LAPORAN KASUS

NEOPLASMA OVARIUM KISTIK SUSPEK MALIGNA

Agnes Listyanakristi Prabawati

1610221034

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA
2017
 PENDAHULUAN

• Plasenta akreta merupakan implantasi abnormal

plasenta pada dinding uterus. Perempuan yang
paling berisiko mengalami plasenta akreta adalah
mereka yang telah mempunyai kerusakan
miometrium yang disebabkan oleh operasi sesar
sebelumnya
• Rata-rata pasien dengan plasenta akreta tidak
menunjukkan gejala.
• Kejadian plasenta akreta banyak menyebabkan
perdarahan pervaginam. Perdarahan vaginam ini
bisa terjadi secara massif dan mengancam jiwa
serta harus segera mendapatkan pertolongan
segera. pertolongan yang dilakukan yaitu dengan
cara pembedahan dan juga menggantikan cairan
yang hilang karena perdarahan dan operasi besar
yang akan dialami pasien.
Deskripsi Kasus
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. D
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 05 maret 1980
• Usia : 39 tahun
• Alamat : Bekasi
• No. Rekam Medis : 2418376
• Tanggal operasi : 23/03/2019
• Agama : kristen
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Status : Menikah
 Hasil Anamnesa
23 maret 2019, pukul 17.00 WIB di ruang VK

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam 2
jam SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan perdarahan dari jalan

lahir 2jam smrs, nyeri perut sejak 7 jam SMRS hilang
timbul, Keluar air-air tidak ada.
• HPHT 12/07/2018 usia kehamilan 35 minggu ANC di
puskesmas, pasien dirujuk ke rs omni pulomas karena
PPT dan dirujuk ke RSP.
• pasien pernah riwayat operasi secar tahun 2015.
• Saat ini pasien menyangkal adanya sesak, batuk, pilek
dan demam. Tidak ada nyeri kepala atau penurunan
kesadaran dan tidak ada kejang. Pasien juga mengatakan
buang air besar dan buang air kecil normal. Pasien
hanya merasa agak cemas menjelang operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
o Riwayat penyakit DM : diakui, ibu
pasien
o Riwayat penyakit alergi : disangkal
o Riwayat penyakit asma : disangkal
o Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit alergi : disangkal
Riwayat penyakit asma : disangkal
• Riwayat Pengobatan
Tidak ada.

• Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok, minum alcohol,
ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan
obat penenang.

• Riwayat Operasi
Section caesaria Riwayat saecar tahun 2015.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Berat Badan : 85 Kg
• Tinggi Badan : 158 Cm BMI : 34,1
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg (obesitas)

• Nadi : 84 x/menit
• Pernafasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,2º C
 Kepala
Bentuk : Normocephale

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, rambut tidak mudah dicabut.

Mata : Palpebra tidak cekung dan tidak edema, Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor kanan dan kiri, reflex cahaya positif (+/+).

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak hiperemis,dan tidak
ada secret yang keluar dari lubang hidung, malampati 2.

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.

Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak sianosis.

Gigi : Gigi palsu (-), gigi ompong (+)

 Leher
Inspeksi: Proporsi leher dalam batas normal,
tidak terlihat adanya massa atau benjolan,
tidak ada hambatan dalam pergerakan.

Palpasi : Trakea terletak ditengah, tidak

teraba pembesaran tiroid, KGB tidak teraba.
 Thorax
Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk dada normochest, pergerakan dinding dada

simetris, tidak terlihat adanya luka/ massa didaerah dada
• Palpasi : Vocal fremitus sama antara dada kanan dan kiri.
• Perkusi : Suara perkusi sonor pada seluruh lapang paru.
• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi (-/-), tidak ada
wheezing (-/-).

Jantung

• Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat.

• Palpasi : Tidak teraba pulsasi iktus kordis.
• Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, tidak ada murmur
dan tidak ada gallop.
 Abdomen
Inspeksi
• Buncit sesuai usia kehamilan, bekas operasi positif.

Auskultasi
• Bising usus (+) normal.

Palpasi
• nyeri tekan negatif, teraba kepala bayi sudah masuk ke
dalam PAP

Perkusi
• Timpani pada seluruh region abdomen.
Kulit
• Kulit tidak kering, tidak ada lesi, tidak sianosis dan
tidak ikterik. Turgor kulit baik, CRT <2 detik

Ekstremitas
• Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis
(-/-), tremor (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-),
kesemutan (-/-), sensorik dan motoric baik.
• Inferior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis
(-/-), tremor (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-),
kesemutan (-/-), sensorik dan motoric baik.
 Kesulitan Airway
Gigi : Tidak ada gigi yang hilang atau goyang. Tidak
ada pemakaian gigi palsu

Malampati : 1 (tampak pilar faring, palatum mole, dan

uvula).

3-3-2 rules : Bukaan mulut (3), jarak mentum ke hyoid (3) jarak
tiroid ke hyoid (2).

Mobilisasi leher: Baik

Trauma cervical: Tidak ada

Leher pendek: Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah perifer lengkap
Hb 10,4 (L) 12,0-14,0 g/dL
Ht 29,5(L) 37,0-43,0 %
Eritrosit 3,43 (L) 4,00-5,00 juta/uL
Leukosit 19,51 (H) 5000-10000 /uL
Trombosit 163.000 150.000-400.000 /uL
MCV 86.0 82-92 fL
MCH 30,3 27-31 g/dL
MCHC 35.3 32-36 g/dL

HITUNG JENIS
Basofil 0.2 0-1 %
Eosinofil 0,3 (L) 1-3 %
Neutrophil 84.4 (H) 52,0-76,0 %
Limfosit 12,5 (L) 20-40 %
Monosit 2.6 2-8 %
RDW-CV 15,0 (H) 11,5-14,5 %
 Hasil Pemeriksaan Hemostasis
Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan

PT + INR
PT pasien 11.3 (H) 9,8-11,2 detik
PT control 10.5
INR 1.01
APTT
APTT pasien 39,4 31,0-47,0 detik
APTT control 33.12

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT (AST) 17 5-34 U/L
SGPT (ALT) 11 0-55 U/L
Albumin 4,60 (L) 3,5-5,2 g/dL
Ureum darah 13 (L) 21-43 mg/dL
Kreatinin darah 0.5 (L) 0,6-1,2 mg/dL
 Hasil Pemeriksaan Elektrolit
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) darah 136 135-145 mEq/L

Kalium (K) darah 3.80 3,50-5,00 mEq/L
Klorida (Cl) darah 106.0 99,0-107,0 mEq/L
 Hasil Pemeriksaan USG

• Hamil sesuai 35-36 minggu, janin cenderung besar,

aktifitas janin normal
• Plasenta previa totalis suspek akreta
• Pemeriksaan Rontgen Thorax
Tidak dilakukan

• CTG
Gerak janin >2x/10menit, kontraksi (+), CTG kategori 1
• Diagnosis Klinis
G3P2 hamil 35-36 minggu janin letak lintang, BSC, plasenta akreta dan
perdarahan pervaginam

• Tindakan
Section secaria dan histerektomi

• Hasil Konsul
o Anestesi : Puasa 6 jam sebelum operasi dilaksanakan.

• Kesan
ASA 2 dengan g3p2 hamil 35-36 minggu dengan plasenta
akreta, anemia dan obesitas. Pasien sedia ICU pasca
operasi.
 ANESTESI
1. Rencana Anestesi: Regional anestesi pada spinal.
pada posisi duduk tegak dengan posisi kepala difleksikan sampai menyentuh
dada. Lama anestesi 30menit (pukul 16.15 – 16.45) dan lama operasi 25 menit
(pukul 16.30 – 16.45).

Spinal:
• Bupivacain 0,5% heavy 12,5
• Fentanyl 25 µg

Waktu TD sistolik TD diastolik Nadi MAP

16.15 130 80 130 98
16.30 128 75 124 93
16.45 122 75 123 91
INDUKSI

• Propofol
• Dosis : 2 – 3 mg/kgbb
• Rentang dosis : 150 mg – 225 mg  150 mg
• Sediaan : 10 mg/ml  15 ml

RELAKSAN

• Rocuronium
• Dosis : 0,6 – 1,2 mg/kgbb  45-90 mg  50 mg
• Sediaan : 10 mg/ml  5 mL
Inhalasi

• N2O: O2 = 1 : 1  kadar O2 60,5%

• Sevofluran 2 volume % (hipnotik)

Relaksan

• Rocuronium (dosis 0,1 mg/kgbb/30 menit)  7,5 mg/30 menit.

Obat-obatan lain

• Ondansetron 4 mg
• Ranitidin 50 mg.
• Tranxamine 1 gr.
• Ranitidin 50 mg.
• Paracetamol 1 g
• Tramadol 100 mg
• Sulfa atropine 2 ampul.
• Neostigmin 2 ampul.
 Tindakan
Intubasi

• Intubasi menggunakan ETT king-king ukuran 7 dengan fiksasi sedalam 21 cm.

• Intubasi dilakukan setelah pasien tidur.
• ETT disambungkan ke ventilator dengan Tidal volume 425, RR 12, PEEP 5
cmH2O.

NGT

Pemasangan 2 I.V line tangan kiri dengan abocath no. 18,

tangan kanan dengan abocath no. 18
 Monitoring
Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama anestesi :
• Pemantauan tanda klinis  pergerakan dada, observasi reservoir breathing bag,
pastikan stabilitas ETT tetap terjaga.

Pemantauan oksigenasi selama anestesi :

• Pemantauan saturasi oksigen dilakukan dengan pemasangan pulse oximetry dan
pemantauan melalui monitor.

Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien :

• Pemantauan tekanan darah dan denyut jantung.

Pemantauan EKG secara continue mulai sebelum induksi anestesi.

Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesi :

• Input : Cairan infus (NaCl, Asering, Gelofusin)
• Output : Perdarahan dan urin.
Pemantauan Tanda Vital
Jam TD (mmHg) Nadi (x/menit) RR (x/menit) SpO2 (%)
09.15 120/80 80 12 100
09.30 110/70 80 12 100
09.45 130/80 90 12 100
10.00 120/80 80 12 100
10.15 120/80 80 12 100
10.30 130/80 80 12 100
10.45 120/80 80 12 100
11.00 110/80 75 12 100
11.15 110/70 70 12 100
11.30 110/80 70 12 100
11.45 110/80 80 12 100
12.00 110/80 70 12 100
12.15 110/80 70 12 100
12.30 120/80 70 12 100
12.45 120/80 70 12 100
13.00 120/80 70 12 100
13.15 120/80 70 12 100
13.30 120/80 70 12 100
 PEMANTAUAN
CAIRAN
Kebutuhan cairan :
• Maintenance : (4x10)+(2x10)+(1x55) = 115 mL
• Puasa (6 jam) : 115 x 6 = 690
• Stress operasi : skala berat x BB  6 x 75 kg = 450 ml

Pemberian cairan:
• Jam ke I : maintenance + ½ pengganti puasa + stress operasi
115 ml + ½ (690) + 450 = 910 ml
• Jam ke II : maintenance + ¼ pengganti puasa + stress operasi
115 ml + ¼ (690) + 450 = 737.5 ml
• Jam ke III : maintenance + ¼ pengganti puasa + stress operasi
115 ml + ¼ (690) + 450 = 737.5 ml
• Jam ke IV : maintenance + stress operasi
115 ml + 450 ml = 565 ml

Total kebutuhan cairan :

• 910 ml + 737.5 ml + 737.5 ml + 565 ml = 2950 ml
Jumlah pemberian cairan
• Total pemberian cairan adalah 3000 cc, dengan rincian:
• Asering : 2000 cc
• NaCl : 500 cc
• Gelofusin : 500 cc

Jumlah cairan keluar:

• Perdarahan : 700 cc
• Urin output : 500 cc

EBV  65 x 75 kg = 4875 cc
• Perdarahan 700 cc = 14,3% EBV
• ABL = 4875 x (Hi-Hf/Hi)= 4875 x (35,8-30/35,8) =789.8 mL
• Tranfusi PRC 407 cc.
 Pasca Operasi
• Pasien dilakukan ekstubasi setelah operasi selesai 
di rawat di ruang perawatan kebidanan II.
• Pengelolaan nyeri :
o Diberikan morfin 1 g diencerkan dalam 10 cc nacl /24 jam, dimasukan
melalui epidural.
• Pengelolaan mual-muntah :
o Ondansetron 4 mg.
• Antibiotika :
o Sesuai kepentingan bidang obsgyn.
• Infus :
o Sesuai kepentingan bidang obgyn.
• Diet dan nutrisi :
o Minum sedikit-sedikit dan bertahap setelah sadar penuh
• Pemantauan TTV :
o Pemantauan tiap 15 menit selama 24 jam.
Tinjauan Pustaka
 BODY FLUID VOLUME
Body fluid
60% water

Intracelluler extracelluler
2/3(40%) 1/3(20%)
(28 lt in 70 kg (14 lt in 70 kg
young adult) young adult)

Transcelluler
Interstitial Plasma
1-3%
15% (10.5 lt in 70 kg 5% (3.5 lt in
(Cerebrospinal)
young adult) 70 kg young adult)
(aqueous humor)
 PERSENTASE TOTAL CAIRAN TUBUH

DIBANDINGKAN BERAT BADAN

USIA Kilogram Berat (%)

Bayi premature 80

3 bulan 70

6 bulan 60

1-2 tahun 59

11-16 tahun 58

Dewasa 58-60

Dewasa dengan obesitas 40-50

Dewasa kurus 70-75

TERAPI CAIRAN
Tujuan Terapi Cairan :
• Untuk mengganti kekurangan air dan elektrolit
• Untuk memenuhi kebutuhan air dan elektrolit
• Untuk mengatasi syok
• Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena
terapi yang diberikan (terutama pada massa perioperatif)
Keseimbangan Cairan
 Na
K
Elektrolit
Cl
dll
Air Tubuh

Protein
Urea
Non-elektrolit
Kreatinin
Glukosa
ISI CAIRAN TUBUH
• Zat bukan ion: protein, ureum, kreatinin
• Zat ion (garam-garam)
- Kation : Na, K, Mg, Ca (+ lain)
- Anion : HCO3-, PO4-, asam organik
Komponen ini disebut CAIRAN
ELEKTROLIT
Pergerakan Air
• Tekanan osmotik adalah tekanan yang
dibutuhkan untuk mencegah perembesan
(difusi) cairan melalui membran
semipermeabel ke dalam cairan lain yang
konsentrasinya lebih tinggi.
• Membran semipermeabel ialah membran
yang dapat dilalui air (pelarut),namun tidak
dapat dilalui zat terlarut(misal: protein)
• Tek. Osmotik plasma = 285 ± 5 mOsm/L
• Larutan yg tek. Osmotik sama isotonis  NaCl
0,9%, Dextrosa 5%,Ringer Laktat
• Tek. Osmotik lebh rendah  hipotonik  akuades
• Tek. Osmotik lebih tinggi  hipertonik
 Elektrolit
Konsentrasi molar  jumlah zat yang setara dengan atom tau berat molekul
zat dalam garam

* Contoh: Larutan NaCl 0.9% 100mL

NaCl 0.9% dlm 100 mL = 0.9 g /1 L = 900 mg %/L
900 𝑚𝑔 % 𝑥 10 𝑥 1
= 155 mEq/L
58

*Berat molekul Na =23; Cl = 35

*k= valensi
DEHIDRASI
• Dehidrasi adalah kekurangan cairan dalam
tubuh yang dapat dikategorikan sebagai
ringan (<5%),sedang (5-10%), berat (>10%)
Natrium 135-145
mmol/L dan osmolalitas
Isotonik (isonatremik)
efektif serum 275-295
mOsm/L.

Natrium <135 mmol/L

Hipotonik
Sifat Dehidrasi dan osmolalitas efektif
(hiponatremik)
serum <270 mOsml/L.

Natrium darah >145

Hipertonik mmol/L dan osmolalitas
(hipernatremik) efektif serum > 295
mOsm/L.

Kebutuhan harian air 50mL/kgBB, Na 2 mEq/kgBB, K 1mEq/kgBB

• Resusitasi
• Untuk mengembalikan volume intravaskular
dan mengembalikan perfusi ke jaringan perifer.
• Indikator :
o TDS < 90 mmHg atau MAP < 60mmHg
o CRT > 2 dtk
o N > 100x/mnt
o RR > 20x/mnt

• Dapat diberikan kristaloid dengan kandungan

natrium antara 130-154 mmol/L sebanyak 20
mL/kgBB diberikan kurang dari 15 mnt.
* Rumatan rutin harus diberikan selain mengganti
cairan yang hilang karena hal-hal lain.
Berat badan Kebutuhan/ kg/ jam

Sampai 10 kg 4 mL

10 – 20 kg + 2 mL

>20 kg + 1 mL

Contoh: kebutuhan cairan rutin setiap jam untuk

berat 25kg ialah:
(10x4) + (10x2) + (5x1) = 65 mL/jam
Dalam 1 hari = 65 x 24 = 1560 lmL/jam
• Pada pembedahan akan menyebabkan cairan
pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke
luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar
kecilnya pembedahan, yaitu:
o 6-8 ml/kg untuk bedah besar
o 4-6 ml/kg untuk bedah sedang
o 2-4 ml/kg untuk bedah kecil
 JENIS CAIRAN
JENIS
CAIRAN

KRISTALOID KOLOID
D Cairan kristaloid

cairan elektrolit non-elektrolit

(NaCl, RL,dll) (desktrose,dll).
NaCl (0,9%;0,45%;0,18%)

•Pemberian tidak boleh berlebihan karena dapat menyebabkan asidosis akibat

Chlor nya, menurunkan LFG, dan asidosis mukosa GI.

Ringer

•Natrium dan klorida nya lebih sedikit, serta ada kalium,magnesium dan
kalsium
•Disertai buffer  laktat, asetat, malat; dibutuhkan dlm kondisi pasien asidosis
yg diresusitasi

Dextrose 5%

•Sebenarnya sama seperti air karena glukosa akan dimetabolisme dan air akan
didistribusi ke seluruh kompartemen serta intrasel
•Untuk pemeliharaan atau rumatan saja
CAIRAN KOLOID
• Cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya
menghasilkan tekanan onkotik.
• Tujuan terapi koloid adalah untuk mengganti kehilangan
cairan Intravaskuler.

Jenis cairan koloid

1) Koloid alamiah
Ex : Albumin manusia, Pasteurised plasma protein.
2) Koloid Buatan
Ex : Gelatin, Dekstran, Hydroxyethyl Starch (HES).
 BM Koloid > 35.000 dalton
 Semakin besar BM semakin lama bertahan dalam
pembuluh darah karena koloid dengan BM yang besar
semakin sulit dipecah.
 Di sisi lain, semakin besar BM, semakin besar efek
negatif bagi ginjal mengingat molekul yang harus di
filtrasi juga semakin besar.
 Semakin besar BM, semakin besar pula pengaruh buruk
pada trombosit dan penurunan faktor pembekuan,
sehingga penggunaan koloid dengan BM tinggi dapat
berisiko terjadinya perdarahan.
PEMBAHASAN
 Ny. I, 40 tahun

NOK susp Maligna

Laparotomi VC

Pre Operatif Intra Operatif Pasca Operatif

• Anamnesis • Rencana • Pengelolaan

• Pemeriksaan Intubasi + nyeri
Fisik CEGA • Pengelolaan
• Pemeriksaan • Pre Medikasi mual muntah
Penunjang • Induksi • Infus
• Puasa 6 jam • Relaksan • Diet dan
• Maintenance nutrisi
cairan • Pantau TTV
Pre operatif
• Anamnesis :
o Benjolan pada perut bawah setinggi 1 jari di bawah pusat  tidak ada
distended abdomen, tidak ada keluhan sesak
• Pemeriksaan Fisik:
o BB: 75 dengan TB: 152  BMI = 32, 4  Obesitas
o Abdomen : teraba massa pada kuadran kanan bawah ukuran ± 16 cm x
11 cm, setinggi 1 jari di bawah pusat, konsistensi keras. Tidak teraba hati
dan lien, nyeri tekan tidak ada. Tes undulasi (-), shifing dullness (-).
• Pemeriksaan Penunjang:
o Lab: Hb 11,2 (L), Ht 35,8(L), Leukosit 11660 (H), MCV 73,2 (L), MCH 22,9 (L),
MCHC 33(L)
• Puasa 6 jam
• Rencana Laparotomi + VC
o Sedia PRC 1000 mL dan FFP 500 mL
Intra Operatif
• Rencana Intubasi + CEGA
• Pre Medikasi : midazolam 5 mg, fentanyl 150 mcg
• Induksi: Propofol 150 mg Sebaiknya N2O tidak
• Inhalasi digunakan karena akan
o N2O: O2 = 1 : 1  kadar O2 60,5% membuat volume organ
o Sevofluran 2 volume % mengembang dan
menyulitkan operator
• Relaksan: Rocuronium 50 mg
• Maintenance cairan
o Kebutuhan cairan 2950 mL  pemberianNamun dengan
cairan 3000 cc ABL 789.8
o Perdarahan 700 cc  transfusi prc 407 mL,perdarahan
cc 700 cc belum
membutuhkan tranfusi
• Pasca Operatif
o Pengelolaan nyeri
• Diberikan morfin 1 g diencerkan dalam 10 cc nacl /24 jam,
dimasukan melalui epidural.
o Pengelolaan mual muntah
• Ondansetron 4 mg.
o Infus
o Diet dan nutrisi
• Minum sedikit-sedikit dan bertahap setelah sadar penuh
o Pantau TTV
• Pemantauan tiap 15 menit selama 24 jam.
TERIMA KASIH