dikarenakan letak anus tidak jauh dari tempat tersebut. Selain itu uretra wanita
lebih pendek dibandingkan dengan pria dan posisi anus yang dekat dengan uretra.
Oleh karena itu wanita lebih rentan terserang infeksi kandung kemih
dibandingkan dengan pria.
Dua jalur utama terjadi infeksi saluran kemih ialah hematogen dan ascending.
Tetapi dari kedua cara ini, ascendinglah yang paling sering terjadi. Infeksi
hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah
karena menderita suatu penyakit kronik atau pada pasien yang sementara
mendapat pengobatan imun supresif. Penyebaran hematogen bisa juga timbul
akibat adanya infeksi di sala hsatu tempat misalnya infeksi S. Aureus pada ginjal
bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi dari tulang, kulit,
endotel atau di tempat lain. Infeksi ascending yaitu masuknya mikroorganisme
dari uretra ke kandung kemih dan menyebabkan infeksi pada saluran kemih
bawah. Infeksi ascending juga bisa terjadi oleh adanya refluks vesico ureter yang
mana mikroorganisme yang melaluiureter naik ke ginjal untuk menyebabkan
infeksi. Infeksi tractus urinari usterutama berasal dari mikroorganisme pada feces
yang naik dari perineum keuretra dan kandung kemih serta menempel pada
permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung
kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk
menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan
cetusan inflamasi.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Nursalam & Fransisca (2013) manifestasi dari sistitis adalah :
a. Kemerahan pada kandung kemih
b. Edema pada kandung kemih
c. Kandung kemih hiper sensitif jika berisi urine
d. Inkontinensia
e. Sering berkemih
f. Nyeri daerah suprapubik
g. Eritematuria
h. Hematuria
i. Jarang di sertai demam
j. Mual
k. Muntah
l. Lemah
m. Kondisi umum menurun.
n. Bakteriuria (10.000/ml:infeksi)
Tanda dan gejala dalam buku Medikal Bedah Renal danUrologi (2012), yaitu:
a. Rasa panas atau nyeri pada urinasi
b. Rasa tidak enak (anyang-anyangan) pada abdomen bagian bawah.
c. Urine yang berwarna gelap dan berbau
d. Nyeri ketok di daerah pinggang atau nyeri suprapubik
e. Nokturia
f. Demam dengan intensitas yang rendah
g. Keinginan mengejan pada saat urinasi
h. Urine yang menetes
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Urea dipstick: darah (+). Sel darah putih; nitrat infeksi
b. Mikroskopik : sel darah putih tanpa epitel (piuria)
c. Kultur urine : untuk uji sensitivitas berbagai jenis anti mikroba dan
mengetahui respon obat terhadap obat yang disekresi di urine (konsentrasi
meningkat) (Nursalam & Fransisca, 2013).
Pada kasus infeksi kandung kemih pemeriksaan yang biasa dilakukan
berdasarkan literatur yang ada adalah :
a. Pemeriksaan urine lengkap
Nama Lain : Urine Rutin, Urinalisis, UL Definisi :P emeriksaan urine yang
meliputi Uji Makroskopik,Uji Kimiawi dan Uji Mikroskopik Sampel : urine pagi
lebih dianjurkan karena lebih pekat (terkonsentrasi) untuk menghindari
kontaminasi, bersihkan dahulu alat kelamin lalu saat berkemih (kencing) buanglah
urineyang pertama keluar, tampung urine tengah (midstream) dan buang lagi urine
yang terakhir keluar. Untuk perempuan yang sedang menstruasi sebaiknya
menunda pemeriksaan urine karena dapat mengkontaminasi urine
b. Pemeriksaan USG abdomen
Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bilaada
keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaatdari
pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan dirongga
abdomen dan pelvis.
c. Biakan bakteri dan tes sensitivitas harus dilakukan atas secret purulenapa pun
yang dikeluarkan dari uretra atau kelenjar Skene serta atas contohurin aliran
tengah yang diambili bersih. Setelah ostium uretra dibersihkan dengan larutan
antiseptic, pasien miksi dan wadah steril dipakai untuk menampung tengah-
tengah aliran. Volume urin yang tetap, biasanya 0,01 bml, kemudian
diinokulasipada lempengan agar setelah inkubasi koloni dihitung dan jumlah
 satuan pembentuk koloni (bakteri) pada contoh aslidihitung. Hitung koloni
100.000 atau lebih dianggap menggambarkan“bakteriuri bermakna”
d. Sistoskopi dapat diindikasikan, bila sistitis persisten dan rekurens.(Ben-Zion
Taber, 1994)
e. Pemeriksaan photo BNO dan BNO IVP
7. Penatalaksanaan
a. Uncomplicated sistitis: wanita di terapi anti mikroba dosis tunggal ataujangka
pendek (1-3 hari) sesuai hgasil kultur. Obat pilihan yang sensistif terhadap E.
Coli: nitrofurantiaon, trimetropin-sulfametosaksol, atau ampisilin .Laki- laki
di terapi selama 7-19 hari dengan anti biaotik. Lakukan kultur untuk
meningkatkan efektivitas terapi. Awasi efek samping: mual, diare,
kemerahan, dan kondidiasis vagina
b. Antikolinergik (prophantelin bromide) untuk mencegah hiperiritabilitas
kandung kemih dan fenazopiridin hidroklorid sebagai anti septik
salurankemih. (Nursalam & Fransisca, 2013)
Penatalaksanaan untuk membantu pengobatan pada klien dengan
cystitis dilakukan dengan bantuan medis berupa terapi farmakologi dan
jugapenatalaksanaan keperawatan, berikut ini petalaksanaanya:
a. Farmakoterapi
Penanganan sistitis yang ideal adalah agens anti bakterial yang secara efektif
menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora
fekal dan vagina.
Pada uncomplicated sistitis cukup diberikan terapi dengan anti mikrobadosis
tunggal atau jangka pendek (1-3 hari). Tetapi jika hal ini
tidakmemungkinkan, dipilih antimikroba yang masih cukup sensitif terhadap
kuman E.Coli, antara lain : nitrofurantoin, trimetroprim sulfametoksazol, atau
ampisilin.Kadang-kadang diperlukan obat-batan golongan antikolinergik
(propanthelinebromide) untuk mencegah hiperiritabilitas buli-buli dan
fenazopiridin hidrokloridasebagai antiseptic pada saluran kemih (Basuki B.
Purnomo, 2008:44).
 Sedangkan Tidak ada pengobatan standar ataupun pengobatan efektifuntuk
sistitis interstisialis. Beberapa jenis pengobatan yang pernah
dicobadilakukan pada penderita sistitis interstisialis:
1) Dilatasi (pelebaran) kandung kemih dengan tekanan hidrostatik (tenaga air)
2) Obat-obatan (elmiron, nalmafen)
3) Anti-depresi (memberikan efek pereda nyeri)
4) Antispasmodik
5) Klorapaktin (dimasukkan ke dalam kandung kemih)
6) Antibiotik (biasanya tidak banyak membantu, kecuali jika terdapat
infeksikandung kemih)
7) DMSO (dimetilsulfoksida), untuk mengurangi peradanganh.
8) Pembedahan.
b. Medikamentosa
Pengobatan meliputi cairan yang adekuat, analgesic vesika urinaria,seperti
fenazopiridin (Pyridium), dan terapi antimikroba. Mikroorganisme yang
bertanggung jawab terhadap infeksi tergantung pada riwayat infeksi sebelumnya,
terapi antimikroba sebelumnya, rawat inap, tindakan bedah, dan instrumen
tasitraktus urinarius. Basil koliformis gram negative merupakan organism yang
biasa diidentifikasi; Escherichia coli bertanggung jawab bagi lebih dari 80%
bacteri ayang diidentifikasi dari kasus tanpa komplikasi.
Antimikroba yang tersering diberikan meliputi sulfisoksazol (Gantrisin)
(pada mulanya 2 gram dilanjutkan dengan 1 gram empat kali sehari) dan ampisilin
(500 mg empat kali sehari per oral). Selama kehamilan ampisilinlebih disukai.
Terapi dosis tunggal sering menyembuhkan wanita dewasa dengan gejala
traktus urinarius bawah yang mula timbulnya akut tanpa tanda traktusurinarius
atas. Paduan yang direkomendasikan meliputi: sulfisoksazol (1 gram);
trimetoprim (160 mg) dikombinasi dengan sulfametoksazol (800 mg)
danamoksilin (3 gram). Pada “infeksi tanpa komplikasi”, terapi terutama
bertujuanmenghilangkan gejala.
c. Pendidikan Pasien
Karena sistitis dapat disebabkan oleh bakteri feses, maka dapatdianjurkan
instruksi pasien dalam hygiene perineum. Setelah suatu defekasi, feses harus
dibersihkan dari anus dengan arah ke posterior dan jaringan dibuang. Lipatan
jaringan kedua kemudian digunakan untuk membersihkan ostium uretra,
peningkatan pembersihan introitus vagina dengan sabun dan air atau larutan
providon-yodium mungkin bermanfaat. Sistitis yang menyertai koitus
dapat dicegah dengan memodifikasi posisi koitus maupun berkemih segera setelah
senggama.
8. Komplikasi
a. Pielonefritis
b. Infeksi darah melalui penyebaran hematogen (sepsis)
c. Infeksi yang rekuren
d. Uretritis (Medikal Bedah Renal dan Urologi, 2012)
e. Anemia
f. Gagal ginjal
9. Pencegahan
Pencegahan Sistitis
a. Menjaga daerah genital bersih dan mengingat untuk menghapus dari depan ke
belakang dapat mengurangi peluang memperkenalkan bakteri daridaerah
dubur ke uretra.
b. Meningkatkan asupan cairan mungkin mengizinkan sering buang air
keciluntuk menyiram bakteri dari kandung kemih. Buang air kecil
segerasetelah melakukan hubungan seksual dapat membantu
menghilangkanbakteri yang mungkin telah diperkenalkan selama hubungan
seksual. Menahan diri dari buang air kecil untuk waktu yang lama
memungkinkanbakteri waktu untuk berkembang biak, begitu sering buang air
kecil dapatmengurangi risiko cystitis pada mereka yang rentan terhadap
infeksisaluran kemih.
c. Minum jus cranberry mencegah jenis tertentu dari bakteri yang melekatpada
dinding kandung kemih dan dapat mengurangi kemungkinan infeksi.
d. Tablet ekstrak cranberry juga telah ditemukan efektif dalam mencegahsistitis
dan merupakan alternatif yang mungkin bagi mereka yang tidaksuka rasa jus
cranberry.
e. Cauterisation pada lapisan kandung kemih melalui cystoscopy memberikan
bantuan jangka panjang (kadang-kadang beberapa tahun) darikondisi ini.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teori Sistitis

1. Pengkajian
Data biologis meliputi :
a. Identitas klien
1) Umur: Penyakit sistitis bisa terjadi pada semua umur. Belum ada penelitian
yang menunjukkan penyakit sistitis spesifik menyerang kelompok umur
tertentu.
2) Jenis kelamin: sistitis lebih sering terjadi pada wanita dari pada laki-laki. Hal
ini terjadi karena posisi anatomis dari uretra wanita lebih dekat dengan
sumber infeksi, serta secara anatimis wanita uretranya lebih pendek. Insiden
sistitis akan cendrung meningkat seiring dengan pertambahan usia dan
aktivitas seksual.
(a) Pada wanita, kebanyakan infeksi kandung kemih diakibatkan oleh infeksi
ascenden yang berasal dari uretra dan seringkali berkaitan dengan aktivitas
seksual.
(b) Pada pria, dapat diakibatkan infeksi ascenden dari uretra atau prostat tetapi
agaknya lebih sering bersifat sekunder terhadap kelainan anatomik dari
traktus urinarius.
(c) Cystitis pada anak-anak dapat terjadi oleh karena abnormal dalam urinary
tract (saluran kencing). Oleh karena itu, anak-anak dengan cystitis, khususnya
di bawah usia 5 tahun, perlu tindak lanjut khusus untuk mencegah kerusakan
ginjal nantinya.
3) Tempat tinggal: ada tidaknya faktor predisposisi yang berhubungan dengan
pola kebiasaan dasar hygiene.
b. Keluhan Utama
Pada pasien dengan sistitis biasanya datang dengan keluhan rasa sakit atau
panas di uretra sewaktu kencing, urine jumlahnya sedikit, sering kencing dan rasa
tidak enak di daerah supra pubik. Dan biasanya pasien mengeluh nyeri dan rasa
panas pada saat berkemih.
c. Riwayat Penyakit Kesehatan
Riwayat penyakit yang mendahului terjadinya sistitis misalnya infeksi saluran
kemih bagian atas, riwayat pernah menderita obstruksi saluran kemih yang akan
menyebabkan retensi urine, riwayat penyakit DM dan jantung yang dapat
menurunkan system imun tubuh.
1) Riwayat penyakit sekarang:
(a) Adanya disuria, polakisuria, nokturia, rasa tidak enak di daerah suprapubis,
nyeri tekan pada palpasi di daerah suprapubis.
(b) Adanya gejala sistemik berupa pireksia, kadang-kadang menggigil; sering
lebih nyata pada anak-anak, kadang-kadang tanpa gejala atau tanda-tanda
infeksi lokal dari traktus urinarius
2) Riwayat penyakit dahulu:
(a) Kaji riwayat ISK sebelumnya.
(b) Kaji apakah pasien menderita diabetes, karena biasanya lebih sering terjadi
pada penderita diabetes.
(c) Pada wanita, kaji apakah pernah menggunakan kontrasepsi atau diafragma,
karena penyakit ini dapat meningkat pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi atau diafragma yang tidak terpasang dengan tepat.
d. Riwayat Psikososial
Sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda karena peningkatan
aktivitas seksual sehingga bisa timbul perasaan malu dan bersalah. Adanya
perasaan takut akan kekambuhan dimana menyebabkan penolakan terhadap
aktivitas seksual. Nyeri dan kelelahan yang berkenaan dengan infeksi dapat
berpengaruh terhadap penampilan kerja dan aktivitas kehidupan sehari-hari.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Data objektif
(a) Pemeriksaan Abdomen: gambaran ini biasanya normal, dengan kemungkinan
kekecualian nyeri tekan suprapubik.
(b) Pemeriksaan Pelvis: secret purulen dapat diekspresikan dari uretra atau
kelenjar Skene. Divertikel uretra dicurigai, bila pus tampak pada ostium
uretrae eksternum setelah uretra dikosongkan melalui vagina dengan jari
dalam vagina. Pada pemeriksaan bimanual, nyeri tekan vesika urinaria dapat
 dipalpasi. Sering, pemeriksaan pelvis benar-benar normal.
f. Pemeriksaan Per-Sistem
1) B1 (Breath)
RR meningkat karena nyeri.
2) B2 (Blood)
Peningkatan tekanan darah, nadi meningkat, suhu meningkat.
3) B3 (Brain)
Nyeri, hipertermi, gangguan perfusi jaringan.
4) B4 (Bladder)
Nyeri tekan pada palpasi di daerah suprapubis, Urin keruh dan mungkin
berbau tidak enak dengan leukosit, eritrosit, dan organisme. Terjadi perubahan
pola eliminasi urin.
5) B5 (Bowel)
Keluhan mual, muntah dan abdomen distension.
6) B6 (Bone)
Pasien mengalami kelemahan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi tubuh terhadap
nyeri ditandai dengan RR meningkat
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan menurunnya curah jantung.
c. Nyeri akut yang berhubungan dengan proses penyakit.
d. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi.
e. Gangguan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau
nokturia) yang berhubungan dengan Inflamasi pada kandung kemih.
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,
muntah.
g. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang dikerjakan oleh
perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai tujuan
luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan
SIKI adalah :
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif tindakan keperawatan (1.0011)
dukungan mobilisasi Tindakan
selama 1 x 24 jam Obervasi
diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas (frekuensi,
membaik dengan kedalaman, usaha nafas)
kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas tambahan
(mis: gagling, mengi,
Pola Napas Wheezing, ronkhi)
(L. 01004) 3. Monitor sputum (jumlah,
1. Dipsnea dari skala warna, aroma)
1 (meningkat)
menjadi skala 5 Terapeutik
(menurun) Posisikan semi fowler atau fowler
2. Penggunaan otot
bantu nafas dari Edukasi
skala 1 Anjurkan teknik batuk efektif
(meningkat)
menjadi skala 5 Kolaborasi
(menurun) Kolaborasi pemberian
3. Pemanjanagn fase bronkodilator, ekspetoran,
ekspirasi dari skala mukolitik, jika perlu.
1 (meningkat)
menjadi skala 5
(menurun)
4. Frekuensi napas
dari skala 1
(memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
5. Kedalaman nafas
dari skala 1
(memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
2. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung (1.02075)
curah jantung tindakan keperawatan Tindakan
berhubungan dukungan mobilisasi Obervasi
dengan selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi tanda/gejala
perubahan diharapkan curah primer penurunan curah
preload / jantung meningkat jantung
perubahan dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi tanda/gejala
afterload / sekunder penurunan curah
 perubahan Curah Jantung jantung
kontraktilitas (L.02008) 3. Monitor intake dan output
1. Tekanan darah dari cairan
skala 1 4. Monitor keluhan nyeri dada
(memburuk)
menjadi skala 5 Terapeutik
(membaik) Berikan terapi terapi relaksasi
2. Kekuatan nadi untuk mengurangi strees, jika
perifer dari skala 1 perlu
(menurun) menjadi
skala 5
(meningkat) Edukasi
1. Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan berakitifitas fisik
secara bertahap

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
3. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1.08238)
tindakan keperawatan Tindakan :
dukungan mobilisasi Observasi :
selama 1 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri akut karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kualitas, intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non
Tingkat Nyeri verbal
(L.08066) 4. Identifikasi faktor yang
Kriteria hasil : mempeberat dan memperingan
1. Keluhan nyeri dari nyeri
skala 1
(meningkat) Terapeutik :
menjadi skala 5 1. Berikan teknik
(menurun) nonfarmakologis untuk
2. Meringis dari skala mengurangi rasa nyeri
1 (meningkat) 2. Kontrol lingkungan yang
menjadi skala 5 memperberat rasa nyeri
(menurun) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Sikap protektif dari 4. Pertimbangan jenis dan
skala 1 sumber nyeri dalam pemilihan
(meningkat) strategi merdakan nyeri
menjadi skala 5
(menurun) Edukasi :
4. Gelisah dari skala 1. Jelaskan penyebab, periode,
1 (meningkat) dan pemicu nyeri
menjadi skala 5 2. Jelaskan strategi meredakan
 (menurun) nyeri
5. Kesulitan tidur dari 3. Anjurkan memonitor nyeri
skala 1 secara mandiri
(meningkat) 4. Anjurkan menggunakan
menjadi skala 5 anlagetik secara tepat
(menurun) 5. Ajarkan teknik non
6. Frekuensi nadi dari farmakologis untuk
skala 1 mengurangi rasa nyeri
(memburuk)
menjadi skala 5 Kolaborasi :
(membaik) 1. Kolaborasi pemberian
7. Pola napas dari analgesik, jika perlu
skala 1
(memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
8. Tekanan darah dari
skala 1
(memburuk)
menjadi skala 5
(membaik)
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)
5. Evaluasi Keperawatan
Menurut Setiadi (2012) dalam buku Konsep & penulisan Asuhan
Keperawatan, Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan
cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga, dan tenaga kesehatan
lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien mencapai
tujuan
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

BAB 3
APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ratna Dwi Handayani RS : RSI A. Yani

NIM : 1120021038 Ruangan : Makkah
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2021 Jam : 07.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R Register Medik : 11-18-88
Usia : 41 tahun Tanggal MRS : 14 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Cystitis
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat : Surabaya

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Sebelum Sakit
Penyakit berat yang pernah diderita : batu ginjal dan asma
Alergi : tidak ada alergi
Kebiasaan merokok/alkohol : tidak mengonsumsi alkohol
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : nyeri perut tembus punggung kanan dan
kiri
Riwayat keluhan utama : nyeri sejak hari rabu sore
Upaya yang telah dilakukan : operasi
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : operasi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang serupa sebelumnya
 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Klien atau klien
: Perempuan : Tinggal serumah

4. Riwayat Kesehatan Lingkungan : pasien mengatakan tidak ada kesehatan

lingkungan yang saat ini mempengaruhi kesehatan pasien
5. Riwayat Kesehatan Lain : pasien mengatakan pernah mengalami batu ginjal dan
asma
Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu :  Ya √ Tidak
Kaca mata : √ Ya  Tidak
Pendengaran :  Ya √ Tidak
Lainnya : tidak ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : 36,2 °C
√ axilla  rectal  oral
Nadi : 87 kali/menit
√ teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : 20 kali/menit
√ normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : 125/81 mmHg
 √ lengan kanan  lengan kiri  berbaring  duduk
TB : 157 cm
BB : 67 kg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : Simestris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada sekret, tidak
ada pernapasan cuping hidung
Trakea : Normal, tidak ada gangguan saat melakukan pernafasan
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : ___________________
 ronchi lokasi : ___________________
 rales lokasi : ___________________
 crackles lokasi : ___________________
Bentuk dada
√ simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
√ normal
 lainnya, _______________________________

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah  tidak ada
√ lainnya, tidak ada edema
Capillary Refill Time = >2 detik

B3 (Brain)
√ composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V=5 M=6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera √ putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher : tidak ada benjolan, tidak ada pembesara vena jugularis
Refleks (spesifik) :
Patologis : normal
Fisiologis : normal
Persepsi sensori
Pendengaran : normal ka/ki
Penciuman : normal
Pengecapan  manis  asin  pahit
Penglihatan : normal, reflek cahaya normal
Perabaan : √ panas √ dingin √ tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : 300 ml/hari Frekuensi : 4 kali/hari
Warna : Kuning Bau : Khas urin
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 alat bantu, _______________________
Lainnya, saat BAK pasien merasa sakit dan sedikit perih

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat
berwarna putih kekuningan, mukosa bibir lembab, tidak berbau mulut
Abdomen (IAPP) :
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,
tidak terdapat bekas luka.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 kali permenit, terdengar jelas
Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak
terdapat massa dan benjolan yang abnormal
Rectum : Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan. Warna merah tua.
BAB : tidak BAB Konsistensi : -
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 lavement  kesulitan  melena  colostomy
 wasir  pencahar
√ tidak ada masalah
 alat bantu, tidak ada alat bantu
 diet khusus, ____________________________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi √ bebas  terbatas
Parese :  ya √ tidak
Paralise :  ya √ tidak
Kekuatan otot : 5555 | 5555
5555 | 5555
Lainnya, ________________________________________
Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan √ tidak ada
kelainan
Lokasi, ____________________________________
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan √√ tidak ada
kelainan
Lokasi, ____________________________________
Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral : √ hangat  panas
√ dingin basah  dingin kering
Turgor : √ Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : tidak ada terapi hormon
Karakteristik seks sekunder : tidak ada kelainan
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal,
Kebersihan  bersih  koto
Perempuan
 Payudara √ simetris  asimetris  benjolan,
Bentuk √ normal  tidak normal,
Keputihan √ tidak  ya,
Siklus haid= 28 hari √ teratur  tidak teratur

POLA AKTIVITAS (RUMAH – RUMAH SAKIT)

1. Pola makan
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis menu Sayur Sayur
Porsi 3 centong nasi Menyesuaikan
Yang disukai Bakso Makanan berkuah
Yang tidak disukai Udang Udang
Pantangan Makanan tinggi lemak Makanan tinggi lemak
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
2. Pola minum
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 5-6 kali sehari 5 kali sehari
Jenis menu Air putih Air putih
Porsi 1 gelas sekali minum 1 gelas sekali minum
Yang disukai Air putih Air putih
Yang tidak disukai Kopi Kopi
Pantangan Minuman soda Minuman soda
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
3. Kebersihan diri
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x sehari 1x sehari
Keramas 3x sehari Belum keramas
Menyikat gigi 2x sehari 1x sehari
Memotong kuku 1 minggu sekali Belum memotong kuku
Ganti pakaian 2x 1x
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang Lama: 2 jam Lama: 3 jam
Pukul: 12.00 – 14.00 Pukul: 12.00 – 15.00
Tidur malam Lama: 6 jam Lama: 8 jam
Pukul: 22.00 – 04.00 Pukul: 20.00 – 04.00
Gangguan Tidak ada Tidak ada
5. Pola aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama: 10 jam Lama: 1 jam
Pukul: 07.00 – 19.00 Pukul: 08.00 – 09.00
 Jenis aktivitas Bekerja dan mengurus Berbaring
rumah tangga
Ketergantungan Tidak ada Tidak ada

PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
√ kenal  tidak kenal 
lainnya,______________________________
Dukungan keluarga
√ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
√ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung
 defensif  curiga  kontak mata
√ lainnya, kooperatif
Konflik yang terjadi
 peran  nilai √ lainnya, tidak ada konflik

2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
√ Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
√ Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
Ritual agama yang bermakna saat ini
√ shalat √ baca kitab suci  lainnya,
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
√ lewat ibadah  rohaniawan  lainnya,
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya,
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
 ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
√ ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman √ cobaan  peringatan  lainnya,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 a. Darah lengkap :
FH – PPT : 14.8 (C:14,4)
FH – APPT : 37,1 (C:31,5)
b. Faal Ginjal :
BUN : 10
Kreatinin : 0,57*
c. Urine lengkap :
Glukose urine : normal
Bilirubin urine : negatif
Keton urine : negatif
BJ urine : 1.010
Blood urine : 4+
Ph urine : 6,5
Protein urine : negatif
Urobilinogen : positif
Nitrit urine : 4+
Leukosit urine : penuh
Eritrosit urine : penuh
Epitel urine : 3 – 6 L/P
Kristal urine : negatif
Lain-lain : bakteri (+)
d. HIV : negatif
e. Swab : negatif
2. Rontgen :-
3. USG
a. Abdomren Upper dan Lower
Hepar : besarnya maih normal, permukaan licin, sudut tajam.
Echoparenchyme normal, IHBD/CBD tak tampak dilatasi. Tak tampak
adanya tumor ataupun cyste. Ascites (-)
Gall bladder : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu
Pancreas : normal, tak tampak massa
Lien : normal
Ginjal kanan : besar normal, intensitas echocortex tak meningkat, batas
sinus-cortex jelas, calycea sistem tak tampak ectasis, tak tampak mass/
batu.
Bladder : normal, dinding menebal, tak tampak mass/batu
Sentalia int : normal
Kesimpulan :
a. Mild cystitis
b. Hepar, GB, gibjal kanan-kiri, pancreas, linen, dan uterus tak tampak
kelainan
4. EKG :-
5. TERAPI MEDIK :
a. Santagesik : 3 x 1 inj
b. Ceftriaxone : 2 x 1 inj
c. Furosemid : 20 mg inj
d. Asam traumalin : 2 x 500 mg inj
e. Omeprazole : 1 x1 inj
f. Ondansentron : 3 x 1 inj
g. Bustopan : 1 ampul inj
h. Kalnex : 3 x 1 inj
i. Nexurin : 2 x 1 oral

ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Subjektif : Agens pencedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri fisiologis (proses
pinggang kanan sejak kemarin penyakit cystitis)
P : nyeri karena cystitis
Q : seperti ditusuk
R : pinggang kanan
S : skala nyeri 6
T : sering muncul

Objektif :
1. Diagnosa : colic renal
2. Pasien terpasang oksigen
nasal 4 lpm
3. Pasien tampak gelisah
4. Pasien tampak memegangi
pinggang
5. Pasien tampak menghindari
nyeri
6. Pasien tampak meringis
7. TTV
TD : 125/81 mmHg
Suhu : 36,2 oC
RR : 20 x/menit
Nadi : 87 x/menit
SpO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens pencedera fisiologia (proses
penyakit) ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap
protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)
keperawatan dukungan Tindakan :
mobilisasi selama 3 x 24 Observasi :
jam diharapkan pola nafas 1. Identifikasi lokasi,
membaik dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil : 3. Identifikasi respon nyeri
1. Keluhan nyeri dari non verbal
skala 1 (meningkat) 4. Identifikasi faktor yang
menjadi skala 5 mempeberat dan
(menurun) memperingan nyeri
2. Meringis dari skala 1
(meningkat) menjadi Terapeutik :
skala 5 (menurun) 1. Berikan teknik
3. Sikap protektif dari nonfarmakologis untuk
skala 1 (meningkat) mengurangi rasa nyeri
menjadi skala 5 2. Kontrol lingkungan yang
(menurun) memperberat rasa nyeri
4. Gelisah dari skala 1 3. Fasilitasi istirahat dan
(meningkat) menjadi tidur
skala 5 (menurun) 4. Pertimbangan jenis dan
5. Kesulitan tidur dari sumber nyeri dalam
skala 1 (meningkat) pemilihan strategi
menjadi skala 5 merdakan nyeri
(menurun)
6. Frekuensi nadi dari Edukasi :
skala 1 (memburuk) 1. Jelaskan penyebab,
menjadi skala 5 periode, dan pemicu nyeri
(membaik) 2. Jelaskan strategi
7. Pola napas dari skala 1 meredakan nyeri
(memburuk) menjadi 3. Anjurkan memonitor
skala 5 (membaik) nyeri secara mandiri
8. Tekanan darah dari 4. Anjurkan menggunakan
skala 1 (memburuk) anlagetik secara tepat
menjadi skala 5 5. Ajarkan teknik non
(membaik) farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
CATATAN PERKEMBANGAN
 Diagnosa Implementasi Evaluasi
No. Paraf
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri akut 14 Oktober 2021 14 Oktober 2021 Ratn
22.00 WIB
21.00 WIB a
1. Mengidentifikasi Subjektif :
lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pinggang kanan
kualitas, intensitas sejak kemarin
nyeri, skala nyeri P : nyeri karena cystitis
Respon : pasien Q : seperti ditusuk
kooperatif R : pinggang kanan
Hasil : S : skala nyeri 6
P : nyeri karena T : sering muncul
cystitis
Q : seperti ditusuk
R : pinggang kanan Objektif :
S : skala nyeri 6 8. Diagnosa : colic
T : sering muncul renal
9. Pasien terpasang
21.05 WIB oksigen nasal 4 lpm
2. Mengidentifikasi 10. Pasien tampak
faktor yang gelisah
mempeberat dan 11. Pasien tampak
memperingan nyeri memegangi
Respon : pasien pinggang
kooperatif 12. Pasien tampak
Hasil : pasien menghindari nyeri
mengatakan faktor 13. Pasien tampak
yang memperberat meringis
nyeri yaitu dengan 14. TTV
adanya pergerakan TD : 125/81 mmHg
atau aktivitas yang Suhu : 36,2 oC
berlebihan. RR : 20 x/menit
Nadi : 87 x/menit
21.10 SpO2 : 98%
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi Analisis :
rasa nyeri Masalah belum teratasi
Respon : pasien (nyeri)
kooperatif
Hasil : diberikan Planning :
teknik relaksasi Intervesi dilanjutkan,
observasi TTV, dan
21.15 kolaborasi pemberian
4. Memberikan terapi terapi
 analgesik
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
terapi santagesik 3 x
1 injeksi
2. Nyeri akut 15 Oktober 2021 15 Oktober 2021 Ratn
08.00 WIB
07.00 WIB a
1. Mengidentifikasi Subjektif :
lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, BAK sakit dan sedikit
kualitas, intensitas perih dan nyeri
nyeri, skala nyeri pinggang masih terasa
Respon : pasien P : nyeri karena cystitis
kooperatif Q : seperti ditusuk
Hasil : R : pinggang kanan
P : nyeri karena S : skala nyeri 6
cystitis T : sering muncul
Q : seperti ditusuk
R : pinggang kanan Objektif :
S : skala nyeri 6 1. Diagnosa : colic
T : sering muncul renal
2. Pasien tampak
07.05 WIB gelisah
2. Mengidentifikasi 3. Pasien tampak
faktor yang memegangi
mempeberat dan pinggang
memperingan nyeri 4. Pasien tampak
Respon : pasien menghindari nyeri
kooperatif 5. Pasien tampak
Hasil : pasien meringis
mengatakan faktor 6. Pasien terpasang
yang memperberat infus RL 20 tpm
nyeri yaitu dengan 7. TTV
adanya pergerakan TD : 113/73 mmHg
atau aktivitas yang Suhu : 36,3 oC
berlebihan. RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
07.10 SpO2 : 98%
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi Analisis :
rasa nyeri Masalah belum teratasi
Respon : pasien (nyeri)
kooperatif
Hasil : diberikan Planning :
teknik relaksasi Intervesi dilanjutkan
 07.20
4. Memberikan terapi
analgesik
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
terapi santagesik 3 x
1 injeksi
3. Nyeri akut 16 Oktober 2021 16 Oktober 2021 Ratn
08.00 WIB
08.00 WIB a
1. Mengidentifikasi Subjektif :
lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, BAK sakit dan sedikit
kualitas, intensitas perih dan nyeri
nyeri, skala nyeri pinggang masih terasa
Respon : pasien P : nyeri karena cystitis
kooperatif Q : seperti ditusuk
Hasil : R : pinggang kanan
P : nyeri karena S : skala nyeri 5
cystitis T : sering muncul
Q : seperti ditusuk
R : pinggang kanan Objektif :
S : skala nyeri 5 1. Diagnosa : colic
T : sering muncul renal
2. Pasien tampak
8.5 WIB gelisah
2. Mengidentifikasi 3. Pasien tampak
faktor yang memegangi
mempeberat dan pinggang
memperingan nyeri 4. Pasien tampak
Respon : pasien menghindari nyeri
kooperatif 5. Pasien tampak
Hasil : pasien meringis
mengatakan faktor 6. Pasien terpasang
yang memperberat infus RL 20 tpm
nyeri yaitu dengan 7. TTV
adanya pergerakan TD : 113/73 mmHg
atau aktivitas yang Suhu : 36,3 oC
berlebihan. RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
8.10 WIB SpO2 : 98%
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis Analisis :
untuk mengurangi Masalah belum teratasi
rasa nyeri (nyeri)
Respon : pasien
 kooperatif Planning :
Hasil : diberikan Intervesi dilanjutkan
teknik relaksasi

8.15 WIB
4. Memberikan terapi
analgesik
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
terapi santagesik 3 x
1 injeksi
4. Nyeri akut 17 Oktober 2021 17 Oktober 2021 Ratn
16.00 WIB
15.00 WIB a
1. Mengidentifikasi Subjektif :
lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri pinggang masih
kualitas, intensitas terasa dan sudah mulai
nyeri, skala nyeri berkurang
Respon : pasien P : nyeri karena cystitis
kooperatif Q : seperti ditekan saja
Hasil : R : pinggang kanan
P : nyeri karena S : skala nyeri 3
cystitis T : hilang timbul
Q : seperti ditekan
saja Objektif :
R : pinggang kanan 1. Diagnosa : colic
S : skala nyeri 3 renal
T : hilang timbul 2. Pasien tampak
memegangi
15.5 WIB pinggang
2. Mengidentifikasi 3. Pasien terpasang
faktor yang infus RL 20 tpm
mempeberat dan 4. TTV
memperingan nyeri TD : 119/75 mmHg
Respon : pasien Suhu : 36,5 oC
kooperatif RR : 22 x/menit
Hasil : pasien Nadi : 68 x/menit
mengatakan faktor SpO2 : 99%
yang memperberat
nyeri yaitu dengan Analisis :
adanya pergerakan Masalah teratasi
atau aktivitas yang sebagian
berlebihan.

15.20 WIB Planning :

3. Memberikan teknik Intervesi dilanjutkan
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
teknik relaksasi

15.21 WIB
4. Memberikan terapi
analgesik
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
terapi santagesik 3 x
1 injeksi
5. Nyeri akut 18 Oktober 2021 16 Oktober 2021 Ratn
17.00 WIB
16.00 WIB a
1. Mengidentifikasi Subjektif :
lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri sudah mulai
kualitas, intensitas hilang dan tidak
nyeri, skala nyeri diarasakan
Respon : pasien P : nyeri karena cystitis
kooperatif Q : sudah tidak
Hasil : dirasakan
P : nyeri karena R : pinggang kanan
cystitis S : skala nyeri 1
Q : sudah tidak T : tidak dirasakan
dirasakan
R : pinggang kanan Objektif :
S : skala nyeri 1 1. Diagnosa : colic
T : tidak dirasakan renal
2. Pasien terpasang
16.10 WIB infus RL 20 tpm
2. Mengidentifikasi 3. TTV
faktor yang TD : 113/73 mmHg
mempeberat dan Suhu : 36,3 oC
memperingan nyeri RR : 20 x/menit
Respon : pasien Nadi : 80 x/menit
kooperatif SpO2 : 98%
Hasil : pasien
mengatakan faktor Analisis :
yang memperberat Masalah teratasi
nyeri yaitu dengan
adanya pergerakan Planning :
atau aktivitas yang Intervesi dimonitor
 berlebihan.

16.20 WIB
3. Memberikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
teknik relaksasi

16. 25 WIB
4. Memberikan terapi
analgesik
Respon : pasien
kooperatif
Hasil : diberikan
terapi santagesik 3 x
1 injeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia