FORMAT ASKEP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

PADA GANGGUAN OKSIGENASI

Dosen Pembimbing:
Herdy Juniawan,Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh:
Eka Nurdamayanti NIM 1114190633

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
2019/2020
 FORMAT ASKEP
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B

DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI (ASMA)

DIRUANG.....................RS.....................

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Marwito
Umur : 63
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan` :Menikah
Golongan darah :A
No. CM :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian : 7 Juli 2020
Diagnosa medis :
Alamat : Ds Banjarsari

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sumini
Umur : 60
Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
Hubungan dg Klien : Istri
Alamat : Ds Banjarsari

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas
seperti tertarik saat batuk.

2) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perut sakit dirasakan sejak
beberapa hari yang lalu.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Istri mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.
c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum
Kesadaran : Sadar
Penampilan : bersih
Tanda-Tanda Vital : T = 130/80 mmHg
P = 80x/ menit
R = 28x/ menit
S = 36℃

2) Kepala
Bentuk : Bulat
Warna : Hitam
Tekstur : Keras
 Penyebaran : -
Keadaan : Baik
Nyeri tekan : -
Benjolan : Tidak ada
Kebersihan : Ada ketombe

3) Mata
Kesimetrisan :Simetris
Sclera :
Konjunctiva : anemis
Sekret : ada
Bengkak : tidak
Benjolan :tidak ada
Lesi : tidak ada
Nyeri tekanan : tidak ada
Fungsi penglihatan : bagus
Reflek pupil :+
Kebersihan : bersih

4) Telinga
Kesimetrisan : simetris
Warna : kuning
 Sekret : bersih

Bengkak : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Lesi :tidak ada

Nyeri tekanan :tidak ada

Fungsi Pendengaran : normal

Kebersihan : bersih

5) Hidung

Kesimetrisan : simetris

Sekret : ada

Bengkak : tidak ada

Benjolan : tidak ada

Lesi : tidak ada

Nyeri tekanan : tidak ada

Fungsi Penciuman : baik

Kebersihan : bersih

6) Mulut
a) Bibir
Kesimetrisan: simetris

Warna :pucat
Tekstur : lembek
Mukosa : kering
Sekret : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Benjolan : tidak ada
Lesi : tidak ada
 Nyeri tekanan : tidak ada
Kebersihan : bersih

b) Gigi
Warna : putih
Caries :-
Jumlah : 36
Kebersihan : bersih

c) Lidah
Warna : kemerahan
Fungsi Penegecapan : baik
Tekstur :lembek
Kebersihan : bersih

7) Leher

Bentuk : simetris

JVP :

Thyroid : tidak ada

Bengkak : tidak ada

 Lesi :-
Nyeri tekanan :-
Kebersihan :Bersih

8) Dada : simetr
: simetris
Bentuk :
Bunyi jantung :- :
Bunyi Paru :- :
Frekuensi napas : :
Frekuensi jantung : :
Otot-otot bantuan pernapasan :
Bengkak :- :
Sekret :- :
Benjolan :- :

Lesi :- :
Nyeri tekanan : ada :
Perkusi jantung dan paru-paru :
Kebersihan : bersih :

9) Abdomen
Bentuk : simetris
Tekstur : Elastis
Bengkak :-
Benjolan :-
Lesi :-
Nyeri tekan :-
Bising usus :+
 Distensi abdomen :
Bunyi perkusi :
Lambung : normal
Kebersihan : bersih

10) Ekstermitas
Bentuk : simetris
Warna : kemerahan
Tekstur : tegang bdan elastis
Kelembaban : lembab
Turgor :+
Bengkak :-
Benjolan :-
Lesi :-
Nyeri tekan :-
Jumlah
Ekstermitas atas :2
Ekstermitas bawah : 2
Kekuatan oto :+

11) Genetalia

Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi BAIK
a. Makan
Frekuensi
Jenis
Porsi cara
Keluhan
b. Minum
 Frekuensi
Jenis Cara
Keluhan
2 Pola Eliminasi BAIK
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna bau
Cara
Keluhan
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna bau
Keluhan
3 Pola istirahat tidur Saat malam hari
a. Malam tidur baik.
b. Siang Siang hari kurang
dalam beristirahat

4 Personal hygene Baik

Mandi
Gososk gigi
Ganti pakaian
Keluhan
e. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1) Data Psikologis

2) Data Sosial
Klien dalam bergaul dengan sesame baik, namun kekurangannya saat bernafasnya yang
terganggu.
3) Data Spiritual
Baik

f. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb
Leukosit
LED
Trombosit
Hematokrit
Kadar gula puasa
Ureum
Creatitin
SGOT /Asat
SGPT/Asat

2) Therapi
Minum obat sesak nafas 3kali sehari
B. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 Klien mengatakan sesak nafas dan Adanya penumpukan Kebersihan jalan nafas
batuk berdahak. secret. tidak efektif.

Di dapat pemeriksaan TTV:

N : 80x/menit Nyeri akut.
RR :28x/menit
TD :130/80 mmHg
S : 36℃
Adanya penggunaan oto bantu perut
dalam bernafas.
Batuk produktif.

2
3

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diri mengalami penurunan dan klien
merasakan sesak nafas di sertai batuk berdahak.

2. Bersihkan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk produktif

3. Nyeri akut b.d reaksi otot abdominal ditandai dengan pengunaan otot bantu perut untuk usaha
bernafas

D. INTERVENSI dan IMPLEMENTASI

Nama : Marwito No.CM :

Umur :63 DX :gangguan oksigenasi
Jenis Kelamin :laki-laki Ruang :

No Perencanaan Implementasi Evaluasi

 DX Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Gangguan kebutuhan Observasi Obsevasi Semua
oksigenasi TTV. TTV masalah
pemenuhan
diri klien teratasi
kebutuhan dapat Pemenuhan
terpenuhi oksigenasi.
oksigenasi diri
walaupun
mengalami pada saat Mengetahu
bernafas i terapi
penurunan dan
klien yang harus
klien merasakan mengalami di lakukan.
gangguan
sesak nafas di
sesak nafas
sertai batuk di sertai
batuk.
berdahak.

3
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Nama : CM :
Umur Ruang :
Jenis Kelamin : Dx :

Tangga
No l DP Catatan Perkembangan Pelaksana
Rabu,
08
Juli Klien mengatakan batuk berkurang dan sesak
1 2020 nafas berkurang setelah minum obat. Penulis

TTD