ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN TONSILOFARINGITIS AKUT

Sayekti Murti Utami

P27220018034

2AD3

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian An. A dilakukan pada Sabtu, 08 Februari 2020 pukul
12.00 WIB di Melati 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Data diperoleh
dari wawancara langsung pada keluarga pasien dan rekam medis.

1. Identitas
Nama : An. A
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 4 tahun 5 bulan 1 hari
2. Keluhan utama
- Keluarga pasien mengatakan anak demam naik turun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada Rabu, 05 Februari 2020 pukul
17.00 WIB dengan keluhan demam dan nyeri ketika menelan sejak
2 hari sebelum masuk RS. Pasien rewel, sulit makan, pusing, tidak
mual, tidak muntah. Di IGD didapatkan hasil pemeriksaan yaitu
kesadaran: composmentis, S: 39,3°C, N: 116 x/menit, RR: 28
x/menit, TD: tidak terkaji. Kemudian pasien mendapatkan terapi

1
IVFD D5 NS 60 ml/jam dan injeksi paracetamol 250 mg, lalu
2
pasien dipindah ke melati 2 pukul 22.00 WIB. Saat di ruang Melati
2 RSUD Dr. Moewardi, kondisi pasien masih sama sewaktu di
IGD.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat GBS
dan belum pernah dirawat di RS dengan keluhan demam.
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umm : Composmentis
b. Vital sign :
 S: 39,3°C
N: 112 x/menit
RR: 26 x/menit
TD: -
SpO2: 94%
c. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala
I : bentuk normal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
P : tidak ada benjolan
2) Mata
I : konjungtiva tidak anemis
P : tidak ada tekanan pada bola mata
3) Hidung
I : hidung simetris, bersih, tidak ada sumbatan atau
penumpukan sekret
P : tidak ada polip hidung
4) Telinga
I : telinga bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran
baik
P : tidak ada benjolan pada telinga
5) Mulut dan gigi
I : Mulut mukosa bibir kering, tidak sianosis, terdapat
kemerahan pada tonsil sampai tenggorokan.
P : tidak ada massa atau benjolan di daerah sekitar mulut
6) Leher
I : Tampak simetris
P : ada nyeri
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 3
 T: Saat menelan

7) Pemeriksaan dada
a) Paru-paru
I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri
P : focal fremitus kanan dan kiri sama
P : redup
A : suara nafas irreguler
b) Jantung
I : ictus kordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba dalam
P : pekak
A : S1 dan S2 irreguler
8) Abdomen
I : bentuk supel, tidak ada lesi
A : peristaltik usus 12 x/menit
P : timpani
P : tidak ada nyeri tekan
9) Ekstremitas
I : Kulit sawo matang, Ekstremitas atas Kiri atas: terdapat infus

1
IVFD D5 NS
2
P : turgor kulit kering, teraba hangat
10) Antropometri
BB: 14 kg (rentang normal: 13,1 – 21,6 kg)
TB: 104 cm (rentang normal: 99,9 – 118,9 cm)
Status gizi: normal (limit)
(Z-Score: BB/TB: 0,70 dan TB/U: 0,53 dengan rentang normal:
-2 SD sampai dengan 2 SD)
6. Nutrisi metabolik :
 1
Pasien makan 3x1 dengan menu dari RS habis porsi
4
dan minum 1000 – 1300 ml/hari

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium :
Pemeriksaan Hasil
Eosinofil 0%
Netrofil 86,9 %
Monosit 6,2 %
Basofil 0,1 %
Limfosit 35 %

8. Terapi Obat
Nama Obat Dosis Kegunaan
1 60 ml/jam Sebagai sumber kalori
Infus IVFD D5 NS
2
dimana penggantian
cairan dan kalori
dibutuhkan
Injeksi Ampicillin 500 mg/6 jam Mengobati infeksi akibat
bakteri
Injeksi Paracetamol 250 mg/8 jam Meredakan rasa sakit
dan demam

B. ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Hipertermi Proses penyakit
- Pasien datang ke IGD infeksi
dengan keluhan demam.
- Pasien mengeluh pusing
DO:
Tanda vital:
S: 39,3°C, N: 116 x/menit,
RR: 28 x/menit, TD: tidak
terkaji. Limfosit: 35%
DS: Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri fisiologis
ketika menelan.
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 3
T: Saat menelan
DO:
- Terdapat kemerahan
pada tonsil sampai
tenggorokan
- Pasien tampak rewel
DS: Risiko defisit Gangguan menelan
- Pasien mengatakan sulit nutrisi
makan karena nyeri saat
menelan sejak 2 hari
sebelum ke RS
DO:
- Mukosa kering bibir
kering
- BB: 14 kg (rentang
normal: 13,1 – 21,6 kg)
- TB: 104 cm (rentang
normal: 99,9 – 118,9
cm)
- Status gizi: normal
 (limit)
- (Z-Score: BB/TB: 0,70
dan TB/U: 0,53 dengan
rentang normal: -2 SD
sampai dengan 2 SD)
Nutrisi metabolik :
Pasien makan 3x1 dengan

1
menu dari RS habis porsi
4

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d proses penyakit infeksi.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis.
3. Risiko defisit nutrisi b.d gangguan menelan

D. INTERVENSI
1. Diagnosa: Hipertermi b.d proses penyakit infeksi.

Intervensi Kriteria hasil

Observation Rentang suhu tubuh tetap pada
- Monitor suhu tubuh rentang normal.
(derajat dan pola), 1. Suhu tubuh membaik
perhatikan menggigil 2. Suhu kulit membaik
atau tidak.
- Monitor TTV
Nursing
- Berikan kompres hangat.
- Berikan cairan yang
adekuat.
Education
- Edukasi untuk
 mengenakan pakaian tipis
dan menyerap keringat.
Collaboration
- Kolaborasi pemberian
antipiretik.

2. Diagnosa: Nyeri akut b.d agen cedera biologis.

Intervensi Kriteria hasil

Observation Keseluruhan rasa nyaman dan
- Monitor nyeri klien aman secara fisik, psikologis,
(skala, intensitas, spiritual, sosial, budaya, dan
kedalaman, frekuensi) lingkungan.
- Monitor TTV 1. Kesejahteraan fisik
Nursing meningkat.
- Berikan posisi yang 2. Kesejahteraan psikologis
nyaman meningkat.
- Berikan teknik distraksi 3. Dukungan sosial dari
untuk mengalihkan keluarga meningkat.
perhatian anak 4. Rileks meningkat.
Education 5. Keluhan tidak nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi menurun.
dengan tarik nafas 6. Gelisah menurun.
panjang melalui hidung
dan mengeluarkannya
pelan – pelan melalui
mulut
Collaboration
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Kolaborasi pemberian
 antibiotik

3. Diagnosa: Risiko defisit nutrisi b.d gangguan menelan.

Intervensi Kriteria hasil

Observation Jalan makanan dari mulut sampai
- Monitor BB tiap hari abdomen adekuat.
- Kaji status menelan 1. Reflek menelan meningkat
Nursing 2. Usaha menelan meningkat
- Anjurkan makan makanan 3. Penerimaan makanan
dalam porsi sedikit tapi membaik
sering sajikan makanan
cair atau lunak
- Tingkatkan kenyamanan
lingkungan saat makan
Education
- Edukasi manajemen nutrisi
pada keluarga
- Edukasi program diet
Collaboration
- Kolaborasi pemberian
vitamin penambah nafsu
makan anak.
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk memberikan
nutrisi adekuat

E. IMPLEMENTASI
No Tanggal Implementasi Respon TTD
. , Waktu
Dx
1 Sabtu, Memonitor suhu DS:
8 Feb 20 Mengkaji demam Orang tua mengatakan
12.00 demam masih naik turun
DO:
S: 38,7C
Pasien tidak menggigil
1 Sabtu, Berkolaborasi DS:
8 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
12.05 paracetamol bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
2 Sabtu, Memonitor TTV DS:
8 Feb 20 DO:
12.30 S: 37,5C, N: 112x/menit,
RR: 24x/menit
2 Sabtu, Memonitor nyeri DS:
8 Feb 20 Pasien mengatakan masih
12.35 sakit tenggorokan
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 3
T: Saat menelan
DO:
Pasien rewel
Terdapat kemerahan pada
tonsil sampai tenggorokan
3 Sabtu, Mengkaji status DS:
 8 Feb 20 gizi Orang tua mengatakan
12.40 pasien sulit makan
DO:
BB: 14 kg
TB: 104 cm
Status gizi: Normal (limit)
3 Sabtu, Berkolaborasi DS:
8 Feb 20 dengan ahli gizi
12.40 untuk DO:
memberikan
nutrisi adekuat
1 Sabtu, Memonitor suhu DS: Orang tua mengatakan
8 Feb 20 tubuh pasien panas
14.00 DO: S: 38C
1 Sabtu, Memberikan DS: Orang tua dan pasien
8 Feb 20 kompres hangat bersedia
14.05 DO: Pasien diberi kompres
hangat
2 Sabtu, Berkolaborasi DS:
8 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
14.00 ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
3 Sabtu, Mengkaji status DS:
8 Feb 20 menelan Pasien mengatakan
14.15 kesulitan menelan
DO:
Pasien tampak gelisah
3 Sabtu, Mengedukasi DS:
8 Feb 20 program diet Orang tua mengatakan
14.15 kepada keluarga mengerti
DO:
 Orang tua paham
1 Sabtu, Mengedukasi DS:
8 Feb 20 untuk Orang tua mengatakan
14.05 mengenakan mengerti
pakaian tipis dan DO:
menyerap Orang tua paham
keringat
1 Sabtu, Memonitor suhu DS:
8 Feb 20 Orang tua mengatakan
14.30 demam agak turun setelah
dikompres
DO:
S: 37,5C
2 Sabtu, Memonitor TTV DS:
8 Feb 20
17.30 DO:
S: 37,5C, N: 112x/menit,
RR: 24x/menit
2 Sabtu, Berkolaborasi DS:
8 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
20.00 ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
1 Sabtu, Memonitor suhu DS:
8 Feb 20 Orang tua pasien
21.00 mengatakan anaknya
demam lagi
DO: S: 38,3C
1 Sabtu, Berkolaborasi DS:
8 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
21.00 paracetamol bersedia
DO:
 Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
2 Sabtu, Memonitor nyeri DS:
8 Feb 20 Pasien mengatakan masih
21.05 sakit tenggorokan
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 3
T: Saat menelan
DO:
Pasien rewel
Terdapat kemerahan pada
tonsil sampai tenggorokan
2 Sabtu, Berikan posisi DS:
8 Feb 20 yang nyaman - Pasien mengatakan
21.10 lebih nyaman
DO:
Pasien tampak rileks
2 Berikan teknik DS:
distraksi untuk - Pasien mengatakan
mengalihkan lebih nyaman
perhatian anak DO:
Pasien tampak rileks
3 Sabtu, Menganjurkan DS:
8 Feb 20 makan makanan - Pasien kesulitan
21.10 dalam porsi menelan makanan
sedikit tapi sering karena sakit
sajikan makanan DO:
cair atau lunak - Orang tua mematuhi
anjuran
2 Minggu, Berkolaborasi DS:
 9 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
02.00 ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
1 Minggu, Memonitor TTV DS:
9 Feb 20 Orang tua pasien
05.00 mengatakan demam turun
DO:
S: 37C, N: 112x/menit,
RR: 24x/menit
3 Minggu, Berkolaborasi DS:
9 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
08.00 ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
2 Minggu, Berkolaborasi DS:
9 Feb 20 pemberian nutrisi Orang tua pasien
08.30 adekuat mengatakan pasien
menghabiskan ½ porsi
makanan dari RS
DO:
1 Minggu, Memonitor suhu DS:
9 Feb 20 Orang tua pasien
09.00 mengatakan anak tidak
demam sejak semalam
DO:
S: 37C
1 09.05 Menganjurkan DS:
memberi cairan Orang tua mengatakan
adekuat anak minum cukup
 DO:
Mukosa bibir lembab
2 09.10 Mengkaji nyeri DS:
Anak mengatakan sudah
tidak terlalu sakit
tenggorokan
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 1
T: Saat menelan
DO:
Anak tampak tenang
3 09.15 Mengkaji status DS:
menelan Anak mengatakan sudah
bisa menelan makanan
pelan-pelan
DO:
Anak tampak tenang
3 09.20 Memonitor BB DS:
DO: BB: 14,3 kg
1 Minggu, Mengkaji suhu DS:
9 Feb 20 Orang tua pasien
14.00 mengatakan tubuh anak
agak panas
DO:
S: 38,5C
1 14.00 Berkolaborasi DS:
pemberian Pasien dan keluarga
paracetamol bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
 (Injeksi IV via infus)
1 14.15 Memonitor suhu DS:
DO:
S: 37,5C
2 15.00 Berkolaborasi DS:
pemberian Pasien dan keluarga
ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
2 15.00 Mengkaji nyeri DS:
Anak mengatakan sudah
tidak terlalu sakit
tenggorokan
P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 1
T: Saat menelan
DO:
Anak tampak tenang,
kemerahan pada tonsil dan
tenggorokan berkurang
3 15.10 Mengkaji status DS:
menelan Orang tua mengatakan
anak sudah mau makan
lumayan banyak dan bisa
menelan makanan sedikit
demi sedikit
DO:
Kemampuan menelan anak
meningkat
1 17.30 Memonitor TTV DS:
DO:
S: 36,7C, N: 112x/menit,
RR: 24x/menit
1 Minggu, Berkolaborasi DS:
9 Feb 20 pemberian Pasien dan keluarga
21.00 ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
1 21.00 Mengkaji demam DS:
Orang tua mengatakan
anaknya tidak demam lagi
sejak sore
DO:
S: 36,7C
2 Mengkaji nyeri DS:
Anak mengatakan
tenggorokan masih sedikit
sakit saat menelan.
DO:
Tenggorokan dan tonsil
membaik
3 Mengkaji status DS:
menelan Orang tua mengatakan
anak mengatakan sudah
bisa menelan makanan
sedikit-sedikit, namun
masih malas makan
DO:
Anak tampak tenang
2 Senin, Berkolaborasi DS:
 10 Feb pemberian Pasien dan keluarga
20 ampicillin bersedia
03.00 DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
1 05.00 Memonitor TTV DS:
Orang tua pasien
mengatakan anak tidak
mengalami demam
DO:
S: 36,5C, N: 112x/menit,
RR: 24x/menit
2 09.00 Berkolaborasi DS:
pemberian Pasien dan keluarga
ampicillin bersedia
DO:
Terapi masuk sesuai jalur
(Injeksi IV via infus)
2 Mengkaji nyeri DS:
Pasien mengatakan sudah
tidak sakit
DO:
Tonsil dan tenggorokan
membaik (tidak
kemerahan)
3 09.15 Mengkaji BB DS:
Orang tua pasien
mengatakan anaknya
sudah bisa makan dengan
baik, habis satu porsi
makanan dari RS
DO: Mukosa lembab, BB:
 14,5
3 Mengedukasi DS:
nutri Orang tua mengatakan
akan memberi asupan
nutrisi yang baik untuk
anak
DO:
Orang tua paham

F. EVALUASI
No. Hari, Evalusi TTD
Dx tanggal
1 Sabtu, S: Orang tua mengatakan demam pasien
8 Feb 20 masih naik turun
13.30 O: S: 38,7C (12.00), 37,5C (12.30 setelah
diberi paracetamol 250 mg injeksi IV)
Pasien tidak menggigil
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor suhu
- Monitor demam
- Kolaborasi pemberian paracetamol
2 Sabtu, S: Pasien mengatakan masih sakit
8 Feb 20 tenggorokan
13.30 P: Nyeri
Q: Hilang timbul
R: Faring
S: 3
T: Saat menelan
O: Pasien rewel, Terdapat kemerahan pada
tonsil sampai tenggorokan
A: Masalah belum teratasi
P: Lajutkan intervensi:
- Monitor nyeri
- Kolaborasi pemberian ampicillin
3 Sabtu, S: Orang tua mengatakan pasien sulit makan
8 Feb 20 O: BB: 14 kg, TB: 104 cm, Status gizi:
13.30 Normal (limit)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian
nutrisi adekuat
1 Sabtu, S: Orang tua pasien mengatakan tubuh
8 Feb 20 anaknya panas
20.30 O: S: 38C (14.00), S: 37,5C (14.30 setelah
diberi kompres hangat)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi:
- Monitor suhu
- Kolaborasi pemberian paracetamol
2 Sabtu, S: Pasien mengatakan masih sakit
8 Feb 20 tenggorokan