B.

Asuhan Keperawatan Teori Kasus Sirositis Hati

Proses keperawatan adalah penerapan pemecahan masalah keperawatan secara

ilmiah yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah- masalah pasien,

merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya serta mengevaluasi

hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Nasrul Effendy dalam

Andra, dkk. 2013).

1. Pengkajian

a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab)

Biasanya identitas klien/ penanggung jawab dapat meliputi : nama,

umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku, bangsa, pendidikan,

pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis, nomor

registrasi, hubungan klien dengan penanggung jawab.

b. Keluhan Utama:

Pada awal sirosis hepatis biasaya orang dengan sirosis sering

terungkap kondisinya secara tidak sengaja ketika mencari pelayanan

kesehatan untuk masalah lain. Beberapa kondisi menjadi alasan

masuk pasien yaitu dengan keluhan Nyeri abdomen bagian atas

sebelah kanan, mual, muntah, dan demam. Sedangkan pada tahap

lanjut dengan keluhan adanya ikterus, melena, muntah berdarah.

(Black & Hawks, 2009)

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat perawat melakukan pengkajian biasanya akan diperoleh

komplikasi berat dengan dasar fisiologis; asites disebabkan malnutrisi,

GI muncul dari varises esofagus (pembesaran vena), sehingga pasien

mengeluhkan bengkak pada tungkai, keletihan, anoreksia. (Black &

Hawks, 2009)

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya adanya riwayat Hepatitis, pascaintoksikasi dengan kimia

industri, sirosis bilier dan yang paling sering ditemukan dengan

riwayat mengonsumsi alkohol.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Sirosis Hepatis merupakan penyakit yang menular, jadi jika ada

keluarga yang menderita hepatitis maka akan menjadi faktor resiko.

f. Pola aktivitas sehari-hari

1) Nutrisi

Biasanya nafsu makan pasien akan berkurang, karena adanya

mual, muntah.

2) Eliminasi

BAB : biasanya berwarna hitam (melena)

BAK : biasanya urine berwarna gelap

3) Personal Hygiene

Biasanya pasien mengalami defisit perawatan diri karena

Kelelahan

4) Pola Istirahat dan tidur

Biasanya pada ensefalopati pola tidur terbalik, malam hari

terbangun dan siang hari tertidur

5) Pola aktivitas

Biasanya aktivitas dibantu keluarga dan perawat karena adanya

kelelahan

g. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital

Biasanya pada diperiksa tingkat kesadaran, bila pada ensefalopati

hepatikum akan terjadi penururnan kesadaran, Tanda- tanda vital

juga diperiksa untuk mengetahui keadaan umum pasien

2) Kepala

Biasanya akan tampak kotor karena pase mengalami defisit

perawatan diri

3) Wajah

Wajah biasanya tampak pucat

4) Mata

Biasanya sklera ampak ikterik dan konjungtiva tampak anemis

5) Hidung

Biasanya tampak kotor

6) Mulut

Adanya bau karateristik pernapasan yaitu fetor hepaticus

7) Telinga

Biasanya tampak kotor kaena defisit perawatan diri

8) Paru

a) Inspeksi : pasien terlihat sesak

b) Palpasi : fremitus seimbang bila tidak ada komplikasi

c) Perkusi : bila terdapat efusi pleura maka bunyinya

hipersonor

d) Auskultasi : secara umum normal, akan ada stridor bila ada

akumulasi sekret.

9) Jantung

a) Inspeksi : anemis, terdapat tanda gejala perdarahan.

b) Palpasi : peningkatan denyut nadi.

c) Auskultasi : biasanya normal

10) Abdomen

a) Inspeksi : perut terlihat membuncit karena terdapat asites.

b) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut kuadran kanan

atas, hepar teraba membesar, terdapat shifting dullnes atau

gelombang cairan

c) Perkusi : Redup

d) Auskultasi : penurunan bising usus

11) Ekstremitas

Biasanya Terdapat udem tungkai, penurunan kekuatan otot,

Eritema Palmaris pada tangan, Jaundis dan CRT >2 detik

12) Genitalia

Biasanya pada wanita menstruasi tidak teratur

h. Pemeriksaan Diagnostik

1) Hemoglobin biasanya rendah

2) Leukosit biasnya meningkat

3) Trombosit biasanya meningkat

4) Kolesterol biasanya rendah

5) SGOT dan SGPT biasanya meningkat

6) Albumin biasanya rendah

7) Pemerikaan CHE (koloneterase): penting dalam menilai sel hati.

Bila terjadi kerusakan sel hati, kadar CHE akan turun, pada

perbaikan terjadi kenaikan CHE menuju nilai normal.

8) Pemeriksaan kadar elektrolit dalam penggunaan diuretik dan

pembatasan garam dalam diet (Diyono dan Sri Mulyanti, 2013)

9) Uji fungsi hati (misalnya fosatase alkali serum, aspartat

aminotransferase [AST], [tranaminase glutamate oksaloasetat

serum (SGOT)], alanin aminotransferase [ALT],

[transaminasenglutamat piruvat serum (SGPT)], GGT,

kolinesterase serum dan bilirubin), masa protrombin, gas darah

arteri, biopsy.

10) Pemidaian ultrasonografi

11) Pemindaian CT

12) MRI

13) Pemindaian hati radioisotope

(Brunner & Suddart, 2013)

2. Kemungkinan diagnosa yang muncul

a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Peningkatan tekanan

pada diaframa.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan

osmotik koloid.

c. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Kurang

pengetahuan dengan faktor pemberat

d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

e. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi hati

f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan penurunan absorbsi vitamin, karbohidrat dan lemak.

g. Resiko perdarahan

h. Resiko cidera

i. Resiko ketidakstabilan gula darah

j. Resiko Infeksi

k. Resiko kerusakan integritas kulit

l. Kelelahan berhungan produksi energi menurun.

m. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.

n. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema tungkai.

(NANDA, 2015)

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien dengan Sirosis

Hepatis adalah sebagai berikut:

Intervensi Keperawatan pada Kasus Sirosis Hepatis No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Peningkatan tekanan pada diaframa. a.

Status Pernafasan :
Ventilasi
Indikator :
- Respiratory rate dalam rentang normal
-Tidak ada retraksi dinding dada -
Tidak mengalami dispnea saat istirahat
- tidak ditemukan orthopnea
- tidak ditemukan atelektasis

b. Status Pernafasan :

Kepatenan Jalan Nafas

Indikator :

1) Respiratory rate dalam rentang normal

2) Pasien tidak cemas

3) Menunjukkan jalan nafas yang paten Manajemen Jalan Nafas

a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi; posisi semi fowler.

b. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya bunyinapas tambahan.

c. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.

d. monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.Terapi Oksigen

a. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi

b. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan humadifier

c. Monitor aliran oksigen

d. Pastikan penggantian masker atau kanul sesuai kebutuhan

e. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan

f. Amati tanda-tanda hipoventilasi

Monitor TTV

a. Monitor vital sign.

b. Identifikasi perubahan

c. Monitor frekuensi nafas dan irama pernapasan.

Manajemen Cairan

a. Monitor indikasi dari kelebihan volume cairan (edema, asites).

b. Nilai luas dan lokasi edema.

c. Monitor vital sign.

d. Monitor hasil labor yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).

Monitor Cairan

Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik, disfungsi hati,
muntah).

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik koloid.

a. Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa

Indikator :

1) Serum albumin, kreatinin, hematokrit, Blood Urea Nitrogen (BUN), dalam rentang normal.

2) pH urine, urine sodium, urine creatinin,urine osmolarity, dalam rentang normal.

3) tidak terjadi kelemahan otot.

4) tidak terjadi disritmia.

Manajemen Cairan

a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

b. Pasang urin kateter jika diperlukan

c. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)

d. Monitor vital sign

e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan

f. Kaji luas dan lokasi edema

g. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori

h. Monitor status nutrisi

i. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi

b. Keseimbangan Cairan

Indikator :

1) Tidak terjadi asites

2) Ekstremitas tidak edema

3) Tidak terjadi distensi vena jugularis

j. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Monitor Cairan

a. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

b. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan

c. Monitor berat badan

d. Monitor TD, HR dan RR

e. Monitor perubahan irama jantung

f. Catat secara akurat intake dan output

g. Monitor tanda dan gejala edema

h. Beri cairan sesuai keperluan

i. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin

3. Ketidakeektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan Anemia

a. Status Sirkulasi

Indikator :

1) Systolic blood pressure dalam rentang normal

2) Diastolic blood pressure dalam rentang normal

3) Pulse pressure dalam rentang normal

4) CVP dalam retang normal

5) MAP dalam rentang normal

6) Saturasi O2 dalam rentang normal

7) Tidak asites

Manajemen asam basa

a. Pertahankan kepatenan akses selang IV

b. Monitor gas darah arteri

c. Monitor adanya kegagalan pernafasan

d. Monitor status hemodinamik

e. Monitor kehilangan asam misalnya muntah, pengeluaran NGT

f. Monitor status neurologi

g. Berikan terapi oksigen dengan tepat

b. Perfusi Jaringan : Perifer

Indikator :

1) CRT (jari tangan dan kaki) dalam batas normal

2) Suhu kulit ekstremitas dalam rentang normal

3) Kekuatan denyut nadi (karotis kanan dan kiri;brachial kanan dan kiri; femur kanan dan kiri, radialis
kanan dan kiri) dalam rentang normal

4) Blood pressure dan MAP dalam rentang normal Perawatan sirkulasi

a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan suhu ekstermitas)

b. Berikan agen inotropik yang sesuai

c. Berikan tranfusi darah yang sesuaid. Monitor nilai elektrolit, BUN, dan kreatinin setiap hari

Manajemen sensasi perifer

a. Monitor sensasi panas dan dingin

b. Monitor adanya parasthesia

c. Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa adanya kerusakan kulit

d. Monitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena

Managemen Hipovolemia

a. Monitor adanya hipotensi ortotastik dan pusing saat berdiri

b. Monitor asupan dan keluaran

c. Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan kehilangan darah (misalnya hemoglobin,
hematokrit).

d. Berikan cairan hipotonik IV yang diresepkan (misal sodium klorida, dektrose 5%)

e. Berikan coloid suspensions yang diresepkan (misalnya albumin).

4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

a. Status Sirkulasi

Indikator:

1) Tekanan sistole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

b. Perfusi jaringan: serebral

Indikator:

1) Mempertahankan tekanan intrakranial

2) Tekanan darah dalam rentang normal

3) Tidak ada nyeri kepala

4) Tidak ada muntah

5) Memonitor tingkat kesadaran

Terapi Oksigen

a. Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea

b. Pertahankan jalan napas yang paten

c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen

e. Pertahankan posisi pasien

f. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitoring Peningkatan Intrakranial

a. Monitor tekanan perfusi serebral

b. Catat respon pasien terhadap stimulasi

c. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

d. Monitor intake dan output cairan

e. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik

f. Posisikan pasien pada posisi semi fowler

g. Minimalkan stimulasi dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

b. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri

c. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

d. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

e. Monitor kualitas dari nadi

f. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

g. Monitor pola pernapasan abnormal

h. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

i. Monitor sianosis perifer

j. Monitor adanya cushling triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

k. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan absorbsi
vitamin, karbohidrat dan lemak.

a. Status Nutrisi

Indikator :

1) Intake nutrisi dalam rentang normal

2) Intake makanan dalam rentang normal

3) Intake minuman dalam rentang normal

4) Rasio BB/TB dalam rentang normal

b.Status Nutrisi :

Asupan Makanan dan Cairan

Indikator :

1) Asupan kalori, vitamin, mineral

2) Asupan protein, lemak,

3) Asupan serat, kalsium, sodium

4) Asupan karbohidrat, asupan zat besi

Manajemen Nutrisi

a. Kaji adanya alergi makanan

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Fe

d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

e. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

f. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

g. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Manajemen Mual

a. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman mualnya

c. Kontrol BB

Indikator :

1) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

2) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

3) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

4) Tidak ada tanda –tanda malnutrisi

5) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

6) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

b. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-strategi untuk mengatur mualnya

c. Lakukan pengkajian lengkap terkait mual, meliputi frekuensi, durasi, dan faktor presipitasi.

d. Evaluasi pengalaman-pengalaman mual pasien sebelumnya

e. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan mual pasien sebelumnya

f. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik yang diberikan untuk menghindari terjadinya mual

g. Ajarkan teknik-teknik nonfarmakologi, seperti relaksasi, terpi

musik, distraksi, acupressure untuk mengatur mual yang dirasakan oleh pasien

Nutrition monitoring

a. BB pasien dalam batas normal

b. Monitor adanya penurunan berat badan

c. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

d. Monitor lingkungan selama makan.

e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

f. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

g. Monitor turgor kulit

h. Monitor kekeringan, rambut kusam, danmudah patah

i. Monitor mual dan muntah

j. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

k. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

l. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva.

m. Monitor kalori dan intake nutrisi

n. Catat adanya edema

Konseling Nutrisi
a. Bina hubungan terapeutik berdasarkan kepercayaan dan respek pada pasien

b. Tentukan intake makanan dan kebiasaan makan pasien

c. Sediakan informasi tentang kebutuhan kesehatan untuk

modifikasi diit : penurunan berat badan, peningkatan berat badan, kekurangan cairan

d. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan makannya tiap 24 jam

6. Resiko perdarahan Blood coagulation

Indikator :

a. Hemoglobindalam rentang normal

b. Hematocritdalam rentang normal

c. Hematemesisdalam rentang normal

d. Blood in stool

Bleeding precaution

a. Catat Hb/ Ht sebelum dan sesudah perdarahan.

b. Monitor hasil koagulasi, termasuk PT (prothombin time), PTT (pertial thromboplastin time),
fibrinogen, jumlah trombosit.

c. Pertahankan bedrestdalam rentang normal selama perdarahan.

d. Gunakan sikat gigi yang lembut untuk oral hygiene.

e. Koordinasikan waktu tindakan invasive plasma darah/ trombosit, jika diperlukan.

f. Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan kaya vitamin K.

g. Instruksikan kepada pasien dan atau keluarga jika ada tanda perdarahan, laporkan segera ke
perawat.

7. Resiko cidera a. Risk Kontrol

Indikator:

a. Klien terbebas dari cidera

b. Klien mampu menjelaskan cara atau metode untuk mencegah cidera

c. Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan

d. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

e. Mampu mengenali perubahan status kesehatan

b. Kejadian jatuh

Indikator:

a. Klien tidak terjatuh ketika transfer Environment

Management
a. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

b. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik

c. Dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit dahulu pasien

d. Memasang side rail tempat tidur

e. Menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih

f. Membatasi pengunjunng

g. Memberikan penerangan yang cukup

h. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.

b. Klien tidak terjatuh dari tempat tidur

8. Resiko ketidakstabilan gula darah

Blood glucose level

Indikator :

a. Blood glucose dalam rentang normal Hyperglikemi

management

a. Monitor kadar glukosa darah.

b. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (seperti : poliuria, polidipsi, poliphagia, keletihan, latergi,
malaise, sakit kepala).

c. Atur cairan oral/ atur pemasukan cairan melalui oral.

d. Monitor status cairan (intake dan output) dengan tepat.

e. Bantu pasien menafsirkan kadar glukosa darah.

Management Hypoglikemi

a. Monitor kadar gukosa gula darah sesuai dengan indikasi

b. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia (misalnya; gemetar, sempoyongan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, takikardi, menggigil, pucat, mual, sakit kepala, kelelahan, kelemahan, dll)

c. Berikan sumber karbohidrat sederhana, sesuai indikasi

d. Berikan glukosa secara intrvena sesuai indikasi

e. Instruksikan pasien untuk selalu menyediakan sumber karbohidrat sederhana.

9. Resiko infeksi

a. Immune status

Indikator :

1) Suhu tubuh dalam batas normal

2) Leukosit dalam batas normal

b. Nutrition Status

Indikator

1) Asupan makanan meningkat

c. Risk control

Indikator:

1) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2) Mendeskripsikan proses penularan penyakit

3) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

4) Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control

(Kontrol Infeksi)

a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

b. Batasi pengunjung bila perlu

c. Instruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

d. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan

e. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah melakukan tindakan

f. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

g. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

h. Berikan terapi antibiotik bila perlu

i. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

j. Monitor kerentanan terhadap infeksi

k. Berikan perawatan kulit pada daerah epidema

l. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

m. Dorong masukan nutrisi yang cukup

n. Dorong istirahat

o. Ajarkan cara menghindari infeksi

p. Laporkan kecurigaan infeksi

Monitor Nutrisi

c. Monitor diet dan asupan kalori

d. Monitor tugor kulit

e. Monitor berat badan

10 Resiko kerusakan integritas kulit

a. Tissue integrity : Skin and Mucous Membranes

Indikator :

1) Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastic sitas, temperature, hidrasi, pig
mentasi)

2) Tidak ada luka/ lesi pada kulit

3) Perfusi jaringan baik

4) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera
berulang

5) Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Pressure Management

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap dua jam sekali)

e. Monitor kulit akan danya kemerahan

f. Oleskan lotion atau minyak baby/baby oil pada daerah yang tertekan

g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

h. Monitor status nutrisi pasien

i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Perawatan Tirah Baring

a. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring.

b. Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat.

c. Aplikasikan papan unuk kaki di tempat tidur.

Pengecekan kulit

a. Amati warna, kehangatan, bengkak, tekstur, edema.

b. Monitor warna dan suhu kulit.

c. Monitor kulit adanya ruam dan lecet.

d. Monitor sumber tekanan dan gesekan

e. Monitor infeksi terutama di daerah edema

11

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelelahan.

a. Energy conservation

Indikator :

1) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas dengan istirahat

2) Menggunakan teknik

3) Mengenali keterbatasan energi

4) Menyesuaikan gaya hidup sesuai tingkat energi

5) Mempertahankan gizi yang cukup

6) Melaporkan aktivitas yang sesuai dengan energi

b.Activity tolerance

Indikator :

1) Saturasi oksigen saat melakukan aktivitas membaik/dalam rentang normal

2) nadi saat melakukan aktivitas dalam rentang normal

3) tidak sesak napas saat melakukan aktivitas

4) tekanan darah saat melakukan aktivitas dalam rentang normal

5) mudah melakukan ADL

Energy Management

a. Tentukan keterbatasan pasien terhadap aktivitas

b. Tentukan penyebab lain dari kelelahan

c. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan tentang keterbatasannya

d. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang adekuat

e. Observasi respon jantung-paru terhadap aktivitas (misalnya takikardia, disritmia, dispnea, pucat,
dan frekuensi pernafasan)

f. Batasi stimulus lingkungan (misalnya pencahayaan, dan kegaduhan)

g. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga.

h. Rencanakan periode aktivitas saat pasien memiliki banyak tenaga

i. Hindari aktivitas selama periode istirahat

j. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai sumebr energi

k. Instruksikan pasien atau keluarga untuk mengenal tanda dan gejala kelelahan yang

c. Self Care : ADLs

Indikator :

1) Mampu melakukan ADL secara mandiri (seperti makan, memakai baju,toileting, mandi,
berdandan, menjaga kebersihan, oral hygiene, berjalan, berpindah tempat) memerlukan
pengurangan aktivitas.

l. Bantu pasien atau keluarga untuk menentukan tujuan akhir yang realistis

m. Evaluasi program peningkatan tingkat aktivitas

Activity Therapy

a. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencakan program terapi yang tepat

b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan

e. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivasi seperti kursi roda

f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

g. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

h. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

i. Sediakan penguat positif bagi yang aktif beraktifitas

j. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

k. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

12

. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema tungkai.

a. Toleransi Aktivitas

1) TTV dalam retang normal

2) Kekuatan tubuh bagian bawah

b. Berat Badan: Masa tubuh

Indikator :

1) Berat badan dalam rentang normal

c. Partisipasi latihan

1) Mempertahan keseimbangan cairan

2) Ikut serta dalam latihan untuk mempertahankan keseimbangan

Exercise Therapy: ambulation

a. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

c. Kaji kemapuan pasien dalam mobilisasi

d. Latih pasien dalam pemenuhan kbeutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan pasien

e. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi

f. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

g. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

(Sumber: NOC. 2013; NIC. 2013)