LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM INTEGUMEN
“LUKA BAKAR”

Oleh :
Kelompok 3
Eka Hasriani R (A 18.10.016)
Dian alfionita (A 18.10.015)
Fitriyah Mursyidah (A 18.10.022)
A.Ayu Lestari (A 18.10.002)
Ana Jihad Islamiyah (A 18.10.010)
Indriyani (A 18.10.026)

Dosen Pembimbing : Dr. Asnidar, S.Kep, Ns, M. Kes

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN 2020/2021
 Pendahuluan

A. Latar Belakang

Cedera yang dicari dari kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas,

kimia, listrik, atau radiasi disebut sebagai luka bakar. Cedera luka bakar terjadi ketika

energi dari sumber panas dipindahkan kejaringan tubuh. Kedalaman cedera berhubungan

dengan suhu dan tentang waktu paparan atau kontak [ CITATION Joy14 \l 1057 ].

Perubahan patofisiologi yang terjadi setelah cedera luka bakar kulit bergantung

pada luas atau ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil ,tanggapan tubuh terhadap

cedera terlokalisasi pada area yang terbakar. Namun,pada luka yang lebih

(misalanya,meliputi 25% atau lebih total area permukaan tubuh total body surface area-

TBSA), tanggapan terhadap tubuh cedara bersifat sistemik dan sebanding dengan luasnya

cedera bersifat sistemik dan sebanding dengan luasnya cedera. Manifestasi klinis luka

bakar luas berevolusi dalam gambaran yang dramatic selama perjalanan klinis

pascacedera [ CITATION Joy14 \l 1057 ].

Perawatan luka bakar meningkat dalam beberapa dekade terakhir, menyebabkan

tingkat mortalitas korban cedera luka bakar yang lebih yang lebih rendah. Pusat-pusat

luka bakar yang khusus telah didirakan dan didalamya anggota tim luka bakar

multidisiplin bekerja sama untuk melayani klien dengan luka bakar dan keluarganya.

Kemajuan dalam perawatan prarumah sakit dan rawat inap telah menyumbang banyak

terhadap ketahanan hidup. Namun,disamping kemajuan itu, banyak orang yang masih

mengalami cedera dan masih meninggal setiap tahunya akibat luka bakar. Diamerika

serikat,diperiksa 500.000 orang ditangani setiap tahunya untuk luka bakar.Dari jumlah
 tersebut,kira-kira 40.000 orang membutuhakan perawatan dirumah sakit [ CITATION

Joy14 \l 1057 ].

B. Tujuan

a. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan terjadinya luka bakar pada

individu yang mengalaminya.

b. Tujuan khusus

1. Mampu mengetahui defenisi luka bakar.

2. Mampu mengetahui etiologi dari luka bakar.

3. Mampu memahami patofisiologi dari am luka bakar.

4. Mampu mengetahui manifestasi klinis dari luka bakar.

5. Mampu mengetahui komplikasi dari luka bakar.

6. Mampu menegetahui pemeriksaan diagnostic luka bakar.

7. Mampu memahami penatalaksanaan luka bakar.

8. Mampu memahami konsep asuhan keperawatan luka bakar.

C. Manfaat

1. Manfaat Teoritis

Dapat menambah pengetahuan dan dijadikan sebagai bahan bacaan dalam

pengembangan ilmu keperawatan anak.

2. Manfaat aplikatif

Dapat diterapkan sebagai asuhan keperawatan dalam pemberian asuhan

keperawatan kepada pasien dengan luka bakar.

 Tinjauan Teori

A. Defenisi

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi [ CITATION

Mus10 \l 1057 ].

Cedera dari kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia,

listrik, atau radiasi disebut sebagai luka bakar. Cedera luka bakar terjadi ketika energi

dari sumber panas dipindahkan kejaringan tubuh. kedalamanan cedera berhubungan

dengan suhu dan tentang waktu paparan atau kontak [ CITATION Joy14 \l 1057 ].

B. Etiologi

Menurut [ CITATION Joy14 \l 1057 ], luka bakar dapat disebabkan berbagai zat dan

benda yang berkontak langsung dengan kulit atau paru. Untuk memfasilitasi

penanganan,cedera luka bakar di kelompokkan berdasarkan mekanisme cedera.

1. Luka bakar termal (panas)

Luka bakar termal disebabkan oleh paparan atau kontak langsung dengan api,

cairan panas, semi cairan(misalnya uap air), semi padat (misalnya ter), atau benda

panas. Contoh khusus luka bakar termal adalah mereka yang mengalami kebakaran di

perumahan, kecelakaan lalu lintas eksplosisf, kecelakaan saat memasak atau pada

penyuluhan cairan mudah terbakar yang di simpan secara kurang hati-hati.

2. Luka bakar kimia

Luka bakar kimia di sebabkan oleh kontak dengan asam kuat,basa kuat,atau

senyawa organik.konsentrasi, volume, dan jenis bahan kimia, serta rentang waktu

kontak, menentukan keparahan cedera kimia.luka bakar kimia dapat terjadi akibat

kontak dengan bahan pembersih rumah tangga tertentu dan berbagai bahan kimia

yang digunakan di industry, pertanian, dan militer. Cedera kimia pada mata dan

terhirupnya asap kimia dapat menjadi gawat.

3. Luka bakar listrik

Luka bakar listrik dapat di sebabkan oleh panas yang di hasilkan oleh energy

listrik seiring, listrik tersebut melewati tubuh. Cedera listrik dapat disebabkan oleh

kontak dengan kabel listrik yang terbuka atau bermasalah atau jalur listrik tegangan

tinggi. Orang yang tersambar petir juga menderita cedera listrik.

Derajat keparahan cedera di pengaruhi oleh rentang waktu kontak,intensitas

arus(tegangan listrik), tipe arus(searah atau bolak balik), jalur yang di lewati arus

listrik,dan tahana jaringan saat arus listrik melewati tubuh.kontak dengan arus listrik

lebih dari 40 volt(v) berpotensi berbahaya akibat disritmia jantung arus lebih dari

1.000 V di anggap sebagai listrik tegangan tinggi dan terkait dengan kerusakan

jaringan yang luas.

4. Luka bakar radiasi

Luka bakar radiasi adalah jenis luka bakar yang paling jarang dan disebabkan

oleh paparan terhadap sumber radioaaktif. Jenis cedera ini terkait dengan kecelakaan

radiasi nuklir, dan penggunaan radiasi pengion di industry dan iradiasi terapeutik.
 Luka bakar matahari, yang di timbulkan akibat paparan berkepanjangan terhadap

sinar ultraviolet (radiasi matahari), juga dianggap sebagai bentuk luka bakar radiasi.

C. Patofisiologi

Perubahan patofisiologi yang terjadi setelah cedera luka bakar kulit bergantung

pada luas atau ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil ,tanggapan tubuh terhadap

cedera terlokalisasi pada area yang terbakar. Namun,pada luka yang lebih

(misalanya,meliputi 25% atau lebih total area permukaan tubuh total body surface area-

TBSA), tanggapan terhadap tubuh cedara bersifat sistemik dan sebanding dengan luasnya

cedera bersifat sistemik dan sebanding dengan luasnya cedera. Manifestasi klinis luka

bakar luas berevolusi dalam gambaran yang dramatic selama perjalanan klinis

pascacedera.cedera luka bakar luas memengaruhi semua sistem mayor dalam tubuh.

Tanggapan sistemik terhadap cedera luka bakar biasanya bisafik, ditandai dengan

penurunan fungsi (hipofungsi) yang diikuti dengan peningkatan fungsi (hiperfungsi)

setiap sistem organ [ CITATION Joy14 \l 1057 ].

Pada cedera langsung pada kulit, panas dari sember eksternal dihantarakan kekulit

dan menghancurkan jaringan. Besarnya kerusakan bergantung pada lama paparan panas

dan suhunya. Pada suhu yang berkelanjutan antara 40˚hingga 44˚C (104˚hingga 111,2˚F)

berbagai sistem enzim seluler dan siste sesluler rusak.pompa natrium-kalium rusak,yang

menyebabkan terjadinya edema seluler, seiring suhu yang meningkat ke 44˚C, nekrosis

sel akan terjadi. Sebagai tambahan, radikal bebas juga dihasilakan yang menyebabkan

terjadinya kerusakan seluler lebih lanjut. Proses yang deskruktif ini berlanjut hingga

sumber panas ditarik dan mekanisme untuk mendinginkan kembali mengembalikan suhu

sel yang dapat ditoleransi [ CITATION Joy14 \l 1057 ].

D. Pathway

Termal
(panas) Kimia Listrik Radiasi

Luka Bakar

Gangguan rasa Bengkak,

nyaman Kerusakan kulit
kemerahan, berair

Gangguan integritas
Nyeri Akut Resiko infeksi
kulit/jaringan
E. Manifestasi Klinis

Menurut [CITATION Mar12 \l 1057 ], tanda dan gejala pada luka bakar, yaitu:

1. Luka bakar superfisial ketebalan parsial (derajat pertama) melibatkan hanya

epidermis luka tampak merah muda terang sampai merah dengan edema minimal dan

tak ada lepuh. kulit sering kering /hangat.

2. Luka bakar dalam ketebalan parsial (derajat kedua) : melibatkan epidermis dan

dermis. luka tampak merah muda sampai pucat dengan edema sedang dan lepuh.

Luka ini lebih kering dari ketebalan luka bakar persial sedang.

3. Luka bakar ketebalan penuh (derajat tiga) : melibatkan semua lapisan kulit, lemak

subkutan, dan dapat melibatkan otot saraf, dan aliran darah. Luka tampak bervariasi

dari putih,merah buah ceri, sampai coklat atau hitam,dengan lepuh tak umum luka ini

kering testur seperti kulit samak.

4. Luka bakar ketebalan penuh (derajat keempat) melibatkan lapisan kulit dan

otot,jaringang organ ,dan tulang.

F. Komplikasi

Komplikasi luka bakar dapat berasal dari luka itu sendiri atau dari

ketidakmampuan tubuh saat proses penyembuhan luka (Notoatmodjo, 2010)

1. Infeksi luka bakar

Infeksi pada luka bakar merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.

Sistem integumen memiliki peranan sebagai pelindung utama dalam melawan infeksi.

Kulit yang rusak atau nekrosis menyebabkan tubuh lebih rentan terhadap patogen di

udara seperti bakteri dan jamur. Infeksi juga dapat terjadi akibat penggunaan tabung
 dan kateter. Kateter urin dapat menyebabkan infeksi traktus urinarius, sedangkan

tabung pernapasan dapat memicu infeksi traktus respirasi seperti pneumonia.

2. Terganggunya suplai darah atau sirkulasi

Penderita dengan kerusakan pembuluh darah yang berat dapat menyebabkan

kondisi hipovolemik atau rendahnya volume darah. Selain itu, trauma luka bakar

berat lebih rentan mengalami sumbatan darah (blood clot) pada ekstremitas. Hal ini

akibat lamanya waktu tirah baring pada pasien luka bakar. Tirah baring mampu

mengganggu sirkulasi darah normal, sehingga mengakibatkan akumulasi darah di

vena yang kemudian akan membentuk sumbatan darah.

3. Komplikasi jangka panjang

Komplikasi jangka panjang terdiri dari komplikasi fisik dan psikologis. Pada

luka bakar derajat III, pembentukan jaringan sikatriks terjadi secara berat dan

menetap seumur hidup. Pada kasus dimana luka bakar terjadi di area sendi. Hal ini

terjadi ketika kulit yang mengalami penyembuhan berkontraksi atau tertarik bersama.

Akibarnya, pasien memiliki gerak terbatas pada area luka. Selain itu, pasien dengan

trauma luka bakar berat dapat mengalami tekanan stress pasca trauma atau post

traumatic stress disorder (PTSD). Depresi dan ansietas merupakan gejala yang sering

ditemukan pada penderita.

G. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut [CITATION Mar12 \l 1057 ] adapun pemeriksaan diagnostik luka bakar, yaitu :

1. Hitung darah lengkap: peningkatan Ht awal menunjukkan homokosentrasi

sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht dan

 SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan, perubahan susunan rumah atau

pembuluh darah.

2. SDP: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan

respons inflamasi terhadap cedera.

3. GDA: Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi. Penurunan paO2/Peningkatan

paCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi

sehubungan penurunan fungsi ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi

pernapasan.

4. COHbg (karboksi hemoglobin): Peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan

karacunan karbon monoksida/cedera intalasi.

5. Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera

jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal: hipokalemia dapat terjadi bila

mulai diuresie, magnesum mungkin menurun. Namun pada awal mungkin menurun

pada kehilangan air: hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservasi

ginjal.

6. Natrium urine random: Lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan kelebihan

resusitasi cairan: kurang dari 10 mEq/L menduga ketidakadekuatan resusitasi cairan.

7. Alkalin fosfat: Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial/gangguan pompa natrium.

8. Glakosa serum: Peninggikan menunjukkan respons stres.

9. Albumin serum: Rasio albumin/globulin mungkin terbaik sehubungan dengan

kehilangan protein pada edema cairan.

 10. BUN/Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfunsi/fungsi ginjal: namun

kreatini dapat meningkat karena cedera jaringan.

11. Urine: Adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan

dalam dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius).

Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin . Kultur luka:

mungkin diambil untuk data dasar dan diulang secara periodik.

12. Foto ronsen dada: Dapat tampak normal pada pascaluka bakar dini meskipun dengan

cedera inhalasi; namun cedera inhalasi yang sesungguhnya akan ada saat progresif

tanpa foto dada (SDPD).

13. Bronkoskopi serat optik: Berguna dalam diagnosa luas cedera inhalasi; hasil dapat

meliputi edema, pendarahan, dan/atau tukak pada saluran pernapasan atas.

14. Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terharap efek/luasnya

cedera inhalasi

15. SCan paru: Mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya luka bakar listrik.

16. EKG: Tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik.

17. Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk menyembuhkan luka bakar

selanjutnya.

H. Penatalaksanaan

Menurut (Rahayuningsih, 2012) bahwa penanganan pertama pada luka bakar

antara lain menjauhkan penderita dari sumber luka bakar, memadamkan pakaian yang

terbakar, menghilangkan zat kimia penyebab luka bakar, menyiram dengan air

sebanyak-banyaknya bila terkena zat kimia. Dan mematikan listrik atau buang
sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus

(nonconductive).

Persepsi masyarakat dalam melakukan tindakan penangan luka bakar masih

kurang tepat dengan pemberian bensin, menyiram air dan pemberian odol. Hal ini

tidak sesuai dengan teori (Rembulan, 2014) yang menyatakan bahwa prinsip

penanganan luka bakar adalah prinsip pengelolaan penderita trauma yaitu airway,

breathing, circulation, dissability, and exposure, resusitasi cairan, penutupan lesi

sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, mencegah trauma

mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan

jaringan parut. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen,

dan pembalutan luka (Rahayuningsih, 2012).

 Konsep Asuhan Keperawatan

1. Identitas klien

Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun

mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena infeksi.

2. Riwayat kesehatan sekarang

a. Sumber kecelakaan

b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

c. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi

d. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan

e. Keadaan fisik disekitar luka bakar

f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS

3. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan

untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti

DM,gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)

4. Pemeriksaan Fisik

Data tergantung pada tipe,berat dan permukaan tubuh yang terkena [ CITATION Mar12 \l

1057 ].

a. Aktivitas/istirahat

Tanda :

- Penurunan kekuatan,tahanan.

- Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit

 - Gangguang massa otot, perubahan tonus

b. Sirkulasi

Tanda (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) ) :

- Hipotensi (Syok)

- penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang cedera, vasukonstriksi

perifer umum dengan kehilangan nadi ,kulit putih dan dingin (syok listrik)

- Takikardia (syok/ansietas/nyeri)

- Distritmia(syok listrik)

- pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)

c. Integrita ego

Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecatatan

Tanda : ansietas, menangis ketergantungang, menyangkal menarik diri, marah

d. Eliminasi

Tanda :

- Saluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat.warna mungkin kemerahan bila

terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam diuresis (setelah

kebocolan kapiler dan mobilisasicairan kedalam sirkulasi).

- penurunan bising usus/tak ada ,khususnya pada luka bakar kutancus lebih besar

dari 20%sebagai stres penurunan motilitas /pristaltik gastrik.

e. Makanan atau cairan

Tanda :

- Edema jaringan umum

 - Anoreksia,mual/muntah

f. Neurosensori

Gejala : Area kebas,kesemutan

Tanda :

- Perubahan orientasi,efek perilaku

- Penurunan refleks tendom dalam(RTD) pada cedera ektremitas

- Aktivitas kejang (syok listrik)

- Laserasi,korneal kerusakan retinal,penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik)

- Ruptur membran timpanik(syok listrik)

- Paralisis(cedera listrik pada aliran syaraf)

g. Nyeri atau kenyamanan

Gejala :

Berbagai nyeri,contoh luka bakar derajat pertama secara ektream sensitif untuk

disentuh,ditekan gerakan udara,dan perubahan suhu,luka bakar ketebalan derajat

kedua tergantung pada keutuhan ujung syaraf,luka bakar derajat tiga tidak nyeri

h. Pernapasan

Gejala :

- terkurung dalam ruang tertutup,terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

- Serak,batuk mengi,partikel karbon dan sputum,ketidak mampuan menelan sekresi

oral,dan seanosis,indikasi cedera inhalasi.

- Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada
 - Jalan napas atas stridor/mengi(obstruksi sehubungang dengan laringospasme,edema

laringeal).

- Bunyi napas gemericik (edema paru)stridor(edema laringeal) sekret jalan napas

dalam ronki)

i. Keamanan

Tanda :

- kulit umum:destruksi jaringang dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari

sehubungang dengang proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka.

- Area kulit tak terbakar mungkin dinging/lembab,pucat,dengan pengisian kapiler

lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungang dengan kehilangang

cairan/syok

- Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam ssehubungang dengan variase

intensitas panas yng dihasilkan bekuan terbakar.bulu hidung gosong:mukosa hidung

dan mulut kering merah: lepuh pada faring posterior :edema lingkar mulut dan/atau

lingkar nasal

- Cedera kimia :tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab . Kulit mungkin coklat

kekuningang dengang tekstur seperti kulit samak halus:lepuh,ulkus,nekrosis,atau

jaringang perut tebal.cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara

perkutan dan kerusakan jaringang dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

- Cedera listrik : cedera kutaneus ekternal biasanya lebih sedikit dari dibawah

nekrosis.penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar

(eksposif)luka bakar dan gerakan aliran pada proksimal tubuh gtertutup,dan luka

bakar termal sehubungang dengan pakaian terbakar. Adanya fraktrur/dislokasi

 (jatuh,kecelakaan sepeda motor,kontraksi otot tetanik sehubungang dengan syok

listrik)

5. Diagnosa Keperawatan

Menurut Standar diagnosis keperawatan Indonesia [CITATION Tim17 \l 1057 ] adapun

diagnosa untuk luka bakar, yaitu:

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan bahan kimia iritatif

c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

d. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh

primer (Kerusakan integritas kulit)

6.Intervensi Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam maka diharapkan tingkat nyeri

menurun, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat (5)

- Keluhan nyeri menurun (5)

- Meringis menurun (5)

- Gelisah menurun (5)

- Kesuitan tidur menurun (5)

[CITATION Tim19 \l 1057 ]

Intervensi keperawatan [ CITATION Tim18 \l 1057 ] : Manajemen nyeri

Tindakan

Observasi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuenzi, kualitas, intensitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan dan kenyamanan tentang nyeri

- Identifikasi pengaruh buday terhadap respon nyeri

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

- Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri ( mis. TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofecback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik

imajinasi tebimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)

- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri ( mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

- fasilitasi istirahat dan tidur

- pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan anlgetik secara tepat

- Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan bahan kimia iritatif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan makan diharapkan integritas kulit dan jaringan

meningkat, dengan kriteria hasil:

- Kerusakan lapisan kulit menurun (5)

- Nyeri menurun (5)

Kemerahan menurun (5)

[ CITATION Tim19 \l 1057 ]

Intervensi keperawatan [ CITATION Tim18 \l 1057 ] : Perawatan integritas kulit

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,

perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstirim,

penurunan mobilitas.

Terapeutik

- Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring

- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

- Bersihkan perinial dengan air hangat, terutama selama periode diare

- Gunakan produk berbahan petroleum atau minya pada kulit kering

- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif

- Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

Edukasi

- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)

- Anjurkan minum air yang cukup

 - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim

- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, maka diharapkan status

kenyamanan meningkat dengan kriteria hasil :

- Keluhan tidak nyaman menurun (5)

- Gelisah menurun (5)

- Keluhan sulit tidur menurun (5)

[ CITATION Tim19 \l 1057 ]

Intervensi keperawatan [ CITATION Tim18 \l 1057 ] : Terapi relaksasi

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau

gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif

- Identifikasi tekhnik relaksasi yang pernah efektif digunakan

- Identifikasi kesediaan,keampuan,dan pengguanaan tekhnik sebelumnya

- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan

sesudah latihan

- Monitor respon terhadap terapi relaksasi

Terapeutik
 - Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu

ruang nyaman, jika memungkinkan

- Berikan onformasi tertulis tentag persiapan dan prosedur tekhnik relaksasi

- Guanakan pakaian longgar

- Guanakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama

- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan

medis lain, jika sesuai

Edukasi

- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis, musik,

meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)

- Jelaskan secara rindi intervensi relaksasi yang dipilih

- Anjurkan mengambil posisi nyaman

- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

- Anjurkan sering mengulangi atau melatih tekhnik yang dipilih

- Demonstrasikan dan latih tekhnik relaksasi (mis, napas dalam, peregangan ,

atau imajinaasi terbimbng)

d. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer

(Kerusakan integritas kulit)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, maka diharapkan tingkat infeksi

menurun, dengan kriteria hasil :

- Kemerahan menurun (5)

- Nyeri menurun (5)

- Bengkak menurun (5)

[ CITATION Tim19 \l 1057 ]

Intervensi keperawatan [ CITATION Tim18 \l 1057 ]: pencegahan infeksi

Tindakan

Obsevasi

- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik

- Batasi jumlah pengunjung

- Berikan perawatan kulit pada area edema

- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

- Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

- Ajarkan etika batuk

- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian imuniasi, jika perlu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN
“LUKA BAKAR”

Oleh :
Kelompok 3
Eka Hasriani R (A 18.10.016)
Dian alfionita (A 18.10.015)
Fitriyah Mursyidah (A 18.10.022)
A.Ayu Lestari (A 18.10.002)
Ana Jihad Islamiyah (A 18.10.010)
Indriyani (A 18.10.026)

Dosen Pembimbing : Dr. Asnidar, S.Kep, Ns, M. Kes

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PANRITA HUSADA BULUKUMBA

TAHUN 2020/2021
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

No. RM :-

Tanggal : 30 Juni 2021

Tempat : Rumah Klien

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Alif Ramadhan

Umur : 10 Tahun

Tempat/Tanggal lahir : Bulukumba, 11 Juni 2011

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Bugis Bulukumba

Pendidikan : SD

Alamat: Cabalu, Paenre Lompoe, Kec. Gantarang, Kab. Bulukumba

Telp :-

Tanggal masuk RS : -

Ruangan :-

Golongan darah : -

Dx. Medis : Combotio derajat 2

Sumber info : Klien dan keluarga klien

 2. Identitas Orangtua

Ayah

Nama : M. Yusuf

Umur : 38 Tahun

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Petani

Alamat: Cabalu, Paenre Lompoe, Kec. Gantarang, Kab. Bulukumba

Telp. : -

Ibu

Nama : Irma

Umur : 40 tahun

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : IRT

Alamat: Cabalu, Paenre Lompoe, Kec. Gantarang, Kab. Bulukumba

Telp :-

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

Umur
No Nama Hubungan Status kesehatan
(thn)
1. Ahmad Abid Abdillah 5 tahun Saudara kandung Tidak ada keluhan

2.

3.
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :

Klien mengeluh nyeri dan mengeluh tidak nyaman akibat luka pada betisnya

2. Alasan masuk :

Klien mengatakan keluhan dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Klien mengatakan nyeri

terjadi akibat luka pada betisnya karena jatuh dari motor bersama temannya saat hendak

bermain sehingga motor tersebut menimpahnya dan knalpot motor mengenai betisnya.

3. Riwayat Penyakit

Provocative/Palliative : Nyeri saat bergerak

Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Region : Nyeri dibagian betis

Severity : skala 3

Timing: Hilang timbul

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

(Untuk semua usia)

1. Penyakit yang pernah dialami

Penyebab : tidak ada

Riwayat perawatan : tidak ada

Riwayat operasi : tidak ada

Riwayat pengobatan : tidak ada

2. Kecelakaan yang pernah dialami :

klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan berat yang menyebabkannya harus

dirawat
 3. Riwayat alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi

4. Riwayat immunisasi : (Ibu klien mengatakan imunisasi anaknya lengkap)

No Jenis Immunisasi Waktu Pemberian Reaksi

1. BCG 1 bulan demam
2. DPT (I, II, III) Dpt 1 = usia 2 bulan demam

Dpt 2 = usia 3 bulan

Dpt3 = usia 4 bulan

3. Polio (I, II, III, IV) Polio 1 = usia 1 bulan demam

Polio 2 = usia 2 bulan

Polio 3 = usia 3 bulan

Polio 4 = usia 4 bulan

4. Campak Usia 9 bulan demam
5. Hepatitis B - -
6. Lain-lain

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Simbol genogram :

: Laki-laki : Cerai : diadopsi :

kembar non

: Perempuan : Berpisah

identik

X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar

identik : abortus

: Klien hidup bersama

: lahir mati

Genogram :
 X X X X

Jelaskan : klien merupakan anak pertama dari dua orang bersaudara. Ibu klien mengatakan

keluarganya tidak memiliki penyakit menurun seperti hipertensi, DM, dll

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik

a. Berat badan : tidak dikaji

b. Tinggi badan : tidak dikaji

c. Waktu tumbuh gigi : ibu klien mengatakan lupa

2. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat ini : 10 tahun

a. Berguling : Ibu klien mengatakan 5 bulan

b. Duduk : umur 6 bulan

c. Merangkak : umur 9 bulan

d. Berdiri : umur 11 bulan

e. Berjalan : umur 13 bulan

f. Senyum pertama pada orang : umur 2 bulan

 g. Bicara pertama kali : umur 10 bulan

h. Berpakaian sendiri : umur 2 tahun

V. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI (sejak/lamanya) :

Ibu klien mengatakan memberikan ASI selama 1 tahun

2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/cara) :

Ibu klien mengatakan tidak memberikan susu formula pada anaknya

3. Pemberian makanan tambahan (sejak/jenis) :

Ibu klien mengatakan tidak memberikan makanan tambahan kepada anaknya

VI. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial

a. Tempat tinggal :

Tempat tinggal klien nampak bersih dan rapi

b. Lingkungan rumah :

lingkungan tempat tinggal klien nampak bersih

c. Hubungan antar anggota keluarga :

Hubungan klien dengan keluarganya nampak baik

d. Pengasuh anak :

Ibu klien mengatakan tidak memiliki pengasuh ia mengasuh anaknya sendiri.

2. Riwayat spiritual

a. Support sistem :

klien mengatakan ayah, ibu serta adiknya yang menjadi penyemangatnya

 b. Kegiatan keagamaan :

klien mengatakan rajin menunaikan shalat 5 waktu

VII. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit frekuenzi makan klien 3x

sehari, nafsu makan klien baik

Saat sakit : Klien mengatakan sebelum sakit frekuenzi makan klien 3x

sehari, nafsu makan klien baik

2. Cairan

Sebelum sakit : Klien mengatakan frekuenzi minumnya normal

Saat sakit : Klien mengatakan tidak ada perubahan pada frekuenzi

minumnya

3. Istirahat/Tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya normal dan

kadang-kadang tidur siang.

Saat sakit : Setelah sakit klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan

selalu terbangun dikarenakan nyeri pada betisnya saat terkena

sesuatu seperti selimut/bantal guling.

4. Eliminasi fekal/BAB

Sebelum sakit : Klien mengatakan eliminasi BAB normal, yaitu 1x sehari.

saat sakit : Klien mengatakan setelah sakit eliminasi BAB normal.

5. Eliminasi urine/BAK

Sebelum sakit : Klien mengatakan normal, BAK Spontan

 Saat sakit : Klien mengatakan tidak ada perubahan pada BAK

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Klien mengatakan klien merupakan salah satu pelajar di SD

yang berada dikampunya, setiap hari klien bermain bersama teman-

temannya

Setelah MRS : Klien mengatakan aktifitas sehari-harinya terganggu seperti

bermain karena merasa nyeri pada lukanya saat banyak bergerak.

7. Personal hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 1 sampai 2 kali sehari.

Saat sakit : Keluarga klien mengatakan, klien dibersihkan

menggunakan air hangat dan rutin mengganti pakaiannya.

8. Aktifitas sehari-hari

Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit suka bermain dirumah

temannya

Saat sakit : klien mengatakan tidak pergi bermain karena nyeri akibat

luka pada betisnya

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari : Rabu , Tanggal: 30 Juni 2021, Jam 13:10 wita

1. Keadaan umum

a. Kesadaran : Composmenthis

b. Penampilan dihubungan dengan usia : klien nampak

berpenampilan sesuai anak- anak seusianya

 c. Ekspresi wajah : klien nampak gelisah serta meringis

karena nyeri pada lukanya

d. Kebersihan secara umum : Klien berpakaian bersih, saat

dilakukan pengkajian nampak pada luka klien telah diberikan sesuatu, klien

mengatakan telah diolesi minyak dan kunyit.

e. Tanda-tanda vital : Tidak dikaji

2. Head to toe

 Kulit/integumen :

kulit klien berwarna coklat, tampak terdapat luka kemerahan dan sedikit berair pada

betis klien sebelah kanan dan terdapat luka dibetis kiri klien.

 Kepala & rambut :

kepala klien nampak simetris, rambut klien lebat berwarna hitam

 Kuku :

Klien memiliki kuku berwarna coklat muda dan memiliki bentuk kurva cembung

 Mata/penglihatan :

Mata klien nampak normal, tidak ada edema.

 Hidung/penghiduan :

Hidung klien nampak simetris, klien mengatakan tidak ada masalah

 Telinga/pendengaran :

Telinga nampak normal. Klien mengatakan pendengarannya normal

 Mulut dan gigi :

Bibir klien nampak pucat, gigi dan gusi klien tidak ada perubahan warna pada email

gigi, tidak ada retraksi pada gusi.

  Leher :

Bentuk leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

 Dada :

Dada klien nampak simetris

 Abdomen :

Abdomen klien nampak simetris

 Perineum & genitalia : (tidak dikaji)

 Extremitas atas & bawah :

Klien nampak berhati-hati saat berjalan karena merasa nyeri dan terdapat luka pada

betisnya

3. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem Respiratory

 Jalan napas : tidak ada sumbatan

 Pola napas : normal

 Batuk : tidak ada

 Sputum : tidak ada

b. Sistem Kardiovaskular

 Sianosis : tidak ada

 Pucat : ada (Bagian bibir klien nampak pucat)

 Irama jantung : teratur

c. Sistem Gastrointestinal

 Mulut : Mukosa lembab

 Skelera icterus : tidak

 d. Sistem Eliminasi

 Defekasi : Via Anus, frekuenzi : 1 kali sehari

 Urine : Spontan

 Kelainan : tidak ada

 Palfebra edema : tidak

 Mata cekung : tidak

e. System Reproduksi

 Tidak dikaji

f. Sistem Neurosensori

 Pendengaran : normal

 Penglihatan : normal

g. Kulit dan kelamin

 Warna kulit : normal

 Turgor : elastis

 Resiko decubitus : tidak

 Terdapat luka : terdapat luka pada betis kanan dan kiri klien

h. Ekstremitas

 Kesulitan dalam bergerak : klien nampak berhati-hati saat bergerak/berjalan

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) : tidak ada

5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) : -

Bulukumba, 30 juni 2021

Yang mengkaji,
Kelompok 3

NIM :
 DATA FOKUS

Nama / umur : An. Alif/ 10 tahun

Ruang / kamar : Rumah klien

Data Fokus

- Klien mengeluh nyeri dan mengeluh tidak nyaman akibat luka pada betisnya

P : Nyeri saat bergerak

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri dibagian betis

S : skala 3

T : Hilang timbul

- Setelah sakit klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan selalu terbangun

dikarenakan nyeri pada betisnya saat terkena sesuatu seperti selimut/bantal guling

- Klien mengatakan aktifitas sehari-harinya terganggu seperti bermain karena

merasa nyeri pada lukanya saat banyak bergerak

- Saat dilakukan pengkajian nampak pada luka klien telah diberikan sesuatu, klien

mengatakan telah diolesi minyak dan kunyit

- klien nampak gelisah serta meringis karena nyeri pada lukanya

- tampak terdapat luka kemerahan dan sedikit berair pada betis klien sebelah kanan

dan terdapat luka dibetis kiri klien.

- Bibir klien nampak pucat

- Klien nampak berhati-hati saat berjalan karena merasa nyeri dan terdapat luka pada

betisnya
 KLASIFIKASI DATA

Nama / umur : An. Alif/ 10 tahun

Ruang / kamar : Rumah klien
Data subjektif Data objektif

- Klien mengeluh nyeri dan mengeluh - klien nampak gelisah serta meringis

tidak nyaman akibat luka pada karena nyeri pada lukanya

betisnya - tampak terdapat luka kemerahan dan

P : Nyeri saat bergerak sedikit berair pada betis klien sebelah

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk kanan dan terdapat luka dibetis kiri

R : Nyeri dibagian betis klien.

S : skala 3 - Klien nampak berhati-hati saat berjalan

T : Hilang timbul karena merasa nyeri dan terdapat luka

- Setelah sakit klien mengatakan pada betisnya

tidurnya tidak nyenyak dan selalu - Saat dilakukan pengkajian nampak

terbangun dikarenakan nyeri pada pada luka klien telah diberikan sesuatu,

betisnya saat terkena sesuatu seperti klien mengatakan telah diolesi minyak

selimut/bantal guling dan kunyit

- Klien mengatakan aktifitas sehari-

harinya terganggu seperti bermain

karena merasa nyeri pada lukanya

saat banyak bergerak

 ANALISA DATA

Nama / umur : An. Alif/ 10 tahun

Ruang / kamar : Rumah klien
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds : Agen pencedera Nyeri akut

fisik
- Klien mengeluh nyeri dan

mengeluh tidak nyaman

akibat luka pada betisnya

P : Nyeri saat bergerak

Q : Nyeri seperti tertusuk-

tusuk

R : Nyeri dibagian betis

S : skala 3

T : Hilang timbul

Do :

- klien nampak gelisah serta

meringis karenya nyeri

pada lukanya
2. Ds : - Faktor mekanis Gangguan integritas

Do : (Gesekan benda kulit/jaringan

- klien tampak meringis panas)

karena nyeri yang ia

rasakan

- tampak terdapat luka

 kemerahan dan sedikit

berair pada betis klien

sebelah kanan dan terdapat

luka dibetis kiri klien.

- Klien nampak berhati-hati

saat berjalan karena merasa

nyeri dan terdapat luka

pada betisnya
3. Ds : Gejala penyakit Gangguan Rasa nyaman

- Klien mengeluh nyeri dan

mengeluh tidak nyaman

akibat luka pada betisnya

- Setelah sakit klien

mengatakan tidurnya tidak

nyenyak

Do :

- klien nampak gelisah serta

meringis karenya nyeri

pada lukanya
4. Ds : Kurang kontrol Gangguan Pola tidur

tidur
- Setelah sakit klien

mengatakan tidurnya tidak

nyenyak dan selalu

terbangun dikarenakan
 nyeri pada betisnya saat

terkena sesuatu seperti

selimut/bantal guling

- Klien mengatakan aktifitas

sehari-harinya terganggu

seperti bermain karena

merasa nyeri pada lukanya

saat banyak bergerak

Do : -
5. saat dilakukan pengkajian Faktor resiko Resiko infeksi

nampak pada luka klien telah ketidakadekuatan

diberikan sesuatu, klien pertahanan tubuh

mengatakan telah diolesi minyak primer (Kerusakan

dan kunyit integritas kulit)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / umur : An. Alif/ 10 tahun

Ruang / kamar : Rumah klien
No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

. Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Intervensi keperawatan :

berhubungan keperawatan selama 1x24 jam Manajemen nyeri

dengan agen maka diharapkan tingkat nyeri Tindakan

pencedera fisik menurun, dengan kriteria hasil : Observasi

- Kemampuan - Identifikasi lokasi,

menuntaskan aktivitas karakteristik, durasi,

meningkat (5) frekuenzi, kualitas,

- Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri

(5) - Identifikasi skala nyeri

- Meringis menurun (5) - Identifikasi respon nyeri

- Gelisah menurun (5) non verbal

- Kesuitan tidur menurun - Identifikasi factor yang

(5) memperberat dan

memperingan nyeri

- Identifikasi pengetahuan

dan kenyamanan tentang

nyeri

- Identifikasi pengaruh

nyeri pada kualitas hidup

Terapeutik

- Berikan Teknik non

farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

( mis. TENS, hypnosis,

akupresur, terapi music,

biofecback, terapi pijat,

aromaterapi, Teknik

imajinasi tebimbing,

kompres hangat atau

dingin, terapi bermain)

- kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

( mis. Suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan)

- fasilitasi istirahat dan

tidur

- pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam

pemilihan strategi

meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab,
 periode dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi

meredakan nyeri

- Anjurkan memonitor

nyeri secara mandiri

- Anjurkan menggunakan

analgetik secara tepat

- Ajarkan Teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit

integritas keperawatan selama 1x24 jam Tindakan

kulit/jaringan maka diharapkan integritas kulit Observasi

berhubungan dan jaringan membaik, dengan - Identifikasi penyebab

dengan Faktor kriteria hasil : gangguan integritas kulit

mekanis - Kerusakan lapisan kulit (mis. Perubahan sirkulasi,

(Gesekan benda menurun (5) perubahan status nutrisi,

panas) - Nyeri menurun (5) penurunan kelembaban,

- Kemerahan menurun (5) suhu lingkungan ekstirim,

penurunan mobilitas.

Terapeutik
 - Gunakan produk

berbahan petroleum atau

minyak pada kulit kering

- Gunakan produk

berbahan ringan/alami

dan hipoalergik pada kulit

sensitive

- Hindari produk berbahan

dasar alcohol pada kulit

kering

Edukasi

- Anjurkan menggunakan

pelembab (mis. Lotion,

serum)

- Anjurkan minum air yang

cukup

- Anjurkan meningkatkan

asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan

asupan buah dan sayur

- Anjurkan menghindari

terpapar suhu ekstrim

- Anjurkan mandi dan

 menggunakan sabun

secukupnya
3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi

nyaman keperawatan selama 1x24 jam, Tindakan

berhubungan maka diharapkan status Observasi

dengan gejala kenyamanan meningkat dengan

- Identifikasi penurunan
penyakit kriteria hasil :
tingkat energi,
- Keluhan tidak nyaman
ketidakmampuan
menurun (5)
berkonsentrasi, atau
- Gelisah menurun (5)
gejala lain yang
- Keluhan sulit tidur
mengganggu
menurun (5)
kemampuan kognitif

- Identifikasi tekhnik

relaksasi yang efektif

digunakan

- Monitor respon terhadap

terapi relaksasi

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan

tenang dan tanpa

gangguan dengan

pencahayaan dan suhu

ruang nyaman, jika

 memungkinkan

- Berikan informasi

tertulis tentang persiapan

dan prosedur tekhnik

relaksasi

- Gunakan pakaian

longgar

- Guanakan nada suara

lembut dengan irama

lambat dan berirama

- Gunakan relaksasi

sebagai strategi

penunjang dengan

analgetik atau tindakan

medis lain, jika sesuai

Edukasi

- Jelaskan tujuan,

manfaat, batasan, dan

jenis relaksasi yang

tersedia (mis, musik,

meditasi, napas dalam,

relaksasi otot

progresif)
 - Jelaskan secara rinci

intervensi relaksasi

yang dipilih

- Anjurkan mengambil

posisi nyaman

- Anjurkan rileks dan

merasakan sensasi

relaksasi

- Anjurkan sering

mengulangi atau

melatih tekhnik yang

dipilih

- Demonstrasikan dan

latih tekhnik relaksasi

(mis, napas dalam,

peregangan , atau

imajinaasi terbimbng)
4. Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan
Dukungan Tidur
tidur keperawatan selama 1x24 jam
Tindakan :
berhubungan maka diharapkan pola tidur
Observasi
dengan membaik, dengan kriteria hasil :

- Kemampuan beraktivitas - Identifikasi pola

Kurang kontrol
meningkat (5) aktivitas dan tidur
tidur
- Keluhan sering terjaga - Identifikasi faktor
 menurun (5) pengganggu tidur (fisik

- Keluhan tidak puas tidur dan/atau psikologis)

menurun (5)
Terapeutik

- Modisikasi lingkungan

(mis. Pencahayaan,

suhu, matras, dan tempat

tidur)

- Batasi waktu tidur siang,

jika perlu

- Fasilitasi menghilangkan

stress sebelum tidur

- Tetapkan jadwal tidur

rutin

- Lakukan prosedur untuk

meningkatkan

kenyamanan (mis, pijat,

pengaturan posisi, terapi

akupresur)

- Sesuaikan jadwal

pemberian obat dan/atau

tindakan untuk

menunjang siklus tidur-

terjaga
 Edukasi

- Jelaskan pentingnya

tidur cukup selama sakit

- Anjurkan menepati

kebiasaan tidur cukup

- Anjurkan menghindari

makanan atau minuman

yang menganggu tidur

- Anjurkan penggunaan

obat tidur yang tdak

mengandung suppressor

terhadap tidur REM

- Ajarkan faltor-faktor

yang berkontribusi

terhadap gangguan pola

tidur (mis. Psikologis,

gaya hidup, sering

berubah shift kerja)

- Ajarkan relaksasi otot

autogenic atau cara

nonfarmakologi lainnya
5. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan pencegahan infeksi

berhubungan keperawatan selama 1x24 jam, Tindakan

dengan faktor maka diharapkan tingkat infeksi Obsevasi

resiko menurun, dengan kriteria hasil : - Monitor tanda dan

ketidakadekuatan - Kemerahan menurun (5) gejala infeksi lokal dan

pertahanan tubuh - Nyeri menurun (5) sistemik

primer - Bengkak menurun (5) Terapeutik

(Kerusakan
- Berikan perawatan
integritas kulit)
kulit pada area edema

- Cuci tangan sebelum

dan sesudah kontak

dengan pasien dan

lingkungan pasien

- Pertahankan Teknik

aseptic pada pasien

berisiko tinggi

Edukasi

- Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

- Ajarkan cara mencuci

tangan dengan benar

- Ajarkan cara

memeriksa kondisi

luka atau luka operasi

- Anjurkan
 meningkatkan asupan

nutrisi

- Anjurkan

meningkatkan asupan

cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

imuniasi, jika perlu

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An. Alif

Ruangan :-

No. Dx Keperawatan Hari/ Implementasi Evaluasi

tgl/

jam
1. Nyeri akut Kamis, 1. Mengidentifikasi lokasi, S = Klien mengeluh

berhubungan 01 juli karakteristik, durasi, nyeri karena luka

dengan agen 2021. frekuenzi, kualitas, pada betisnya

pencedera fisik Pukul intensitas nyeri P : Nyeri

13: 05 2. Mengidentifikasi saat

WITA dentifikasi skala nyeri bergerak

3. Mengidentifikasi respon Q : Nyeri

nyeri non verbal seperti

4. Mengidentifikasi factor tertusuk-

yang memperberat dan tusuk

memperingan nyeri R : Nyeri

5. Mengidentifikasi dibagian

pengetahuan dan betis

kenyamanan tentang nyeri S : skala 3

6. Memberikan Teknik non T : Hilang

farmakologis untuk timbul

mengurangi rasa nyeri O : Klien nampak

 (mis. kompres hangat atau meringis

dingin) A : Masalah belum

7. Menganjurkan memonitor teratasi

nyeri secara mandiri P : Lanjutkan

8. Menganjurkan intervensi

menggunakan analgetik 6. Memberikan

secara tepat Teknik non

9. Mengajarkan Teknik farmakologis untuk

nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

mengurangi rasa nyeri nyeri (mis. kompres

hangat atau dingin)

7. Menganjurkan

memonitor nyeri

secara mandiri

8.Menganjurkan

menggunakan

analgetik secara

tepat

9.Mengajarkan

Teknik

nonfarmakologis

untuk mengurangi
 rasa nyeri

2. Gangguan Kamis, 5. Mengidentifikasi penyebab S : tampak terdapat

integritas 01 juli gangguan integritas kulit luka kemerahan dan

kulit/jaringan 2021. 6. Menganjurkan meningkatkan sedikit berair pada

berhubungan Pukul asupan buah dan sayur betis klien sebelah

dengan Faktor 13: 20 7. Menganjurkan menghindari kanan dan terdapat

mekanis (Gesekan WITA terpapar suhu ekstrim luka dibetis kiri

benda panas) 8. Mengannjurkan mandi dan klien.

menggunakan sabun O : Klien nampak

secukupnya meringis

A : masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan

intervensi

2.Menganjurkan

meningkatkan

asupan buah dan

sayur

3.Menganjurkan

menghindari

terpapar suhu

ekstrim
 4.Mengannjurkan

mandi dan

menggunakan sabun

secukupnya
3. Gangguan rasa Kamis, 1. mengidentifikasi tekhnik S : Klien mengeluh

nyaman 01 juli relaksasi yang efektif tidak nyaman

berhubungan 2021. digunakan karena adanya luka

dengan gejala Pukul 2. Menciptakan lingkungan pada betisnya

penyakit 13: 25 tenang dan tanpa gangguan O : klien tampak

WITA dengan pencahayaan dan gelisah

suhu ruang nyaman, jika A : Masalah belum

memungkinkan teatasi

3. Memberikan informasi P :Lanjutkan

tertulis tentang persiapan intervensi

dan prosedur tekhnik 8.Menganjurkan

relaksasi sering mengulangi

4. Menggunakan relaksasi atau melatih tekhnik

sebagai strategi penunjang yang dipilih (mis.

dengan analgetik atau Teknik napas

tindakan medis lain, jika dalam)

sesuai

5. Menjelaskan tujuan,

manfaat, batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia

 6. Menganjurkan rileks dan

merasakan sensasi relaksasi

7. Menganjurkan mengambil

posisi nyaman

8. Menganjurkan sering

mengulangi atau melatih

tekhnik yang dipilih (mis.

Teknik napas dalam)

4. Gangguan Pola Kamis, 1. Mengidentifikasi pola S : klien

tidur berhubungan 01 juli aktivitas dan tidur mengatakan

dengan Kurang 2021. 2. Mengidentifikasi faktor tidurnya tidak

kontrol tidur Pukul pengganggu tidur (fisik nyenyak dan selalu

13: 28 dan/atau psikologis) terbangun

WITA 3. Memodisikasi lingkungan dikarenakan nyeri

(mis. Pencahayaan, suhu, pada betisnya saat

matras, dan tempat tidur) terkena sesuatu

4. Memfasilitasi seperti

menghilangkan stress selimut/bantal

sebelum tidur guling

5. Menjelaskan pentingnya O : klien nampak

tidur cukup selama sakit gelisah

6. Menganjurkan menepati A : masalah belum

kebiasaan tidur cukup teratasi

 7. Menganjurkan P : Lanjutkan

menghindari makanan atau intervensi

minuman yang 7.Menganjurkan

menganggu tidur menghindari

8. Mengajarkan faltor-faktor makanan atau

yang berkontribusi minuman yang

terhadap gangguan pola menganggu tidur

tidur (mis. Psikologis, gaya

8.Mengajarkan
hidup)
faltor-faktor yang

berkontribusi

terhadap gangguan

pola tidur (mis.

Psikologis, gaya

hidup)
5. Resiko infeksi Kamis, 1. Memonitor tanda dan S : nampak pada

berhubungan 01 juli gejala infeksi lokal dan luka klien telah

dengan faktor 2021. sistemik diberikan sesuatu,

resiko Pukul 2. Memberikan perawatan klien mengatakan

ketidakadekuatan 13: 33 kulit pada area edema telah diolesi minyak

pertahanan tubuh WITA 3. Mencuci tangan sebelum dan kunyit

primer (Kerusakan dan sesudah kontak dengan O : klien nampak

integritas kulit) pasien dan lingkungan gelisah

pasien A : Masalah belum

4. Mempertahankan Teknik teratasi

 aseptic pada pasien P : Lanjutkan

berisiko tinggi intervensi

5. Menjelaskan tanda dan 6.Mengajarkan cara

gejala infeksi mencuci tangan

6. Mengajarkan cara mencuci dengan benar

tangan dengan benar

7.Mengajarkan cara
7. Mengajarkan cara
memeriksa kondisi
memeriksa kondisi luka
luka atau luka
atau luka operasi
operasi
8. Menganjurkan
8.Menganjurkan
meningkatkan asupan
meningkatkan
nutrisi
asupan nutrisi
9. Menganjurkan

meningkatkan asupan 9.Menganjurkan

cairan meningkatkan

asupan cairan
 DAFTAR PRIORITAS
MASALAH KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. Musafir

Ruangan :-

No Diagnosa Keperawatan Tgl/ Bulan/ Tahun

Tgl ditemukan Tgl Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan 30 Juni 2021 -

dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan integritas 30 Juni 2021 -

kulit/jaringan berhubungan

dengan Faktor mekanis

(Gesekan benda panas)

3. Gangguan rasa nyaman 30 Juni 2021 -

berhubungan dengan gejala

penyakit
4. Gangguan Pola tidur 30 Juni 2021 -

berhubungan dengan Kurang

kontrol tidur
5. Resiko infeksi berhubungan 30 Juni 2021 -

dengan faktor resiko

ketidakadekuatan pertahanan

tubuh primer (Kerusakan

integritas kulit)
 DAFTAR PUSTAKA

Joyce M.Black, J. H. (2014). KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH : Manajemen Klinis Untuk

Hasil Yang Diharapkan. Singapura: Elsevier.

Marilynn E.Doenges, M. F. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC.

Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.

Tim Pokja SDKI, D. P. (2017). Standar Diagnosis Kperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI, D. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI, D. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
Dokumentasi