BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN DIAGNOSA MEDIS

MODERATE HEAD INJURY AND POST CRANIOTOMY DI RUANG KEMUNING
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
A. PENGKAJIAN
I. Identitas
A. Identitas Pasien
1) Nama inisial : Tn. A
2) No RM : 0002099708
3) Usia : 62 tahun
4) Status perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
6) Agama : Islam
7) Pendidikan : SLTA
8) Suku : Sunda
9) Alamat rumah :Dusun Cipeucang RT05 RW03 Kelurahan
Wanasigra Kota Ciamis
10) Sumber biaya : BPJS (PBI)
11) Tanggal masuk RS : 20 Desember 2022
12) Tanggal pengkajian : 06 Januari 2022
13) Diagnosa Medis : moderate head injury and post craniotomy

B. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Ny. E
2) Umur : 61 Tahun
3) Hubungan dengan pasien : Istri
4) Pendidikan : SMP
14) Alamat : Dusun Cipeucang RT05 RW03 Kelurahan
Wanasigra Kota Ciamis
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dibagian kepala sebelah kanan
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi, hal yang
memperberat, hal yang memperingan.
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tampak gelisah dan sering
menggumam, pasein sering memegangi kepalanya sebelah kanan karena
nyeri , skala nyeri 4 dari 0-10, nyeri menyebar ke seluruh bagian kepala ,
nyeri dirasakan seperti ditimpa beban berat, kegiatan yang mneyebabkan
nyeri bertamnbah adalah pada saat pasien mobilisasi di tempat tidur
c. Riwayat kesehatan lalu
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat penyakit
berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
Pasien memiliki Riwayat kecelakaan 1 bjulan yang lalu, pasien mengaami
benturan hebat sehingga mneyebakan penurunan kesadaran, juga pasien
memiliki riwayat respiratory failure setelah kecelakaan, pasien juga
memiliki Riwayat post craniotomy, Riwayat TB Paru 10 tahun yang lalu
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dari
keluarganya
e. Riwayat psikososial dan spiritual
1. Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
Keluarga pasien mengatakan keluarga mendukung dan memberikan
support dalam pengobatan serta kesehatannya dari keluarganya
2. Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik saat sebelum di rumah sakit,
Ketika di rumah sakit pasien hanya dapat berkomunikasi dengan
keluarga karena keterbatasan yang ada
3. Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
Pasien mengatakan bahwa sakitnya merupakan pengingat bagi dirinya
dan menjadi ujian hidup bagi dirinya.
 f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : klien mengatakan rumahnya bersih
 Polusi : klien mengatakan bahwa rumahnya jauh dari polusi
2. Pekerjaan
 Kebersihan : klien mengatakan dirinya bekerja sebagai buruh harian
lepas
 Polusi : klien mengatakan bahwa pekerjaannya tidak menentu
sehingga terkadang harus bekerja di tempat yang banyak polusinya
 Bahaya : klien mengatakan lingkungan kerjanya tidak aman dari
bahaya

g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sat sakit

Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Persepsi dan manajemen kesehatan
 Persepsi pasien  Baik  Baik
mengenai
kesehatan secara
umum (baik,
sedang, jelek)
 Bagaimana  Pasien mengatakan tidak ada  Pasien mengeluh merasa
kondisi masalah mengenai Kesehatan sesak
kesehatan
 Hal yang
dianggap penting  Sangat Penting  Sangat Penting
dalam perawatan
kesehatan?
Seberapa besar
itu dapat
membantu?
 Apa yang  Pasien tidak mengetahui tentang  Pasien mengetahui
diketahui penyakitnya mengenai penyakitnya
mengenai setelah diberikan
penyakitnya? penjelasan oleh dokter
 Tindakan yang  Pasien sempat di bawa ke rumah  Klien selalu minum obat
dilakukan untuk sakit terdekat di ciamis, namun , dengan rutin sesuai jadwal
mengurangi karena keterbatasan alat maka
tanda dan gejala. pasien di rujuk ke rshs
 Hasilnya
bagaimana?
 Promosi  Klien mengatakan makan dan  Klien mengatakan susah
kesehatan: minum secara teratur. untuk makan dan minum
mengatur pola
makanan dan
minuman, latihan
dan olahraga
teratur, gaya
hidup yang
dijalankan.

 Hal yang  Minum air putih sering  Klien selalu minum obat
dilakukan untuk
menjaga
kesehatan

 Perilaku untuk  Klien selalu makan teratur serta  Klien terkadang kooperatif
mengatasi berobat bila sakit terhadap dokter maupun
masalah perawat
kesehatan: diet,
latihan dan olah
raga,
pengobatan.
2. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Enteral
b. Frekuensi makan  3 X/hari  3 X/hari
c. Nafsu makan  Baik  Cukup Baik
d. Makanan tambahan  Tidak ada  Tidak ada
e. Makanan alergi  Tidak ada alergi  Tidak ada alergi
f. Perubahan BB dalam
 Tidak ada (BB sebelum masuk  Tidak ada (BB
3 bulan terakhir
rs 65KG) setelah masuk rs
65KG)

g. Asupan cairan  Oral  Enteral

h. Jenis  Air putih  Air putih
i. Frekuensi  5-7 x/hari  5-6x/hari
j. Volume  600-800ml  1000-1500 ml

3. Pola Eliminasi
BAK
a. Frekuensi  5-6 x/hari  Terpasang DC
 b. Jumlah output  600-650 cc/hari  1000-1500 cc/hari
c. Warna  kuning  kuning
d. Bau  khas urin  khas urin
e. Keluhan  tidak ada keluhan  terkadang sakit dibagian
genitalnya
BAB
a. Frekuensi  1 x/hari  1 x/ hari
b. Warna  Kuning kecoklatan  Kuning
Kecoklatan
c. Bau  Khas feses  Khas feces
d. Konsistensi  lunak  lunak
e. Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
f. Penggunaan obat
 Tidak mengunakan obat  Tidak menggunakan
pencahar
pencahar obat pencahar

4. Pola Personal Hygiene

a. Mandi  2 x/hari  1x selama di rawat
b. Oral higiene di Rs hanya di
 Frekuensi  1 x/hari waslap
 Waktu  Setiap kali mandi  1 x/hari
 Saat mandi
c. Cuci rambut  2x/ perminggu
 Belum keramas
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja  Tidak tentu  Tidak ada
b. Kegiatan waktu  Berkumpul Bersama keluarga  Tidak ada
luang
c. Keluhan dalam  Pasien mengatakan sering  Pasien dapat
beraktivitas Lelah dalam aktivitasnya beraktivitas namun
di bantu oleh
keluarga
d. Olah raga
 Jenis  Tidak ada
 Tidak ada
 frekuensi  Tidak ada
 Tidak ada

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan V
minum
Mandi V
Toileting V
Berpakaian
 Berpindah V

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

6. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur  7-8 jam  3-4 jam (sering
terbangun dan
sulit memulai
tidur)
b. Waktu
 4 jam
 Siang  1 jam
 2jam
 Malam  8 jam

c. Kebiasaan sebelum tidur  Tidak ada
 Tidak ada
 Penggunaan obat tidur  Tidak ada
 Tidak ada
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur  Susah tidur
 Tidak ada
 Menjelang tidur karena nyeri dan
rasa kurang
nyaman
 Tidak  Sering terbangun
 Sering terbangun
merasa karena
lingkungan yang
kurang nyaman
 Merasa tidak nyaman setelah selama di rawat
 Tidak
bangun tidur  Merasa tidak
nyaman karena
kurang tidur
7.Pola Kognitif dan Persepsi
 Menggambarkan  Tidak ada gangguan  Terdapat
penginderaan khusus: gangguan
penglihatan, pendengaran, penglihatan di
rasa, sentuh, bau mata kanan
akibat benturan
saat kecelakaan
 Penggunaan alat bantu:  Tidak menggunakan alat  Tidak
 kaca mata, alat bantu bantu mengguanakan
dengar. alat bantu
 Perubahan dalam  Tidak ada perubahan  Terdapat
penglihatan, pendengara, gangguan
perasa, pembau. penglihatan di
mata kanan
akibat benturan
saat kecelakaan
 Tingkat kesadaran  Compos mentis  Compos mentis
 Perubahan/penurunan  Tidak ada perubahan  Terdapat
fungsi dalam penginderaan. gangguan
penglihatan di
mata kanan
akibat benturan
saat kecelakaan
 Tingkat orientasi: orang,  Klien mampunyai  Klien dapat
waktu, tempat. orientasi waktu, tempat menyebutkan
dan orang secara baik bahwa dirinya
dan tepat sedang berada di
rumah sakit, tidak
dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar karena lupa
waktu dan
menyebutkan
orang-orang
disekitarnya
dengan benar
 Persepsi dan manajemen  Tidak ada  Pasien mengeluh
nyeri (tingkat, lokasi, nyeri di bagian
waktu/durasi, karakteristik) kepala dan
apabila merasa
nyeri akan
gelisah dan
bingung untuk
meredakan
 Pemeriksaan:
 Klien mampunyai nyerinya
 Test Orientasi: waktu, tempat dan
orang orientasi waktu, tempat  Klien dapat
dan orang secara baik menyebutkan
dan tepat bahwa dirinya
sedang berada di
rumah sakit,
 dapat
menyebutkan
waktu dengan
benar dan
menyebuitkan
orang-oraqn
 Test membaca dan berkomunikasi disekitarnya
 Klien tidak dapat dengan benar
membaca huruf, kalien  Klien tidak dapat
dapat berkomunikasi membaca huruf,
dengan baik kalien dapat
berkomunikasi
dengan baik
8.Persepsi Diri dan Konsep Diri
Persepsi terhadap dirinya sendiri dinilai baik, pasien dapat memilih dan menilai tindakan yang
aka dilakukannya benar atau salah. Ketika terasa nyeri, pasien bingung harus meredakan
nyerinya seperti apa, selama di rumah sakit pasien masi memikirkan tanggung jawab dan
perannya sebagai kepala keluarga
9.Peran dan Hubungan
Hubungan pasien dan keluarga baik sebelum dan saat sakit keluarga pasien selalu menyemangati
dan mendampingi pasien melewati sakit yang dirasakan pasien, pasien juga orang yang suka
bersosialisasi
10.Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada organ reproduksi dan seksualnya serta tidak
memiliki Riwayat penyakit menular seksual lainnya
11.Koping dan Manajemen Sttess
 Perubahan besar dalam hidup  Tidak ada  Tidak ada
dalam 1-2 tahun ini.
 Penyebab stress belakangan  Karena pendapatannya  Karena pasien
ini kurang mencukupi belum sembuh
kebutuhan sehari - hari dari sakit yang
dirasanya,
sehingga tidak
dapat
memberikan
nafkah kepada
keluarganya
 Gambaran umum dan  Menerima  Pasien masi
spesifik respon belum menerima
bahwa dirinya
sakit dan di
rawat
 Perubahan, masalah saat ini,  Karena pendapatannya  Karena pasien
kejadian yang menyebabkan kurang mencukupi belum sembuh
stress atau perhatian kebutuhan sehari - hari dari sakit yang
 dirasanya,
sehingga tidak
dapat
memberikan
nafkah kepada
keluarganya

 Krisis saat ini missal; sakit  Tidak ada  Pasien belum

atau hospitalisasi menrima bahwa
dirinya harus
dirawat selama
ini
 Tingkat stress saat ini  Sedang  Berat
 Metode/strategi koping yang  klien selalu berdoa jika  klien selalu
biasa digunakan terhadap ada masalah mencoba
stress selain alcohol atau obat menerima
keadaannya
namun mais
belum bisa
 klien selalu menceritakan  klien menjadi
 Pengetahuan dan penggunaan
permasalahanya kepada tertutup kepad
tehnik managemen stress.
keluarganya dan akeluarganya
berdiskusi karena takut
membebani
keluarganya
 Hubungan antara manajemen  Baik
 cukup Baik
stres terhadap dinamika
keluarga.  klien menjadi
 klien selalu Bersama
 Derajat kesuksesan dari tertutup dengan
keluarga dalam
strategi koping saat ini keluarganya
menghadapi masalah
 pasien tidak
 pasien tidak dapat
 Persepsi dari tingkat toleransi dapat
mengartikan stress yang
stress mengartikan
dirasanya
stress yang
dirasanya

12.Nilai dan Kepercayaan

 Agama  Islam  Islam
 Latar belakang budaya/etnik  Sunda  Sunda
 Tujuan kehidupan, apa yang  Sehat dan bisa beraktifitas  Sehat dan dapat
dianggap penting bagi klien seperti biasanya beraktifitas seperti
dan keluarga. biasanya
  Kepercayaan spiritual yang
berpengaruh terhadap
pengambilan keputusan dan
praktek kesehatan
 Derajat dari tujuan
pencapaian hidup
 Persepsi tentang kepuasan
dengan hidup, dan jalan
hidup
 Pentingnya
agama/spiritualitas
 Kepercayaan cultural yang
berpengaruh dengan
kesehatan dan nilai
 Spiritualitas/agama yang
berpengaruh terhadap status
kesehatan.
 Kepercayaan cultural yang
merefleksikan pilihan pada
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
 Klien selalu berdoa untuk  Klien selalu berdoa
kesembuhanya untuk kesembuhanya
 Untuk beribadah
 Untuk beribadah
 karena penyakitnya
 Pasien merasa belum bisa
pasien merasa kurang
menjadi kepala keluarga
puas dengan
yangbaik untuk keluarganya
kehidupannya saat ini,
 sangat penting
 Sangat penting
 Tidak ada  Tidak ada
 Pasien selalu berdoa untuk  Pasien selalu berdoa
kesembuhanya untuk kesembuhanya
 Tidak ada  Tidak ada

III. Pengkajian Fisik

Kesadaran (GCS) : compos mentis ( E 4 M 6 V 5 )
Tekanan darah : 136/75 mnhg
Nadi : 86x/menit
Respirasi rate : 16 x /menit
Suhu : 36,6 ˚C
Spo2 :99%

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 V4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10
 1. SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY
SCORING

A. Param Skrining Jawaban Keterangan Skor

eter Nilai
apakah pasien datang ke rumah sakit Ya 6
Riwayat karena jatuh? Salah satu
jatuh jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak jawaban ya =
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? 6
apakah pasien delirium? (tidak Ya 14
dapat membuat keputusan, pola
Status pikir tidak Salah satu
mental terorganisir, gangguan daya ingat) jawaban ya =
apakah pasien disorientasi? Ya 14
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? tidak 1
Penglihatan Salah satu
apakah pasien mengeluh adanya Ya
penglihatan buram? jawaban ya =
1
apakah pasien mempunyai tidak
glaukoma,
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya 2
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai 7
Transfer bantu jalan)
(dari transfer dan
memerlukan sedikit bantuan (1 1
tempat mobilitas. Jika
orang)
tidur ke / dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
kembali ke orang) jika nilai total
tempat tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 4- 6, maka skor
tidur) perlu bantuan total =7
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Mobilitas bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor 30

Keterangan skor:
0-5= risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

Tn. A: Total skornya 30 (Resiko jatuh tinggi)

Pemeriksaan Fisik Head To Toe :

Diisi dengan bentuk narasi hasil penegkajian dan pemeriksaan :

1) Kepala : Bentuk, Lesi, Hematoma, Benjolan

Bentuk tidak simetris, terdapat lesi, ada nyeri skala 4 dari 0-10 , Ketika di
palpasi terdapat benjolan di kepala, terdapat luak laselerasi post operasi

2) Rambut : Warna, Kebersihan, Distribusi, Kerontokan dan Alopesia

Warna rambut hitam terdapat uban sedikit, terdapat ketombe, ada kerontokan,
rambut tampak kotor

3) Mata : Kesimetrisan, kelopak mata, alis, pergerakan bola mata, pupil, sclera, kornea,
konjungtiva, test penglihatan, penggunaan alat bantu
Simetris, alis tampak sejajar, reflek pupil mengecil ketika di beri rangsangan
cahaya, penglihatan pasien mengatakan sedikit buram, tidak menggunakan
kacamata, pergerakan bola mata mengikuti pergerakan, konjungtiva anemis

4) Telinga : Kesimetrisan, kebersihan, serumen, test pendengaran, penggunaan alat bantu

Bentuk simetris, terdapat serumen, klien sudah mengalami penurunan
pendengaran karena usia

5) Hidung : Kesimestrisan, kebersihan, sekresi cairan, PCH, polip, pasase udara,

penggunaan selang oksigen, nyeri tekan, tes penciuman.
Bentuk simetris, terdapat sekret , tidak ada nyeri tekan, tidak ada suara nafas
tambahan, indra penciuman baik.

6) Mulut : Warna mukosa, kesimetrisan, kelembaban, stomatitis, keutuhan gigi, karies,

gingivitis, kebersihan lidah, palatum, uvula, sekresi dahak, tes pengecapan
 Mukosa lembab, simetris, tidak ada sianosis lidah tampak kotor, tonsil tidak
membesar, faring tidak hiperemis, gigi tidak lengkap dan sudah ada yang rontok

7) Leher : Adanya pembengkakan, benjolan, nyeri saat menelan, ROM, JVP

Terpasang tracheostomi dengan balon gelembung ukuran 8cm dan kedalaman

21 cm dengan produksi slem berwarna kuning kental , JVP tidak meningkat,
kelenjar tiroid tidak membesar

8) Dada : Bentuk, warna, kesimetrisan, retraksi otot dada, kondisi payudara,

benjolan/pembengkakan kelenjar, Auskultasi suara jantung paru, Perkusi jantung paru
adanya pembesaran dan cairan, Palpasi jantung paru adanya nyeri tekan.
Bentuk dada simetris, ada retraksi dinding dada, hasil auskultasi paru vesikuler,
bunyi jantung .

9) Abdomen : Bentuk, warna, kesimestrisan, adanya bekas luka, distensi, asites,

aukultasi bising usus dan bruit, perkusi seluruh kuadran, adanya shifting dullness,
palpasi adanya nyeri tekan/nyeri lepas dan pembesaran organ (hepar, lien, ginjal,
gaster), ketok ginjal
Bentuk simetris,terdapat asites, bising usus 10×/mnt, tidak ada distensi kandung
kemih, terdapat nyeri pada bagian perut bagian kanan atas yang hilang timbul,
skala nyeri 2 dari 0-10

10) Genital : Bentuk, kebersihan, adanya pembengkakan (vagina, testis, penis dan
prostat), sekresi cairan, nyeri atau keluhan lain saat BAK/BAB, frekuensi/
konsistensi/warna/bau urine/feses, siklus menstruasi, penggunaan kateter, palpasi
blader
Pasien mengatakan terdapat keluhan dalam berkemih sehingga dipasang
catheher urin silicon nomor 16
11) Ekstremitas Atas dan Bawah : Warna, kesimetrisan, deformitas, kontraktur, CRT,
turgor kulit, kondisi luka /dekubitus, gangrene, luka bakar (Rule of nine), ROM,
Kekuatan otot, Krepitasi, nyeri pada sendi dan tulang, penggunaan alat bantu (kruk,
kursi roda, traksi, gips, ORIF,OREF)
Kaji Refleks Biceps, Triceps, Brachialis, Achiles, Patella, Baninski

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, akral hangat, CRT kurang dari 2
detik, terpasang infus NaCl 0,9% pada bagian tangan kanan, ektremitas atas
 dan bawah terpasang restrain karena pasien suka gelisah tiba – tiba, terdapat
keterlambatan pada Gerakan ektremitas akibat adanya gangguan saraf dari
otak kanan sehingga bagian tubuh sebelah kirinya terdapat delayed untuk
menerima rangsangan sensori,

4 3 kekuatan otot.

4 3

A. PEMERIKSAN DAN PENATALAKSANAAN

I. Pemeriksaan penunjang
II.
1) Pemeriksaan laboratorium :
Nama Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 8,1 g/dl 14 -17,4
Hematokrit 23,6 % 41,5-50,4
Leukosit 14,70 10^3/Ul 4,4-11,3
Eritrosit 2,75 Juta/uL 4,5-5,9
Trombosit 514 Ribu/ul 150-450
MCV 85,8 FL 80-96
MCH 29,5 PG 27,5-33,2
MCHC 34,3 % 33,4-33,5
RDW-CV@ 16,8 % 11,5-14,5
RDW-SD@ 52,2 FL 35,1-43,9
PT 16,5 Detik 12-16
INR@ 1,16 0,8-1,2
APTT 28,00 Detik 21-41
Glukosa 101 Mg/dl < 140
Sewaktu
Ureum 27,4 Mg/dl 18-55
Kreatinin 0,60 MG/dl 0,72-1,23
Natrium (Na) 132 MEq/L 135-145
Kalium (K) 4,3 MEq/L 3,5-5,1
Klorida (CI) 95 MEq/L 98-109
 Calcium Ion 4,48 Mg/dl 4,5-5,6

III. Penatalaksanaan medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan contohnya operasi,
pemasangan alat invasif, dll) :
pemasangan infus, pemasangan Dower Catheter (DC), pemasangan
Traceostomy.

2) Pemberian obat dan jelaskan nama, dosis, cara, rute dan tujuan. :
- Infus NaCl 0,9% (500cc/24 jam) : untuk memenuhi kebutuhan cairan
- Combivent nebu per 8 Jam
- Paracetamol 1x1gr
- Natrium Diclofenax 3x400mg per NGT
- Meropenem 3x1gr per IV
- Heparin Inject 5000 IV per 12 Jam per SC
- Amlodiphine 1x10mg per NGT
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS :  - Cedera kepala Bersihan jalan nafas tidak
↓ efektif
DO : Intra kranial
↓
1. batuk tidak efektif
Jaringan otak rusak
tidak mampu batuk.
↓
sputum berlebih.
Perubahan autoregulasi
Mengi, wheezing dan /
↓
atau ronkhi kering.
Penurunan kesadaran
2. Terpasang tracheostomi
↓
dengan balon
Akumulasi cairan
gelembung ukuran 8cm
↓
dan kedalaman 21 cm
Bersihan jalan nafas tidak
dengan produksi slem
efektif
berwarna kuning
kental
3. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) :
compos mentis ( E 4 M
6V5)
Tekanan darah : 136/75
mnhg
Nadi : 86x/menit
Respirasi rate : 16 x
 /menit
Suhu : 36,6 ˚C
Spo2 : 99% dengan
Tracheos Canule 9lpm

DS : Pasien mengatakan Melemahnya rangsang Pola nafas tidak efektif

sesak pernapasan
DO : ↓
1. retraksi dinding dada Terjadi vasodilatasi
2. Pengkajian Fisik ↓
Kesadaran (GCS) : compos Asidosis respiratori
mentis ( E 4 M 6 V 5 ) ↓
Tekanan darah : 136/75 Chynes stokes/ataxia
mnhg breathing
Nadi : 86x/menit ↓
Respirasi rate : 16 x /menit Pola napas tidak efektif
Suhu : 36,6 ˚C
Spo2 : 99% dengan
Tracheos Canule 9lpm

Cedera kepala Nyeri akut

DS:
↓
 Mengeluh nyeri Ekstra kranial
↓
DO:
Terputusnya kontinuitas
 Tampak meringis
jaringan kulit, otot dan
 Bersikap protektif (was
vaskuler
pada, posisi menghindari ny
↓
eri)
Perdarahan
 Gelisah
↓
 Frekuensi nadi mening
Hematoma
kat
↓
 Sulit tidur
Peningkatan TIK
 ↓
Peregangan duramen dan
pembuluh darah
↓
Nyeri Akut

DS : Pasien mengatakan cemas Cedera kepala Ansietas

akan penyakit yang dideritanya ↓
DO : Ekstra kranial
- Wajah meringis ↓

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan
vaskuler
↓
Perdarahan
↓
Kondisi klien
↓
ansietas
DS : Cedera kepala Defisit Perawatan Diri
↓
1. Pasien mengatakan t Ekstra kranial
idak mampu mandi/ ↓
makan/
Terputusnya kontinuitas
minum/berhias sendi
jaringan kulit, otot dan
ri
vaskuler

DO : ↓
Perdarahan
1. Tidak mampu mandi ↓
/mengenakan pakaia Hematoma
n/makan/ke toilet/be ↓
rhias secara mandiri Peningkatan TIK
2. Minat melakukan pe ↓
 rawatan diri kurang Peregangan duramen dan
pembuluh darah
↓
Nyeri Akut
↓
Ketidakmanpuan
melakukan ADL
↓
Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya nafas buatan (tc)
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya pernafasan
3. Nyeri akut b.d post craniotomy
4. Ansietas b.d kondisi pasien
5. Defisit perawatan diri b.d imobilitas

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Keperawata
n
Tujuan Intervensi Rasional
Bersihan Setelah dilakukan Tindakan 1. Latihan Batuk Efekt 1. Untuk
jalan nafas keperawatan selama if. mengurangi
tidak efektif 3x24jam Bersihan jalan 2. Manajemen Jalan N secret
b.d adanya nafas tidak efektif teratasi afas. 2. Untuk
nafas buatan dengan kh : 3. Pemantauan Respira membebaskan
(tc) si. jalan nafas
1. batuk efektif 4. Dukungan Kepatuha 3. Untuk
2. klien mampu batuk.
n Program Pengobat mengontrol
3. sputum berkurang.
an. respirasi klien
4. Mengi, wheezing dan
5. Edukasi Fisioterapi 4. Untuk
/ atau ronkhi hilang
mendukung
 Dada kepatuhan
pengobatan
5. Untuk
membebaskan
jalan nafas

Pola nafas Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas 1. Untuk

tidak efektif intervensi keperawatan (frekuensi, kedalaman, mengetahui
b.d hambatan selama 3 x 24 jam usaha napas) frekuensi,
upaya nafas diharapkan : 2. Posisikan semi- kedalaman dan
a. sesak berkurang fowler atau fowler usaha nafas)
b. tidak ada 3. Berikan minum 2. Untuk
penggunaan otot hangat membantu
bantu pernafasan 4. Lakukan fisioterapi jalan nafas
dada, jika perlu pasien
3.Agar pasien
merasa lebih
nyaman
4. Agar pasien
merasa nyaman

Nyeri akut 1. Untuk

Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi loka
b.d post mengetahui
keperawatan 3x24jam kriter si, karakteristik,
craniotomy karakteristi
ia hasil untuk membuktikan durasi, frekuens
k nyeri
bahwa tingkat nyeri menuru i, kualitas, inten
2. Untuk
n adalah: sitas nyeri
mengetahui
1. Keluhan nyeri me 2. Identifikasi skal derajat/skal
nurun a nyeri a nyeri
2. Meringis menuru 3. Berikan Teknik 3. Untuk
n nonfarmakologi mengurangi
3. Sikap protektif m s untuk mengur rasa nyeri
enurun angi nyeri 4. Untuk
4. Gelisah menurun 4. Kontrol lingkun mengurangi
5. Kesulitan tidur m gan yang memp
 enurun erberat rasa nye rasa nyeri
6. Frekuensi nadi m ri (mis: suhu rua
embaik ngan, pencahay
aan, kebisingan)

Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi Ansietas 1. Untuk

kondisi keperawatan selama 3x24 mengetahui
2. Terapi Relaksasi naf
pasien jam ansietas berkurang kualitas ansietas
as dalam
dengan kriteria hasil : 2. Untuk
a. Menunjukkan mengurangi
3. Berikan terapi relaks
penurunan ansietas
asi genggam jari untuk
ansietas/terkontrol. 3. untuk
mengurangi kecemasan
mengurangi
4. Dukungan keyakinan ansietas
4. untuk
mengurangi
ansietas
Defisit Setelah dilakukan 1. Dukungan perawata 1. Untuk
perawatan intervensi keperawatan membantu
n diri
diri b.d selama 3x24 jam deficit klien dalam
2. Dukungan Perawata
imobilitas perawatan diri terpenuhi pemenuhan
dengan kriteria hasil : n diri : BAB / BAK ADL
2. Agar pasien
- Pasien bersih 3. Dukungan perawata
bersih
- Keluarga terlibat dalam n diri : Berhias.
3. Agar pasien
kebersihan klien
4. Dukungan perawata tambah
segar/bugar
n diri : berpakaian
4. Agar pasien
5. Dukungan perawata
tetap bersih
n diri : makan / min 5. Agar
pemenuhan
um 
kebutuhan
6. Dukungan perawata
nutrisi
terpenuhi
 n diri : Mandi 6. Agar pasien
bersih

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Diagnosa Hari/Tgl/ Implementasi Evaluasi Paraf

Jam

1 Bersihan Jum'at, 06 1. Latihan Batuk

jalan nafas - Januari - Efektif.
tidak 2023 2. Manajemen
efektif b.d Jalan Nafas.
adanya 3. Pemantauan
nafas Respirasi.
buatan (tc) 4. Dukungan
Kepatuhan
Program
Pengobatan
5. Edukasi
Fisioterapi
Dada

2 Pola nafas Jum'at, 06 1. Monitor pola

tidak - Januari - napas
efektif b.d 2023 (frekuensi,
hambatan kedalaman,
upaya usaha napas)
nafas 2. Posisikan semi-
fowler atau
fowler
3. Berikan minum
 hangat
4. Lakukan
Fisioterapi
Dada, Jika
Perlu

3 Nyeri akut Jum'at, 06 1. Identifikasi

b.d post - Januari - lokasi,
craniotomy 2023 karakteristik,
durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi
skala nyeri
3. Berikan Teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
nyeri
4. Kontrol
Lingkungan
Yang
Memperberat
rasa nyeri

4 Ansietas Jum'at, 06 1. Reduksi

b.d kondisi - Januari - Ansietas
pasien 2023 2. Terapi
Relaksasi nafas
dalam
3. Berikan terapi
 relaksasi
genggam jari
untuk
mengurangi
kecemasan
4. Dukungan
Keyakinan

5 Defisit Jum'at, 06 1. Dukungan

perawatan - Januari - perawatan diri
diri b.d 2023 2. Dukungan
imobilitas Perawatan diri :
BAB / BAK
3. Dukungan
perawatan diri :
Berhias.
4. Dukungan
perawatan diri :
berpakaian
5. Dukungan
perawatan diri :
makan / minum
6. Dukungan
perawatan diri :
Mandi