1.

Resume ( 1 pasien/hari )

No Nama Diagnosa Pengkajian Diagnosis Implementasi Evaluasi

Pasien Medis Keperawatan
1. Tn. GERD Nausea b.d S:
Oktafian Gangguan Pada Observasi : • Klien
(36 thn) Esofagus d.d mengatakan
Mengeluh Mual 1. Mengidentifika masih sedikit
si pengalaman mual
Ds : mual
- Pasien O:
mengatakan 2. Mengetahui Klien tampak
mual faktor yang membaik
- Pasien memungkinkan
mengatakan terjadinya mual
nyeri sedikit A:
dipunggung Terapeutik : Masalah belum
nya teratasi
3. Meminimalkan
Do : dampak yang P:
- Pasien mengakibatkan Lanjutkan
tampak mual intervensi
mual
Ku : 1.Mengajarkan
Composmentis Teknik
4. Menjaga nutrisi
Td : 120/70 nonfarmakologis
mmHg tetap terpenuhi untuk mengurangi
N : 78 x/mnt dan mencegah rasa mual (tehnik
RR : 22 x/mnt terjadinya mual relaksasi)
S : 36°c yang berlanjut

Edukasi :

5. Mengajarkan
Teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
rasa mual

Kolaborasi :

6. Melakukan
kolaborasi
pemberian
antiemetik, jika
 erlu

FORMAT PENGKAJIAN KMB

A. PENGKAJIAN
Jam : 08.20
Pengkajian tgl : 30 September 2021 NO. RM : 104025
Tanggal MRS : 30 September 2021 Dx. Masuk : GERD
Ruang/Kelas : UGD Dokter yang merawat : dr.
Arief

Nama : Tn. O Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 36 tahun Status Perkawinan : Menikah
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : Umum

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : BSD
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pasien mengatakan mual dan nyeri sejak semalam

Riwayat penyakit saat ini :

GERD

Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: composmetis
Tanda vital TD:120/70 mmHg Nadi: 78x/mnt Suhu : 36°c RR: 22x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
 Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Pernafasan

Jenis Lain-lain:
Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya Tidak
Masalah:
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik:6 Total: 15

Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: Gangguan tidur:
Masalah: Tidak dilakukan pengkajian
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Tidak dilakukan pengkajian
Kebersihan: Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: Tidak dilakukan pengkajian
 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet :
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya Tidak
Pembesaran lien  Ya Tidak
Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah: Tidak dilakukan pengkajian

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah: Tidak dilakukan pengkajian

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: Tidak dilakukan pengkajian
Mandi : Sikat gigi :
Keramas : Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian :

Masalah: Tidak dilakukan pengkajian

 Orang yang paling dekat:
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:

Lain-lain :
Masalah: Tidak dilakukan pengkajian
 Laboratorium :

Tanggal 30 September 2021 Pukul 08.30

PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN
IMUNOLOGI &
SEROLOGY
Covid-19/SARS-CoV 2 Negatif Negatif
antigen
Antigen SARS-CoV-2
Pemeriksaan penunjang
 Radiologi/ USG, dll

1. Data obat
a. Obat :
 topazol
 Tofodex
 Inpepsa 2ml
 Pumpito 2ml
Terapi:

 Sumagesik 2ml