Disusun oleh:
Yustin Usyani Tantry
220112160093
: Tn. M
: 62 tahun/ 11-06-1954
: Cibeunying Landeuh RT 04 RW 04 Kelurahan
Pada saat dikaji, pasien POD 1 insisi drainase abses bukal sinistra. Pasien
masih mengeluh nyeri di daerah bengkak di pipi. Pasien mengatakan nyeri jika
area bengkaknya diurut untuk mengeluarkan cairan nanahnya. Nyeri juga
dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri bisa datang sekitar sehari 2 kali,
dengan durasi beberapa detik, kualitas nyeri seperti ditekan-tekan. Skala nyeri 1-2
karena masih bisa ditolerir oleh pasien. Namun, jika setelah dilakukan pengurutan
oleh dokter untuk mengeluarkan nanahnya, skala nyeri 4-5 karena pasien merasa
sangat nyeri setelah dilakukan tindakan tersebut dan terlihat dari raut muka pasien
yang terlihat kesakitan.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
E. Riwayat Psikososial Keluarga
1. Pengkajian Psikologi
-Mekanisme koping : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
mengganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Tuhan.
2. Pengkajian Spiritual
-Pasien belum melakukan ibadahnya seperti biasa.
3. Konsep Diri
-Citra Tubuh: Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai, karena mengganggap ini sebagai ciptaan Tuhan.
-Identitas: Pasien sebagai bapak, baru menyandang sebagai duda (karena
istrinya meninggal bulan Januari 2016), seorang kakek, dan seorang
pensiunan PNS.
-Ideal diri: Pasien berharap bisa segera sembuh
-Harga diri: Pasien tidak ada masalah berhubungan dengan orang lain.
Pasien masih terlihat sedih ketika menceritakan istrinya yang sudah
meninggal dan anaknya juga yang sudah lama meninggal, pasien terlihat
menitikkan air mata ketika menceritakan hal tersebut.
F. Riwayat ADL
Kebutuhan Dasar
Makan
Sebelum Masuk RS
2 kali sehari
Setelah Masuk RS
3 kali sehari jenis cair
seperti susu yang
dicampur dengan nutrisi
lain. Setiap jam makan
Minum
Istirahat
Eliminasi BAK
Eliminasi BAB
2 liter sehari
Terganggu, karena tidak
yang dirasakan
BAK sering
BAB satu kali sehari
Personal Hygiene
Mobilitas
sekali
Dilap
Butuh bantuan
3. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran
2. TTV
: Compos mentis
: TD 140/80 mmHg, HR 74x/menit, RR 22x/menit, suhu
35,90C
3. Keadaan umum: klien terbuka bila diajak komunikasi, hanya saja
bicaranya yang pelan-pelan karena bengkak yang ada di pipinya.
4. Kepala
a. Inspeksi
a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Auskultasi
9. Leher
a. Inspeksi
Hb : 13
PT : 10,8
MCHC : 33,2
Ht : 39
INR : 0,99
Kreatinin : 0,87
Leukosit : 15.300
APTT : 2,9
SGOT : 28
Eritrosit : 4,54
MCV : 86,3
SGPT : 26
GDS : 241
Kesan: tidak tampak TBC paru aktif, kardiomegali tanpa bendungan paru dd/
posisi
5. Terapi
Ceftriaxone 1 gr IV
Metromidazole 500 gr IV
Ketorolac 1 ampul, drip
Ranitidin 1 ampul IV
6. Analisa Data
Data
DS:
Etiologi
Bakteri menyusup ke
Masalah
Nyeri
Data
Pasien mengeluh nyeri
Etiologi
dalam jaringan yang
DO:
Pasien terlihat
meninggalkan rongga
lemas
Muka terlihat
sedikit tegang,
meringis saat
dilakukan
pengurutan area
-
bengkak
Berfokus pada
diri sendiri
Masalah
Data
Etiologi
dihantarkan ke korteks
Masalah
7. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik (abses) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, pasien terlihat lemas, menunjukkan muka meringis.
No.
Dx
1.
No. Medrek
: 0001572252
Ruangan
: Kemuning Lt. 4 B
Tujuan
Intervensi
Rasional
Kriteria hasil :
1. Gunakan teknik
1. Pendekatan dengan
- Mampu mengontrol
komunikasi teraputik
tekni komunikasi
untuk mengetahui
terapeutik akan
penyebab nyeri
pengalaman nyeri
meningkatkan
-Mampu menggunakan
pasien
kepercayaan pasien
2. Tentukan dampak
2. Minimalisasi
pengaruh eksternal
-Melaporkan nyeri
mampu membantu
berkurang dengan
menggunakan
aktivitas
mengatasi dan
manajemen nyeri
3. Berikan dukungan
mencegah nyeri
-Menyatakan rasa
3. Dukungan keluarga
keluarga
dapat memotivasi
No.
Tujuan
Intervensi
Rasional
Dx
berkurang
4. Kontrol faktor
pasien dalam
mengontrol nyeri
mempengaruhi nyeri
4. Dapat memberikan
ketenangan dan
pencahayaan, dan
kebisingan
5. Ajarkan penggunaan
dapat berkurang
5. Memandirikan
pasien untuk
prinsip 5 benar
: 0001572252
Ruangan
: Kemuning Lt. 4 B
No.
Tgl/
Implementasi
Dx
1.
jam
6-11- 1. Menggunakan teknik
2016
Respon
Pa
raf
No.
Tgl/
Dx
jam
09.40
Implementasi
Respon
Pa
raf
pasien
3. Memberikan dukungan
pasien berusaha
menghabiskan makanan
4. Mengontrol faktor
mengeluh mobilitasnya
dan kebisingan
5. Mengajarkan penggunaan
pasien mengeluhkan
prinsip 5 benar
tangannya sehingga
menurut pasien sangat
mengganggu
3. Pasien terlihat senang
saat dimotivasi untuk segera
sembuh karena ada cucunya
yang menunggu di rumah
4. Ruangan pasien sudah
cukup tenang, dan yang
menunggu pasien pun
secara bergantian sehingga
ruangan pasien masih
kondusif tidak bising
5. Pasien diajarkan teknik
relaksasni napas dalam jika
nyerinya sedang muncul dan
No.
Tgl/
Dx
jam
Implementasi
Respon
Pa
raf
No.
Dx
1.
No. Medrek
: 0001572252
Ruangan
: Kemuning Lt. 4 B
Tgl/ja
SOAP
m
06-11-
2016/
13.20
P: Lanjutkan intervensi
Paraf