ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. H DENGAN INFARK MIOKARD AKUT ANTERIOR

DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Klien : Tn. H No Register : 13388XX

Usia : 40 tahun Tanggal Masuk RS : 28 Januari 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : IMA anterior
Riwayat Kesehatan: Nyeri dada 5 hari dengan sifat nya hilang timbul, keringat dingin, dada
seperti tertekan benda berat, juga mengalami mual.
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
Nama : Tn. H

No. RM : 13388XX

Tgl.Lahir : 23-8-2017
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
Laki-laki
o Perempuan
Tgl : 28 Januari 2016 Jam : 17.30 WITA

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya : Rekam medik

Rujukan : Tidak Ya,

RS Badaruddin Tanjung Puskesmas..Dokter

Diagnosis rujukan:

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1

Lainnya

Pekerjaan Pasien : Swasta

1
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
Pernapasan
RR : 22 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode :..TV : RR : PEEP : ...I:E : .
FiO2: 33%
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : RonchiWheezingVesikuler

b. Sistem Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
Nadi : 88 x/mnt
Tekanan darah : 101/85 mmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 5 menit
Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan : - Jumlah : -

c. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : ComposmentisApatis SomnolentSoporo
Soporocoma Koma
GCS : Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 6
Kekuatan otot : kuat

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : - cm

2
 Peristaltic : Tidak Ya, Lama : - x/mnt
Defekasi : Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine : 40 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT : -
Keluhan : -

g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi NassalPetheciaEchimosis
Lainnya

h. Sistem Muskulosceletal & Integument

Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : -

Lokasi luka / Lesi lain

Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur : -

Kesulitan bergerak : Tidak Ya
Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : -

i. Alat Invasif yang digunakan

Drain / WSD : TidakYa, Warna- Jumlah - cc/jam
Drain kepala : TidakYa,Warna Jumlah cc/jam
IV Line : Tidak Ya
NGT : Tidak Ya, Warna Jumlah - cc/jam

2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

3
 b. Psikososial
Komunitas yang diikuti : -
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi Apatis
HDR : Emosional Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat istri

c. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual:
Keluarga klien selalu berdoa untuk kesembuhan pasien

3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan: -
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatanRehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan -

d. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, untuk mobilisasi
Alat Bantu jalan, sebutkan-

4
6. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : - Frekuensi : - Durasi -

Nyeri Akut Lokasi : kepala Frekuensi : kadang-kadang Durasi -
Score Nyeri (0-10) : 4-7
P : Luka post op craniotomy
Q: dari tampilan wajah adalah severe
R: dikepala
S: 6
T: kadang-kadang

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan-

Wong CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Numeric Baker Face
Usia 0-6 Usia 2 bln 7 Pasien tidak
Usia >7 th Usia >3 th bln th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A/I: A / I : ______ A/I: A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

______ ______
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri
Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi

5
 Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penyakit atau kesadaran berikut yang
mengakibatkan pasien berisiko mengalami mal nutrisi
Diare kronik kelainan anatomi daerah mulut yang
penyakit jantung bawaan menyebabkan kesulitan makan
(missal bibir sumbing)
infeksi HIV trauma
kanker kelainan metabolic bawaan
penyakit ginjal kronik retardasi mental
TB paru luka bakar luas
lain-lain keterlambatan perkembangan
(berdasarkan pertimbangan dokter)
rencana (paska operasi mayor, misal:
laparatomi & torakatomi
terpasang stoma
a. Tidak
0
b. Ya
2
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama seminggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambatan
berat badan (bayi < 1 tahun) selama beberapa minggu terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total 0 +
skor

Hasil total skor:

0: berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

6
 1-3: berisiko menengah, dirujuk ke tim terapi gizi. Monitor asupan makan setiap 3 kali
sehari
4-5: berisiko tinggi, dirujuk ke tim terapi gizi. Monitor asupan makan setiap hari
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi gizi: Tidak Ya, tanggal & jam

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K: 4.6 Na: 1298 Cl: 96
Analisa Gas Darah : PH- PaCO2- PaO2- HCO3- BE- Sat O2 100%
Hematologi : Hb : 9.6 HT : 28.9 Trombo : 399 Leuko : 14.7
Fungsi hati : Albumin - Globulin -
Fungsi Ginjal : Ureum: 16 Creatinin: 0.4
Faktor pembekuan : APTT: - PTT: -
Foto Thoraks :-
EKG : Sinus Rhythm

7
2. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Rabu Data Subjektif : - Nyeri akut Agen cidera fisik luka post
25/1/2017 Data Objektif : op craniotomy
GCS : E4 V6 M5
RR : 22 x/m
N : 103 x/m
T : 36.9C
P : Luka post op
craniotomy
Q: dari tampilan wajah
adalah severe
R: area kepala
S: 6
T: kadang-kadang
2. Rabu Data Subjektif : - Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan otot
25/1/2017 Data Objektif: fisik
lemah pada anggota
gerak sebelah kiri.
Aktifitas klien hanya
ditempat tidur
Aktivitas klien dibantu
3. Rabu DS : - Resiko infeksi Tindakan invasif
25/1/2017 DO :
Tampak luka di area
kepala
Terdapat drain di area
kepala berwarna merah
dengan jumlah cairan
60 cc/jam
Terdapat luka yang
tertutup kassa

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik luka post op craniotomy

3.2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

3.3 Resiko infeksi faktor risiko tindakan invasif

8
4. PERENCANAAN
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda-tanda vital 1. Identifikasi adanya
berhubungan tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat kesadaran peningkatan tanda-
dengan agen fisik 1 x 15 menit nyeri 3. Pertahankan posisi tirah tanda vital
luka post op dapat berkurang baring atau head up 30 2. Mengetahui
craniotomy dengan kriteria hasil 4. Pertahankan lingkungan yang perkembangan klien
1. Mampu mengontrol nyaman 3. Meningkatkan tekanan
nyeri 5. Kolaborasi pemberian arteri dan sirkulasi
2. Melaporkan bahwa analgesik untuk mengurangi 4. Membuat klien lebih
nyeri berkurang nyeri tenang
3. Mampu mengenali 5. Analgesik dapat
nyeri mengurangi nyeri
4. Mengatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
2. Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda-tanda vital 1. Identifikasi adanya
tindakan keperawatan 2. Pertahankan posisi tirah peningkatan tanda-
mobilitas fisik
1 x 15 menit nyeri baring atau head up 30 tanda vital
berhubungan dapat berkurang 3. Ajarkan dan pantau pasien 2. Meningkatkan tekanan
dengan kriteria hasil : dalam hal penggunaan alat arteri dan sirkulasi
dengan penurunan
1. Melakukan bantu. 3. Menilai batasan
kekuatan otot pergerakkan dan 4. Ajarkan dan dukung pasien kemampuan aktivitas
perpindahan. dalam latihan ROM aktif optimal.
2. Mempertahanka dan pasif. 4. Mempertahankan
mobilitas optimal /meningkatkan
yang dapat di kekuatan dan
toleransi, dengan ketahanan otot.
karakteristik :
0 = mandiripenuh
1= memerlukan
alat bantu.
2= memerlukan
bantuan dari orang
lain untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran.
3= membutuhkan
bantuan dari orang
lain dan alat bantu.
4= ketergantungan;
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas.

9
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Awasi tanda-tanda vital 1. Identifikasi adanya
faktor risiko tindakan keperawatan 2. Lakukan pencucian tangan peningkatan tanda-
tindakan invasif 1 x 15 menit nyeri yang baik dan perawatan tanda vital
dapat berkurang luka yang aseptik 2. Menurunkan resiko
dengan kriteria hasil : 3. Observasi keadaan luka dan penurunan bakteri
1. Tidak terjadi infeksi insisi 3. Memberikan deteksi dini
2. Bebas dari tanda- 4. Kolaborasi dengan pemberian terjadinya proses
tanda infeksi antibiotik sesuai indikasi infeksi dan
3. Meningkatkan pengawasan
penyembuhan luka penyembuhan
dengan benar peritonitis yang tidak
ada sebelumnya
4. Mungkin diberikan
secara
profilaktik/menurunka
n jumlah organisme
dan untuk menurunkan
penyebaran dan
penyembuhan pada
kepala

5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx

22.00 Kaji Tanda-tanda vital DS: -

DO:
- GCS : E4 V6 M5
- RR : 21 x/m
- T : 36.8C
- N : 103 x/m
Rabu 22.10 Monitor tingkat kesadaran DS : -
25/1/2017 DO :
1 Composmentis tetapi
saat itu pasien lagi
tidur
22.15 3. Pertahankan posisi tirah baring atau DS : -
head up 300 DO :
Kepala klien tampat
terangkat 300
22.20 4. Pertahankan lingkungan yang nyaman DS : -
DO :
Tampak lingkungan
yang suasana dibuat
seperti ada gambar
kartun didinding
01.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS: -
DO:
N: 100x/m
SPO2 : 100x/m
RR: 23
T : 36.9C
01.10 2. Pertahankan posisi tirah baring atau DS: -
Rabu
head up 30 DO:
2. 25/1/2017
- Kepala klien tampak
terangkat
06.00 3. Ajarkan dan dukung pasien dalam DS: -
latihan ROM aktif dan pasif. DO:
Hanya kaki klien yang
dapat dilakukan
ROM

10
 07.00 1. Observasi tanda-tanda vital DS: -
DO:
N: 105x/m
SPO2 : 100x/m
RR: 21
T : 36.8C
07.30 2. Observasi keadaan luka DS:
DO:
Terpasang drain
dikepala
berwarna merah
3. dengan jumlah
Rabu
25/1/2017 cairan 60 cc/jam
Terdapat luka yang
tertutup dengan
kassa
09.00 3. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik DS : -
sesuai indikasi DO :
Injeksi obat
ceftriaxone
secara iv
Saat dilakukan
penyuntikan
pasien terlihat
menangis
berteriak

CATATAN PERKEMBANGAN

NO PERKEMBANGAN KONDISI
HARI/ TANGGAL JAM PARAF
Dx PASIEN
1 Jumat 09.00 S: -
GCS : E4 V6 M5
RR : 23 x/m
N : 105 x/m
T : 36.7C
P : Luka post op craniotomy
Q: dari tampilan wajah adalah moderate
R: area kepala
S: 5
T: kadang-kadang
O: klien terlihat tenang
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5
2. Jumat 11.00 S : -
O:
Klien masih terlihat lemah
Aktivitas klien masih dibantu
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1- 4
3. Jumat 20.00 S:-
O:
- Tampak luka yang tertutup kassa dikepala
- Masih terpasang drain dengan warna merah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4. Sabtu 15.00 S: -
GCS : E4 V6 M5
RR : 21 x/m
N : 103 x/m
T : 36.8C
O:

11
 klien terlihat tenang
klien hanya mengedipkan mata
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

5. Sabtu 18.00 S:-

O:
Klien masih terlihat lemah
Aktivitas klien masih dibantu
RR : 23 x/m
N : 100 x/m
T : 37.1C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1- 4
6. Sabtu 20.00 S : -
O:
Tampak luka yang tertutup kassa dikepala dan
diperban
Masih terpasang drain
RR : 23 x/m
N : 107 x/m
T : 36.7C
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

12