ASKEP GERONTIK

PADA KLIEN DENGAN PPOK

Oleh : Kelompok 1

A. Ahriani Febrianti Asra (A. 18. 10. 001)

A. Ayu Lestari (A. 18. 10. 002)

A. Hasriani Yusuf (A. 18. 10. 003)

A. Sari Yudha Widya Astuti (A. 18. 10. 005)

A. Kurniati Abbas (A. 18. 10. 006)

Aenul Muayyana (A. 18. 10. 007)

Albar Amal (A. 18. 10. 009)

Ana Jihad Islamiyah (A. 18. 10. 010)

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

2021
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami haturkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan kemudahan

dalam pengerjaan tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik yang berjudul “Askep Gerontik

pada klien dengan PPOK”. Shalawat dan salma tak lupa selalu kami panjatkan kepada

junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW.

Penulisan makalah ini dalam rangka memenuhi penugasan yang telah diamanatkan

kepada kelompok kami, kelompok satu di mata kuliah Keperawatan Gerontik.

Semoga pembahasan dalam makalah ini berguna bagi pembaca. Kami menyadari

bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan

saran yang membangun sangat kami harapkan, guna perbaikan penulisan atau penyusunan

makalah kami yang selanjutnya. Akhir kata kami hanya bisa berdoa semoga makalh ini bisa

bermanfaat bagi kita semua.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................................ii

BAB I......................................................................................................................................iv

PENDAHULUAN..................................................................................................................iv

A. Latar Belakang...........................................................................................................iv

B. Rumusan Masalah.......................................................................................................v

C. Tujuan..........................................................................................................................v

BAB II......................................................................................................................................1

TINJAUAN TEORI................................................................................................................1

A. Konsep Medis PPOK...................................................................................................1

1. Defenisi....................................................................................................................1

2. Etiologi.....................................................................................................................1

3. Patofisiologi.............................................................................................................2

4. Manifestasi Klinik....................................................................................................3

5. Pemeriksaan diagnostic............................................................................................4

6. Komplikasi...............................................................................................................5

7. Penatalaksanaan.......................................................................................................6

B. Konsep Asuhan Keperawatan......................................................................................7

1. Pengkajian................................................................................................................7

2. Diagnosis Keperawatan...........................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................11

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK............................................................................12

A. Riwayat klien/data biografis......................................................................................12

B. Riwayat Keluarga......................................................................................................12

C. Riwayat Pekerjaan.....................................................................................................12

ii
 D. Riwayat Lingkungan Hidup......................................................................................12

E. Riwayat Rekreasi.......................................................................................................13

F. Sumber/sistem pendukung yang digunakan..................................................................13

G. Kebiasaan /Ritual.......................................................................................................13

H. Status kesehatan saat ini............................................................................................13

I. Penyakit masa kanak-kanak : klien sudah tidakingat riwat Kesehatan masa kecilnya 14

J. Riwayat keluarga...........................................................................................................15

1. Genogram (gambarkan silsilah dari keluarga klien)..............................................15

K. Tinjauan sistem..........................................................................................................16

PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)...........................................25

BERG BALANCE SCALE..................................................................................................27

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz ).......................29

MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)........................................................................32

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE..................................34

FORMAT DATA FOKUS...................................................................................................36

FORMAT KLASIFIKASI DATA.......................................................................................37

FORMAT ANALISA DATA...............................................................................................38

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN.......................................................40

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada usia lanjut terjadi perubahan anatomik-fisiologik dan dapat timbul pula
penyakit-penyakit pada sistem pernafasan. Usia harapan hidup lansia di Indonesia
semakin meningkat karena pengaruh status kesehatan, status gizi, tingkat pendidikan,
ilmu pengetahuan dan sosial ekonomi yang semakin meningkat sehingga populasi lansia
pun meningkat. Menurut ilmu demografi Indonesia dalam masa transisi demografi yaitu
perubahan  pola penduduk penduduk berusia berusia muda ke usia tua. Infeksi Infeksi
saluran saluran nafas bagian  bawah akut dan tuberkulosis tuberkulosis paru menduduki
menduduki 5 penyakit penyakit terbanyak terbanyak yang diderita oleh masyarakat.
Belum banyak dijumpai laporan para ahli tentang insidens PPOK orang tua usia lanjut.

Penyakit paru-paru obstruksi kronis (PPOK) merupakan suatu istilah yang sering
digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang  berlangsung lama  berlangsung
lama dan ditandai dan ditandai oleh peningkatan oleh peningkatan resistensi resistensi
terhadap ali terhadap aliran udara. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang
ditandai dengan sebutan PPOK adalah : Bronkhitis, Emifisema paru-paru dan Asma
bronkial. Perjalanan PPOK yang khas adalah panjang dimulai pada usia 20-30 tahun
dengan “batuk merokok” atau batuk pagi disertai  pembentukan sedikit sedikit sputum
mucoid. Mungkin terdapat terdapat penurunan toleransi terhadap kerja fisik, tetapi
biasanya keadaan ini tidak diketahui karena berlangsung dalam jangka waktu yang lama.
Akhirnya serangan  brokhitis  brokhitis akut makin sering timbul, timbul, terutama
terutama pada musim dingin dan kemampuan kerja penderita berkurang, sehingga pada
waktu mencapai usia 50-60 an penderita mungkin harus mengurangi aktifitas.

Penyakit PPOK selayaknya mendapatkan pengobatan yang baik dan terutama

perawatan yang komprehensif, semenjak serangan sampai dengan perawatan di rumah
sakit. Dan yang lebih penting dalah perawatan untuk memberikan pengetahuan dan
pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang perawatan dan pencegahan serangan
berulang pada pasien PPOK di rumah. Hal ini diperlukan perawatan yang komprehensif
dan paripurna saat di Rumah Sakit.

iv
B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep asuhan keperawatan gerontic dengan PPOK

2. Bagaimana asuhan keperawatan PPOK pada Tn. M

C. Tujuan

1. Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan gerontic dengan PPOK

2. Untuk mengetahui asuhan keperawatan PPOK pada Tn. M

v
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Medis PPOK
1. Defenisi
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) atau disebut juga dengan COPD
(Cronic Obstruktif Pulmonary Disease) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan
keterbatasan aliran udara yang menetap, biasanya bersifat progresif dan terkait
dengan adanya proses inflamasi kronis saluran nafas dan paru-paru terhadap gas atau
partikel berbahaya (Ikawati, 2016).

Penyakit paru obsruksi kronis (PPOK) adalah sekelompok penyakit paru yang
menghambat aliran udara pada pernapasan saat menarik napas atau menghembuskan
napas. Udara harus dapat masuk dan keluar dari paru-  paru untuk memenuhi
memenuhi kebutuhan kebutuhan tubuh. Ketika aliran udara ke arah luar  paru-paru
terhambat,  paru-paru terhambat, udara akan udara akan terperangkap di
terperangkap di dalam paru dalam paru-paru. Hal -paru. Hal ini akan mempersulit
paru- paru mendapatkan oksigen yang cukup bagi  bagian  bagian tubuh yang
lainnya. lainnya. Emfisema Emfisema dan bronkitis bronkitis kronis menyebabkan
menyebabkan  proses  proses inflamasi inflamasi yang berlebihan berlebihan dan
pada akhirnya akhirnya menimbulkan menimbulkan kelainan di dalam struktur paru-
paru, sehingga aliran udara terhambat secara permanen(itulah sebabnya disebut
“obstruktif kronis”)

2. Etiologi
a. Kebiasaan merokok merokok
Hampir semua perokok menyadari bahwa merokok merupakan kebiasaan
yang salah. Namun sebagaian besar perokok tidak mampu menghilangkan
kebiasaan ini. Resiko mengalami serangan  jantung 2 kali  jantung 2 kali lebih
besa lebih besar bagi pr r bagi prokok berat at okok berat atau yang merokok au
yang merokok 20 batang  batang atau lebih dalam sehari. sehari. Bahkan, resiko
menghadapi kematian mendadak 5 kali lebih besar dari pada orang yang tidak
merokok sama sekali. Namun bagi mereka yang dapat berhenti merokok sama
sekali, resiko ini dapat berkurang hampir sama yang tidak merokok. Sejumlah
kecil nikotin dalam rokok adalah racun  bagi tubuh. Nikotin Nikotin yang

1
 terserap terserap dalam setiap hisapan hisapan rokok memang tidak mematikan,
tetapi tetap membahayakan jantung. Terjadi pengerasan pembuluh nadi serta
mengacaukan irama  jantung.
b. Infeksi saluran napas atas yang kambuh atau kronis
Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA). Penyebab penyakit ini dapat berupa
bakteri, virus dan berbagai mikroba lain. Gejala utama dapat berupa batuk dan
demam, kalau berat, dapat disertai sesak napas dan nyeri dada. Penanganan
penyakit ini dapat dilakukan dengan istirahat, pengobatan simtomatis sesuai
gejala atau pengobatan kausal untuk mengatasi penyebab, peningkatan daya
tahan tubuh dan  pencegahan  pencegahan penularan penularan kepada orang
sekitar, sekitar, antara lain dengan menutup mulut ketika batuk, tidak meludah
sembarang. Faktor  berkumpulnya  berkumpulnya banyak orang misalnya
misalnya di tempat pengungsian pengungsian tempat korban banjir, juga
berperan dalam penularan ISPA.
c. Polusi udara
Emisi kendaraan bermontor Selama ini orang banyak menduga bahwa andil
terbesar dari  pencemaran  pencemaran udara kota berasal berasal dari industri.
industri. Jarang di sadari, sadari, bahwa  justru yang mempunyai andil sangat
besar adalah gas dan partikel yang di emifisikan ( dikeluarkan ) oleh kendaraan
bermontor. Padahal kendaraan bermontor jumlahnya semakin bertambah besar.
Di kota-kota besar, konstrikbusi gas buang kendaraan bermontor sebagai sumber
pencemaran udara mencapai 60  –   70%. Padahal, konstribusi gas buah dari
cerobong asap industri hanya berpisah 10-

3. Patofisiologi
Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan
oksigen untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air
sebagai hasil metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi
dan perfusi. Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru.
Difusi adalah peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan pembuluh darah,
sedangkan perfusi adalah distribusi darah yang sudah teroksigenasi. Gangguan
ventilasi terdiri dari gangguan restriksi yaitu gangguan pengembangan paru serta
gangguan obstruksi berupa perlambatan aliran udara di saluran napas. Parameter
yang sering dipakai untuk melihat gangguan restriksi adalah kapasitas vital (KV),

2
 sedangkan untuk gangguan obstruksi digunakan parameter volume ekspirasi
paksa detik pertama (VEP1), dan rasio volume ekspirasi paksa detik pertama
terhadap kapasitas vital paksa (VEP1/KVP)

Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen - komponen asap
rokok merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu,
silia yang melapisi bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta
metaplasia. Perubahan-perubahan pada sel-sel penghasil mukus dan silia ini
mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan menyebabkan penumpukan
mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran napas.
Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi
dan menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema
jaringan. Proses ventilasi terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia
akibat dari ekspirasi yang memanjang dan sulit dilakukan akibat mukus yang
kental dan adanya peradangan.

Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan

kronik pada paru.Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak
struktur-struktur penunjang di paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara
dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi berkurang. Saluran udara kolaps terutama
pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat pengempisan (recoil) paru
secara pasif setelah inspirasi. Dengan demikian, apabila tidak terjadi recoil pasif,
maka udara akan terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps. Berbeda
dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil,
komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan
dimediasi oleh neutrofil. Asap rokok menginduksi makrofag untuk melepaskan
Neutrophil Chemotactic Factors dan elastase, yang tidak diimbangi dengan
antiprotease, sehingga terjadi kerusakan jaringan. Selama eksaserbasi akut,
terjadi perburukan pertukaran gas dengan adanya ketidakseimbangan ventilasi
perfusi. Kelainan ventilasi berhubungan dengan adanya inflamasi jalan napas,
edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi mukus.Kelainan perfusi berhubungan
dengan konstriksi hipoksik pada arteriol.

4. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala PPOK dapat mencakup:

3
 a. Penurunan kemampuan melakukan aktivitas fisik atau pekerjaan yang cukup berat
dan keadaan ini terjadi Karena penurunan cadangan paru
b. Batuk produktif akibat stimulasi reflex batuk oleh mucus
c. Dispenea pada aktivitas fisik ringan
d. Infeksi saluran nafas yang sering terjadi
e. Hipoksemia intermiten atau kontinu
f. Hasil tes faal paru Hasil tes faal paru yang menunjukkan kelainan yang yang
menunjukkan kelainan yang nyata
g. Deformitas toraks

5. Pemeriksaan diagnostic
a. Pengukuran fungsi paru
1) Kapasitas inspirasi menurun dengan nilai normal 3500 ml
2) Volume residu meningkat dengan nilai normal 1200 ml
3) FEV1 (forced expired volume in one second) selalu menurun : untuk
menentukan derajat PPOK dengan nilai normal 3,2 L
4) FVC (forced vital capacity) awalnya normal kemudian menurun dengan nilai
normal 4 L
5) TLC (Kapasitas Paru Total) normal sampai meningkat sedang dengan nilai
normal 6000 ml
b. Analisa gas darah
PaO2 menurun dengan nilai normal 75-100 mmHg, PCO2 meningkat dengan
nilai normal 35-45 mmHg dan nilai pH normal dengan nilai normal 7,35-7,45
c. Pemeriksaan Laboratorium
1) Hemoglobin (Hb) meningkat dengan nilai normal pada wanita 12-14 gr/dl dan
laki-laki 14-18 gr/dl , hematocrit (Ht) meningkat dengan nilai normal pada
wanita 37-43 % dan pada laki-laki 40-48 %
2) Jumlah darah merah meningkat dengan nilai normal pada wanita 4,2-5,4
jt/mm3 dan pada laki-laki 4,6-6,2 jt/mm3
3) Eosonofil meningkat dengan nilai normal 1-4 % dan total IgE serum
meningkat dengan nilai normal < 100 IU/ml d) Pulse oksimetri , SaO2
oksigenasi meningkat dengan nilai normal > 95 %.
4) Elektrolit menurun
d. Pemeriksaan sputum

4
 Pemeriksaan gram kuman / kultur adanya infeksi campuran . kuman pathogen
yang biasa ditemukan adalah streptococcus pneumonia, hemophylus influenzae.
e. Pemeriksaan radiologi Thoraks foto (AP dan lateral)
Menunjukkan adanya hiperinflasi paru, pembesaran jantung dan bendungan area
paru (Muttaqin, 2012)

6. Komplikasi
a. Hipoksemia
Hipoksemia didefenisikan sebagai penurunan nilai PaO2 < 55 mmHg dengan
nilai saturasi oksigen < 85 %. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan
mood, penurunan konsentrasi dan menjadi pelupa. Pada tahap lanjut akan timbul
sianosis.
b. Asidosis respiratori
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnea). Tanda yang muncul
antara lain nyeri kepala, fatigue, letargi, dizziness dan takipnea.
c. Infeksi respiratori
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus dan
rangsangan otot polos bronkial serta edema mukosa. Terbatasnya aliran udara
akan menyebabkan peningkatan kerja nafas dan timbulnya dyspnea.
d. Gagal jantung
Terutama kor pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru) harus
diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali
berhubungan dengan bronchitis kronis tetapi klien dengan emfisema berat juga
dapat mengalami masalah ini.
e. Kardiak disritmia
Timbul karena hipoksemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis
respiratori.
f. Status asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asma bronkial.
Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan sering kali tidak
berespons terhadap terapi yang biasa diberikan. Penggunaan otot bantu
pernafasan dan distensi vena leher sering kali terlihat pada klien dengan asma
g. Ansietas dan depresi

5
 Pasien PPOK umumnya mengeluhkan gejala sesak napas yang cenderung
bertambah berat sehingga menimbulkan ansietas dan depresi yang meningkat
pada pasien PPOK yang disebabkan oleh faktor psikologis atau psikopatologis
yang mempengaruhi kemampuan pasien dalam mengatasi penyakitnya.

7. Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan PPOK diantaranya adalah sebagai berikut :

a. Berhenti Merokok
b. Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator (Aminophilin dan
adrenalin)
c. Pengobatan simtomatik
d. Penanganan terhadap komplikasi – komplikasi yang timbul
e. Pengobatan oksigen bagi yang memerlukan O2 harus diberikan dengan aliran
lambat : 1-3 liter / menit
f. Mengatur posisi dan pola pernafasan untuk mengurangi jumlah udara yang
terperangkap
g. Memberi pengajaran tentang teknik-tekni relaksasi dan cara-cara untuk
menyimpan energy
h. Tindakan rehabilitasi
1) Fisioterapi terutama ditujukan untuk membantu pengeluaran sekret bronkus
2) Latihan pernafasan untuk melatih penderita agar bias melakukan pernafasan
yang paling efektif baginya
3) Latihan dengan beban olahraga tertentu dengan tujuan untuk memulihkan
kesegaran jasmaninya
4) Vocational suidance : usaha yang dilakukan terhadap penderita agar Kembali
dapat mengerjakan pekerjaan seperti semula.
5) Pengelolaan psikososial , terutama ditujuakn untuk penyesuaian diri penderita
dengan penyakit yang diseritanya (Padila, 2012).
Penatalaksanaan Keperawatan
1. Mencapai bersihan jalan nafas
a. Pantau adanya dyspnea dan hipoksemia pada pasien.
b. Jika bronkodilator atau kortikosteroid diprogramkan berikan obat secara
tepat dan waspadai kemungkinan efek sampingnya.

6
 c. Pastikan bronkospasme telah berkurang dengan mengukur peningkatan
kecepatan aliran ekspansi dan volume (kekuatan ekspirasi, lamanya waktu
untuk ekhalasi dan jumlah udara yang diekhalasi) serta dengan mengkaji
adanya dyspnea dan memastikan bahwa dyspnea telah berkurang.
d. Dorong pasien untuk menghilangkan atau mengurangi semua iritan paru,
terutama merokok sigaret.
e. Fisioterapi dada dengan drainase postural, pernapasan bertekanan positif
intermiten, peningkatan asupan cairan.
2. Meningkatkan pola nafas
a. Latihan otot inspirasi dan latihan ulang pernapasan dapat membantu
meningkatkan pola pernafasan
b. Latihan pernafasan diafragma dapat mengurangi kecepatan respirasi
3. Memantau dan menangani komplikasi
a. Kaji pasien untuk mengetahui adanya komplikasi
b. Pantau perubahan kognitif, peningkatan dyspnea, takipnea dan takikardia
c. Pantau nilai oksimetri nadi dan berikan oksigen sesuai kebutuhan
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi atau
komplikasi lain dan laporkan perubahan pada status fisik atau kognitif
(Susan, 2012)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien Meliputi : nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor
registrasi.
b. Keluhan utama Biasanya pasien PPOK mengeluh sesak nafas dan batuk yang
disertai sputum.
c. Riwayat kesehatan sekarang Biasanya pasien PPOK mengeluhkan sesak napas,
kelemahan fisik, batuk yang disertai dengan adanya sputum.
d. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya ada riwayat paparan gas berbahaya seperti
merokok, polusi udara, gas hasil pembakaran dan mempunyai riwayat penyakit
seperti asma (Ikawati 2016).
e. Riwayat kesehatan keluarga

7
 Biasanya ditemukan ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi
(asma) karna asma merupakan salah satu penyebab dari PPOK.
f. Pola fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya pada penderita PPOK terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang PPOK. Biasanya terdapat
riwayat merokok karena merokok meningkatkan risiko terjadinya PPOK 30
kali lebih besar ( Ikawati, 2016)
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Biasanya pada pasien PPOK terjadi penurunan nafsu makan.
3) Pola eliminasi
Pada pola eliminasi biasanya tidak ada keluhan atau gangguan
4) Pola istirahat dan tidur Pola tidur dan istirahat biasanya terganggu karena
karena sesak.
5) Pola aktifitas dan latihan
Pasien dengan PPOK biasanya mengalami penurunan toleransi terhadap
aktifitas. Aktifitas yang membutuhkan mengangkat lengan keatas setinggi
toraks dapat menyebabkan keletihan atau distress pernafasan
6) Pola persepsi dan konsep diri
Biasa nya pasien merasa cemas dan ketakutan dengan kondisinya.
7) Pola sensori kognitif
Biasa nya tidak ditemukan gangguan pada sensori kognitif
8) Pola hubungan peran Biasanya terjadi perubahan dalam hubungan
intrapersonal maupun interpersonal .
9) Pola penanggulangan stress
Biasanya proses penyakit membuat klien merasa tidak berdaya sehingga
menyebabkan pasien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
adaptif.
10) Pola reproduksi seksual
Biasanya pola reproduksi dan seksual pada pasien yang sudah menikah akan
mengalami perubahan
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh
mempengaruhi pola ibadah pasien
8
 g. Pemeriksaan fisik
1) Gambaran umum Biasanya kesadaran pasien composmentis
2) Secara sistemik dari kepala sampai ujung kaki
a) Kepala Biasanya rambut tidak bersih karena pasien dengan PPOK
mengalami penurunan toleransi terhadap aktifitas termasuk perawatan diri.
b) Mata Biasanya mata simetris, sklera tidak ikterik
c) Telinga Biasanya telinga cukup bersih,bentuk simetris dan fungsi
pendengaran normal
d) Hidung Biasanya hidung simetris, hidung bersih
e) Leher Biasanya tidak ditemukan benjolan.
f) Paru
1) Inspeksi biasanya terlihat klien mempunya bentuk dada barrel chest
penggunaan otot bantu pernafasan
2) Palpasi biasanya premitus kanan dan kiri melemah (
3) Perkusi bisanya hipersonor
4) Auskultasi biasanya terdapat ronkhi dan wheezing sesuai tingkat
keparahan obstruktif
g) Jantung
1) Inspeksi bisanya ictus cordis tidak terlihat
2) Palpasi biasanya ictus cordis teraba
3) Auskultasi biasanya irama jantung teratur
h) Abdomen
1) inspeksi biasanya tidak ada asites
2) Palpasi biasanya hepar tidak teraba
3) Perkusi biasanya timphany
4) Auskultasi biasanya bising usus normal
i) Ekstremitas biasanya didapatkan adanya jari tabuh (clubbing finger)
sebagai dampak dari hipoksemia yang berkepanjangan ( Muttaqin, 2012).

2. Diagnosis Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan, batuk
yang tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi

9
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan,
penggunaan otot bantu pernafasan
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai O2 ke sel dan
jaringan kurang
e. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan kurang asupan makanan
f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
g. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan kerja siliaris
h. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
i. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan

10
 DAFTAR PUSTAKA
Ikawati, Zullies. 2016. Penatalaksanaan Terapi Penyakit Sistem Pernafasan . Yogyakarta :
Bursa Ilmu

Mengko, Corenelis Yohni. 2018. Asuhan Keperawatan T.T diruang Bougenvil Rumah Sakit
dr. Soedjono Magelang. Diakses 3 November 2020.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2128/1/KTI%20CORNELIS%20YOHNI
%20MENGKO.pdf

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan .
Jakarta : Salemba Medika

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah . Yogyakarta : Nuha Medika

Susan, C. Smeltzer. 20012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 12. Jakarta : EGC

Ardila, Wanda. 2019. Asuhan Keperawatan Gerontik Repiratori : PPOK. Diakses 3

November 2021. http://id.scribd.com/document/427379494/ASKEP-
GERONTIK_PPOK

11
 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Riwayat klien/data biografis

Nama : Tn. M
Alamat : Jl. Merdeka
Telp :-
Suku : Bugis Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Orang yang paling dekat dihubungi : Anak
Alamat/telpon : Jl. Merdeka
B. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : istri klien sudah meninggal 3 tahun lalu
b. Anak : klien memiliki 2 anak dan masih hidup dan telah menikah dan dikaruniai anak
C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : pasien saat ini tidak bekerja

Pekerjaan sebelumnya : pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh

Sumber-sumber pendapatan : saat ini semua kebutuhan dipenuhi oleh anaknya

Kecukupan terhadap kebutuhan : pasien termasuk dalam keluarga dengan keluarga

menengah kebawah, untuk biaya pengobatan pasien memanfaatkan BPJS Kesehatan dari
Pemerintah.

D. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : tempat tingggalnya saat ini adalah dirumahnya sendiri, dimana
lingkungan sekirar cukup tenang

Jumlah kamar : ada 4

Jumlah orang yang tinggal di panti/rumah : klien tinggal sendiri seelah istri klien
meninggal, dan masing – masing anaknya telah menikah dan mmepunyai anak

Kondisi panti: -

12
E. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : dalam mengisi waktu luangnya klien memlihara ayam, dan
biasanya jg menonton Tv, serta bermain dengan cucu nya

Keanggotaan organisasi : klien sering mengikuti pengajian rutin yang digelar setiap
malam jumat

Liburan/perjalanan : Tidak pernah melakukan perjalanan atau rekreasi

Kegiatan di panti :-

F. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

Dokter ................................................................................................................

Rumah sakit .......................................................................................................

Klinik .................................................................................................................

Pelayanan kesehatan di rumah ............................................................................

Perawatan sehari-hari .........................................................................................

Lain-lain

G. Kebiasaan /Ritual
Agama : klien beragama Islam

Istirahat/tidur : istrihat siang klien kurang lebih 1 – 2 jam, istirahat malam klien tidur jam
20.00 dan bangun jam 04.00

Kebiasaan ibadah : Tn. M melakukan kegiatan kewajiban ibadah sholat 5 waktu, dan
setiap sholat magrib dan isya klien ikut berjamaah di musholah terdekat

Kepercayaan : klien merasa tabah dan ikhlas dengan kondisnya saat ini dan dalam
menjalankan kehidupannya,

Ritual makan ......................................................................................................

H. Status kesehatan saat ini

Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun terakhir : sesak nafas, batuk

Keluhan kesehatan utama : klien merasa nafasnya berat, terjadi kapan saja terlebih lagi
setelah beraktivitas berat/terpapar udara kotor, apabila sesak datang, klien biasanya
beristirahat penuh

13
 Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Saat Tn. M sakit dan
merasa sesak nafas,Tn. M akan beristirahat, tetapi kalau sesak nafasnya tidak berkurang,
keluarga akan memriksakan Tn. M ke Puskesmas atau Rumah Sakit.

Obat-obatan

Nama obat :

Dosis obat :

Waktu dan cara penggunaan ...............................................................................

Dokter yang memberi .........................................................................................

Tanggal resep .....................................................................................................

Masalah karena obat-obatan ...............................................................................

Alergi (agen dan reaksi fisik)

Obat-obatan : Klien tidak memiliki alergi terhadap obat – obatan

Makanan : Klien tidak memiliki riwatar alergi terhadap makanan

Faktor-faktor lingkungan : klien tidak bisa terlalu sering terpapar udara yang kotor karna
bisa membuat sesaknya muncul dan juga tidak cocok dengan udara dingin terlebih udara
pada dini hari

Nutrisi

Diet 24 jam terakhir (termasuk cairan) ................................................................

Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan...................................................

Riwayat peningkatan dan penurunan berat badan...............................................

I. Penyakit masa kanak-kanak : klien sudah tidakingat riwat Kesehatan masa kecilnya
Penyakit serius atau kronik : klien menderita hipertensi dan PPOK
Trauma: -
Perawatan di Rumah Sakit : pasien pernah dirawat di RS sekitar 1 minggu yang lalu

14
 Alasan : pasien pernah dirawat di RS sekitar 1 minggu yang lalu dengan PPOK dan
Hipertensi. Pasien merupakan seorang perokok berat, dimana biasanya psien
menghabiskan 1-2 bungkus rokok perheri. Dan berhenti merokok hampi1 sekitar 1 tahun
Tanggal : 1 minggu lalu Tempat : Rumah Sakit

Operasi
Jenis Operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
Tanggal : - Tempat : -
Alasan : -
Riwayat obstetric : -
J. Riwayat keluarga
1. Genogram (gambarkan silsilah dari keluarga klien)

Ket :

: laki – laki : Perempuan : Meningga dunia

Klien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara, kedua orang tua klien telah meninggal
dunia, karna factor umur. Sebelumnya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita oleh klien, dalam keluarga klien terdapat Riwayat hipertensi yang diturunkan
oleh ayah klien. klien mmeiliki 2 anak dan masing – masing anaknya telah menikah,
Adapun istri klien telah meninggal dunia.

15
K. Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala

1. Keadaan umum
Umum Ya Ti
da
k
Kelelahan 
Perubahan berat badan setahun yang lalu 
Perubahan nafsu makan 
Demam 
Keringat malam 
Kesulitan tidur 
Sering pilek, infeksi 

Penilaian diri terhadap status kesehatan : klien menhgatakan kondisinya sangat parah,
dan terasa tersiksa saat kondisinya memburuk, klien mengatakan dirinya cepat
mengaami penurunan kesehatan

Kemampuan untuk melakukan ADL : klien mampu meakukan aktivitas sendirri namun
klien tidak dapat melakukan aktivitas yang berat karna apabila mengalami kelelahan
biasanya sesaknya akan muncul,

2. Sistem Integumen
Integumen Ya Tidak
Lesi/luka 
Pruritus 
Perubahan pigmentasi 
Perubahan tekstur 
Sering memar 
Perubahan rambut 
Perubahan kuku 
Pemajanan lama terhadap matahari 
Pola penyembuhan lesi, memar : apabila terdapat luka biasanya Tn. M hanya
membalutnya dengan kain

3. System Hemopoetik

16
 Hemopoetik Ya Tida
k
Perdarahan/memar abnormal 
Pembengkakan kelenjar limfa 
Anemia 
Riwayat transfusi darah 

4. Kepala
Kepala Ya Ti
da
k
Sakit kepala 
Trauma berarti pada masa lalu 
Pusing 
Gatal kulit kepala 

5. Mata
Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan 
Kaca mata/lensa kontak 
Nyeri 
Air mata berlebihan 
Pruritus 
Bengkak sekitar mata 
Diplopia 
Kabur 
Fotofobia 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan terakhir : -

Tanggal pemeriksaan glaukoma terakhir : -

Dampak pada penampilan sehari-hari : -

Kemampuan untuk melakukan ADL : dalam pengkajian pada mata didaptkan data
normal, dan hal ini mmebuat klien masih mampu melakukan aktivitasnya sendiri

6. Leher
Leher Ya Tidak
Kekakuan 
Nyeri/nyeri tekan 

17
 Benjolan/massa 
Keterbatasan gerak 

7. Telinga
Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran 
Tinitus 
Vertigo 
Sensitivitas pendengaran 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan terakhir : -

Kebiasaan perawatan telinga : klien biasanya membersihkan telinganya 1-2 kali seinggu

8. Hidung dan sinus

Hidung dan sinus Ya Tidak
Rhinore 
Epistaksis 
Obstruksi 
Mendengkur 
Nyeri pada sinus 
Alergi 
Riwayat infeksi 
Penilaian diri terhadap kemampuan olfaktori : klien mengatakan fumgsi
penghidungan/penciuman klien masih baik, klien hanya mengalami flu tiap hari diwaktu
subuh karena terpapar suhu dingin

18
 9. Mulut dan tenggerokan
Mulut dan tenggerokan Ya ETid
ak
Sakit tenggerokan 
Lesi/ulkus 
Serak 
Perubahan suara 
Kesulitan menelan 
Perdarahan gusi 
Karies 
Kesulitan menelan 
Alat-alat protesa 
Riwayat infeksi 
Tanggal pemeriksaan gigi terakhi : -

Pola menggosok gigi : Tn. M melakukan gosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
dlakukan setiap pagi hari dan sore hari.

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu : -

10. Payudara
Payudara Ya Ti
da
k
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari putting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri : -

Tanggal dan hasil mammogram terakhir : -

11. Pernafasan
Pernafasan Ya Tidak
Batuk 
Sesak nafas 
Hemoptisis 
Sputum 
Bunyi nafas abnormal 
Asma/alergi pernafasan 

19
 Tanggal dan pemeriksaan sinar x dada terakhir :

12. System perkemihan

Perkemihan Ya Tidak
Disuria 
Frekuensi
Menetes 
Ragu-ragu 
Dorongan 
Hematuria 
Poliuria 
Oliguria 
Nokturia 
Inkontinensia 
Nyeri saat berkemih 
Batu 
Infeksi 

13. System kardiovaskukar

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada 
Palpitasi 
Sesak nafas 
Dispnea pada aktivitas 
Ortopnea 
Murmur 
Edema 
Varises 
Parastesia 
Perubahan warna kaki : pada pemeiksaan didapat tidak ada perubahan warna yang
terjadi pada kaki klien
Tn. M mengalami sesak napas kapan saja terlebih pada saat kelelahan, terpapar udara
kotor, dan juga udara dingin teruama pada dini hari disertai dengan batuk - batuk

14. Gastrointestinal
Gastrointestinal Ya Tidak
Disphagia 
Tak dapat mencerna 

20
 Nyeri ulu hati 
Mual/muntah 
Hematemesis 
Perubahan nafsu makan 
Intoleran makanan 
Ulkus 
Nyeri 
Ikterik 
Benjolan/massa 
Perubahan kebiasaan defekasi 
Diare 
Konstipasi 
Melena 
Hemoroid 
Perdarahan rectum 
Pola defekasi biasanya : klien mengatakan tidak menglami perubahan pada pola
defekasinya, dimana biasanya sebanyak 1-2 kali sehari

15. Genitoreproduksi Pria

Genitoreproduksi Pria Ya Tidak
Lesi
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah aktifitas seksual :

16. Reproduksi Wanita

Genitoreproduksi Wanita Ya Ti
da
k
Lesi
Perdarahan pasca senggama
Sistokel/rektokkel/prolapsed
Penyakit kelamin

Infeksi

21
 Masalah aktifitas seksual : -

Riwayat menstruasi : -

Riwayat menopause : -

Tanggal dan hasil pap smear : -

Gr……………..P………………A……………………

17. Muskuloskeletal
Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian 
Kekakuan 
Pembengkakan sendi 
Deformitas 
Spasme 
Kram 
Kelemahan otot 
Masalah cara berjalan 
Nyeri punggung 
Protesa 
Pola kebiasaan latihan 
Dampak pada penampilan sehari-
hari ............................................................................ ..............................................................
.......................................................................

18. System saraf

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak
Sakit kepala 
Kejang 
Paresis 
Paralisis 
Masalah koordinasi 
Tremor/spasme 
Parestesia 
Cedera kepala 
Masalah : pada pengkajian pesarafan didapatkan hamper semua data normal, namun
klien 3 hari terakhir ini mengeluh sakit kepala

22
19. System reproduksi
Sistem Reproduksi Y Tidak
a
Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuria

20. Psikososial
Psikososial Ya Tidak
Cemas 
Depresi 
Insomnia 
Menangis 
Gugup 
Takut 
Masalah dalam mengambil keputusan 
Kesulitan berkonsentrasi 

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa .

Stress saat ini : Pasien mengatakan dirinya sudah tua dan sskit – sakitan, membuatnya
tidak bisa beraktivitas seperti dulu dan menyusahkan anak – anknya. Pasien pun
mengatakan takut kalau sakitnya semakin parah dan tidak sembuh – sembuh. Saat
pengkajian pun klien terlihat murung dan nada bicara yang tidak semnagat

Masalah tentang kematian : klien merasa usianya mungkin tidak lama lagi karna
diperparah dengan kondisinya saat ini, terlebih ketika sesak kadang klien merasa ia akan
meninggal

23
24
 PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

N Pernyataan Ya Tida
o k
1 Apakah bapak/ibu sekarang merasa puas dengan  0
. kehidupannya ?

2 Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak  1

. kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini ?

3 Apakah bapak/ibu merasa hampa/kosong dalam  0

. hidup ini ?

4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?  1

.

5 Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang  1

. baik dimasa depan ?

6 Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang  0

. mengganggu terus menerus ?

7 Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik  1

. setiap saat ?

8 Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk  1

. akan terjadi pada anda ?

9 Apakah bapak/ibu merasa bahagia pada sebagian  0

. besar waktu ?

1 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu untuk  1

0 berbuat apaapa ?
.

1 Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?  1

1
.

1 Apakah bapak/ibu senang tinggal dirumah daripada  1

2 keluar rumah dan mengerjakan sesuatu ?
.

1 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang  0

3 masa depan ?
.

1 Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering lupa ?  0

25
4
.

1 Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu  1

5 sekarang menyenangkan ?
.

1 Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa  1

6 ?
.

1 Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir  1

7 ini ?
.

1 Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang  1

8 masa lalu ?
.

1 Apakah bapak/ibu merasa hidup ini  0

9 menggembirakan ?
.

2 Apakah bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang  1

0 baru ?
.

2 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?  1

1
.

2 Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak  1

2 ada harapan ?
.

2 Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih  1

3 baik keadaannya daripada bapak/ibuk ?
.

2 Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang  0

4 sepele ?
.

2 Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?  0

5
.

2 Apakah bapak/ibu sering sulit berkonsentrasi ?  0

6

26
 .

2 Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun  0

7 tidur ?
.

2 Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di  0

8 pertemuan sosial ?
.

2 Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu  0

9 keputusan ?
.

3 Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam  1

0 memikirkan sesuatu seperti dulu ?
.

Jumlah 17 (Depresi
Ringan)

- Skor 0-10 : menunjukkan tidak ada depresi

- Skor 11-20 : Depresi Ringan
- Skor 21-30 : Depresi Sedang/Berat

Tabel.Spesifikasi rancangan kuesioner GDS

Butir Soal Favorable Unfavorable

Parameter
Minat aktivitas 2, 12, 20, 28 27
Perasaan sedih 16, 25 9, 15, 19
Perasaan sepi dan 3, 4
bosan
Perasaan tidak berdaya 10, 17, 24
Perasaan bersalah 6, 8, 11, 1, 23 18
Perhatian/konsentrasi 14, 26, 30 29
Semangat atau harapan 13, 22 5, 7, 21
terhadap masa depan
Skoring nilai 1 diberikan pada pernyataan favourable untuk jawaban “ya” dan nilai 0
untuk jawaban “tidak” sedangkan untuk pernyataan unfavourable, jawaban “tidak”
diberi nilai 1 dan jawaban “ya” diberi nilai 0

27
 BERG BALANCE SCALE
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task)
yang umum dalam kehidupan sehari-hari.

N Item Skor (0-4)

o keseimbangan
1 Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
. menstabilkan independen.

2 Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.

. penunjang

3 Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
. penunjang

4 Berdiri ke duduk 3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan

.

5 Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan

. tangan

6 Berdiri dengan 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman

. mata tertutup

7 Berdiri dengan 2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara

. kaki rapat mandiri
tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
8 Menjangkau ke 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm
. depan dengan (10 inci)
tangan
9 Mengambil barang 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
. dari lantai

1 Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser

0 belakang baik
.

1 Berputar 360 3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
1 derajat hanya 4 detik atau kurang
.

1 Menempatkan kaki 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8

2 bergantian di langkah dalam> 20 detik
. bangku

Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan

28
 satu kaki didepan tahan 30 detik
Berdiri dengan 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
satu kaki tahan> 10 kaki detik

Total score = 51 ( mandiri/independent)

Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen

29
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )
No Aktivitas Mandi Tergantung
ri
1 Mandi
Mandiri :

Bantuan hanya pada satu bagian mandi
( seperti punggung atau ekstremitas yang tidak
mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu

bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari
bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian, 
mengancingi/mengikat pakaian.

Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri 

Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot

4 Berpindah

Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk 

30
 duduk, bangkit dari kursi sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan

5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri 

Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)

6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan 
menyuapinya sendiri

Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambaha
n
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan

31
 Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Klien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan dari orang lain diantaranya
yaitu makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
mandi,pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

32
 MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Riwayat Penyakit: Stroke( ) DM( ) Hipertensi(  ) Peny.Jantung( ) Peny.

Lain…................…………………..
Pemeriksa:…………………………….. Tgl ………………
Nilai Nilai
Item Tes maks.

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah 5 5
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap 3 3
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5 4

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3

BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
( pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau 1 1
dan atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini 3 3
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah 1 1

“Angkatlah tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 1

33
Skor 30 2
Total 7

34
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Lansia :

Umur :

Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0 0

- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 15

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

tinggi

Catatan : dapat menambahkan skala ukur yang lain sesuai dengan kasus yang
ditemukan

35
 FORMAT DATA FOKUS
Nama / umur :

Jk :

Data Fokus

 Klien mengatakan sesak nafas

 Klien tampak sesak napas, nafas pendek
 Klien mengeluh batuk berdahak
 Klien tampak kesulitan untuk mengeluarkan dahak
 Pola pernapasan abnormal
 Terdapat suara wheezing dan sputum
 Pasien mengatakan dirinya sudah tua dan sskit – sakitan, pasien mengatakan
dirinya hanaya akan menyusahkan orang lain terutama anak – anaknya.
 Pasien mengatakan selama sakit beberapa aktivitasnya dibantu oleh anak –
anaknya.
 Pasien mengatakan takut kalau sakitnya semakin parah dan tidak sembuh –
sembuh
 Pasien tampak murung, sesekali tampak menghela nafas dalam.
 Pada pemeriksaan didaptkan klien termasuk kategori depresi ringan

36
 FORMAT KLASIFIKASI DATA
Nama / umur :

Wisma :
Data Objektif Data Subjketif

 Klien tampak sesak napas, nafas pendek
 Pola pernapasan abnormal
 Terdapat suara wheezing dan sputum
 Pasien tampak murung, sesekali tampak
menghela nafas dalam.
 Pada pemeriksaan didaptkan klien
termasuk kategori depresi ringan
 Klien tampak kesulitan untuk
mengeluarkan dahak
 Klien mengatakan sesak nafas
 Klien mengeluh batuk berdahak
 Pasien mengatakan dirinya sudah
tua dan sskit – sakitan, pasien
mengatakan dirinya hanaya akan
menyusahkan orang lain terutama
anak – anaknya.
 Pasien mengatakan selama sakit
beberapa aktivitasnya dibantu oleh
anak – anaknya.
 Pasien mengatakan takut kalau
sakitnya semakin parah dan tidak
sembuh – sembuh

37
 FORMAT ANALISA DATA
Nama / umur :

JK :
Symtom Etiologi Problem

Ds : Klien mengatakan sesak Obstruksi saluran nafas Ketidakefektifan pola nafas

nafas
Do: Klien tampak sesak
napas, pola pernapasan
abnormal, terdapat suara
wheezing dan sputum

Ds : Klien mengatakan sesak Peningkatan produksi Bersihan jalan nafas tidak

nafas dan batuk ada dahaknya sputum efektif
Do: Klien tampak kesulitan
untuk mengeluarkan dahak,
nafas pendek,

DS : Pasien mengatakan Ketergantungan, perubahan Gangguan harga diri

dirinya sudah tua dan sskit – citra tubuh
sakitan, pasien mengatakan
dirinya hnaya akan
menyusahkan orang lain
terutama anak – anaknya.
Pasien mengatakan selama
sakit aktivitasnya selalu
dibantu oleh anak – anaknya.
Pasien mengatakan takut
kalau sakitnya semakin parah
dan tidak sembuh – sembuh
DO :
Pasien tampak murung,
sesekali tampak menghela
nafas dalam.
Pada pemeriksaan didaptkan
klien termasuk kategori
depresi ringan

38
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : ……………………….......

Wisma : ……………………………
No Diagnosa keperawatan Rencana Intervensi Keperawatan
Tujuan Intervensi
1 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway management
nafas berhubungan diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat 1. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
dengan obstruksi saluran teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola pernapasan abnormal
nafas a. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
napas yang bersih, tidak ada sianosis dan ventilasi
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum 4. Pertahankan jalan napas yang paten.
b. Irama napas, frekuensi pernapasan dalam 5. Kolaborasi dengan tim medis untuk
rentang normal, tidak ada suara napas pemberian obat
abnormal
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
d. Menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat
2 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas
efektif berhubungan diharapkan masalah bersihan jalan nafas teratasi a. Monitor TTV
dengan peningkatan dengan kriteria hasil: b. Ajarkan penggunaan teknik
produksi sputum a. Irama dan frekuensi pernafasan dalam pernapasan diafragmatik dan batuk.
rentang normal (RR: 18-24x/mnt) c. Bantu dalam pemberian terapi
b. Tidak terdapat sputum nebuliser

39
 c. Menunjukkan saturasi oksigen yang adekuat d. Ajarkan tentang tanda-tanda
dini infeksi yang harus dilaporkan pada
dokter dengan segera: peningkatan
sputum, perubahan warna sputum,
kekentalan sputum, peningkatan napas
pendek, rasa sesak didada, keletihan.
e. Berikan antibiotik sesuai yang
diharuskan.
3 Gangguan harga diri b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Dorong aktifitas social dan komunitas
ketergantungan, diharapkan masalah intoleransi aktivitas teratasi b. Dorong pasien untuk mengembangkan
perubahan citra tubuh dengan kriteria hasil: hubungan
1. Mengidentifikasi pola koping efektif c. Dukung pasein untuk menguunakan
2. Melaporkan penurunan stress mekanisme pertahanan yang sesuai.
3. Beradaptasi dengan perubahan perkembangan

40