ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA SIRS (SYSTEMIC INFLAMATORY

RESPON SYNDROME) DI RUANG MERAK RSD IDAMAN KOTA
BANJARBARU

Tanggal 7 Februari – 12 Februari 2022

Oleh:
EKA NURDAMAYANTI
NIM. 1114190633

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES DARUL AZHAR BATULICIN
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. Y DENGAN DIAGNOSA SIRS (SYSTEMIC INFLAMATORY
RESPON SYNDROME) DI RUANG MERAK RSD IDAMAN KOTA
BANJARBARU

Disusun Oleh :

EKA NURDAMAYANTI
NIM. 1114190633

Banjarbaru, Februari 2022

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) V( )
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. A
Usia / tanggal lahir : 2 Tahun 1 bulan / 13 Januari 2020
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 351107
Alamat : Jl. Kurnia RT 05/03 Landasan Ulin Utara, Banjarbaru
Tanggal MRS : 8 Februari 2022
Tanggal pengkajian : 14 Februari 2022
Sumber informasi : Ibu

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan ada diare di rumah dan demam serta kejang pada saat
masuk rumah sakit
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu pasien mengatakan anakannya demam dan sedikit rewel
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya anaknya pernah kejang dan diare
selama 2 hari pada tanggal 6 februari kemarin
4. Diagnosa medis
SIRS (System Inflammatory Respon Syndrome)
5. Riwayat imunisasi
HB 1x
Hib 1x
DPT 1x
Campak 1xib
Imunisasi dasar lengkap
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu pasien mengatakan di keluarga tidak ada memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien dan tidak memiliki penyakit lainnya seperti hipertensi, asam urat, DM,
dan lain sebagainya.
D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu pasien mengatakan anaknya aktif dan sering bermain dengan teman-temannya jika
dirumah
E. POLA NUTRISI METABOLIK
Item Dirumah Dirumah sakit
Jenis Bubur biasa Susu formula
diet/makanan/komposisi
Pola/frekuensi 3x sehari 8 x sehari
Porsi Sedang Dot sedang
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Menurun

F. POLA ELIMINASI
Item Dirumah Dirumah sakit
BAB
Frekuensi 2x sehari 1x
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 3-4x sehari 1-2x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Jernih kekuningan Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB : 9 kg (Kurus) TB : 82 cm Umur : 2 Tahun 1 bulan
Status Gizi :
(Usia x 2) + 8 = BB Ideal (dalam Kg)
(2 x 2) + 8 = 12 Kg
Jadi, BB idealnya adalah 12 Kg

H. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
TTV
S : 38,7°C N : 106x/menit
R : 30x/menit SPO2 : 94%
1. Kepala
Kepala klien nampak bersih dan bentuk kepala normal, kendaan rambut tipis
2. Mata
Kebersihan mata tampak baik, tidak terdapat secret/kotoran, mata nampak melihat
ke atas
3. Mulut
Mukosa bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, gigi tidak mengalami caries, lidah
bersih
4. Hidung
Bersih dan tidak ada kelainan pada hidung dan tidak terdapat perdarahan namun
terpasang O2
5. Telinga
Nampak bersih dan telinga terlihat berwarna merah pucat, tidak terdapat cairan
6. Leher
Tidak ada pembesaran tyroid
7. Cardiovaskular
Nyeri dada tidak ada, irama jantung reguler, bunyi jantung S1 (S1 terletak di ICS
5 middclavicula kiri dan S2 di ICS 4 midsternalis kanan) tunggal, CRT <2 detik
tidak ada sianosis, tidak ada bunyi jantung tambahan, dan tidak ada kelainan.
8. Thorax
a. Pulmo
I : Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 30x/menit, irama nafas tidak teratur,
cepat dan dangkal, terdapat cuping hidung saat bernafas, terdapat penggunaan
otot bantu nafas dan terpasang O2 nasal kanul 2 lpm, terdapat pergerakan dan
tarikan dada saat bernafas
A : Terdengar suara nafas ronchi,
P : Saat diraba tidak terdapat massa, dan tidak terdapat nyeri tekan
P : Tidak terdapat pembesaran
b. Abdomen:
I : bentuk perut datar mengikuti gerak saat bernafas, dan tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 6x/menit
P : Hipertympani
 P : Nyeri tekan (-)

I. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin (Hb) 10,6 g/dl 11,7 – 15,5
Leukosit 9.570 /mm3 3.600-11.000
Trombosit 320.000 /mm3 150.000-440.000
Hematocrit (Ht) 32,2 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit :
- Basofil 0 % 0-1
- Eosinofil 0 % 2-4
- Stab/Batang 0 % 2-6
- Segmen 53 % 50-70
- Limfosit 35 % 25-40
- Monosit 12 % 2-8

Hasil Pemeriksaan :
Cor : Besar dan bentuk normal
Pulmo : Tak tamak infiltirat
Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang tulang masih tampak baik

J. TERAPI
IVFD RL 18cc/jam
Injeksi Ceftazidim 3x350 mg
Injeksi Dexamethason 3x2
Diazepam 2mg (k/p)
PCT DRIP
K. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Ibu pasien mengatakan Dehidrasi Hipertermia
anaknya demam dan demamnya
tidak turun-turun
Do : Pasien nampak lemas dan
rewel
TTV :
S : 38,7°C N : 106x/menit
R : 30x/menit SPO2 : 94,%

2 Ds : Ibu pasien mengatakan pasien Asupan Diet Risiko Ketidak

tidak makan melainkan minum Kurang Seimbangan
susu saja
Nutrisi Kurang
Do : Pasien nampak lemas dan
pasien tidak mau makan Dari Kebutuhan
TTV : Tubuh
S : 38,7°C N : 106x/menit
R : 30x/menit SPO2 : 94,%

3 Ds : Ibu pasien mengatakan Ketidakseimbangan Intoleran Aktivitas

anaknya tidak terlihat aktif dalam Antara Suplai dan
beraktivitas karena kesulitan Kebutuhan
dalam bernafasnya Oksigen
Do : Anak nampak lemah dan
hanya berbaring di bed
TTV :
S : 38,7°C N : 106x/menit
R : 30x/menit SPO2 : 94,%

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d Dehidrasi
2. Risiko Ketidak Seimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh b.d Asupan
 Diet Kurang
3. Intoleran Aktivitas b.d Ketidakseimbangan Antara Suplai dan Kebutuhan Oksigen
M. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep. Tujuan & kriteria hasil
(NOC)
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan ketidakefektifan
pola nafas pada anak dapat
teratasi dengan menunjukkan
kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu
nafas menurun
2. Frekuensi nafas
membaik
3. Tanda tanda vital normal
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan
ketidakseimbangan nutrisi
dapat teratasi dengan
menunjukkan kriteria hasil :
1. Nafsu makan membaik
2. Status nutrisi : asupan
makan & cairan
terpenuhi
3. BB Membaik
3 Intoleran Aktivitas Setelah dilakukan tindakan
b.d keperawatan 3 x 24 jam
Ketidakseimbangan diharapkan Intoleransi
Antara Suplai dan Aktivitas dapat teratasi
Kebutuhan Oksigen dengan menunjukkan kriteria
hasil :
1. Keluhan lemah menurun
2. Daya tahan meningkat
Intervensi (NIC)
1. Monitor TTV
2. Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
3. Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Kolaborasi terkait
pemberian obat
1. Monitor TTV
2. Monitor nutrisi
3. Manajemen berat
badan
4. Bantuan peningkatan
BB
5. Kolaborasi terkait
pemberian obat
1. Monitor saturasi
oksigen
2. Monitor ttv
3. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Libatkan keluarga
dalam aktivitas
 3. Tanda tanda vital normal 5. Kolaborasi terkait
pemberian obat

N. IMPLEMENTASI EVALUASI
Hari/Tanggal : Senin,14 Februari 2022 (HARI KE-1)
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 1. Memonitor TTV S : Ibu pasien
2. Memonitor adanya mengatakan anaknya
sumbatan jalan nafas batuk sudah hampir 1
3. Memonitor frekuensi, minggu dan sesak sejak
irama, kedalaman dan semalam
upaya nafas O : Anak nampak sesak
4. Memonitor saturasi dan lemah
oksigen I : Frekuensi nafas
5. Berkolaborasi terkait 32x/menit, terdapat
pemberian obat penggunaan otot bantu
nafas dan terpasang O2
nasal kanul 2 lpm
A : Terdengar suara
nafas ronchi,
P : Saat diraba tidak
terdapat massa, dan tidak
terdapat nyeri tekan
P : Tidak terdapat
pembesaran
A : Masalah
Ketidakefektifan Pola
Nafas b/d Hambatan
Upaya Nafas belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,
dan 5 dilanjutkan
2 1. Memonitor TTV S : Ibu pasien
2. Mmonitor nutrisi mengatakan anaknya
3. Memanajemen berat muntah lebih dari 5x
badan dalam sehari dan nafsu
4. Membantu peningkatan makan menurun
BB O : Anak nampak lemas,
5. Berkolaborasi terkait konjungtiva anemis,
pemberian obat mukosa bibir kering
Pola Nutrisi Metabolik :
Diet lunak (bubur biasa),
Porsi kecil tapi sedang
A : Masalah
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,
dan 5 dilanjutkan
3 Intoleran Aktivitas 1. Memonitor saturasi S : Ibu pasien
b/d oksigen mengatakan anaknya
Ketidakseimbangan 2. Memonitor ttv tidak terlihat aktif dalam
Antara Suplai dan 3. Menganjurkan beraktivitas karena
Kebutuhan Oksigen melakukan aktivitas kesulitan dalam
secara bertahap bernafasnya
4. Melibatkan keluarga O : Anak nampak lemah
dalam aktivitas dan hanya berbaring di
5. Berkolaborasi terkait bed TTV :
pemberian obat S : 36,4°C
N : 133x/menit
R : 34x/menit
SPO2 : 91%
A : Masalah Intoleran
Aktivitas b/d
Ketidakseimbangan
Antara Suplai dan
 Kebutuhan Oksigen
belum teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,
dan 5 dilanjutkan

Hari/Tanggal : Selasa, 15 Februari 2022 (HARI KE-2)

No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 1. Memonitor TTV S : Ibu pasien
2. Memonitor adanya mengatakan anaknya
sumbatan jalan nafas sudah mulai kurang
3. Memonitor frekuensi, sesaknya
irama, kedalaman dan O : Anak terlihat masih
upaya nafas dalam keadaan lemah
4. Memonitor saturasi dan terlepas nasal kanul
oksigen O2 (Rr : 24x/menit
5. Berkolaborasi terkait Spo2 : 97%)
pemberian obat A : Masalah
Ketidakefektifan Pola
Nafas b/d Hambatan
Upaya Nafas belum
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,3,4, dan
5 di lanjutkan
2 1. Memonitor TTV S : Ibu pasin
2. Mmonitor nutrisi mengatakan anaknya
3. Memanajemen berat tidak ada muntah dan
badan sudah bisa makan
4. Membantu peningkatan O : Anak masih nampak
BB lemas, konjungtiva
5. Berkolaborasi terkait anemis, mukosa bibir
pemberian obat kering
Pola Nutrisi Metabolik :
 Diet lunak (bubur biasa),
Porsi kecil tapi sedang
A : Masalah
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh belum
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,dan 5
dilanjutkan
3 Intoleran Aktivitas 1. Memonitor saturasi S : Ibu pasien
b/d oksigen mengatakan anaknya
Ketidakseimbangan 2. Memonitor ttv sudah mulai bias untuk
Antara Suplai dan 3. Menganjurkan bergerak dan bermain
Kebutuhan Oksigen melakukan aktivitas gadget meskipun hanya
secara bertahap ditempat tidur
4. Melibatkan keluarga O : Anak masih nampak
dalam aktivitas lemah dan hanya
5. Berkolaborasi terkait bermain gadget di bed
pemberian obat TTV :
S : 36,6°C
N : 132x/menit
R : 24x/menit
SPO2 : 97%
A : Masalah Intoleran
Aktivitas b/d
Ketidakseimbangan
Antara Suplai dan
Kebutuhan Oksigen
belum teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3, dan
5 dilanjutkan
Hari/Tanggal : Rabu, 16 Februari 2022 (HARI KE-3)
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 1. Monitor TTV S : Ibu pasien
3. Memonitor frekuensi, mengatakan anaknya
irama, kedalaman dan sudah tidak sesak lagi
upaya nafas O : Anak terlihat masih
4. Memonitor saturasi sedikit lemas O2 (Rr :
oksigen 23x/menit Spo2 : 98%)
5. Berkolaborasi terkait A : Masalah
pemberian obat Ketidakefektifan Pola
Nafas b/d Hambatan
Upaya Nafas teratasi
sebagian
P : Intervensi 1,3,4, dan
5 tetap di lanjutkan
2 1. Memonitor TTV S : Ibu pasin mengatakan
2. Mmonitor nutrisi anaknya tidak ada
3. Memanajemen berat muntah dan sudah bisa
badan makan
5. Berkolaborasi terkait O : Anak masih nampak
pemberian obat lemas, mukosa bibir
masih nampak kering
A : Masalah
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,dan 5
tetap dilanjutkan
3 Intoleran Aktivitas 1. Memonitor saturasi S : Ibu pasien
b.d oksigen mengatakan anaknya
Ketidakseimbangan 2. Memonitor TTV sudah mulai bisa untuk
Antara Suplai dan 3. Menganjurkan melakukan bergerak dan bermain
Kebutuhan aktivitas secara bertahap gadget meskipun hanya
Oksigen 5. Berkolaborasi terkait ditempat tidur
pemberian obat O : Anak masih nampak
lemah dan hanya
bermain gadget di bed
TTV :
S : 36,6°C
N : 132x/menit
R : 23x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah Intoleran
Aktivitas b/d
Ketidakseimbangan
Antara Suplai dan
Kebutuhan Oksigen
teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3, dan
5 tetap dilanjutkan