ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Sriwijaya komp. Kruing indah III L / 17
Banjarbaru.
No. Medical Record : 310077
Tanggal Masuk : 2 mei 2019
Tanggal Pengkajian : 2 mei 2019
Diagnosa Medis : GERD

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : D-3
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan klien : Anak
Alamat : Jl. Sriwijaya komp. Kruing indah III L / 17
Banjarbaru

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan lemas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Klien mengatakan badan lemas sejak 1 minggu yang lalu dan terasa
berat 2 hari ini, kadang-kadang mual dan ulu hati terasa nyeri.
Karakteristik nyeri:
P: klien mengatakan nyeri pada saat banyak bergerak.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R: nyeri di bagian abdomen di ulu hati.
S: skala nyeri di ulu hati 5 (nyeri sedang).
T: waktu nyeri ± 10 menit dan hilang timbul.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sebelumnya menderita penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
dan juga mempunyai riwayat gastritis tetapi klien hanya mengkonsumsi
minuman herbal untuk mengurangi tanda gejalanya.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama baik hipertensi, gastritis atau penyakit sekarang yang klien
derita. Selain itu klien dan keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti, diabetes mellitus, TBC, HIV/AIDS dan lain-lain.

5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
------ : Serumah
X : Meninggal
: Pasien
 D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari
No. Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB BB: 60Kg TB :150cm BB: 55Kg TB: 150cm
b. Diet Diet manis Diet lunak, asin, asam
c. Kemampuan
- Mengunyah Normal Sedikit susah
- Menelan Normal Sedikit susah
- Bantuan total/sebagian Mandiri Sebagian
d. Frekuensi 2x1/hr 1 Porsi 3x1/hr ½ Porsi
e. Porsi makan 1 porsi habis ½ porsi habis
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disuka Soto, bakso, rujak Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
- Oral
 Jenis Air putih, teh manis, Air putih dan teh
air kelapa manis
 Jumlah .. cc/hari 1500-2000 cc/hr 1500-1800 cc/hr
 Bantuan Total/sebagian Mandiri Sebagian
- Intravena
 Jenis Tidak ada Inf.RL
 Jumlah … cc/hari 0 1000cc/hr
b. Output
 Jenis Air kencing dan Air kencing (pampers)
keringat dan keringat
+/- 500cc/hr +/- 500 cc/hr
 Jumlah … cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1-2x/hr 1x/hari (pampers)
 Konsistensi Seperti biasa Lembek
 Warna Coklat Kuning kecoklatan
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Sebagian
b. BAK
 Frekuensi 4-5x/hr 3-4v/hr (pampers)
Kuning jernih Kuning pekat
 Warna
+/- 500cc 400cc
 Jumlah (dalam cc)
Tidak ada -
 Keluhan
Mandiri Di bantu keluarga
 Bantuan total/sebagian
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur 9 malam 11 malam
b. Lama tidur 8 jam 7 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak Ya
d. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan total/sebagian) 2x/hr (mandiri) Seka dengan washlap
b. Gosok gigi (frekuensi) 2x/hr Belum gosok gigi
c. Cuci rambut 2x/ minggu Tidak keramas
d. Gunting kuku 1x/minggu Tidak ada
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2-3x/hr 1x/hr
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Bergerak bebas Bergerak terbatas
b. Olahraga 1x/mg Tidak ada
c. Rekreasi Kadang-kadang Tidak ada
E. Data Psikologis
Klien mengatakan semenjak sakit klien tidak bisa melakukan kegiatan
apapun seperti sehat. Lingkungan klien dengan RS sangat berbeda dan klien
terlihat gelisah karena nyeri yang dialami.

F. Data Sosial
Keluarga klien mengatakan Klien menjalin hubungan baik dengan keluarga
maupun dengan orang lain dan perawat serta dokter yang merawat klien.

G. Data Spiritual
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien selalu menjalankan
sholat 5 waktu tetapi selama di RS klien tidak menjalankan sholat karena
keterbatasan fisik dan lingkungan yang tidak memungkinkan tetapi klien
hanya membaca doa dan berzikir.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

Klien terlihat lemah dan gelisah. Penampilan berpakaian klien sesuai
dengan usia, klien mampu berbicara bila ditanya.

2. Tanda vital pasien

a. Temperature (Suhu) : 36,2 0C
b. Pulse (Nadi) : 92 x/menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20 x/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 120/90 mmHg

3. Kesadaran
a. Kualitatif : composmentis.
b. Kuantitatif : GCS E4V5M6

4. Kepala dan muka

Pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata. Kulit
kepala bersih, tidak tampak adanya kotoran / ketombe. Warna
rambut mulai beruban.
b. Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada teraba bekas luka/lesi.
Klien tidak mengeluhkan nyeri saat palpasi. Keadaan rambut rapuh
karna penuaan.
5. Kulit
a. Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang dan berbintik di sebagian
badan Yaitu, pada kedua tangan dan seluruh badan bagian atas.
Hemangioma (-). Lesi (-). Kelainan kulit (-).
b. Palpasi : Elastisitas kulit baik, turgor cepat kembali. Kebersihan
kulit terawat baik. Kelembaban kulit cukup hangat.

6. Mata (penglihatan)
a. Inspeksi : Bentuk mata simetris. Sekresi air mata (+). Gerakan bola
mata simetris, refleks terhadap cahaya (+). Konjungtiva pucat,
sklera tampak kemerahan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.

7. Hidung (penciuman)
a. Inspeksi : Bentuk hidung simetris, Pernafasan cuping hidung (+),
Epistaksis (-),Penciuman berfungsi baik, dapat membedakan aroma
dan bau-bauan.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi.

8. Telinga ( pendengaran )
a. Inspeksi : Bentuk telinga simetris, cuping telinga teraba dingin.
Tidak terdapat adanya sekret, Pendengaran berfungsi baik, Bereaksi
bila dipanggil.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi.

9. Mulut dan gigi

a. Inspeksi : Mukosa bibir lembab, lidah tampak kotor, Gusi
berwarna merah muda, tidak terdapat gejala anemis, tidak Tampak
gejala sianosis pada daerah bibir. Gigi ada beberapa yang sudah
tidak ada. Fungsi pengecapan baik mampu merasakan rasa manis,
asin, asam, dan pahit.

10. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembatasan gerak leher tidak tampak lesi pada
daerah leher, tidak tampak Pembesaran vena jugularis, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid.
b. Palpasi : Pulsasi vena jugularis (+) teraba kuat, Tekanan vena
jugularis (-) Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid.

11. Dada
a. Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi dinding dada (+),Tidak tampak
denyutan iktus kordis.
b. Palpasi : Fremitus vokal (+) dextra dan sinistra.
 c. Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru-paru dan redup
pada jantung.
d. Auskultasi : jantung S1 dan S2 tunggal, terdengar adanya bunyi
vesikuler.

12. Abdomen
a. Inspeksi : Bentuk simetris dan tidak ada kembung.
b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati & limfe. Tidak nyeri tekan
pada bagian ginjal.
c. Perkusi : Terdengar bunyi timpani (+), kembung (-).
d. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 8x/menit.

13. Genetalia
a. Inspeksi : Tidak ada radang pada genetalia eksterna, tidak ada lesi,
sikluasi menstruasi tidak ada (menopause), menggunakan alat bantu
pampers BAK/BAB.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah pubis.

14. Ekstermitas atas /bawah

a. Inspeksi : Akral Hangat. Bentuk tangan simetris kiri dan kanan,
jumlah jari lengkap. Ada pembatasan gerak tangan kanan karena
terpasang infus Rl 20 tts/mt. Bentuk kaki simetris, tidak terdapat
gejala oedema, tidak terdapat adanya pembatasan gerak ekstremitas
bawah.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah ekstermitas atas, bawah.

Data Penunjang
1. Laboratorium
GDS stik : 110 mg/dl
2. Pemeriksaan (Rontgen, USG, MRI, CT Scan)
Belum dilakukan pemeriksaan saat pengkajian.
3. Pemeriksaan EKG
Belum dilakukan pemeriksaan saat pengkajian.
4. Therapy
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Inj. Mecobalamine 1 amp/ 12 jam
- Po. Sucralfat Syr 3x1 sendok makan
 II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen cedera biologis Nyeri akut
Klien mengatakan ulu hati terasa nyeri.
P: klien mengatakan nyeri pada saat banyak
bergerak.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R: nyeri di bagian abdomen di ulu hati.
S: skala nyeri di ulu hati 5 (nyeri sedang).
T: waktu nyeri ± 10 menit dan hilang timbul.

DO:
- Tampak meringis
- Tampak memegangi perut
- TTV: TD: 150/80 mmHg
N: 78 x/menit
T: 37,0 oC
RR: 20 x/menit
2. DS: Tidak nafsu makan Kebutuhan nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu makan. kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
- Keadaan umum tampak lemah
- Hanya menghabiskan ½ porsi diet yang
disediakan
- Sedikit kesulitan dalam mengunyah dan
menelan
- BB sebelum 60KG dan BB sesudah 55KG
- TTV: TD: 150/90 mmHg
N: 86 x/menit
T: 37,2 oC
RR: 20 x/menit

3. DS: Perubahan status Ansietas

Klien tampak gelisah dengan penyakit yang di kesehatan
alaminya.
DO:
- Tampak cemas
- Tampak tegang
- TTV: TD: 140/100 mmHg
N: 102 x/menit
T: 36,8 oC
RR: 20 x/menit

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak
adanya nafsu makan.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
 IV. Intervensi Keperawatan
No Dx NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification )
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (Pain
berhubungan keperawatan selama 3x9 jam Mangement):
dengan agen diharapkan nyeri dapat teratasi - Lakukan pengkajian secara
cedera biologis. Kriteria Hasil :
komprehensif.
Pain level
Indikator IR ER - Obsevasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyaman.
1. Melaporkan nyeri 3 5 - Gunakan teknik komunikasi
2. Luas bagian tubuh terapiutik.
yang terpengaruh 2 4
- Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri respon nyeri.
3. Menggosok area 3 5 - Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri lampau.
4. Ekspresi wajah saat 3 4 - Evaluasi bersama pasien dan tim
nyeri kesehaan lain tentang
5. Frekuensi nyeri 2 5 ketidakefektifan kontrol nyeri
6. Panjang episode 3 5
masa lampau.
nyeri - Bantu pasien dan keluarga untuk
7. Perubahan pada tvv 4 5 mencari dan menemukan
8. Keringat berlebih 3 4 dukungan.
9. Kehilangan selera 2 5 - Kontrol lingkungan yang dapat
makan mempengaruhi nyeri.
- Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Ket : - Pilih dan lakukan penanganan
1. Keluhan ekstrim nyeri.
2. Keluhan berat - Kaji tipe dan sumber nyeri.
3. Keluhan sedang - Ajarkan tentang teknik non
4. Keluhan ringan farmakologi.
5. Tidak ada keluhan - Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi keefektifan kontol nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
- Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil.
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri.

Pemberian obat analgetik

(analgesic administration):

- Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
- Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis dan frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Pilih analgetik yang diperlukan.
- Tentukan analgetik pilihan, rute
 pemberian secara IV/IM, dan dosis
optimal.
- Monitor tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali.
- Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat.
- Evaluasi efektivitas analgetik,
tanda dan gejala.
2. Kebutuhan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan tentang pentingnya
nutrisi kurang keperawatan selama 3x9 jam pemenuhan nutrisi selama sakit
dari kebutuhan diharapkan nutrisi terpenuhi dapat 2. Berikan jenis makanan yang
tubuh teratasi. Kriteria Hasil : disertai asupan suplemen
berhubungan nutrisi untuk meningkatkan
dengan tidak Indikator IR ER intake
nafsu makan. 3. Anjurkan untuk makan dalam
1. Klien mau 3 5 porsi kecil tapi sering
makan sedikit- 4. Anjurkan untuk memberikan
sedikit jenis makanan yang disukai
2. Keadaan umum 3 5 sepanjang sesuai dengan
membaik program diet
3. Porsi diet dapat 4 5 5. Kolaborasi pemberian jenis
dihabiskan pelengkap nutrisi tambahan
6. Kolaborasi pemberian
Ket : antiemetik
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Penurunan kecemasan (anxiety
berhubungan keperawatan selama 3x9 jam reduction):
dengan diharapkan cemas dapat teratasi - Gunakan pendekatan yang
perubahan status Kriteria Hasil :
menenangkan.
kesehatan. Anxiety control
Indikator IR ER - Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien.
1. Monitor 2 4 - Jelaskan semua prosedur dan apa
intensitas yang dirasakan selama prosedur.
kecemasan. - Pahami presfektif pasien terhadap
2. Menyingkirkan 3 4 situasi stres.
tanda - Temani pasien untuk memberikan
kecemasan. keamanan dan mengurangi takut.
3. Menurunkan 3 5 - Dorong keluarga untuk menemani
stimulasi anak.
lingkungan - Lakukan back/neck rub.
ketika cemas. - Dengarkan dengan penuh
4. Merencanakan 2 4 perhatian.
strategi koping - Identifikasi tingkat kecemasan.
untuk situasi - Bantu pasien mengenal situasi
penuh stres. yang menimbulkan kecemasan.
5. Mencari 3 4 - Dorong pasien untuk
informasi untuk mengungkapkan perasaan,
menurunkan ketakutan, persepsi.
 cemas. - Instruksikan pasien menggunakan
6. Menggunakan 3 5 teknik relaksasi.
strategi koping - Berikan obat untuk mengurangi
efektif. kecemasan.
7. Menggunakan 2 4
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
kecemasan.
8. Melaporkan 3 4
penurunan durasi
dari episode
cemas.
9. Melaporkan 2 4
peningkatan
rentang waktu
antara episode
cemas.
10. Mempertahanka 3 5
n penampilan
peran.
11. Mempertahanka 3 5
n hubungan
sosial.
12. Mempertahanka 2 5
n konsentasi.
13. Melaporkan 3 4
tidak adanya
gangguan
persepsi sensori.
14. Melaporkan 3 5
tidak adanya
manifestasi fisik
dari kecemasan.
15. Melaporkan 3 5
pemenuhan
kebutuhan tidur
adekuat.

Ket :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
 V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian secara S:
berhubungan komprehensif. Klien mengatakan tidak nyeri lagi
dengan agen 2. Mengobsevasi reaksi nonverbal O:
cedera biologis. - Ekspresi wajah baik
dari ketidaknyaman.
- Tidak memegangi perut
3. Menggunakan teknik
- Tidak mengeluh
komunikasi terapiutik. - Ttv normal
4. Mengkaji kultur yang A:
mempengaruhi respon nyeri. Masalah teratasi
5. Mengevaluasi pengalaman Indikator IR ER
nyeri masa lampau. 3 5
1. Melaporkan nyeri
6. Mengkontrol lingkungan yang
2. Luas bagian tubuh
dapat mempengaruhi nyeri. 2 4
yang terpengaruh
7. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
nyeri. 3. Menggosok area
8. Memilih dan lakukan 3 5
nyeri
penanganan nyeri.
4. Ekspresi wajah 3 4
9. Mengkaji tipe dan sumber
saat nyeri
nyeri. 2 5
5. Frekuensi nyeri
10. Mengajarkan tentang teknik 6. Panjang episode 3 5
non farmakologi.
nyeri
11. Memberikan analgetik untuk
7. Perubahan pada 4 5
mengurangi nyeri.
tvv 3 4
12. Mengevaluasi keefektifan
8. Keringat berlebih 2 5
kontol nyeri. 9. Kehilangan selera
13. Meningkatkan istirahat.
makan
14. Berkolaborasi dengan dokter
Ket:
jika ada keluhan dan tindakan 1. Keluhan ekstrim
nyeri tidak berhasil. 2. Keluhan berat
15. Menentukan lokasi, 3. Keluhan sedang
karakteristik, kualitas, dan 4. Keluhan ringan
derajat nyeri sebelum 5. Tidak ada keluhan
pemberian obat. P : Intervensi dihentikan
16. Mencek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis dan
frekuensi.
17. Mencek riwayat alergi.
18. Memilih analgetik yang
diperlukan.
19. Menentukan analgetik pilihan,
rute pemberian secara IV/IM,
dan dosis optimal.
20. Memonitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
21. Memerikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
22. Mengevaluasi efektivitas
 analgetik, tanda dan gejala.

2. Kebutuhan nutrisi 1. Menjelaskan tentang S:

kurang dari pentingnya pemenuhan nutrisi Klien mengatakan nafsu makannya
kebutuhan tubuh selama sakit baik
berhubungan 2. Memberikan jenis makanan O:
dengan tidak yang disertai asupan suplemen - Berat badan bertambah
nafsu makan. nutrisi untuk meningkatkan - Makan tampak lahap dan
intake menghabiskan porsi makanan
3. Menganjurkan untuk makan yang disediakan
dalam porsi kecil tapi sering - Ttv normal
4. Menganjurkan untuk - Keadaan umum baik
memberikan jenis makanan A:
yang disukai sepanjang sesuai Masalah teratasi
dengan program diet Indikator IR ER
5. Berkolaborasi pemberian jenis
pelengkap nutrisi tambahan 1. Klien mau 3 5
6. Berkolaborasi pemberian makan sedikit-
antiemetik sedikit
2. Keadaan umum 3 5
membaik
3. Porsi diet dapat 4 5
dihabiskan
Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dihentikan
3. Ansietas 1. Mengunakan pendekatan yang S:
berhubungan menenangkan. Klien mengatakan optimis dengan
dengan perubahan 2. Menjelaskan semua prosedur kesembuhannya.
status kesehatan. O:
dan apa yang dirasakan selama
- Tampak rileks
prosedur. - Tampak semangat
3. Memahami presfektif pasien - Wajah ceria
terhadap situasi stres. - Ttv normal
4. Mendorong keluarga untuk A:
menemani anak. Masalah teratasi
5. Mendengarkan dengan penuh Indikator IR ER
perhatian. 1. Monitor intensitas 2 4
6. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.
kecemasan. 2. Menyingkirkan 3 4
7. Membantu pasien mengenal tanda kecemasan.
situasi yang menimbulkan 3. Menurunkan 3 5
kecemasan. stimulasi
8. Mendorong pasien untuk lingkungan ketika
mengungkapkan perasaan, cemas.
ketakutan, persepsi. 4. Merencanakan 2 4
9. Menginstruksikan pasien strategi koping
menggunakan teknik relaksasi. untuk situasi
penuh stres.
5. Mencari 3 4
 informasi untuk
menurunkan
cemas.
6. Menggunakan 3 5
strategi koping
efektif.
7. Menggunakan 2 4
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
kecemasan.
8. Melaporkan 3 4
penurunan durasi
dari episode
cemas.
9. Melaporkan 2 4
peningkatan
rentang waktu
antara episode
cemas.
10. Mempertahankan 3 5
penampilan
peran.
11. Mempertahankan 3 5
hubungan sosial.
12. Mempertahankan 2 5
konsentasi.
13. Melaporkan tidak 3 4
adanya gangguan
persepsi sensori.
14. Melaporkan tidak 3 5
adanya
manifestasi fisik
dari kecemasan.
15. Melaporkan 3 5
pemenuhan
kebutuhan tidur
adekuat.

Ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
P : Intervensi dihentikan
 VI. Catatan perkembangan
No Hari,tang Diagnosa Implementasi Evaluasi
gal,jam Keperawatan
1. Kamis, 2 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S:
mei 2019 berhubungan secara komprehensif. Klien mengatakan masih nyeri
dengan agen 2. Mengobsevasi reaksi O:
cedera - Ekspresi wajah meringis
nonverbal dari
biologis. - Tampak memegangi perut
ketidaknyaman.
- Ttv : TD : 120/80 mmHg
3. Menggunakan teknik N: 87 x/menit
komunikasi terapiutik. T: 35,8 oC
4. Mengkaji kultur yang RR: 20 x/menit
mempengaruhi respon A:
nyeri. Masalah belum teratasi
5. Mengevaluasi Indikator IR ER
pengalaman nyeri masa 10. Melaporkan nyeri 3 5
lampau. 11. Luas bagian tubuh 2 4
6. Mengkontrol lingkungan yang terpengaruh
yang dapat nyeri
mempengaruhi nyeri. 12. Menggosok area 3 5
7. Mengurangi faktor nyeri
presipitasi nyeri. 13. Ekspresi wajah 3 4
8. Memilih dan lakukan saat nyeri
penanganan nyeri. 14. Frekuensi nyeri 2 5
9. Mengkaji tipe dan 15. Panjang episode 3 5
sumber nyeri. nyeri
10. Mengajarkan tentang 16. Perubahan pada 4 5
teknik non farmakologi. tvv
11. Memberikan analgetik 17. Keringat berlebih 3 4
untuk mengurangi nyeri. 18. Kehilangan selera 2 5
12. Mengevaluasi makan
keefektifan kontol nyeri. Ket:
13. Meningkatkan istirahat. 1. Keluhan ekstrim
14. Berkolaborasi dengan 2. Keluhan berat
dokter jika ada keluhan 3. Keluhan sedang
dan tindakan nyeri tidak 4. Keluhan ringan
berhasil. 5. Tidak ada keluhan
15. Menentukan lokasi, P : Intervensi dilanjutkan
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
16. Mencek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
17. Mencek riwayat alergi.
18. Memilih analgetik yang
diperlukan.
19. Menentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
secara IV/IM, dan dosis
optimal.
20. Memonitor tanda vital
 sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.
21. Memerikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
22. Mengevaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.

2. Kebutuhan 1. Menjelaskan tentang S:

nutrisi kurang pentingnya pemenuhan Klien mengatakan nafsu makannya
dari kebutuhan nutrisi selama sakit kurang dan mual
tubuh 2. Memberikan jenis O:
berhubungan makanan yang disertai - Berat badan sebelum 60KG dan
dengan tidak asupan suplemen nutrisi sesudah 55KG
nafsu makan. untuk meningkatkan - Makan hanya menghabiskan ½
intake porsi yang diberikan
3. Menganjurkan untuk - Keadaan umum lemas
makan dalam porsi kecil - Ttv : TD : 110/90 mmHg
tapi sering N: 81 x/menit
4. Menganjurkan untuk T: 36,8 oC
memberikan jenis RR: 20 x/menit
makanan yang disukai A:
sepanjang sesuai dengan Masalah belum teratasi
program diet Indikator IR ER
5. Berkolaborasi pemberian
jenis pelengkap nutrisi 4. Klien mau 3 5
tambahan makan sedikit-
6. Berkolaborasi pemberian sedikit
antiemetik 5. Keadaan umum 3 5
membaik
6. Porsi diet dapat 4 5
dihabiskan
Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dilanjutkan
3. Ansietas 1. Mengunakan pendekatan S:
berhubungan yang menenangkan. Klien mengatakan cemas dengan
dengan 2. Menjelaskan semua kesembuhannya.
perubahan O:
prosedur dan apa yang
status - Tampak gelisah
kesehatan. dirasakan selama - Tampak murung
prosedur. - Ttv: TD : 110/80 mmHg
3. Memahami presfektif N: 78 x/menit
pasien terhadap situasi T: 35,8 oC
stres. RR: 21 x/menit
4. Mendorong keluarga A:
Masalah belum teratasi
untuk menemani anak.
Indikator IR ER
5. Mendengarkan dengan
penuh perhatian. 16. Monitor intensitas 2 4
6. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.
 kecemasan. 17. Menyingkirkan 3 4
7. Membantu pasien tanda kecemasan.
mengenal situasi yang 18. Menurunkan 3 5
menimbulkan stimulasi
kecemasan. lingkungan ketika
8. Mendorong pasien untuk cemas.
mengungkapkan 19. Merencanakan 2 4
perasaan, ketakutan, strategi koping
persepsi. untuk situasi
9. Menginstruksikan pasien penuh stres.
menggunakan teknik 20. Mencari 3 4
relaksasi. informasi untuk
menurunkan
cemas.
21. Menggunakan 3 5
strategi koping
efektif.
22. Menggunakan 2 4
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
kecemasan.
23. Melaporkan 3 4
penurunan durasi
dari episode
cemas.
24. Melaporkan 2 4
peningkatan
rentang waktu
antara episode
cemas.
25. Mempertahankan 3 5
penampilan
peran.
26. Mempertahankan 3 4
hubungan sosial.
27. Mempertahankan 2 5
konsentasi.
28. Melaporkan tidak 3 5
adanya gangguan
persepsi sensori.
29. Melaporkan tidak 3 4
adanya
manifestasi fisik
dari kecemasan.
30. Melaporkan 3 4
pemenuhan
kebutuhan tidur
adekuat.

Ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
 2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
P : Intervensi dilanjutkan
4. Jumat, 3 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S:
mei 2019 berhubungan secara komprehensif. Klien mengatakan masih sedikit nyeri
dengan agen 2. Mengobsevasi reaksi O:
cedera - Ekspresi wajah kadang meringis
nonverbal dari
biologis. - Tidak memegangi perut
ketidaknyaman.
- Ttv : TD : 110/80 mmHg
3. Menggunakan teknik N: 81 x/menit
komunikasi terapiutik. T: 36,8 oC
4. Mengkaji kultur yang RR: 20 x/menit
mempengaruhi respon A:
nyeri. Masalah teratasi sebagian
5. Mengevaluasi Indikator IR ER
pengalaman nyeri masa 19. Melaporkan nyeri 3 5
lampau. 20. Luas bagian tubuh 2 4
6. Mengkontrol lingkungan yang terpengaruh
yang dapat nyeri
mempengaruhi nyeri. 21. Menggosok area 3 5
7. Mengurangi faktor nyeri
presipitasi nyeri. 22. Ekspresi wajah 3 4
8. Memilih dan lakukan saat nyeri
penanganan nyeri. 23. Frekuensi nyeri 2 5
9. Mengkaji tipe dan 24. Panjang episode 3 5
sumber nyeri. nyeri
10. Mengajarkan tentang 25. Perubahan pada 4 5
teknik non farmakologi. tvv
11. Memberikan analgetik 26. Keringat berlebih 3 4
untuk mengurangi nyeri. 27. Kehilangan selera 2 5
12. Mengevaluasi makan
keefektifan kontol nyeri. Ket:
13. Meningkatkan istirahat. 1. Keluhan ekstrim
14. Berkolaborasi dengan 2. Keluhan berat
dokter jika ada keluhan 3. Keluhan sedang
dan tindakan nyeri tidak 4. Keluhan ringan
berhasil. 5. Tidak ada keluhan
15. Menentukan lokasi, P : Intervensi dilanjutkan
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
16. Mencek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
17. Mencek riwayat alergi.
18. Memilih analgetik yang
diperlukan.
19. Menentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
secara IV/IM, dan dosis
 optimal.
20. Memonitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.
21. Memerikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
22. Mengevaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.

5. Kebutuhan 1. Menjelaskan tentang S:

nutrisi kurang pentingnya pemenuhan Klien mengatakan nafsu makannya
dari kebutuhan nutrisi selama sakit mulai baik
tubuh 2. Memberikan jenis O:
berhubungan makanan yang disertai - Berat badan tetap 55 KG
dengan tidak asupan suplemen nutrisi - Makan masih 1/2 porsi
nafsu makan. untuk meningkatkan makanan yang disediakan
intake - Tampak lemas
3. Menganjurkan untuk - Ttv: TD : 170/110 mmHg
makan dalam porsi kecil N: 81 x/menit
tapi sering T: 36,8 oC
4. Menganjurkan untuk RR: 20 x/menit
memberikan jenis A:
makanan yang disukai Masalah teratasi sebagian
sepanjang sesuai dengan Indikator IR ER
program diet
5. Berkolaborasi pemberian 7. Klien mau 3 5
jenis pelengkap nutrisi makan sedikit-
tambahan sedikit
6. Berkolaborasi pemberian 8. Keadaan umum 3 5
antiemetik membaik
9. Porsi diet dapat 4 5
dihabiskan
Ket:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dilanjutkan
6. Ansietas 1. Mengunakan pendekatan S:
berhubungan yang menenangkan. Klien mengatakan optimis dengan
dengan 2. Menjelaskan semua kesembuhannya.
perubahan O:
prosedur dan apa yang
status - Tampak rileks
kesehatan. dirasakan selama - Tampak semangat
prosedur. - Wajah ceria
3. Memahami presfektif - Ttv : TD : 110/80 mmHg
pasien terhadap situasi N: 81 x/menit
stres. T: 36,8 oC
4. Mendorong keluarga RR: 20 x/menit
A:
untuk menemani anak.
Masalah teratasi
5. Mendengarkan dengan
Indikator IR ER
penuh perhatian.
6. Mengidentifikasi tingkat 31. Monitor intensitas 2 4
kecemasan. kecemasan.
7. Membantu pasien 32. Menyingkirkan 3 4
mengenal situasi yang tanda kecemasan.
menimbulkan 33. Menurunkan 3 5
kecemasan. stimulasi
8. Mendorong pasien untuk lingkungan ketika
mengungkapkan cemas.
perasaan, ketakutan, 34. Merencanakan 2 4
persepsi. strategi koping
9. Menginstruksikan pasien untuk situasi
menggunakan teknik penuh stres.
relaksasi. 35. Mencari 3 4
informasi untuk
menurunkan
cemas.
36. Menggunakan 3 5
strategi koping
efektif.
37. Menggunakan 2 4
teknik relaksasi
untuk
menurunkan
kecemasan.
38. Melaporkan 3 4
penurunan durasi
dari episode
cemas.
39. Melaporkan 2 4
peningkatan
rentang waktu
antara episode
cemas.
40. Mempertahankan 3 5
penampilan
peran.
41. Mempertahankan 3 5
hubungan sosial.
42. Mempertahankan 2 5
konsentasi.
43. Melaporkan tidak 3 4
adanya gangguan
persepsi sensori.
44. Melaporkan tidak 3 5
adanya
manifestasi fisik
dari kecemasan.
45. Melaporkan 3 5
pemenuhan
kebutuhan tidur
 adekuat.

Ket:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
P : Intervensi dihentikan
7. Sabtu, 4 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S:
mei 2019 berhubungan secara komprehensif. Klien mengatakan tidak nyeri lagi
dengan agen 2. Mengobsevasi reaksi O:
cedera - Ekspresi wajah baik
nonverbal dari
biologis. - Tidak memegangi perut
ketidaknyaman.
- Tidak mengeluh
3. Menggunakan teknik - Ttv normal
komunikasi terapiutik. A:
4. Mengkaji kultur yang Masalah teratasi
mempengaruhi respon Indikator IR ER
nyeri. 3 5
28. Melaporkan nyeri
5. Mengevaluasi
29. Luas bagian tubuh
pengalaman nyeri masa yang terpengaruh 2 4
lampau.
nyeri
6. Mengkontrol lingkungan
30. Menggosok area 3 5
yang dapat
nyeri
mempengaruhi nyeri.
31. Ekspresi wajah 3 4
7. Mengurangi faktor saat nyeri
presipitasi nyeri. 2 5
32. Frekuensi nyeri
8. Memilih dan lakukan 3 5
33. Panjang episode
penanganan nyeri.
nyeri
9. Mengkaji tipe dan
34. Perubahan pada 4 5
sumber nyeri. tvv
10. Mengajarkan tentang
35. Keringat berlebih 3 4
teknik non farmakologi. 2 5
36. Kehilangan selera
11. Memberikan analgetik
makan
untuk mengurangi nyeri.
Ket:
12. Mengevaluasi 6. Keluhan ekstrim
keefektifan kontol nyeri. 7. Keluhan berat
13. Meningkatkan istirahat. 8. Keluhan sedang
14. Berkolaborasi dengan 9. Keluhan ringan
dokter jika ada keluhan 10. Tidak ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak P : Intervensi dihentikan
berhasil.
15. Menentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat.
16. Mencek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi.
17. Mencek riwayat alergi.
18. Memilih analgetik yang
 diperlukan.
19. Menentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
secara IV/IM, dan dosis
optimal.
20. Memonitor tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
pertama kali.
21. Memerikan analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat.
22. Mengevaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan
gejala.

8. Kebutuhan 1. Menjelaskan tentang S:

nutrisi kurang pentingnya pemenuhan Klien mengatakan nafsu makannya
dari kebutuhan nutrisi selama sakit baik
tubuh 2. Memberikan jenis O:
berhubungan makanan yang disertai - Berat badan bertambah
dengan tidak asupan suplemen nutrisi - Makan tampak lahap dan
nafsu makan. untuk meningkatkan menghabiskan porsi makanan
intake yang disediakan
3. Menganjurkan untuk - Ttv normal
makan dalam porsi kecil - Keadaan umum baik
tapi sering A:
4. Menganjurkan untuk Masalah teratasi
memberikan jenis Indikator IR ER
makanan yang disukai
sepanjang sesuai dengan 10. Klien mau 3 5
program diet makan sedikit-
5. Berkolaborasi pemberian sedikit
jenis pelengkap nutrisi 11. Keadaan 3 5
tambahan umum membaik
6. Berkolaborasi pemberian 12. 4 5
antiemetik orsi diet dapat
dihabiskan
Ket:
6. Keluhan ekstrim
7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dihentikan