UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian
Jam
I.

DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial)
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Suku / bangsa
- Status pernikahan
- Agama / keyakinan
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Diagnosa medik
- No. medical record
- Tanggal masuk
-

II.
III.

: 9 november 2016
: 18.00

Penanggung jawab
Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan / sumber penghasilan
Hubungan dengan klien

: Tn. K
: 58 th/14 agustus 1958
: laki-laki
: Jl. Haryono MT. No. 16
: Banjar/Indonesia
: menikah
: Islam
: Pedagang
: Hernia Inguinalis Lateral
: 1760XX
: 8-11-2016
: Tn. H.
: 45 th
: laki-laki
: pedagang
: Anak

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri bekas luka operasi diperut
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Jika dibawa berjalan kaki dan mengangkat beban dagangan terasa nyeri. Terdapat
benjolan di lipahatan paha sebelah kiri. Pasien menjalani operasi herniotomi
tanggal 9 november 2016. Nyeri disebabkan luka Post Op herniotomi di abdomen
kiri bawah dengan skala 3.

2. Riwayat kesehatan lalu

Pada masa anak-anak klien hanya mengalami flu dan batuk. Pasien pernah
mengalami penyakit tb paru, tidak mempunyai allergi terhadap makanan dan tidak
mengkonsumsi obat-obatan keras.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit herediter seperti
asma, TBC, hipertensi, jantung, stroke, hemopilia, dll. Klien tinggal dengan istri
nya dan mempunyai dua orang anak yang telah berkeluarga dan keduanya telah
menikah dan klien mempunyai 7 orang cucu yang tinggal seatap dengan klien.
Genogram:

Keterangan:
Laki-laki

-----X

Perempuan
Pernikahan
tinggal serumah
meninggal

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien seorang pedagang dan sering mengangkat beban berat. Pasien bekerja 20
jam perhari. Pasien ingin segera sembuh dari penyakit dan ingin segera pulang jika
kondisi sudah memungkinkan

V.

RIWAYAT SPIRITUAL
Selama dirawat pasien mengatakan tidak bisa beribadah seperti biasanya tetapi pasien
memperbanyak berdoa, keluarga selalu menemani pasien terutama istri beliau, istri
pasien berharap cepat sembuh.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien tampak lemah berbaring ditempat tidur, penampilan bersih, tidak ada tandatanda distress, Tinggi badan = 170 dan Berat badan = 50
2. Tanda-tanda vital
- Suhu
: 36 C
- Nadi
: 20 x/menit
- Pernafasan : 16 x/menit
- Tekanan darah: 120/80 mmHg
3. Sistem pernafasan
- Hidung
: hidung simetris, tidak ada sektet/polip
- Leher
: tidak ada luka atau lesi, , fungsi pergerakan baik dimana klien
dapat menggerakan lehernya ke kiri
- Dada
: bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 16 x/menit, tidak ada
luka/ perdarahan, tidak ada retraksi, tidak terdapat batuk. Suara napas
tambahan normal, tidak ada suara napas tambahan
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak mengalami anemia, dan sianosis
Kebersihan dada bersih, tidak terdapat lesi/luka, gerakan dada simetris, tidak
terdapat sianosis, tidak ada tekanan vena jugularis, ukuran jantung sekepal tangan
klien iktus cordis tidak terlihat. Suara jantung normal S1 S2, CRT < 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Sklera tidak mengalami ikterus, bibir sedikit kering, mulut tidak mengalami
stomatitis, mampu menelan, peristaltik normal, tidak ada distensi abdomen, ada
nyeri tekan, luka tertutup oleh kassa 7cm
6. Sistem indra
- Mata: kelopak mata bersih, bentuk mata simetris, skelera tidak ikterik, fungsi
penglihatan kabur, tidak ada perdarahan/ peradangan, klien menggunakan alat
bantu penglihatan bila membaca, tidak ada keluhan lain pada mata.
-

Hidung: Kebersihan hidung bersih, tidak ada kotoran yang menempel, bentuk
hidung simetris, tidak terdapat sekret atau mukus yang keluar dari hidung,
tidak ada peradangan/ perdarahan, fungsi penciuman baik, dapat mencium
bau- bauan. Tidak ada keluhan lain pada hidung.

Telinga: Kebersihan telinga bersih, tidak ada kotoran yang menempel, tidak
ada serumen ataupun cairan yang keluar. struktur telinga simetris antara yang

kiri dan kanan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, fungsi
pendengaran baik (klien dapat berinteraksi dengan baik bila disapa perawat),
tidak ada keluhan lain pada telinga
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Orientasi klien bagus, bahasa klien mudah dipahami, GCS: E4 V5 M6, klien
mampu berbicara (ekspresive)
b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)
Klien mengatakan tidak pusing, tidak terjadi tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial (seperti muntah proyektil, nyeri kepala hebat), klien tidak
mengalami gangguan sistem persarafan.
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Suhu tubuh klien 36C, koordinasi dan keseimbangan normal, Refleks
ekstremitas atas dan bawah normal tidak mengalami Iritasi meningen (kaku
kuduk, kernig sign, brudzinski sign):
8. Sistem musculoskeletal
Kepala Klien berbentuk bulat, klien tidak dianjurkan bergerak, bed res 24 jam,
tidak terdapat fraktur, tidak ada kelainan struktur tulang belakang. Kekuatan otot
tidak di kaji dikarenakan untuk menghindari terjadinya injury (klien post
herniotomy hari ke 1)
9. Sistem integument
Rambut klien berawana putih, turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna
kulit sawo , keadaan kulit baik, terdapat luka operasi tertutup kassa lokasi di
daerah abdomen bawah sebelah kiri sepanjang 7 cm. Tidak ada perdarahan pada
luka dan tidak ada pembengkakan. Tidak ada kelainan kulit, klien terpasang
infuse IVFD RL 20 tetes/menit kondisi baik, tetesan lancar, tidak ada tanda-tanda
infeksi,
10. Sistem endokrin
Tidak ada mengalami masalah dikelenjar tiroid, tidak ada gejala kreatinisme dan
gigantisme, tidak mengalami polidipsi, polipagi, suhu tubuh normal 36C, tidak
ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut.
11. Sistem perkemihan
Tidak ada mengalami Edema palpebra, Moon face, Edema anasarka, tidak ada
distensi kandung kemih, nocturia, dysuria, kencing batu, serta penyakit hubungan
sexual:
12. Sistem reproduksi
a. Laki-laki
Pertumbuhan rambut jakun, kumis, janggut normal, tidak ada perubahan suara
13. Sistem immun
Tidak ada mengalami alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia, tidak
pernah mengalami transfusi darah.
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Klien makan 3x sehari yang disediakan oleh Rumah Sakir, nafsu makan baik,
jumlah yang dihabiskan adalah 1 porsi, tidak ada makanan yang membuat alergi
atau makanan yang tidak di sukai serta tidak ada makanan pantangan. Alat yang
digunakan adalah sendok, biasanya sebelum makan klien membaca doa terlebih
dahulu.
B. Kebutuhan Cairan
Klien selama di rawat minum air putih, minum nya tidak menentu, ditambah
dengan terpasang infuse 20 tetes/menit
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Klien mengatakan BAK tidak menentu, konsistensi cair urin berwarna kuning
jernih, tidak ada nyeri saat BAK, BAB 1 x /hari, dengan konsistensi lembek dan
berwarna coklat kekuningan.
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien tidak menentu tertidurnya, jika klien tidak tertidur berbincang dengan
keluarganya.
E. Kebutuhan Olahraga
Selama dirawat klien tidak melakukan olahraga.
F. Rokok? alkohol dan obat-obatan
Klien tidak mengkonsumsi rokok dan minum-minuman keras serta obat-obatan
G. Personal Hygiene
Saat di Rawat klien kesulitan untuk mandi, klien hanya berbaring ditempat tidur
H. Aktivitas / mobilisasi fisik
Klien tidak dianjurkan untuk bergerak. Klien bed res 24 jam.
Riwayat jatuh segera atau dalam waktu 3 bulan
Ya = 25
; Tidak = 0
Diagnosa sekunder (> diagnosa medis) pusing, parkinson, neuropaty,
osteoartritis, hipertensi
Ya = 25
; Tidak = 0
Ambulasi
Berpegangan pada perabot = 30
Menggunakan cruch,tongkat/walker = 15
Tidak ada ambulasi/bed rest/kursi roda = 0
Terapi intravena
Ada = 20
; Tidak = 0
Gaya berjalan
Tidak berdaya atau terganggu = 20
Lemah = 10
Normal, bed rest, kursi roda = 0
Lupa dengan keterbatasan diri sendiri = 15
Orientasi terhadap kemampuan baik = 0
Risiko tinggi = >51
Risiko sedang = 25-50
Risiko rendah = 0-2
I. Rekreasi
Klien mengatakan tidak sering rekreasi dikarenakan tuntutan pekerjaan klien.
Dihari libur klien tetap bekerja.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium
No.
1.
2.

Parameter
Blood sugar random
Blood urea
Serum creatinin

Hasil
105 mg/dl
30.7 mg/dl
0.9 mg/dl

Nilai rujukan
Durs 76-125
10.0-50.0 mg/dl
Lk 07-1.2/Pr 0.5-1.0

SGOT (ASAT)
SGPT (ALAT)

29 u/l
19 u/l

mg/dl
Lk 10-57
Lk 12-40

]
IX.

Therapy saat ini

Nama Obat
Ringer Laktat
IVFD RL

Komposisi

Golongan Obat

Indikasi /

Dosis

Cara

Mmol/100 ml;

Kristaloid

Kontraindikasi
Kandungan

20 tts

Pemberian
IV

Na 130, K 4,

Keras

kaliumnya untuk

Ca

2-3

Ci

109-110, Basa

konduksi

saraf

dan

syok

otak,

28-30 meq/L

hipovolemik,
menentukan

Ceftriaxone

Tiap

vial

mengandung

Obat generik

tekanan osmotik
Kontraindikasi:

Antibiotik

demam,

ceftriaxone

3x1 gr

IV

3x30 mg

Di drip

gatal,

nyeri, otot lemah

sodium setara
ceftriaxone 1
Ketorolac

X.
No

gram
Mengandung

Antiinflamasi

Indikasi:

ketorolac

non streoid

penatalaksanaan

tromethamine

nyeri akut yang

30 mg

berat < 5 hari

ANALISA DATA
Tanggal/
Jam
9-11-16
18.00

Data Fokus

Etiologi

Ds: Klien mengeluh nyeri

Agen

pada luka post herniotomi di

fisik (Luka post

perut,

op herniotomi)

nyeri

seperti

Problem
cedera

Nyeri Akut
(00132)

berdenyut, nyeri nya area

setempat, nyeri jika bergerak.
Do: klien meringis menahan
nyeri, Terlihat luka post op
dengan panjang 7 cm di
abdomern kiri bawah, luka
tertutup kassa, tidak ada
perdarahan,

tidak

ada

pembengkakan, skala nyeri 3

Ds:

Klien

kakinya

mengatakan
tidak

dapat

Intoleran
Tirah baring

digerakan

aktivitas
(1982)

Do: bedrest dalam 24 jam,

Tampak aktivitas di bantu
oleh keluarga, Rangsangan
sensori

bagus

rangsangan

motorik tidak bagus, Klien

post herniotomy hari ke 1.
Do: pasien dating dari kamar
operasi dengan spinal
anastesi bed res 24 jam.
Ambulasi : Bed res = 0

Terapi intravena = 20

pemulihan pasca

Gaya berjalan: bed res =

operasi

20
3.

Risiko

Total: 40 (resiko sedang)

Periode

jatuh

XI.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik (Luka post op herniotomi)
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan Tirah baring
3. Risiko jatuh berhubungan dengan periode pemulihan pasca opera

XII.

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Diagn

No

osa

Diagnosa

Keper

Nursing

Nursing

Outcome

Intervention

Rasional

awatan
1.

Nyeri
00132

Akut Tingkat

1. lakukan TTV 1. Memonitoring

2. Kaji
skala
berhubungan
keadaan
kenyam
nyeri, lokasi,
dengan
Agen
paasien
anan
durasi,
2. Mengetahui

Pengenda
cedera
fisik
kualitas,
sejauh mana
lian
(Luka post op
intensitas,
kondisi nyeri
nyeri
herniotomi)
Tingkat
dan
agar
nyeri

karakteristik
nyeri.
3. Anjurkan
untuk
melakukan

perawatan
3. Meringankan
nyeri
menggunakan
teknik

teknik
relaksasi tarik
nafas

mempermudah

non

farmakologis

dalam

dan
mengalihkan
perhatian

1982

nyeri
4. berikan

2.

analgesik
Intoleran
berhubungan
dengan
baring

farmakologi
untuk
nyeri

aktivita

s
Tirah Ketahana
n
Penghem
atan
energy
Perawata
n diri

1. Memonitoring
1. Lakukan
TTV
2. Kaji respon
motorik dan
sensorik
pasca
operasi.
3. Bantu klien
dalam

00155

dengan

mengurasi rasa

Toleransi

aktivitas

4. Bekerja sama

keadaan
paasien
2. Untuk
mengetahui
keadaan
motorik pasien
pasca operasi
3. Melatih pasien
dalam

beraktivitas
4. Dekatkan

melakukan

alat-alat

aktivitas
4. Mempermuda

yang

jangkauan

dibutuhkan
Risiko

berhubungan
dengan periode

3.

oleh klien.
5. Kaji tingkat

jatuh

kekuatan

Keseimba

ngan
pemulihan pasca Gerakan
operasi
terkoor
dinasi
Perilaku

otot.

sejauh

mana

pasien

1. Orientasika
n

pasien

pencega

tentang

han

kondisinya

jatuh
Pengetah

5. Mengetahui
kekuatan otot

jatuh
Kejadian
2.

pasien

1. Orientasi

tempat
meningkatk
an
kewaspadaa
n terhadap

2. Memasang

uan

pagar

pencega

tempat

han

tidur

jatuh

3. berikan
penerangan
yang aman
dan
memadai
4. Edukasi
kesehatan

bahaya
2. Meminimalisir
risiko
nya

terjadi
jatuh

kelantai
3. Pencahayaa

n yang baik
akan
mengurangi
bahaya
pada
lingkunga
4. Mengemba

ngkan

dan

memberika
n
bimbingan
untuk
5. Kunci
tempat
tidur

memfasilita
si individu,
keluarga,
kelompok
5. Mencegah
terjadinya jatuh

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Jam
Nomor
Tindakan
Tindakan
Diagnosa
17.00

NANDA
00132

1. melakukan TTV

Evaluasi
Tindakan
T: 36 C

Paraf

R: 20 x/menit
R:16 x/menit
TD:120/80
18.00

2. mengkaji skala
nyeri,

mmHg

lokasi,

P: luka post

durasi, kualitas,

op herniotomi

intensitas,

Q:

dan

karakteristik

rasa

berdenyut

nyeri.

R: diabdomen
bawah
sebelah kiri
S: skala nyeri
3
T:

jika

bergerak

3. menganjurkan
untuk

Pasien

melakukan
00155

teknik relaksasi
tarik

nafas

dalam

dan

mampu
melakukan
napas dalam

mengalihkan
perhatian nyeri

1. Orientasikan

1. Agar

pasien tentang

pasien

kondisinya

ingat tidak
boleh
banyak
bergerak
selama 24

2. Memasang
pagar

jam

tempat 2. saat

tidur

bergerak
pasien

3. Kunci tempat

dapat jadi
tumpuan

tidur

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam
Nomor
Respon
Respon Analisa Perencanaa Para
Evaluasi

Diagnos

Subjektif

Objekti

Masala

(S)

f (O)

h (A)

Selanjutnya

NAND

(P)

A
1.

19.30

00132

Klien

Luka

Masala

Lanjutkan

mengataka
n
00155

operasi

nyeri tertutup

h
teratasi

berkurang

dengan

sebagia

Klien

kassa
Kepala

mengataka
n

ingat

agar tidak
boleh

klien

Intervensi
dihentikan

Masala

bergera
k

intervensi

h
teratasi

bergerak

Banjarmasin, November 2016

Ners muda

(..)

Preseptor Akademik

Preseptor Klinik

(.)

(.)