LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN

PERIPARTUM CARDIOMIOPHATY DAN
FRESIA 2 RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Noviyanti Nurrahmah

Rafika Dita Martiana

Yupira Dera Sopyanti

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

UNIVERSITAS PADJADJARAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN
PERIPARTUM CARDIOMIOPATHY DAN AQUIRED PNEUMONIA

1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

Data Pasien

Nama : Ny. N
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Cijerah, Cibeureum Barat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Sunda
No. Medrek : 001788123
Tanggal Masuk : 10 September 2019 pukul : 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 13 September 2019 pukul : 09.30 WIB
Diagnosa Medis : PPCM, CAP

Data Keluarga
Nama : Tn. I
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cijerah, Cibeureum Barat
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Paman Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Pada tanggal 10 September 2019 Klien masuk rumah sakit karena merasa
sesak napas disertai pusing dan demam. Ketika dilakukan pengkajian klien
 mengatakan tidak merasakan gejala sewaktu masuk ke rumah sakit, namun
saat ini keluhan yang dirasakan batuk dan merasa gatal pada bagian
tenggorokan (Bener ga si say keluhan utama gini, tolong koreksi)

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh batuk-batuk disertai gatal pada tenggorokan, klien merasa

ada dahak di bagian tenggorokan tetapi tidak bisa dikeluarkan. Batuk
dirasakan setiap hari. keluhan pasien terasa lebih dirasakan ketika malam
hari sehingga sering terbangun dan pasien merasa sangat terganggu. Klien
mengatakan untuk meringankan batuk yang dirasakan klien biasanya
minum air hangat dan mengoleskan minyak angin di bagian leher pasien.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sembilan bulan yang lalu menjalani proses melahirkan

dengan Sexcio Caesar karena panggul sempit. Saat tiga bulan post partum
pasien mengalami sesak nafas ketika melakukan aktivitas ringan sehingga
pasien memeriksaan kondisi ke dokter dan dinyatakan pasien mengalami
pembesaran jantung.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit

seperti klien dan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit DM,
hipertensi

e. Riwayat Psikososial Spiritual

Data Psikologi
Ketika di tanya terkait kondisi yang dialami klien, klien merasa sudah
menerima dengan penyakit yang dialaminya, bersabar dan pasrah kepada
Allah SWT.
Data Sosial
Klien mengatakan selama pasien sakit, suami dan keluarga selalu
mendukung pengobatan klien sampai keadaan klien membaik dan keluarga
bekerjasama secara bergantian untuk menemani dan merawat klien selama
dirawat di RS. Selama menjalani perawatan di RS, klien berinteraksi
dengan pasien lain yang satu kamar dengan klien.
Data Spiritual
 Klien mengatakan selama menjalani perawatan di RS klien tidak
melaksanakan sholat lima waktu.
f. Riwayat KB
Klien mengatakan sebelum hamil dan sesuah melahirkan tidak pernah
menggunakan KB
g. Riwayat ADL

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah Sakit/Di RS

Dasar
1 Makan
 Frekuensi  3x sehari (1 porsi)  3x sehari (1 porsi habis)
 Jenis makanan  Nasi, Roti, sayur,  Menu makanan dari ahli
 Keluhan lauk pauk gizi rumah sakit
 Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan

2 Minum
 Frekuensi  8-10 gelas (250  2-3 gelas (250 cc/gelas)
 Jenis makanan cc/gelas)  Air putih
 Keluhan  Air putih, teh  Cairan di batasi karena
 Tidak ada keluhan edema pada ekstermitas

3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi  1x sehari  1x sehari
 Konsistensi  Padat dan lunak  Padat
 warna  Kuning  Kuning kecoklatan
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak bisa BAB di kamar
mandi sehingga harus
menggunakan pempers
b. BAK
 Frekuensi  6-8 kali perhari
 300 cc perhari
 warna  Kuning bening
 Kuning pekat
 Keluhan  Tidak ada keluhan
 Terpasang DC kateter

4. Istirahat dan tidur

 Waktu tidur  (isi)  Siang (14.00-15.00)
 Durasi  6-8 jam perhari malam (21.00-05.00)
 Keluhan  Tidak ada  3-4 jam perhari
keluhan, pasien  Tidak ada keluhan, pasien
tidur dengan tidur dengan nyenyak
nyenyak
 5. Aktivitas dan Aktivitas sehari-hari Pasien tirah baring selama
Olahraga yang dilakukan dirumah sakit, selama di
pasien adalah rumah sakit pasien
mengurus anak nya memerlukan bantuan sebagian
yang masih berusia 9 dari keluarga untuk memakai
bulan, melakukan baju
pekerjaan rumah
tangga dan mengikuti
kegiatan di
lingkungan rumah.
Sebelum sakit pasien
tidak pernah olahraga

6 Personal Hygiene
a. Mandi a. 2x sehari a. 1x sehari di seka
b. Oral hygiene b. 2x sehari b. 1x sehari
c. Kuku c. memotong kuku c. keadaan kuku bersih, sudah
d. Keramas ketika sudah dipotong dan memakai
panjang kutek
d. 1x sehari d. 1x sehari

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Composmentis (GCS E5M6V5)

b. Tanda-Tanda Vital
TD: 140/90 mmHg N: 86 x/menit
R: 20 x/menit S: 37,1 °C
c. Antropometri
BB : 46 kg
TB : 145 cm
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 46 𝑘𝑔
BMI = 2 = (1,45)2 = 21,8 (Normal :18-23)
(𝑇𝐵(𝑚) )

Keterangan : klien termasuk kategori normal

Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan energi
REE (wanita) = 655 + (9.6 x BB) + (1.7 x TB) – 4.7 U
= 655 + (9.6 x 46) + (1.7 x 145) – (4.7 x 21)
= 655 + 441,6 + 246.5 – 98,7
= 1441,8 kkal
Total Kebutuhan Energi = REE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress
= 1441,8 x 1.2 x 1.4
= 2422,2 kkal/hari
Kebutuhan KH: 50 – 60% x total kalori = 1211,1 - 1453,3 kkal/hari
Kebutuhan Protein :10–15% x total kebutuhan = 242,2 - 363,3kkal/hari
Kebutuhan Lemak: 10 – 25% x total kebutuhan = 242,2 – 605,5kkal/hari
Kebutuhan Cairan: 10 kg ke 1 = 1000ml ; 10kg ke 2 = 500 ml
(46-10-10)kg x 20 ml = 520 ml
Total kebutuhan cairan : 2140 cc/hari
d. Sistem Integumen
Keadaan Kulit : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah,
pitting edema derajat 1
Turgor : baik
Warna : pigmentasi kulit merata
Tekstur : halus
Kelembaban : tidak kering
Kepekaan terhadap sentuhan : baik
Warna kuku : transparan, halus dan cembung
Keadaan kuku : kuku bersih dan tidak panjang, pada jari bagian kiri
memakai kutek
CRT : < 2 detik
Rambut dan Kulit Kepala
Keadaan kulit kepala : kulit kepala bersih
Keadaan rambut : rontok

e. Sistem Penglihatan
Penggunaan alat bantu : tidak ada
Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : isokor
 Gerakan otot mata : normal
Alis mata ; simetris
Penyakit mata yang pernah di derita : tidak ada

f. Sistem Pendengaran
Alat bantu pendengaran : tidak menggunakan alat bantu dengar
Kondisi Daun telinga : tidak sakit saat digerakkan, warna kulit normal,
Serumen : kondisi telinga bersih
Vertigo : tidak ada
Pemeriksaan Weber dan Rinnes ; normal

g. Sistem Penciuman
- Keadaaan Hidung : kebersihan hidung baik, tidak ada polip, sirkulasi
udara pada lubang hidung kanan dan kiri normal, tidak ada percapasan cuping
hidung
- Bentuk hidung : septum tidak deviasi
- Kelancaran pernapasan :
- Respon terhadap bau : baik
h. sistem wicara : dapat berbicara dengan lancar
i. Sistem Pernafasan
jalan nafas : terdapat seket pada jalan nafas
suara nafas : ronchi
sputum : putih dan kental
tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Sistem kardiovaskular
a. sirkulasi perifer
irama : tidak teratur
denyut : kuat
distensi vena jugularis :
temperatur kulit : hangat
 b. sirkulasi jantung
kelainan bunyi jantung :
sakit dada : tidak ada

sistem neurologi
a. tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : 15
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan

Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid tidak ada

Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Sakit pada tulang sendi : tidak ada
Fraktur : tidak ada
Kelainan bentuk tulang dan sendi : tidak ada
Kekuatan otot :
5 5

4 5

Sistem Gastrointestinal
A. Mulut dan faring
Selera makan : baik
Hygiene mulut : bersih
Reflek menelan : normal
Gigi : tidak ada caries gigi dan kondisi gigi bersih
Mukosa mulut : kering
b. Abdomen
Ukuran atau kontur : perut membesar dan terdapat tanda stretch mark tidak
ada pembesaran pada hati dan ginjal
 Bising usus 8x/menit
Nyeri dan lokasinya : nyeri pada perut bagian tengah
Eliminasi usus : tidak ada gangguan pencernaan

Sistem Urogenital
Perubahan pola berkemih : tidak mengalami retensi urin
Distensi kandung kemih : tidak ada distensi abdomen
Keadaan genitalia : tidak ada keluhan, 9 bulan setelah melahirkan pasien
belum mengalami menstruasi

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Laboratorium
Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
12-09-2019 13-09-2019
Hematologi
Hemoglobin 9,7 g/dL 12,3– 15,3
Hematokrit 32,4 % 36 - 45
Eritrosit 4,40 juta/uL 4,2– 5,5
Leukosit 21,54 103/uL 4,5 – 11
Trombosit 350 ribu/uL 150 - 450

Index Eritrosit 73,6 fL 80 -96

MCV 22 pg 27,5 – 33,2
MCH 29,9 % 33,4 – 35,5
MCHC

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Neutrofil Batang 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 85 % 45-73
Limfosit 11 % 18-44
Monosit 4 % 3-8

Kimia
Glukosa Sewaktu 95 mg/dL < 140
Ureum 50 41 mg/dL 15-39
Kreatinin 1,12 0,94 mg/dL 0,6-1
Kalium (K) 3,4 3,1 mEq/L 3,5-5,1
Natrium (Na) 131 mEq/L 135-145
 Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
12-09-2019 13-09-2019
Kalsium Ion 4,36 mg/dL 4,5-5,6
Magnesium 1,7 mg/dL 1,8-2,4

5. TERAPI

Tanggal
Nama Obat Fungsi
Pemberian
Furosemid 2 x 40 mg ampul 11-13 sept 2019 Membuang cairan atau
garam berlebih di dalam
tubuh melalui urine
Cefotaxim 2 x 1 gr IV drip NaCl 12-13 Sept 2019 Mengobati infeksi akibat
bakteri
Azithromycin 100 mg tab 12-13 Sept 2019 mencegah
perkembangbiakan bakteri
(antibiotik)
HCT 1 X 12,5 mg 12 sept 2019 Sebagai diuretik
KCl 25 mEq drip RL 500cc 11 Sept 2019 Menaikan kadar kalium
dalam 6 jam dalam darah
Remipril 1x 2,5 mg 12-13 Sept 2019 ACE inhibitor mengatasi
tekanan darah tinggi
Spironolactone 1 x 25 mg 12-13 Sept 2019 Menurunkan tekanan
darah dan mengobati
pembengkakan akibat
penumpukan cairan

6. ANALISIS DATA (DATA, ETIOLOGI, MASALAH)

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N Ruangan : Fresia 2

No Medrek : Nama Mahasisawa :

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N Ruangan : Fresia 2

No Medrek : Nama Mahasisawa :

No. Dx Tgl/Jam Intervensi Rasional

10. CATATAN PERKEMBANGAN : SOAP

Nama Pasien : Ny. N Ruangan : Fresia 2

No Medrek : Nama Mahasisawa :

No. Dx Tgl/Jam SOAP Paraf