ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A
A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas pasien
Nama pasien : Tn A
No RM : 685591
Usia : 39
Status Perkawinan : belum menikah
Pekerjaan : administrasi RSU Cibabat
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Suku : Sunda
Alamat : cisangkan hilir 2/2
Sumber biaya : BPJS
Tgl masuk RS : 19/05/2018
Diagnosa medis : KAD (Ketoasidosis Metabolik)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny A
Umur : 43
Hubungan dgn pasien : kakak
Pendidikan : D3
Alamat : cisangkan hilir
II. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Setelah dilakukan pengkajian oleh perawat pada jam 13:00 tgl 20/05/18, Klien
mengatakan lemas, lemas bertambah lapda saat beraktivitas dan berkurang pada saat
 duduk, lemas disertai dengan bak terus menerus, haus terus menerus, dan badan
terasa panas.
c. Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien mengatakan blm pernah masuk ke RS dan tidak ada riwayat alergi tidak
pernah operasi. Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes melitus dari ibu

kandungnya.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1. Support system dari keluarga, lingkungan dan fasilitas kesehatan

Klien mengatakan dukungan keluarga baik dan rekan kerja selalu

mendukung untuk sehat

2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit

Komunikasi saat sakit dan sebelum sakit pasien baik tidak ada
perubahan hanya tempat yang membedakan.

3. Sistem kepercayaan

Selama sakit klien selalu berdoa dan percaya bahwa penyakitnya

akan sembuh walalupun susah untuk dihilangkan.

f. Lingkungan:

1. Rumah : bersih karena di bersihkan tiap hari dan jauh dari polusi

2. Tempat kerja : bersih dan jauh dari polusi

g. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

Kebiasaan Sebelum Masuk RS Di RS

1. Pola nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
b. Frekuensi Makan 3 kali/hari 3 kali/hari
c. Nafsu makan Baik Baik
d. Makan tambahan Makanan ringan Sayuran
e. Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
f. Perubahan BB dalam Tetap 64 kg Tetap 64 kg
3 bulan terakhir
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  oral
 parenteral
b. Jenis Air putih Air putih dan NaCl 0,9%
c. Frekuensi 9-10 gelas/hari 7-8 gelas/hari dan
60cc/jam
d. volume 1.800-2.000 cc 1.400-1.600 cc, 1440
cc/hari

3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi + 2 jam sekali Memakai kondom
kateter
b. Jumlah output 1.600cc/hari 2.400 cc/hari
c. Warna Kekuningan kuning pekat
d. Bau Amoniak Amoniak
e. keluhan Tidak ada Balance cairan
BAB
a. frekuensi 1 kali/hari Belum BAB
b. warna Kehijauan Tidak
 c. bau Khas Tidak
d. konsistensi Lunak Tidak
e. keluhan Tidak ada Tidak
f. penggunaan obat Tidak Tidak
pencahar
4. Insensible water loss 26 cc/hari 26 cc/hari
5. Pola Personal hygiene
a. Mandi 2 kali/hari Tidak
b. Oral hygiene
 Frekuensi 2 kali perhari Tidak
 Waktu Pagi dan malam Tidak
c. Cuci rambut 2 hari sekali Tidak
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 8 jam 12 jam
b. Waktu
 Siang 1 jam 3 jam
 Malam 7 jam 8 jam
c. Kebiasaan sebelum
tidur
 Penggunaan obat Tidak Tidak
tidur
 Kegiatan lain Tidak ada Tidak ada
d. Kesulitan
dalam tidur
 Menjelang tidur Tidak Tidak
 Sering terbangun Iya Iya
Iya Iya
 Merasa tidak
nyaman saat
bangun tidur
7. Pola aktivitas dan latihan
 a. Kegiatan dalam Dokumentasi Tidak bekerja
pekerjaan administrasi
b. Waktu bekerja 7-8 jam Tidak
c. Kegiatan waktu Olahraga Main handphone
luang
d. Keluhan dalam Tidak ada Pemasangan terapi
beraktivitas
e. Olahraga
 Jenis Futsal Tidak
 Frekuensi Seminggu 2 kali Tidak
f. Keterbatasan dalam
hal :
 Mandi Tidak Iya

 Menggunakan Tidak Iya

pakaian
 Berhias Tidak Iya

8. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok Tidak Tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman keras Tiidak Tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat Tidak Iya
III. Pengkajian fisik

Kesadaran : Composmentis GCS 15

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 22x/menit

Suhu :37C

TB/BB : 170 cm/65 kg

Pemeriksaan fisik head to toe

1. Kepala : Bentuk simetris tidak terdapat lesi tidak ada benjolan dan tidak ada
hematom tidak ada nyeri tekan

2. Rambut : Warna hitam bersih tidak ada kerontokan distribusi merata

3. Mata : Mata simetris, alis merata tidak rontok, bola mata baik, pupil dilatasi baik
konjungtiva anemis, penglihatan baik, lapang pandang normal dan pasien dapat
membaca name tag perawat

4. Telinga : Simetris, tidak terdapat serumen tidak menggunakan alat bantu dengar dan
pendengaran baik

5. Hidung : simetris tidak ada sekresi cairan. Tidak ada polip. Tidak ada nyeri tekan
tidak menggunakan selang oksigen, tes penciuman baik.

6. Mulut : membran mukosa lembab, warna coklat, tidak ada stomatitis karies tidak
ada dalam sekresi tidak ada. Bau mulut aseton

7. Leher : tidak ada peningkatan jvp, tidak sakit saat menelan, ROM baik dapat
memutar 180 derajat. Tidak ada peningkatan kelenjar getah bening
 8. Dada : bentuk simetris tidak ada reaksi dinding dada, benjolan pembekalan tidak
ada kejadian tidak ada, suara nafas vesikuler , jantung S1 S2 normal tidak ada S3
perkusi jantung dulnes,

9. Abdomen : bentuk cembung tidak ada bekas luka tidak asites, tidak ada nyeri tekan
di 4 kuadran, bising usus normal 8x/mnt

10. General : klien bak terus tidak ada nyeri dan terpasang comdom kateter

11. Ekstremitas : tidak ada edema Rom baik kekuatan otot 5/5 5/5 tidak ada praktik
atau krepitasi tidak ada ganggren atau luka dekubitus, turgor baik crtkurang dari
2dektik tidak menggunakan alat bantu

B. Pemeriksaan dan Penatalaksanaan

1. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Diagnostik

Ekg: sinus takikardi non spesifik T wave abnormaliti

b. Laboratorium (GDS)

1). Jam 02:43 : 109 mg%

2). Jam 03:10 : 104 mg%

3). Jam 05:00 : 149 mg%

4). Jam 08:00 : 114 mg%

5). Jam 09 05 : 276 mg%

6). Jam 11:12 : 286 mg%

7). Jam 15:31 : 460 mg%

8). Jam 18:38 : 348 mg%

 2. Penatalaksanaan medis:

a. Tehnik Invasive

1) Infus 2 line

2) Condom kateter

b. Obat obatan

1) KSR 1x60 gr

2) Bicnat 3x1

3) Insulin 1.5 unit /jam

4) NaCL 60cc/jam

5) Asam folat 1x1

C. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS:- asupan insulin tidak Ketidakseimbangan gula
DO : cukup darah
GULA DARAH ↓
SEWAKTU : 460 mg % sel beta pancreas rusak/
terganggu
↓
Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
 Hipeglikemi
↓
Ketidakseimbangan gula
darah
DS:- asupan insulin tidak Defisit volume cairan
DO : cukup
 GDA : 651 ↓
 Bibir kering sel beta pancreas rusak/
 Turgor kulit terganggu
menurun ↓
Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
Hipeglikemi
↓
Glikosuri
↓
Diuresis osmotic
↓
Poliuri
↓
Dehidrasi
↓
Defisit volume cairan
DS:- asupan insulin tidak Perubahan nutrisi :
DO : cukup kurang dari kebutuhan
 Kesadaran ↓ berhubungan
komposmentis sel beta pancreas rusak/
 GCS 15 (M4 V5 E6) terganggu
  Kemampuan makan ↓
(-) Penurunan produksi
 Terpasang NGT insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
Hiperosmolaritas
↓
Koma
↓
Kalori keluar
↓
Rasa lapar
↓
Polifagi
↓
Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan
DS:- asupan insulin tidak Pola nafas tidak efektif
DO : cukup
 Pernafasan vesikuler ↓
 RR 36 X/mnt sel beta pancreas rusak/
 GCS 15 (M4 V5 E6) terganggu
↓
Penurunan produksi
insulin
↓
Glucagon meningkat
↓
lipolysis meningkat
↓
 Asam lemak bebas
meningkat
↓
Asam lemak teroksidasi
↓
Ketonemia
↓
Ketonaturi
↓
Ketoasidosis
↓
Asidosis metabolism
↓
CO2 meningkat
pCO2 meningkat
↓
nafas cepat dan dalam
pola nafas tidak efektif

D. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakseimbangan gula darah berhubungan dengan
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia,
pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual.
3) Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan
insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
4) Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan respirasi ditandai
dengan pernafasan kusmaul.
 Perencanaan

Perencanaan
Dx Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Defisit volume cairan Kriteria Hasil :  Kaji riwayat  Membantu memperkirakan pengurangan
berhubungan dengan diuresis  TTV dalam durasi/intensitas mual, volume total. Proses infeksi yang
osmotik akibat hiperglikemia, batas normal. muntah dan berkemih menyebabkan demam dan status
pengeluaran cairan berlebihan :  Pulse perifer berlebihan hipermetabolik meningkatkan
diare, muntah; pembatasan dapat teraba.  Monitor vital sign dan pengeluaran cairan insensibel.
intake akibat mual.  Turgor kulit dan perubahan tekanan darah  Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh
capillary refill orthostatic hipotensi dan takikardia. Hipovolemia
baik.  Observasi ouput dan berlebihan dapat ditunjukkan dengan
 Keseimbangan kualitas urin penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari
urin output.  Timbang BB posisi berbaring ke duduk atau berdiri
 Kadar elektrolit  Pertahankan cairan 2500  Menggambarkan kemampuan kerja ginjal
normal ml/hari jika dan keefektifan terapi
diindikasikan  Menunjukkan status cairan dan
 Ciptakan lingkungan keadekuatan rehidrasi
yang nyaman, perhatikan  Mempertahankan hidrasi dan sirkulasi
perubahan emosional volume
 Catat hal yang  Mengurangi peningkatan suhu yang
dilaporkan seperti mual, menyebabkan pengurangan cairan,
 nyeri abdomen, muntah perubahan emosional menunjukkan
dan distensi lambung penurunan perfusi cerebral dan hipoksia

 Obsevasi adanya Kekurangan cairan dan elektrolit
perasaan kelelahan yang mengubah motilitas lambung, sering
meningkat, edema, menimbulkan muntah dan potensial
peningkatan BB, nadi menimbulkan kekurangan cairan &
tidak teratur dan adanya elektrolit

distensi pada vaskuler Pemberian cairan untuk perbaikan yang
Kolaborasi: cepatmungkinsangat berpotensi
 Pemberian NS dengan menimbulkan beban cairan dan GJK

atau tanpa dextrose, Pemberian tergantung derajat kekurangan
Albumin, plasma, cairan dan respons pasien secara
dextran individual. Plasma ekspander dibutuhkan
 Pertahankan kateter saat kondisi mengancam kehidupan atau
terpasang TD sulit kembali normal

 Pantau pemeriksaan lab :


Memudahkan pengukuran haluaran urin

Hematokrit. Hematokrit : Mengkaji tingkat hidrasi
BUN/Kreatinin akibat hemokonsentrasi.
Osmolalitas darah, BUN/Kreatinin : Peningkatan nilai
Natrium mencerminkan kerusakan sel karena
Kalium dehidrasi atau awitan kegagalan ginjal
  Berikan bikarbonat jika Osmolalitas darah : Meningkat pada
pH <7,0 hiperglikemi dan dehidrasi
 Pasang NGT dan Natrium : Menurun mencerminkan
lakukan penghisapan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis
sesuai dengan indikasi osmotik), tinggi berarti kehilangan
cairan/dehidrasi berat atau reabsorpsi
natrium dalam berespons terhadap sekresi
aldosterone
Kalium : Kalium terjadi pada awal
asidosis dan selanjutnya hilang melalui
urine, kadar absolut dalam tubuh
berkurang. Bila insulin diganti dan
asidosis teratasi kekurangan kalium
terlihat

Memperbaiki asidosis pada hipotensi atau
syok

Mendekompresi lambung dan dapat
menghilangkan muntah

 
Perubahan nutrisi : kurang dari Kriteria hasil : Pantau berat badan setiap Mengkaji pemasukan makanan yang
kebutuhan berhubungan dengan hari atau sesuai indikasi adekuat termasuk absorpsi dan utilitasnya
ketidakcukupan insulin,  Klien  Tentukan program diet  Mengidentifikasi kekurangan dan
penurunan masukan oral, status mencerna dan pola makan pasien penyimpangan dari kebutuhan terapetik
hipermetabolisme. jumlah dan bandingkan dengan  Hiperglikemia dan ggn keseimbangan
kalori/nutrien makanan yang dihabiskan cairan dan elektrolit dapat menurunkan
yang tepat  Auskultasi bising usus, motilitas/fungsi lambung (distensi atau
 Menunjukkan catat adanya nyeri ileus paralitik)yang akan mempengaruhi
tingkat energi abdomen/perut kembung, pilihan intervensi.

biasanya mual, muntahan makanan Pemberian makanan melalui oral lebih
 Mendemonstra yang belum dicerna, baik jika pasien sadar dan fungsi
sikan berat pertahankan puasa sesuai gastrointestinal baik
badan stabil indikasi  Memberikan informasi pada keluarga
atau  Berikan makanan yang untuk memahami kebutuhan nutrisi
penambahan mengandung nutrien pasien

sesuai rentang kemudian upayakan Hipoglikemia dapat terjadi karena
normal pemberian yang lebih terjadinya metabolisme karbohidrat yang
padat yang dapat berkurang sementara tetap diberikan
ditoleransi insulin, hal ini secara potensial dapat
 Libatkan keluarga pasien mengancam kehidupan sehingga harus
pada perencanaan sesuai dikenali

indikasi Memantau gula darah lebih akurat
 Observasi tanda daripada reduksi urine untuk mendeteksi
hipoglikemia fluktuasi
 
Kolaborasi : Memantau efektifitas kerja insulin agar
 Pemeriksaan GDA tetap terkontrol

dengan finger stick. Mempermudah transisi pada metabolisme
 Pantau pemeriksaan karbohidrat dan menurunkan insiden
aseton, pH dan HCO3. hipoglikemia
 Berikan pengobatan  Larutan glukosa setelah insulim dan
insulin secara teratur cairan membawa gula darah kira-kira 250
sesuai indikasi. mg/dl. Dengan mertabolisme karbohidrat
 Berikan larutan dekstrosa mendekati normal perawatan harus
dan setengah salin diberikan untuk menhindari hipoglikemia
normal.

Gangguan pola nafas tidak Kriteria hasil :  Kaji pola nafas tiap hari.  Pola dan kecepatan pernafasan
efektif berhubungan  Pertahanan pola  Kaji kemungkinan dipengaruhi oleh status asam basa, status
dengan peningkatan respirasi nafas efektif. adanya secret yang hidrasi, status cardiopulmonal dan sistem
ditandai dengan pernafasan  Tampak rilex. mungkin timbul. persyarafan. Keseluruhan faktor harus
kusmaul  Frekuensi nafas  Kaji pernafasan kusmaul dapat diidentifikasi untuk menentukan
normal atau pernafasan keton faktor mana yang berpengaruh/paling
 Pastikan jalan nafas berpengaruh.
tidak tersumbat.  Penurunan kesadaran mampu
merangsang pengeluaran sputum berlebih
 Baringkan klien pada akibat kerja reflek parasimpatik dan atau
posisi nyaman, semi penurunan kemampuan menelan.

fowler. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
 Berikan bantuan melalui pernafasan yang menghasilkan
oksigen. kompensasi alkalosis respiratorik
 Kaji Kadar AGD setiap terhadap keadaan ketoasidosis.
hari Pernafasan yang berbau keton
berhubungan dengan pemecahan asam
ketoasetat dan harus berkurang bila
ketosis harus terkoreksi.

 Paru-paru mengeluarkan asam karbonat

melalui pernafasan yang menghasilkan
kompensasialkalosisrespiratorik
terhadapkeadaanketoasidosis.
Pernafasan yang berbau keton
berhubungan dengan pemecahan asam
ketoasetat dan harus berkurang bila
ketosis harus terkoreksi.

 Pada posisi semi fowler paru – paru tidak

tertekan oleh diafragma.

 Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi

keasaman memberikan respon penurunan
 CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup
dalam jumlah yang minimal diharapkan
dapat mempertahankan level CO2.

Evaluasi rutin konsentrasi HCO3, CO2dan
O2 merupakan bentuk evaluasi objektif
terhadap keberhasilan terapi dan
pemenuhan oksigen.


Ketidakseimbangan gula darah Kriteria Hasil:  Memantau kadar glukosa Memantau kadar gula darah pasien untuk
 Dapat darah keseimbangan terapi yang diberikan
mengontrol kadar  Pantau tanda- tanda dan  Untuk melihat keaadaan pasien apakah
glukosa darah gejala hiperglikemia adanya tanda tanda pasien mengalami
 Dapat poliuria, polidipsi, hiperglikemi berlanjut
miningkatkan polifagia, kelesuan
istirahat malaise
  Mengelola insulin seperti  Keadaan insulin yang seimbang dapat
yang ditentukan menstabilitasikan keaadaan gula dalam
darah
 Memberikan cairan IV  membantu dalam memventilasikan
Ssesuai kebutuhan semua daerah paru dan memobilisasi
secret. Mencegah agar sekret tidak statis
Kolaborasi:
 Berikan obat yang sesuai dengan dengan terjadinya peningkatan
terhadap resiko infeksi.

Menurunkan resiko terjadinya penyakit
mulut/gusi.
 menurunkan kemungkinan terjadinya
infeksi. Meningkatkan aliran urine untuk
mencegah urine yang statis dan
membantu dalam mempertahankan
pH/keasaman urine, yang menurunkan
pertumbuhan bakteri dan pengeluaran
organisme dari sistem organ tersebut.

penanganan awal dapat membantu
mencegah timbulnya sepsis
Kelelahan berhubungan dengan Kriteria hasil :  Diskusikan dengan  Pendidikan dapat memberikan motivasi
penurunan produksi energy  Mengungkapkan pasien kebutuhan akan untuk meningkatkan tingkat aktivitas
metabolik, perubahan kimia peningkatan aktivitas. Buat jadwal meskipun pasien mungkin sangat lemah.
darah, insufisiensi insulin, tingkat energi. perencanaan dengan  mencegah kelelahan yang berlebihan
peningkatan kebutuhan energy  Menunjukkan pasien dan identifikasi  mengindikasikan tingkat aktivitas yang
perbaikan aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologi.
kemampuan menimbulkan kelelahan.  pasien akan dapat melakukan lebih
untuk  Berikan aktivitas banyak kegiatan dengan penurunan
berpartisipasi alternative dengan
dalam aktivitas periode istirahat yang kebutuhan akan energy pada setiap
yang diinginkan cukup/tanpa diganggu. kegiatan

 Pantau nadi, frekuensi meningkatkan kepercayaan diri/harga diri
pernapasan dan tekanan yang positif sesuai tingkat aktivitas yang
darah sebelum/sesudah dapat ditoleransi pasien.
melakukan aktivitas.
 Diskusikan cara
menghemat kalori
selama mandi,
berpindah tempat dan
sebagainya.
 Tingkatkan partisipasi
pasien dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan yang
dapat ditoleransi.
 DAFTAR PUSTAKA

Dr. MHD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. www. Library.usu.ac.id. Diakses pada tanggal
20 Mei 2018.

Elisabeth Eva Oakes, RN. 2007. Diabetic Ketoacidosis DKA.

http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au. Diakses pada tanggal 20 Mei 2018.

Gotera W, Budiyasa GDGA. Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). J. Peny

Dalam. 2011; 11(2): 126-138

Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ . Acute hyperglycemic cr isis in elderly.

Med Cli N Am 88: 1063-1084, 2004.

Hyperglycemic crises in patien ts with diabetes mellitus. American Diabetes Association.

Diabetes Carevol27 supplement1 2004, S94-S102.
Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook. http://books.google.co.id. Diakses
pada tanggal 20 Mei 2018

Ramainah, Savitri. 2003. Diabetes. Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer.