PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama Klien :Ny. M No Register :13402XX

Usia :44 Tahun Tanggal Masuk : 9/2/2017
Jenis Kelamin :Perempuan Diagnosa Medik : Obs. Abdominal
Pain
Riwayat Kesehatan: Pasien mengeluh sesak saat bernapas, pusing dan mengalami
sakit dibagian perut 1 hari jika banyak bergerak, nyeri hilang timbul, nyeri nya
seperti ditusuk, pasien juga mengalami mual dan muntah

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN

AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual

Sumbatan : ( )Resiko
( )Benda asing Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas
BREATHING ( ) Actual 21.00 Pengkajian
(pernafasan) Sesak, dengan : ( ) Resiko - pantau adanya pucat
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif dan sianosis
( ) Tanpa aktivitas b/d nyeri - pemantauan
( ) Menggunakan otot pernapasan:
tambahan pantau
frekuensi: 28x/m kecepatan, irama,
Irama: kedalaman dan
( ) Teratur upaya pernapasan
( ) Tidak teratur perhatikan
Kedalaman: pergerakan dada,
( ) Dalam amati kesimetrisan,
( ) Dangkal penggunaan otot-
Batuk: otot bantu, serta
( ) Produktif retraksi otot
( ) Non produktif supraklavikuler dan
Sputum: interkosta
- Warna: pentau
- Konsistensi: pernapasan yang
Bunyi nafas: berbunyi, seperti
( ) Ronchi mendengkur
( ) Wheezing
pantau pola
( ) Creakles
pernapasan
( ) Snoring
aktivitas lain
Pertahankan oksigen
aliran rendah
dengan kanul
nasal, masker atau
sungkup,
Atur pusisi
pasien untuk
1
 mengoptimalkan
pernapasan

CIRCULATION (sirkulasi) Gangguan pertukaran gas

sirkulasi perifer: b/d....................................
Nadi: 122x/m .........................................
.........................................
Irama: ( ) Actual
( ) Teratur ( ) Resiko
( ) Tidak teratur

denyut: Penurunan curah jantung

( ) Lemah b/d after load
() Kuat ( ) Actual
( ) Tak kuat ( ) Resiko

TD: 150/90 mmHg

Ekstremitas
() Hangat
( ) Dingin

Warna kulit:
( ) Cyanosis
() Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler: 3 detik
Edema: Gg keseimbangan cairan
( )Ya dan elektrolit
() Tidak ( ) kurang
Jika ya: ( ) lebih
( )Muka b/d
( )Tangan atas
( )Tungkai ( )Actual
( )Anasarka ( )Resiko
Eliminasi dan cairan
BAK: 4 x/hari

Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
()Sedang

Warna:
() Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih

Rasa sakit:
( )Ya ()Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ()Tidak

BAB: 2 x/hari
Diare
( )Ya ()Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir

Abdomen
( )Datar ( )Cembung I : adanya
() Cekung ( ) Lembek pembengkakan pada
( ) Elastic ( ) Asites abdomen

2
( ) Kembung A : Bising Usus 8
P:-
P : adanya nyeri tekan
Turgor: ( ) Actual
( ) Baik ( ) Resiko
() Sedang Gg integritas jaringan
( ) Buruk b/d....................................
..
Mukosa: .........................................
( ) Lembab ..
() Kering .........................................

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: 37,1 C

Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya ()Tidak

Nyeri:
()Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY ( )actual
Tingkat kesadaran ( )resiko
()cm Gg perfusi jaringan
( )apatis cerebral
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
()isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

( ) positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif
GCS: E M V = 4 5 6

Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong

3
( )Afasia
( )Disathria

Nilai kekuatan otot:

Reflex(+)
Babinsky (+)
Patella (+)
Bisep/Trisep (+)
Brudynsky: (+)

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : pengajian
Koping : Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang
Depresi Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat: kakak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : klien
mengatakan selalu berdoa dan membaca dzikir jika tengah dilanda masalah

B. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak
Ya. Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit
Obat obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
o Tindakan keperawatan..
o Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan
2. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak
Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan

4
C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak

Ya, (Jika ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang)

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

E. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya

1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik

Tidak Nyeri
injeksi
Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : Durasi

Nyeri Akut, Lokasi : di daerah perut
Frekuensi : hilang timbul ,
Durasi : tidak menentu
Score Nyeri (0-10) : 4 - 7

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
LainLain, sebutkan

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi

Nafsu Makan
Konsentrasi
Lainnya

5
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n
1.
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor
1. Pasien dengan diagnosa khusus :
Tidak
Ya
DM
Ginjal
Hati
Jantung
Paru
Stroke
Kanker
Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain ...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak
Ya, tanggal & jam .

6
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K 3,9 Na 147 Cl 111
Analisa Gas Darah : PH PaCO2 PaO2 HCO3 BE Sat O2 97
Hematologi : Hb 12,1 HT 37,9 Trombo 284 Leuko 4,7
Fungsi hati : Albumin - Globulin -
Fungsi Ginjal : Ureum 38 Creatinin 1,0
Faktor pembekuan : APTT - PTT -
Foto Thoraks :-
2. EKG : Sinus or ectopic atrial takikardi
PR 89; Rate 116; QRSD 100; QT 413; QTc 574
Axis : P 195; QRT 26; T 16
3. Dan Lain-Lain :-

7
A. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN
PENYEBAB
1. Kamis Subyektif: Pola nafas tidak Nyeri
9/2/2017 - Pasien efektif
mengatakan
mengalami sesak
saat bernapas

Obyektif:
SPO2: 97
TD: 150/90 mmHg
N: 122x/m
R: 28 x/m
T: 37,1 C
GCS: 4 5 6

2 Kamis Subjektif Penurunan curah Perubahan after load

9/2/2017 - Pasien jantung
mengatakan
mengalami pusing

Objektif:
TD: 150/90 mmHg
N: 122x/m
R: 28 x/m
T: 37,1 C
GCS: 4 5 6
CRT: 3 detik
- Pasien terlihat
pucat
- EKG: Sinus or
ectopic atrial
takikardi

3 Kamis Subjektif Nyeri akut Agen cidera biologis

9/2/2017 P: jika terlalu banyak
bergerak
Q: sakitnya seperti ditusuk
R: sakitnya diarea perut
S: 3 (4-7)
T: tidak menentu

Objektif
TD: 150/90 mmHg
N: 122x/m
R: 28 x/m
T: 37,1 C
GCS: 4 5 6

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan after load

8
C. PERENCANAAN
NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL
MASALAH

1 - pantau adanya pucat Tujuan

dan sianosis Respiratory status :
- pemantauan Ventilation
pernapasan: Respiratory status :
pantau kecepatan, Airway patency
irama, kedalaman dan Vital sign Status
upaya pernapasan
perhatikan pergerakan Setelah dilakukan tindakan
dada, amati keperawatan selama 1x 15 menit
kesimetrisan, pasien menunjukkan keefektifan
penggunaan otot-otot pola nafas, dibuktikan dengan
bantu, serta retraksi kriteria hasil:
otot supraklavikuler Suara nafas yang bersih,
dan interkosta tidak ada sianosis dan dyspneu
pentau pernapasan yang (mampu mengeluarkan sputum,
berbunyi, seperti mampu bernafas dg mudah,
mendengkur tidakada pursed lips)
pantau pola pernapasan Menunjukkan jalan nafas
aktivitas lain yang paten (klien tidak merasa
lakukan tercekik, irama nafas, frekuensi
pengisapan sesuai pernafasan dalam rentang
dengan kebutuhan normal, tidak ada suara nafas
untuk membersihkan abnormal)
secret
Pertahankan Tanda Tanda vital dalam
oksigen aliran rendah rentang normal (tekanan darah,
dengan kanul nasal, nadi, pernafasan)
masker atau sungkup,
Atur posisi
pasien untuk
mengoptimalkan
pernapasan

2. Observasi tanda-tanda Setelah dilakukan tindakan Peningkatan

vital keperawatan selama 1 x 6 jam nyeri akan
Kaji tingkat nyeri diharapkan pasien tidak meningkatkan
PQRST mengalami nyeri atau nyeri tanda-tanda
Ajarkan teknik relaksasi berkurang dengan kriteria hasil vital.
dan distraksi Memperlihatkan teknik Untuk
Atur posisi pasien relaksasi secara individual mengetahui
senyaman mungkin yang efektif untuk mencapai seberapa berat
sesuai keinginan kenyamanan. nyeri yang
pasien Mempertahankan tingkat nyeri dialami pasien.
Ciptakan lingkungan atau berkurang (skala nyeri) Dapat
Tidak mengalami gangguan mengurangi rasa

9
 yang tenang dalam frekuensi pernafasan, nyeri yang
Kolaborasi dengan frekuensi jantung, atau dirasakan
dokter untuk tekanan darah pasien.
pemberian analgesic Membantu atau
mengontrol
mengalihkan
rasa nyeri,
memusatkan
kembali
perhatian dan
dapat
meningkatkan
koping.
Posisi yang
nyaman akan
membantu
memberikan
kesempatan pada
otot untuk
relaksasi
seoptimal
mungkin.
Rangsangan
yang berlebihan
dari lingkungan
akan
memperberat
rasa nyeri.
Obatobat
analgesik dapat
membantu
mengurangi
nyeri pasien
Kaji tanda-tanda vital Setelah dilakukan tindakan Identifikasi
Catat respon terhadap keperawatan selama 1X 24 jam adanya
aktivitas diharapkan peningkatan
Berikan pispot TTV dalam batas normal tanda-tanda vital
Tidak adanya disritmia Kelebihan
disamping tempat tidur
peningkatan toleransi aktivitas latihan
bila tidak mampu ke
kamar mandi meningkatkan
Berikan oksigen sesuai konsumsi
indikasi oksigen dan
mempengaruhi
Kaji ulang ekg
fungsi
miokardia
dapat
melelahkan dan
meningktakan
oksigen dan
kerja jantung
meningkatkan
jumlah sedian
oksigen
memberikan
informasi
sehubungan
dengan
kemajuan/perbai

10
 kan infark

D. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

1. Kamis - memantau adanya pucat dan S: pasien

9/2/2017 sianosis mengatakan
- pemantauan pernapasan: sesaknya
memantau kecepatan, berkurang
irama, kedalaman dan upaya O:
pernapasan -irama mulai
perhatikan pergerakan teratur
dada, amati kesimetrisan, -pergerakan
penggunaan otot-otot bantu, dada kembang
serta retraksi otot kempis
supraklavikuler dan interkosta - dengkuran
pentau pernapasan yang berkurang
berbunyi, seperti mendengkur - posisi klien
semi fowler
pantau pola pernapasan
aktivitas lain
lakukan pengisapan
sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan secret
Pertahankan oksigen
aliran rendah dengan kanul
nasal, masker atau sungkup,
Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital S: pasien
Mengkaji tingkat nyeri PQRST mengatakan
Mengatur posisi pasien senyaman nyeri nya
mungkin sesuai keinginan mulai
pasien berkurang
O: terpasang
Menciptakan lingkungan yang
infuse RL
tenang
Kolaborasi untuk pemberian
analgetik dan obat-obatan
lainnya.
3. Kaji tanda-tanda vital S: -
Catat respon terhadap aktivitas
Berikan pispot disamping tempat O:
tidur bila tidak mampu ke EKG: Sinus or
kamar mandi ectopic atrial
takikardi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Kaji ulang ekg

11
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Jam
No. Hari/Tanggal Perkembangan Kondisi Pasien Paraf
(wita)
S: pasien mengatakan sesaknya berkurang
O: -
Kamis Irama mulai teratur
1. 22.00
9/2/2017 Pergerakan dada somitris
A: pola napas mulai teratur
P: lanjutkan intervensi
S:
P: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dan
masih sakit bila banyak bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri didaerah perut dan masih terasa sampai
ke belakang
S : skala nyeri 3 (sedang)
Kamis
2 23.15 O:
9/2/2017
- Pasien masih tampak meringis kesakitan
- Pasien masih tampak dalam posisi semi fowler
150
- Pasien tampak sesekali relaksasi dan berbicara
dengan keluarganya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
S: -
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/menit
Kamis 23.30 R : 22 x/menit
3
9/2/2017 T : 370 C
Terpasang nasal kanul 3 rpm
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

12