LAPORAN PSIKIATRI

Skizofrenia

Dokter Pembimbing
dr. Yaniar Mulyantini Sp.KJ

Disusun Oleh:
Septiana Abdurrahim 1620221166

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD PASAR MINGGU

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN”

JAKARTA

2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Tempat/Tgl. lahir : 1977
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petugas Keamanan komplek
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : cilebut
Masuk RS tanggal : 27 november 2018
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang Sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis:
 Tanggal 27 November 2018, pukul 11.00 WIB, di Poli RSUD Pasar
Minggu
 Tanggal 30 November 2018, pukul 17.00 WIB, via Telfon
 Tanggal 06 Desember 2018, pukul 15.00 WIB, via Telfon
 Tanggal 09 Desember 2018, pukul 20.00 WIB, via Telfon

A. KELUHAN UTAMA
Sulit tidur, karena sudah 2 minggu obat habis dan tidak konsumsi obat.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang seorang diri ke poli Psikiatri RSUD Pasar Minggu

dengan keluhan sulit tidur. Pasien sebelumnya sudah pernah mengunjungi
Poliklinik Psikiatri dan rutin kontrol, sekarang pasien datang dengan keluhan
sulit tidur, keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu
sejak obat yang biasa dikonsumsinya habis. Pasien mengatakan saat
mengkonsumsi obat, pasien dapat tidur.
Pasien juga mengatakan adanya rasa malas saat bangun tidur. Keluhan
lain yang pasien rasakan sekarang yaitu adanya perasaan kurang bersemangat
namun tidak sampai mengganggu pekerjaan. Alasan pasien datang selain ada
keluhan, juga karena obat pasien habis.
Saat pasien pertama kali datang berobat dibawa oleh keluarganya
tahun 1994 dengan keluhan sering terlihat berbicara sendiri dan emosi tidak
stabil. Pasien mengakui saat itu pasien memang sering merasakan seperti ada
yang membisikan nya dan mengajaknya berbicara. Pasien juga mengakui
bahwa pasien dapat melihat pembawa acara di televisi mengajaknya berbicara.
Pasien dapat menceritakan kronologis dari awal pasien mengkonsumsi
NAPZA hingga muncul gejala yang pasien alami, yaitu awal tahun 1990 saat
pasien kelas 1 SMP usia 13 tahun awalnya pasien hanya diajak teman dekat
rumahnya mencoba-coba merokok, lalu berlanjut sering mengkonsumsi
alkohol. Lalu tahun 1991 pasien mulai mencoba-coba ganja sampai lulus
SMA tahun 1993. Pasien dibawa berobat oleh keluarga di yayasan bojong
karna keluhan berbicara sendiri sampai sering berteriak-teriak dan mengamuk
tetapi pasien mengakui tetap mengkonsumsi obat-obat tersebut hingga lulus
SMA tahun 1995, saat awal kerja usia 18 tahun di tahun 1996 pasien mulai
menggunakan putau. Hingga tahun 2000 pasien memutuskan mulai berhenti
mengkonsumsi NAPZA tetapi gejala dirasakan semakin parah sampai pasien
sering berteriak dan mengamuk-ngamuk sempat mengalami sakau terakhir
tahun 2006 dan dibawa rawat ke marzuki Mahdi. Pasien sering merakasan
 tubuhnya sangat kepanasan dan menjadi sering mandi dan berendam untuk
meringankan perasaan panas yang dialami pasien. Setelah rutin berobat
hingga tahun, keluhan halusinasi paien menghilang tahun 2012
Maka mulai dari tahun 2012 pasien sudah tidak pernah mendengar
bisikan lagi dan nengamuk2 serta rutin memgkonsumsi obat hingga sekarang.
Pasien merasa tahu dirinya sakit, mengetahui saakitnya dan menginginkan
sembuh.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah rehab di yayasan jiwa bojong gede tahun 1994 selama 2
tahun dengan alasan sering berbicara dan emosi tidak stabil. Pasien pernah
di rawat di RSJ marzuki mahdi bogor tahun 2006 dengan alasan sakau dan
tahun 2011 karna badannya selalu terasa panas serta merasa tidak nyaman.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit berat sebelumnya. Pasien tidak pernah
kejang demam. Kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan
adanya pingsan atau penurunan kesadaran disangkal. Pasien tidak pernah
di rawat di RS karena kondisi lain selain kejiwaan.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien pernah mengkonsumsi rokok, alkohol, ganja, dan putau
 4. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Grafik Perjalanan Penyakit

1990
1994 1996 2000 2006 2011 2012-2018
Pasien
Pasien Pasien pasien mencoba Pasien pasien pasien sudah
diajak
mulai menco berhenti terakhir merasa tidak pernah
coba-
timbul ba menggunakan sakau tubuhnya mengalami
coba
gejala mengg NAPZA tetapi setelah terasa halusinasi
rokok
berbicara unakan keluhan tetap setahun selalu dan emosi
dan
sendiri putau dirasakan malah benar- panas dan lebih stabil
alkohol
dan emosi meambah parah benar tidak serta dalam
oleh
tidak dan tubuhnya berhenti nyaman masa
tetangga
stabil selalu terasa menggun maka pengobatan
nya
panas akan dirawat di tanpa gejala
NAPZA RSJ
marzuki
mahdi

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara. Selama
kehamilan tidak ada masalah kesehatan dan ibu pasien tidak pernah
mengonsumsi obat tertentu saat kehamilan. Pasien lahir cukup bulan
dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Fisik :

Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat
badan dan tinggi badan menurut anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Mental dan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Perkembangan pasien kurang lebih sama dengan perkembangan anak
seusianya dalam hal berbicara, berjalan, bergerak motorik maupun
sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami tinggal kelas. Selama usia sekolah
pasien tampak tidak pernah ada masalah.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Saat baru memasuki masa SMP pasien mulai mencoba-coba rokok dan
minuman beralkohol lalu berlanjut mengkonsumsi ganja dan putau.

4. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan formal sampai berkuliah 1 smester. Selama
bersekolah dari SDN 011 pagi, pasien tidak pernah memiliki masalah
apapun, hanya saja saat kelas 1 SMP di SMP di 254 Jagakarsa pasien
mulai mencoba rokok dan alkohol, kemudian saat menginajak SMA di
109 pasien mencoba ganja. Dan saat berkuliah di widya bakti tania selama
satu smester pasien menggunakan putau.

5. Riwayat Pekerjaan
Sempat bekerja menjadi cleaning servis  2 tahun, lalu bekerja di sebuah
hotel, dan terakhir sekarang pasien menjadi petugas keamanan dan marbot
masjid di kompleknya.

5. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan semenjak sembuh pasien lebih menaati
anjuran-anjuran agama.
 6. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan perbuatan yang melanggar hukum.

E. RIWAYAT KELUARGA
Genogram keluarga Tn. H

Keterangan:

Pasien Perempuan Laki- laki

: Meninggal dunia

: Tinggal serumah
 Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tinggal
bersama adiknya. Tidak ada keluarga dengan kondisi serupa.

F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG

Pasien tinggal di cilebut bersama adiknya. Pasien bekerja dan
berpenghasilan terkesan cukup. Kedua orang tua pasien tinggal bersama
dengan adiknya yang paling kecil di Lenteng Agung.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 27 november 2018 pukul 11.00)

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki usia kurang lebih 41 tahun, tampak sesuai dengan
usianya, memakai kaos berwarna biru, celana panjang jeans, tampak
terawat, dan kesan gizi baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : pada saat ini pasien ekspresi wajah
sesuai dengan apa yang diceritakan.
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi duduk.
b. Selama wawancara : Pasien tampak dalam keadaan
normoaktif, kontak mata antara pasien dengan pemeriksa baik.
Pasien dalam menjawab pertanyaan spontan dan antusias,
dijawab sesuai dengan yang ditanyakan. Pasien juga bercerita
banyak hal tanpa ditanya pemeriksa terlebih dahulu.
c. Sesudah wawancara : pasien tampak masih tetap duduk
dengan posisi dan berada di tempat yang sama dan ketika
pemeriksa berdiri pasien juga ikut berdiri.
4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan :
  Cara berbicara : spontan, volume dan intonasi cukup, artikulasi
jelas, gaya berbicara tegas dan sangat meyakinkan.
 Gangguan berbicara: tidak terdapat hendaya bicara.

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : eutim
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

d. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : cukup ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
a. Waham : tidak ada
b. Preokupasi : tidak ada
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

e. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SMA
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien tahu presiden saat ini)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)
 4. Konsentrasi dan perhatian : Cukup baik (ketika diajak berbicara pasien
fokus kepada lawan bicara)
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan
malam hari)
b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di
RSUD Pasar Minggu)
c. Orang : Baik (Pasien dapat menyebutkan nama keluarganya)
6. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Baik (pasien mengingat tanggal
lahirnya sendiri, nama orang tuanya serta ketujuh adiknya)
b. Jangka pendek : Baik (pasien mengingat lauk yang
dimakan saat pagi)
c. Segera : Baik (pasien dapat mengingat nama
dokter muda yang mewawancarai)
7. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat membedakan antara pensil
dengan pulpen)
8. Visuospasial : Baik (pasien dapat menggambar jam sesuai
instruksi pemeriksa)
9. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang
air kecil dan berpakaian sendiri)

f. PENGENDALIAN IMPULS
Baik. Saat wawancara pasien tampak tenang dan kooperatif.

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengetahui bahwa yangb dia lakukan
dulu buruk)
3. Daya nilai realitas : Tidak terganggu
 h. TILIKAN

Derajat 6  menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai

motivasi untuk mencapai perbaikan.

i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
 Keadaan umum:
o Kesan gizi : cukup
o Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital:
o Tekanan darah : 120/80 mmHg
o Nadi : 78 x/menit
o Suhu : 36,50C
o Pernapasan : 20 x/menit
 Kulit : kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal
 Kepala : normosefal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
rontok
 Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
 Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
 Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-)
 Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
  Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,oedem (-)

B. STATUS NEUROLOGIK
 Saraf kranial : dalam batas normal
 Refleks fisiologis : dalam batas normal
 Refleks patologis : tidak ada
 Motorik : tidak terganggu
 Sensibilitas : dalam batas normal
 Fungsi luhur : tidak terganggu
 Gejala EPS : akathisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
resting tremor (-), distonia (-), tardive diskinesia (-)
VI. PENEMUAN BERMAKNA

Pada saat pasien SMP (tahun 200) pasien pernah diperlihatkan kelamin omnya
yang tinggal serumah dan menjadi objek kepuasan seksual omnya dan keluarga baru
mengetahuinya setelah pasien masuk RS. Pasien juga pernah mencoba peralatan
makeup milik ibunya. Menurut ibunya teman-teman pasien saat SMP juga lebih
banyak permpuan daripada laki-laki.
Saat pasien SMA (2011) pasien pernah ketahuan oleh kakak sepupunya sedang
menonton film porno sesama jenis. Saat SMA pasien juga pernah mencoba
menggunakan pakaian perempuan milik adiknya seperti memakai baju perempuan
dan celana ketat pendek. Saat lulus SMA (2012) ibunya pernah melihat pasien
berbicara sendiri. Bulan Desember 2017 pasien dirawat inap di Klinik Jiwa Avicenna
di Makasar karena pasien semakin sering terlihat berbicara sendiri dan pasien pergi
keluar rumah hingga berhari-hari. Pasien dirawat inap selama 4 bulan. Bulan Juni
2018 ketika pasien dan keluarganya sedang berlibur ke Jakarta dan tinggal di
apartemen miliknya pasien melarikan diri dari apartemen tersebut. Pasien kemudian
tinggal di panti sosial, disana pasien pernah berhubungan sesama jenis dengan
temannya. Pasien kemudian akhirnya dijemput oleh kakak sepupunya dan tinggal
bersama. Bulan Agustus 2018 pasien dibawa ke IGD oleh kakak sepupunya karena
pasien mengamuk ketika melihat pria bule dan ingin didekatinya tetapi kakak sepupu
pasien melarang. Pasien kemudian melawan dan mengatakan bahwa ia sudah tidak
perawan. Pasien mengatakan ia merasa bersalah dan berdosa atas perbuatannya
selama ini sehingga ia pernah beberapa kali berniat ingin bunuh diri tetapi tidak
pernah dilakukan. Pasien mengatakan ada orang yang mau membunuhnya dan
beberapa kali mendengar bisikan orang yang memanggilnya dengan sebutan “banci”.
Ibu pasien juga mengatakan kalau ada orang yang ingin membunuhnya.
Pada perkembangan remaja pasien menurut ibunya saat pasien bersekolah di SMP
pasien pernah beberapa kali mencoba menggunakan peralatan makeup ibunya.
Teman-teman pasien di sekolah juga lebih banyak wanita daripada pria. Saat SMA
pasien juga pernah mencoba menggunakan pakaian perempuan milik adiknya seperti
memakai baju perempuan dan celana ketat pendek. Kakak sepupu pasien juga pernah
mendapati pasien sedang menonton film porno sesama jenis
Pada pemeriksaan status mental saat diwawancara pasien duduk dengan tenang
sambil menatap dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa tetapi sesekali melirik
dokter muda yang sesama jenis disekitar pasien. Mood pasien hipotim, afek sempit.
Terdapat halusinasi auditorik dan waham kejar

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : F60.03 Gangguan kepribadian dan emosi tidak stabil

Aksis III : -

Aksis IV : lingkungan sosial

Aksis V : GAF current : 90-81(gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian biasa)

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Kepribadian :-
2. Psikiatrik : halusinasi dan berprilaku kasar
3. Psikososial : mengganggu ketenangan masyarakat sekitarnya

IX. TERAPI
- Psikofarmaka:

Terapi :

o risperidon 2 x sehari
o haloperidol 2 x sehari
o Trihexipinidil 2 x sehari
 o Chlorpromazine 2 x sehari
- Non-psikofarmaka:
Psikoedukasi:
o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat
sesuai aturan dan bila nantinya keluar dari RS harus datang kontrol ke
poli secara rutin.
o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien.
Sosioterapi
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien

X. PROGNOSIS

- Quo vitam : Ad bonam

- Quo functionam : Dubia ad bonam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

XI. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

 Faktor yang memperberat:
o lingkungan
 Faktor yang memperingan:
o Dukungan keluarga untuk berobat