LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN BATU GINJAL + DJ

STENT DEKSTRA DI RUANG ZUMAR KANAS RSUD
AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Untuk memenuhi salah satu tugas stase Keperawtan Medikal Bedah profesional
islami

Dosen Pembimbing:

Sri Atun M.Kep, ETN

Oleh.
LAILASARI SABILA
402022132

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2022
LAPORAN KASUS TN. D DENGAN DIAGNOSA BATU GINJAL + DJ STENT DEKSTRA
DI RUANG ZUMAR RUMAH SAKIT AL IHSAN BANDUNG
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
a. nama : Tn D
b. jenis kelamin : Laki-Laki
c. tanggal lahir : 4 Maret 1982
d. umur : 40 tahun
e. agama : Islam
f. status perkawinan : Menikah
g. pekerjaan : Karyawan
h. Pendidikan terakhir : SMA
i. alamat : Banjaran
j. no. RM : 833615
k. diagnosis medik : Batu Ginjal + DJ stent Dekstra
i. tanggal pengkajian : 14 Desember 2022
b. Penanggung Jawab Pasien
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 44 tahun
c. Hubungan : bibi
d. Alamat : Banjaran
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di area pinggang
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri di pinggang kanan dan jika kencing pasien merasa nyeri
disertai dengan rasa panas. Nyeri dirasakan sudah sekitar 1 minggu yang lalu. nyeri
yang dirasakan hilang timbul, nyeri akan bertambah jika pasien berjalan atau
kencing, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5 (0-10). Saat dikaji pasien
terlihat lemah, dan meringis sesekali. Pasien mengatakan saat ini disaluran
kencingnya terpasang alat. pasien akan melakukan pelepasan dj stent juga prosedur
penghancuran batu ginjal.
2. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien sebelumnya 4 bulan yang lalu melakukan operasi pemasangan DJ stent dekstra
bertujuan agar berkemihnya lancar karna tersumbat oleh batu ginjal.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya.
C. ADL
No Kebiasaan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, sayur, buah dan  Nasi, sayur dan
daging lauk - pauk
 Frekuensi  2x sehari  3x sehari
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada

Minum
 Jenis  Air putih  Air putih
 Frekuensi  2x sehari  2x sehari
 Jumlah (cc)  400 cc  800 cc
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 hari sekali  Selama dirawat
belum BAB
 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Lunak  Lunak
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
BAK
 Frekuensi  2 x sehari  2x sehari
 Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  21.00-05.00  21.00-04.00
o Siang, pukul  13.00-14.00  14.00-15.00
 Lamanya  8 jam  7 jam
 Keluhan  Tidak ada  Sering bangun
karna nyeri

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari
 Perawatan kuku  1 kali seminggu  Belum sempat
 perawatan kuku
 Perawatan gigi  2 kali sehari  1 kali sehari
 keramas  2 kali seminggu  Belum keramas
 Keluhan/  Tidak ada  Tidak ada
gangguan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD: 140/98 mmHg
Suhu: 36.5 C
Nadi: 112x /menit
Respirasi: 20x / menit
Kesadaran: CM
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem pernapasan
Pasien tidak mengalami sesak napas, RR 20 x/mnt, suara napas vesikuler, tidak ada
edema, pengembangan paru simetris, tidak ada sumbatan dihidung pasien.
b. Sistem kardiovaskular
TD 140/98 mmHg, N 112 x/mnt, Konjungtiva terlihat merah muda, tidak anemis.
Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung,
tidak terdapat kardiomegali, saat di perkusi pada daerah lapang jantung terdengar
suara dullness, saat dipalpasi tidak terdapat pulsasi di 4 area katup jantung, bunyi
jantung S1 dan S2 terdengar lub dub. Akral pasien hangat. CRT < 2 detik.Sistem
integument
Kulit pasien agak lembab, berkeringat, tidak ada luka pada kulit, tidak ada edema,
kulit pasien bersih
c. Sistem pencernaan
Pasien selama masuk RS belum BAB, tidak ada asites pada abdomen, pasien
mengeluh nyeri di pinggang kanan dan saat ditekan bertambah nyerinya.
d. Sistem perkemihan
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih dan terasa panas, selama di RS pasien baru
2 kali BAK dengan jumlah urine yang tidak terlalu banyak.
e. Sistem Persarafan
• N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi dengan kayu putih.
 • N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa menggunakan alat bantu.
• N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
• N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang diusapkan
pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar, halus, tajam, dan
tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
• N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
• N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+).
• N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien tidak dapat menelan dengan baik saat minum
dan makan karena pada saat membuka bibir terasa sakit.
• N11 (Asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
• N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas.
• Pemeriksaan Tanda Meningeal
- Test kaku kuduk (-)
- Test Brudzinski 1 (+)
e. Sistem musculoskeletal
Pasien dapat menggerakan ektremitas atas kesegala arah tidak ada edema, dan tidak
ada nyeri saat ditekan, kekuatan otot 5/5
Pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah namun untuk kaki kanan gerakan
pasien kurang leluasa karena nyeri, dan jika berjalan pun pasien merasa nyeri.
Kekuatan otot 5/5.
E. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
Pasien mengatakan menerima dengan kondisi sakit yang dialaminya, namun pasien
mengatakan cemas walaupun sebelumnya pasien 4 bulan yang lalu telah melakukan
operasi pemasangan DJ stent pasien juga tampak agak gelisah. Pasien mengatakan
ia hanya bisa pasrah dengan kondisinya saat ini.
b. Data Sosial
 Dukungan sosial keluarga pada pasien saat sakit baik terlihat dari perhatian yang
diberikan kepada pasien saat dirawat di rumah sakit.
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah
Kegiatan ibadah sholat pasien sebelum sakit dilaksanakan dengan baik dan
tidak pernah terlewat
b. Praktik ibadah saat di rumah sakit
Kegiatan ibadah sholat pasien saat berada di rumah sakit agak terganggu karena
jika banyak bergerak atau duduk pun pasien merasa kesakitan.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Nama pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.3 g/dL 13 – 18
Leukosit 14560 sel/uL 3800 - 10600
Eritrosit 4.96 juta/uL 4.5 – 6.8
Hematokrit 41.9 % 40 – 52
Trombosit 329000 sel/uL 150000 – 440000
AST 28 U/L 10 – 34
ALT 18 U/L 9 – 43
Ureum 16mg/dL 10 – 50
Kreatinin 0.94 mg/dL 0.9 – 1.15

2. Hasil CT Abdomen
- Nefrolitiasis dekstra diameter 3cm
- Tidak tampak ileus
- Ujung Dj stent setinggi paravertebral lumbal 1-2 kanan dan didalam rongga pelvis
kanan
G. Terapi yang Diberikan
Nama obat Dosis Rute
Ketorolac 3 x 30 ml IV
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV
H. Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
DS: Batu Ginjal Nyeri Akut
- Pasien
Terpasang DJ Stent dekstra
mengatakan nyeri
di perut kanan Batu ginjal yang belum
dikeluarkan/dihancurkan
bagian bawah dan
jika kencing Hambatan Aliran Urine
pasien merasa
Terjadi Proses Inflamasi
nyeri disertai
dengan rasa Nyeri saat berkemih dan
panas. terasa panas

- Pasien Nyeri Akut

mengatakan nyeri
yang dirasakan
hilang timbul
- Pasien
mengatakan nyeri
akan bertambah
jika pasien
berjalan atau
kencing
- nyeri dirasakan
seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri
5 (0-10).
DO:
- pasien tampak
meringis sesekali
- N: 112 x/mnt
 - TD: 150/98
mmHg
DS: Batu Ginjal Ansietas
- Pasien
Prosedur Tindakan Operasi
mengatakan (pelepasan DJ Stent dan
cemas walaupun ESWL)
sebelumnya
Kurang terpapar informasi
sudah pernah mengenai Operasi yang akan
dioperasi 4 bulan dilakukan
yang lalu
Pasien menjadi cemas
- Pasien
mengatakan sulit Ansietas
tidur akhir-akhir
ini
DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien sering
bertanya apakah
operasinya akan
sakit atau tidak
- TD 140/98
mmHg
- N 112 x/mnt
I. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d proses inflamasi d.d nyeri saat berkemih dan terasa panas.
2. Ansietas b.d prosedur operasi d.d pasien mengatakan cemas, sering bertanya apakah
operasinya sakit atau tidak
 Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d proses Setelah dilakukan intervensi MANAJEMEN NYERI - Untuk mengetahui nyeri yang
inflamasi keperawatan 3 x 24 jam Observasi dirasakan pasien , dari skala
diharapkan tingkat nyeri lokasi dan factor yang
- lokasi, karakteristik, durasi,
berkurang dengan kriteria hasil : memperberat nyeri tersebut
frekuensi, kualitas, intensitas
- Terapi relasasi napas dalam
a. Intensitas nyeri nyeri
dapat merelaksasikan otot-
berkurang - Identifikasi skala nyeri
otot skelet mengalami spasme
b. Skala nyeri berkurang - Identifikasi respon nyeri non
dikarenakan adanya
jadi 3 (0-10) verbal
peningkatan ptostaglandin
c. Tidak sering meringis - Identifikasi faktor yang
yang menyebabkan terjadinya
d. Gelisah berkurang memperberat dan
vasodlitasi pembuluh darah
memperingan nyeri
meningkat ke aliran darah
- Monitor efek samping
yang mengalami spasme
penggunaan analgetik
akibat cemas dari nyeri yang
dirasakan. Dapat merangsang
Terapeutik
tubuh sehingga terjadi
- Berikan teknik pelepasan opioid endogen
nonfarmakologis untuk adalah endorphin dan
mengurangi rasa nyeri enkefalin sehingga tubuh
relaksasi napas dalam menjadi rileks. (Utami,2016)
 - Control lingkungan yang - Edukasi diberikan agar pasien
memperberat rasa nyeri (mis. dapat mengetahui penyebab
Suhu ruangan, pencahayaan, dari nyeri yang dirasakannya
kebisingan) dan pasien dapat menerapkan
- Fasilitasi istirahat dan tidur terapi relaksasi napas dalam
yang diberikan
Edukasi
- Pemberian analgetik adalah
sebagai pereda nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
ketorolac

2 Ansietas b.d prosedur Setelah dilakukan tindakan REDUKSI ANSIETAS 1. untuk mengetahui tanda cemas
operasi keperawatan 2 x 24 jam Observasi secara verbal maupun non verbal
diharapkan ansietas berkurang - Monitor tanda ansietas verbal 2. Dengan memahami dan
 dengan kriteria hasil : dan non verbal mendengarkan pasien pasien akan
a. Pasien tidak mengeluh Terapeutik merasa lebih nyaman dan tenang
cemas - Pahami situasi yang membuat 3. Agar pasien merasa lebih tenang
b. Kegelisahan pasien ansietas karena ditemani oleh keluarganya
berkurang - Dengarkan dengan penuh 4. Terapi relaksasi agar pasien
c. Tidak tampak tegang perhatian merasa lebih rileks
- Berikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien seperti
pengurangan kebisingan dan
lingkungan yang bersih
Edukasi
- Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
- Latih kegiatan untuk
mengurangi ketegangan
misalnya terapi relaksasi napas
dalam
- Jelaskan kepada pasien baik
prosedur atau pun efek setelah
operasi
J. Intervensi Keperawatan
Tanggal/jam DX Implementasi Evaluasi Ttd
14.00 1 - Mengidentifikasi karakteristik, S:
- pasien mengatakan nyeri yang
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dirasakan di abdomen kanan bawah
nyeri
seperti ditusuk tusuk, nyerinya hilang
R: pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
timbul, akan bertambah parah jika
di abdomen kanan bawah seperti ditusuk
pasien BAK
tusuk, nyerinya hilang timbul, akan
- pasien mengatakan skala nyeri yang
bertambah parah jika pasien BAK
14.10 1 dirasakan 5 (0-10)
- Mengidentifikasi skala nyeri
- setelah diberikan teknik relaksasi
R: pasien mengatakan skala nyeri yang
napas dalam pasien mengatakan lebih
14.15 1 dirasakan 5 (0-10)
rileks, nyerinya berkurang sedikit
- Mengidentifikasi respon nyeri non
- pasien mengatakan ia mengerti cara
verbal
melakukan teknik relaksasi napas
R: pasien sesekali tampak meringis
dalam, dan akan melakukannya jika ia
14.20 1 kesakitan dan lemah
merasa nyerinya timbul lagi
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
O:
nyeri
R: nyeri akan bertambah jika pasien BAK - pasien masih suka meringis kesakitan
dan terasa panas saat mengeluarkan - pasien tampak lemah
urinenya - TD 135/85 mmHg
15.00 2 - Memonitor tanda ansietas verbal - N 110 x/mnt
 dan non verbal - S 36.5
R: pasien mengatakan cemas dengan - RR 20 x/mnt
operasi yang akan dilakukannya, pasien
tampak gelisah, ia mengatakan tidak
S:
mempunya hipertensi namun TD 135/85 - pasien mengatakan cemas dengan
15.15 2 mmHg, dan N 110 x/mnt operasi yang akan dilakukannya
- Dengarkan dengan penuh perhatian - setelah diberikan terapi relaksasi
R: perawat medengarkan pasien dengan pasien mengatakan lebih rileks
seksama, tidak memotong pembicaraan O:
15.30 2 pasien saat pasien menjelaskan keluhan - pasien tampak gelisah
serta sebab akibatnya ia sakit
- Menganjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien
15.45 1 R: pasien diruangan ditemani oleh
keluarganua seorang dan datang bergantian
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri relaksasi napas dalam
R: setelah diberikan teknik relaksasi napas
17.00 1
dalam pasien mengatakan lebih rileks,
nyerinya berkurang sedikit
- Mengontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
R: selama pasien dirawat ruangan cukup
cahaya, kebisingan rendah dan yang
17.15 1
menunggu pasien dilakukan secara
bergantian sehingga pasien tidak terganggu
18.00 1
waktu istirahatnya
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
R: pasien sempat tidur 2 jam di siang hari
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
R: pasien mengatakan ia mengerti cara
18.15 1
melakukan teknik relaksasi napas dalam,
dan akan melakukannya jika ia merasa
nyerinya timbul lagi
- Memberikan analgetik ketorolac
19.30 2
R: pasien mengatakan nyerinya sudah
lumayan berkurang, skala yang dirasakan
4(0-10
- Melatih kegiatan untuk mengurangi
ketegangan misalnya terapi relaksasi
 napas dalam
R: setelah dilakukan terpai relaksasi napas
dalam pasien merasa lebih rileks