KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Di Susun Oleh

Kelompok 2

1. Andri Kurniawan 8. Lia Sari

2. Chrisna Wahyu R. 9. M. Nurkholis
3. Dian Kurniawan 10. M. Sobur
4. Ericha Endrianti 11. Rudiansyah
5. Ferdy Bayu Saputra 12. Sena Bayu Putra
6. Hendro Susilo 13. Suharti
7. Imam Abdan 14. Trianti Rusmia A

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2021/2022
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN EMERGENCY dan KRITIS

a. Primary Survey
1) Airway
a) Sesak napas, hipoksia, retraksi interkosta, napas cuping hidung, kelemahan.
b) Sumbatan atau penumpukan secret.
c) Gurgling, snoring, crowing, wheezing, krekels, stridor.
d) Diaporesis

2) Brething
a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
c) Ronki, krekels.
d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.
e) Penggunaan obat bantu nafas.
f) Tampak sianosis / pucat
g) Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri

3) Circulation
Hipotensi (termasuk postural), takikardia, disritmia (hipovolemia,
hipoksemia), kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat/perlahan
(vasokontriksi), warna kulit: Pucat, sianosis, (tergantung pada jumlah kehilangan
darah, kelembaban kulit/membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik).
a) Nadi lemah/tidak teratur.
b) Takikardi dan bradikardi bisa terjadi
c) TD meningkat/menurun.
d) Edema.
e) Gelisah.
 f) Akral dingin.
g) Gangguan sistem termoregulasi (hipertermia dan Hipotermia)
h) Kulit pucat atau sianosis.
i) Output urine menurun / meningkat

4) Disability
a) Penurunan kesadaran.
b) Penurunan refleks.
c) Tonus otot menurun
d) kekuatan otot menurun karena kelemahan.
e) Kelemahan
f) Iritabilitas,
g) Turgor kulit tidak elastis

5) Exposure
Nyeri kronis pada abdomen, perdarahan peses, nyeri saat mau BAB dan BAK,
distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik usus, mual muntah, hasil
foto rontegen abdomen infeksi saluran cerna.

b. Secondary Survey
1) TTV
a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur
sampai duduk/berdiri.
b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
c) RR lebih dari 20 x/menit.
d) Suhu hipotermi/hipertermia.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemakaian otot pernafasan tambahan.
 b) Nyeri abdomen, hiperperistalitik usus, produksi, Anoreksia, mual, muntah
(muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar sehubungan
dengan luka duodenal), masalah menelan; cegukan, nyeri ulu hati, sendawa
bau asam, mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan
pedas, coklat; diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya, penurunan berat
badan.
Tanda : Muntah: Warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa
bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor
kulit buruk (perdarahan kronis), berat jenis urin meningkat. urin menurun,
pekat,
c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih, krekels,
mengi, whwzing, ), sputum.
d) Odem ekstremitas, kelemahan, diaporesis
3) Pemeriksaan selanjutnya
a) Keluhan nyeri abdomen.
b) Obat-obat anti biotic, analgeti.
c) Makan-makanan tinggi natrium.
d) Penyakit penyerta DM, Hipertensi, hepatitis, gastroenteritis.
e) Riwayat alergi.

c. Tirtiery Survey
1) Pemeriksaan Laboratorium
a) Patologi Klinis : Darah lengkap, hemostasis (waktu perdarahan,
pembekuan, protrombin), elektrolit (Na,K Cl), Fungsi hati (SGPT/SGOT,
albumin, globulin)
b) Patologi Anatomi : Pertimbangkan dilakukan biopsi lambung
c) CPKMB, LDH, AST
d) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi).
e) Sel darah putih (10.000-20.000).
f) GDA (hipoksia).
g) Radiologi : Endoskopi SCBA, USG hati
2. Diagnose Keperawatan Emergency dan Kritis
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan tubuh
secara aktif) ditandai dengan perubahan pada status mental, penurunan tekanan darah,
tekanan nadi, volume nadi, turgor kulit, haluaran urine, pengisian vena, dan berat
badan tiba – tiba, membrane mukosa kering, kulit kering, peningkatan hematokrit,
suhu tubuh, frekuensi nadi, dan konsentrasi urine, haus, dan kelemahan.
b. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada
mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).
d. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan
e. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi tentang
penyakitnya.
f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

3. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency dan Kritis

a. Dx : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan cairan
tubuh secara aktif)
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x… jam diharapkan terjadi
pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dengan Kriteria
hasil :
- Kesadaran pasien composmentis
- Tanda vital stabil : Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan :
12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam, warna urine kuning dan jernih
- Kadar elektrolit serum dalam batas normal : Natrium (Na) = 135-145 mEq/L,
Kalium (K) =3,5-5,3 mEq/L, Kalsium (Ca) = 4,5-5,5 mEq/L, Magnesium
 (Mg) = 1,5-2,5 mEq/L, Klorida (Cl ) =90-105 mEq/L, Fosfort (P) = 1,7-2,6
mEq/L, Hematokrit =33-45 %, Hb = 13,5-17,5 g/dl
- Berat badan stabil
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit normal
- Tidak mengalami muntah

2) Intervensi Keperawatan :
a) Amati tanda-tanda vital
R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat
sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali
dan menimbang berat badan pasien setiap hari.
b) Pantau haluaran urine setiap jam, perhatikan warna urine dan timbang berat
badan tiap hari
R/ : Haluaran urin dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi
renal, kecukupan penggantian cairan, dan kebutuhan serta status cairan.
Warna urine merah/hitam menandakan kerusakan otot massif
c) Catat karakteristik muntah dan/ atau drainase.
R/ : Membantu dalam membedakan distress gaster. Darah merah cerah
menandakan adanya atau perdarahan arterial akut, mungkin karena ulkus
gaster; darah merah gelap mungkin darah lama (tertahan dalam usus) atau
perdarahan vena dari varises.
d) Catat respons fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya
perubahan mental, kelemahan, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea,
peningkatan suhu.
R/ : Memburuknya gejala dapat menunjukkan berlanjutnya perdarahan atau
tidak adekuatnya penggantian cairan.
e) Awasi masukan dan haluaran dan hubungkan dengan perubahan berat badan.
Ukur kehilangan darah/ cairan melalui muntah dan defekasi.
R/ : Memberikan pedoman untuk penggantian cairan.
 f) Pertahankan pemberian infuse dan mengaturan tetesannya pada kecepatan
yang tepat sesuai dengan program medik.
R/ : Pemberian cairan yang adejuat diperlukan untuk mempertahankan
keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.
g) Pertahankan tirah baring; mencegah muntah dan tegangan pada saat defekasi.
Jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode istirahat tanpa gangguan.
Hilangkan rangsangan berbahaya.
R/ : Aktivitas/ muntah meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dapat
mencetuskan perdarahan lanjut.
h) Kolaborasi pengamatan hasil elektrolit serum
R/ : Natrium urine kurang dari 10 mEq/L di duga ketidakakuatan penggantian
cairan.
i) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium; misalnya Hb/ Ht
R/ : Alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi
keefektifan terapi.

b. Dx : Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dan/atau ginjal berhubungan

dengan hipovolemik karena perdarahan.
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x…. jam diharapkan perfusi
jaringan gastrointestinal dan/atau ginjal efektif dengan Kriteria hasil :
- Kesadaran pasien composmentis
- Tanda vital stabil: Suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan :
12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg
- Haluaran urine 0,5-1,0 ml/kg BB/jam
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit normal
- Capillary Refill Time dalam batas normal (< 2 detik)

2) Intervensi Keperawatan :
a) Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/ sakit kepala
 R/ : Perubahan dapat menunjukkan ketidakadekuatan perfusi serebral sebagai
akibat tekanan darah arterial.
b) Auskultasi nadi apikal. Awasi kecepatan jantung/irama bila EKG kontinu ada
R/ : Perubahan disritmia dan iskemia dapat terjadi sebagai akibat hipotensi,
hipoksia, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit, atau pendinginan dekat area
jantung bila lavage air dingin digunakan untuk mengontrol perdarahan.
c) Amati tanda-tanda vital
R/ : memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon
kardiovaskuler. Hipovolemia merupakan risiko utama yang segera terdapat
sesudah perdarahan masif. Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali
dan menimbang berat badan pasien setiap hari.
d) Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan
nadi perifer lemah.
R/ : Vasokontriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume
sirkulasi dan/ atau dapat terjadi sebagai efek samping pemberian vasopresin.
e) Catat laporan nyeri abdomen, khususnya tiba-tiba nyeri hebat atau nyeri
menyebar ke bahu.
R/ : Nyeri disebabkan oleh ulkus gaster sering hilang setelah perdarahan akut
karena efek bufer darah.
f) Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi
dengan sering.
R/ : Gangguan pada sirkulasi perifer meningkatkan risiko kerusakan kulit.
g) Kolaborasi pemberian oksigen tambahan sesuai indikasi
R/ : Mengobati hipoksemia dan asidosis laktat selama perdarahan akut.
h) Berikan cairan IV sesuai indikasi.
R/ : Mempertahankan volume sirkulasi dan perfusi.

c. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (rasa panas/terbakar pada
mukosa lambung dan rongga mulut atau spasme otot dinding perut).
1) Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x20 menit dalam 3 hari
diharapkan nyeri terkontrol dengan Kriteria hasil :
- Klien menyatakan nyerinya menurun atau terkontrol
- Klien tampak rileks
- Tanda vital stabil : suhu : 36,5-37,5° C, nadi : 60-100 x/menit, pernapasan :
12-22 x/menit, tekanan darah :100/60-140/90 mmHg

2) Intervensi keperawatan:
a) Catat keluhan nyeri, lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-1).
R/ : Nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala
nyeri klien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa etiologi
perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b) Amati tanda-tanda vital
R/ : nyeri dapat mempengaruhi perubahan frekuensi jantung, tekanan darah
dan frekuensi nafas.
c) Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.
R/ : Membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.
d) Anjurkan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi untuk klien.
R/ : Makanan mempunyai efek penetralisir, juga mencegah distensi dan
haluaran gastrin.
e) Identifikasi dan batasi makanan yang menimbulkan ketidaknyamanan.
R/ : Makanan khusus yang menyebabkan distress bermacam-macam antara
individu.
f) Bantu latihan rentang gerak aktif/ aktif dan teknik relaksasi nafas dalam.
R/ : Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri/ ketidaknyamanan.
g) Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai indikasi.
R/ : Mengobati nyeri yang muncul.

d. Dx : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan akibat perdarahan pada saluran pencernaan
1) Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam diharapkan status
nutrisi seimbang dengan. Kriteria hasil :
- Klien melaporkan intake cukup dari kebutuhan yang dianjurkan.
- Berat badan ideal
- Tonus otot baik
- Nyeri abdomen tidak ada
- Nafsu makan baik
- Kadar protein serum berada dalam kisaran normal (3.40 – 4.80 g/dL)

2) Intervensi Keperawatan:
a) Pantau berat badan pasien dan jumlah asupan kalorinya setiap hari.
R/: Tindakan ini membantu menentukan apakah kebutuhan makanan telah
terpenuhi.
b) Kaji adanya distensi abdomen,volume residu lambung yang besar atau diare.
R/: Tanda-tanda ini dapat menunjukkan intoleransi terhadap jalur atau tipe
pemberian nutrisi.
c) Berikan diet tinggi kalori dan tinggi protein; mencakup kesukaan pasien dan
makanan yang dibuat di rumah. Berikan suplemen nutrisi sesuai dengan
ketentuan medik.
R/: Pasien memerlukan nutrient yang cukup untuk peningkatan kebutuhan
metabolisme.
d) Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai dengan ketentuan medic
R/: Suplemen ini memenuhi kebutuhan nutrisi; vitamin dan mineral yang
adekuat perlu untuk fungsi selular
e) Berikan nutrisi enteral atau parenteral total melalui prototokol penanganan
jika kebutuhan diet tidak terpenuhi lewat asupan per oral
R/: Teknik intervensi nutrisi menjamin terpenuhinya kebutuhan nutrisi

e. Dx : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi

tentang penyakitnya.
1) Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x….. jam diharapkan
pengetahuan klien tentang hematemesis melena bertambah dengan Kriteria
hasil :
- Klien menyatakan pemahaman mengenai penyakitnya (pengertian, penyebab,
tanda dan gejala, dan pengobatan/ perawatan)
- Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan petugas

2) Intervensi Keperawatan:
a) Kaji sejauh mana ketidakmengertian klien dan keluarga tentang penyakit
yang diderita.
R/ : Mengidentifikasi area kekurangan pengetahuan/ salah informasi dan
memberikan kesempatan untuk memberikan informasi tambahan sesuai
kebutuhan.
b) Diskusikan dengan klien untuk melakukan pendidikan kesehatan.
R/ : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan antusias dan kerja sama
dengan klien.
c) Berikan penjelasan tentang penyakit yang klien derita, cara pengobatan dan
perawatan di rumah serta pencegahan kekambuhan penyakit.
R/ : Memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat membuat pilihan
informasi/ keputusan tentang masa depan dan control masalah kesehatan.
d) Berikan kesempatan klien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif dalam
pendidikan kesehatan.
R/ : Memberikan kesempatan klien dan keluarga untuk lebih memahami
tentang penyakitnya.
e) Berikan evaluasi terhadap keefektifan pendidikan kesehatan.
R/ : Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien setelah diberi pendidikan
kesehatan.

f. Dx : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ancaman kematian.

1) Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x ….. jam diharapkan ansietas
berkurang dengan Kriteria hasil :
- Klien melaporkan rasa ansietas berkurang
- Klien tampak rileks

2) Intervensi Keperawatan :
a) Awasi respon fisiologis, misalnya takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala
dan sensasi kesemutan.
R/ : Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat
juga berhubungan dengan kondisi fisik/ status syok.
b) Catat petunjuk perilaku seperti gelisah, kurang kontak mata dan perilaku
melawan.
R/ : Indikator derajat takut yang dialami klien.
c) Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
R/ : Membantu klien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk
memperjelas konsep.
d) Berikan lingkungan tenang untuk istirahat.
R/ : Meningkatkan relaksasi dan keterampilan koping.
e) Dorong orang terdekat tinggal dengan klien. Berespons terhadap tanda
panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan tepat.
R/ : Membantu menurunkan rasa takut karena kesepian.
 DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.

Doenges, Marylin E, et. al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (3

Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah rd ed.). Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.

NANDA Internasional (2012). Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2012-2014. Budi

Santosa (Penerjemah). Philadelpia: Prima Medika.

Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis (105-
110). Jakarta: Binarupa Aksara.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC