Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN TN. M DENGAN ABSES BUKAL SINISTRA


DI RUANG KEMUNING LT. 4 B RSHS BANDUNG

Disusun oleh:
Yustin Usyani Tantry
220112160093

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII


FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

1. Identitas Pasien dan Keluarga


A. Identitas Pasien
1. Nama
2. Umur
3. Alamat

: Tn. M
: 62 tahun/ 11-06-1954
: Cibeunying Landeuh RT 04 RW 04 Kelurahan

Sukaluyu Kecamatan Cibeunying Kaler Kota Bandung


4. Pendidikan
: SLTA
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: Pensiunan
7. No. Medrek
: 0001572252
B. Identitas Keluarga
1. Nama
: Ny. L
2. Umur
: 29 tahun
3. Alamat
: Cibeunying Landeuh RT 04 RW 04 Kelurahan
Sukaluyu Kecamatan Cibeunying Kaler Kota Bandung
4. Pendidikan
: S1
5. Agama
: Islam
6. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga (IRT)
7. Hubungan dengan pasien : Anak
C. Diagnosa Medis
: Abses bukal sinistra yang meluas ke submandibula
D. Tanggal Masuk RS : 04-11-2016 (hari Jumat)
E. Tanggal Pengkajian : 05-11-2016
2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Nyeri pada pipi sebelah kiri akibat pembengkakan.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sebelumnya pasien pernah ada riwayat gigi patah yang tidak terasa dan
menjadi bolong giginya. Pasien sering mengabaikan rasa sakit di giginya tersebut
dan hanya sesekali membeli obat anti nyeri di apotek dengan resep bebas.
Sehingga pada akhirnya keluhan bengkak ini muncul.
Pada hari Rabu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien berobat ke
dokter gigi karena merasa nyeri gigi dan adanya pembengkakan. Lalu di tempat
tersebut, pasien dilakukan tindakan tapping pus, didapatkan nanah berwarna
kuning. Kemudian diberi obat Metronidazole, Amoxcilin, dan Cetaflam. Karena
tidak ada perbaikan, keesokan harinya yaitu hari Kamis, pasien berobat ke RSGM
Unpad. Di tempat ini, pasien langsung dirujuk untuk dibawa ke RSHS, lalu kamis
malam sampai di IGD.

Pada saat dikaji, pasien POD 1 insisi drainase abses bukal sinistra. Pasien
masih mengeluh nyeri di daerah bengkak di pipi. Pasien mengatakan nyeri jika
area bengkaknya diurut untuk mengeluarkan cairan nanahnya. Nyeri juga
dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri bisa datang sekitar sehari 2 kali,
dengan durasi beberapa detik, kualitas nyeri seperti ditekan-tekan. Skala nyeri 1-2
karena masih bisa ditolerir oleh pasien. Namun, jika setelah dilakukan pengurutan
oleh dokter untuk mengeluarkan nanahnya, skala nyeri 4-5 karena pasien merasa
sangat nyeri setelah dilakukan tindakan tersebut dan terlihat dari raut muka pasien
yang terlihat kesakitan.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
E. Riwayat Psikososial Keluarga
1. Pengkajian Psikologi
-Mekanisme koping : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
mengganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Tuhan.
2. Pengkajian Spiritual
-Pasien belum melakukan ibadahnya seperti biasa.
3. Konsep Diri
-Citra Tubuh: Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai, karena mengganggap ini sebagai ciptaan Tuhan.
-Identitas: Pasien sebagai bapak, baru menyandang sebagai duda (karena
istrinya meninggal bulan Januari 2016), seorang kakek, dan seorang
pensiunan PNS.
-Ideal diri: Pasien berharap bisa segera sembuh
-Harga diri: Pasien tidak ada masalah berhubungan dengan orang lain.
Pasien masih terlihat sedih ketika menceritakan istrinya yang sudah
meninggal dan anaknya juga yang sudah lama meninggal, pasien terlihat
menitikkan air mata ketika menceritakan hal tersebut.
F. Riwayat ADL
Kebutuhan Dasar
Makan

Sebelum Masuk RS
2 kali sehari

Setelah Masuk RS
3 kali sehari jenis cair
seperti susu yang
dicampur dengan nutrisi
lain. Setiap jam makan

Minum
Istirahat

Eliminasi BAK
Eliminasi BAB

2 liter sehari
Terganggu, karena tidak

langsung diberikan 2 cup.


500 ml
Terganggu, karena sering

bisa tidur karena nyeri

terbangun untuk BAK

yang dirasakan
BAK sering
BAB satu kali sehari

BAK 5 kali sehari


Hari ketiga semenjak
masuk RS baru BAB

Personal Hygiene
Mobilitas

Mandi sehari sekali


Tidak terganggu

sekali
Dilap
Butuh bantuan

3. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
2. TTV

: Compos mentis
: TD 140/80 mmHg, HR 74x/menit, RR 22x/menit, suhu

35,90C
3. Keadaan umum: klien terbuka bila diajak komunikasi, hanya saja
bicaranya yang pelan-pelan karena bengkak yang ada di pipinya.
4. Kepala
a. Inspeksi

: rambut terlihat berminyak, tidak rontok dan berketombe.

Terdapat bengkak di pipi kiri.


b. Palpasi
: terdapat nyeri di daerah atas telinga namun sudah tidak
terlalu begitu terasa dan tidak ada benjolan atau massa di kepala. Nyeri di
daerah bengkak di pipi.
5. Mata
a. Inspeksi
: kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, gerakan bola mata normal, lapang pandang normal, pasien
mengalami mata plus sehingga bisa membaca normal pada jarak jauh.
b. Palpasi
: tidak ada nyeri pada sinus.
6. Hidung
a. Inspeksi
: posisi hidung simetris, tidak terdapat inflamasi. Tidak
terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada keluaran namun terdapat
kotoran hidung, tidak mendapat terapi oksigen.
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada hidung.
7. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi
: mukosa bibir lembab, warna bibir sedikit menghitam
akibat pasien adalah perokok, lidah merah muda, fungsi pengecapan baik.
8. Telinga

a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Auskultasi
9. Leher
a. Inspeksi

: terdapat serumen di dalam telinga


: tidak terdapat nyeri tekan pada daerah sekitar telinga
: tes bisik, dapat mendengar jelas pada jarak 30 cm.
: tidak ada pembengkakan vena jugular, tidak terdapat

pembengkakan kelenjar tiroid


b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada massa pada
leher, refleks menelan baik.
10. Dada
a. Inspeksi
: dada simetris, tidak ada penggunaan otot tambahan
b. Auskultasi : tidak ada suara paru tambahan, bunyi jantung normal
11. Ekstremitas
a. Inspeksi

: pasien dipasang infus NaCl 0,9% di tangan kanan, CRT <

2 detik, kulit lembab, turgor baik,


4. Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan lab darah

Hb : 13

PT : 10,8

MCHC : 33,2

Ht : 39

INR : 0,99

Kreatinin : 0,87

Leukosit : 15.300

APTT : 2,9

SGOT : 28

Eritrosit : 4,54

MCV : 86,3

SGPT : 26

Trombosit : 232.000 MCH : 28,6

GDS : 241

Hasil pemeriksaan foto thorax

Kesan: tidak tampak TBC paru aktif, kardiomegali tanpa bendungan paru dd/
posisi
5. Terapi
Ceftriaxone 1 gr IV
Metromidazole 500 gr IV
Ketorolac 1 ampul, drip
Ranitidin 1 ampul IV
6. Analisa Data
Data
DS:

Etiologi
Bakteri menyusup ke

Masalah
Nyeri

Data
Pasien mengeluh nyeri

Etiologi
dalam jaringan yang

dibagian pipi sebelah kiri

sehat sebagian sel

DO:

mati dan hancur

Pasien terlihat

meninggalkan rongga

lemas
Muka terlihat

yang berisi jaringan dan

sedikit tegang,
meringis saat
dilakukan
pengurutan area
-

bengkak
Berfokus pada
diri sendiri

sel-sel yang terinfeksi


sel darah putih bergerak
melawan infeksi ke
dalam rongga tersebut
sel darah putih mati
setelah memakan
bakteri sel darah putih
membentuk nanah
tumbuh di sekeliling
jaringan tersebut abses
abses di daerah bukal
menyebar ke daerah
submandibula terjadi
pembengkakan di area
tersebut dilakukan
tindakan insisi drainase
untuk mengeluarka
absesnya terputusnya
kontinuitas jaringan
pengeluaran mediator
kimiawi (bradikinin,
serotonin, prostaglandin)
stimulasi ditangkap
oleh reseptor nyeri saraf
bebas thalamus sebagai
pusat sensori otak

Masalah

Data

Etiologi
dihantarkan ke korteks

Masalah

serri dimana intensitas,


lokasi nyeri ditentukan
nyeri di persepsikan

7. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (abses) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, pasien terlihat lemas, menunjukkan muka meringis.

8. Rencana Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Tn. M

No.
Dx
1.

No. Medrek

: 0001572252

Ruangan

: Kemuning Lt. 4 B

Tujuan

Intervensi

Rasional

Kriteria hasil :

1. Gunakan teknik

1. Pendekatan dengan

- Mampu mengontrol

komunikasi teraputik

tekni komunikasi

nyeri dan tahu

untuk mengetahui

terapeutik akan

penyebab nyeri

pengalaman nyeri

meningkatkan

-Mampu menggunakan

pasien

kepercayaan pasien

teknik non farmakologi

2. Tentukan dampak

2. Minimalisasi

untuk mengurangi nyeri

dari ekspresi nyeri

pengaruh eksternal

-Melaporkan nyeri

terhadap kualitas hidup:

mampu membantu

berkurang dengan

pola tidur, nafsu makan, pasien untuk

menggunakan

aktivitas

mengatasi dan

manajemen nyeri

3. Berikan dukungan

mencegah nyeri

-Menyatakan rasa

terhadap pasien dan

3. Dukungan keluarga

nyaman setelah nyeri

keluarga

dapat memotivasi

No.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx
berkurang

4. Kontrol faktor

pasien dalam

lingkungan yang dapat

mengontrol nyeri

mempengaruhi nyeri

4. Dapat memberikan

seperti suhu ruangan,

ketenangan dan

pencahayaan, dan

membuat pasien lebih

kebisingan

rileks sehingga nyeri

5. Ajarkan penggunaan

dapat berkurang

teknik non farmakologi

5. Memandirikan

6. Berikan obat dengan

pasien untuk

prinsip 5 benar

mengatasi nyeri yang


dirasakan dengan
mengalihkan
perhatian pasien dari
rasa nyeri
6. Ketelitian dan
ketepatas administrasi
program pemberian
analgetik sangat
diperlukan dalam
penanganan nyeri

9. Catatan Tindakan Keperawatan


Nama pasien : Tn. M
No. Medrek

: 0001572252

Ruangan

: Kemuning Lt. 4 B

No.

Tgl/

Implementasi

Dx
1.

jam
6-11- 1. Menggunakan teknik

1. Pasien terbuka untuk

2016

komunikasi teraputik untuk

diajak komunikasi dan

mengetahui pengalaman nyeri kooperatif dalam pengkajian

Respon

Pa
raf

No.

Tgl/

Dx

jam
09.40

Implementasi

Respon

Pa
raf

pasien

maupun pemeriksaan fisik

2. Menentukan dampak dari

2. Pasien mengeluh bahwa

ekspresi nyeri terhadap

pola tidurnya menjadi

kualitas hidup: pola tidur,

terganggu karena sering

nafsu makan, aktivitas

terbangun di malam hari,

3. Memberikan dukungan

pasien berusaha

terhadap pasien dan keluarga

menghabiskan makanan

4. Mengontrol faktor

yang diberikan oleh rumah

lingkungan yang dapat

sakit meskipun dalam

mempengaruhi nyeri seperti

bentuk cairan saja, pasien

suhu ruangan, pencahayaan,

mengeluh mobilitasnya

dan kebisingan

terganggu apalagi jika

5. Mengajarkan penggunaan

sedang akan ke toilet karena

teknik non farmakologi

pasien mengeluhkan

6. Memberikan obat dengan

terpasangnya cairan infus di

prinsip 5 benar

tangannya sehingga
menurut pasien sangat
mengganggu
3. Pasien terlihat senang
saat dimotivasi untuk segera
sembuh karena ada cucunya
yang menunggu di rumah
4. Ruangan pasien sudah
cukup tenang, dan yang
menunggu pasien pun
secara bergantian sehingga
ruangan pasien masih
kondusif tidak bising
5. Pasien diajarkan teknik
relaksasni napas dalam jika
nyerinya sedang muncul dan

No.

Tgl/

Dx

jam

Implementasi

Respon

Pa
raf

distraksi dengan cara


contohnya membayangkan
harus kuat dan segera lekas
sembuh karena cucunya
sedang menunggu di rumah.
6. Pasien diberikan obat
sesuai dengan terapi yang
diprogramkan dengan
prinsip 5 benar

10. Catatan Perkembangan


Nama pasien : Tn. M

No.
Dx
1.

No. Medrek

: 0001572252

Ruangan

: Kemuning Lt. 4 B

Tgl/ja

SOAP

m
06-11-

S: Pasien mengatakan nyeri karena baru saja dokter

2016/

datang untuk melakukan tindakan mengurut

13.20

bengkaknya untuk mengeluarkan absesnya


O: Pasien tampak lemas, dan ekspresi wajah meringis
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

Paraf