LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HEMATEMESIS MELENA

DISUSUN OLEH :
PUTRI NOVITASARI
2030092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan : Asuhan Keperawatan dengan Diagnosa Medis Hematemesis

Melena di Ruang C2 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya

Nama : Putri Novitasari

NIM : 2030092

Prodi : Profesi Ners

Surabaya, 23 November 2020

Menyetujui,

Clinical Instruction Institusi Clinical Instruction Lahan

Imroatul Farida, S.Kep.Ns.,M.Kep. Letkol Pudji Agung, S.Kep.Ns.,

NIP. 03.044 IV/A 196410170319872005
1. Definisi

Hematemis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds )

menunjukkan perdarahan proksimal sedangkan Melena adalah pengeluaran tinja yang
berwarna hitam (>100mL darah) mengandung darah dari pencernaan (Nurarif &
Kusuma, 2015). Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
fese atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya
hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya
perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan
bergumpal-gumpal. (Syaifudin,2010).
2. Etiologi

Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan proksimal jejenum dan melena
dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi
terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya
darah yang keluar selama hematemesis melena sulit dipakai sebagai patokan untuk
menduga besar kecilya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan
melenan merupakan keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah
sakit (Nurarif & Kusuma, 2015).
Etiologi dari Hematomesis melena adalah
1. Kelainan esophagus: varies, esophagitis, keganasan
2. Kelainan lambung dan duodenum : tukak lambung dan duodenum, keganasan dll
3. Penyakit darah : leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation ), purpura
trombositopenia dll
4. Penyakit sistematik lainnya : uremik dll
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik : golongan salisilat, kortikosteroid, alcohol
dll
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian
atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan
saluran makan bagian atas.
3. WOC
Infeksi hepatitis B/C

Peradangan hati dan nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh darah hati Hipertensi portal

Ostropsis vena portal Varises Esophagus,Lambung, Asites

Sirosis Hepatis

Pembuluh Ruptur Sesak

Perdarahan dilambung Penurunan Ekspansi Paru

Muntah darah dan berak berdarah Pola Nafas Tidak Efektif

Mual, Muntah dan Nafsu Makan Hb Menurun Anemis

Menurun

Plasma Darah Menurun

- Defisit Nutrisi
- Intoleransi Aktivitas
Resiko Syok

4. Manifestasi Klinik
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan
yang terjadi dari pada etiologinya (Nurarif & Kusuma, 2015)
Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
c. Ascites, hidratonaks dan edema.
d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
 e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis
didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab
lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan
timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir
dan varises esofagus.
g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
- Spider nevi dan eritema
- Hiperpigmentasi
h. Jari tabuh
5. Komplikasi
a. Syok Hipovolemik
b. Gagal Ginjal Akut
c. Penurunan Kesadaran
d. Ensefalopati

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Darah : Hb menurun / rendah
2) SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan.
3) Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan
sel hati yang kurang.
4) Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati.
Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
5) Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet.
6) Peninggian kadar gula darah.
7) Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB,
HBeAg, dll
b. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus yang dilakukan pada pasien hematemesis melena menurut
(Ningsih, 2016) yaitu:
1) Endoskopi untuk menentukan sumber perdarahan
2) Ultrasonografi (USG) apakah ada sirosis hati atau hepatoma
3) CT Scan

7. Penatalaksanaan

Pengobatan penderita perdarahan saluran penceraan atas harus sedini mungkin

dan sebaiknya dirawat di Rumah Sakit untuk mendapatkan pengawasan dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi (Nurarif & Kusuma, 2015).
a. Tirah baring
b. Diit makanan lunak
c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfuse darah
d. Pemberian transfuse dari bila terjadi perdarahan yang luas
e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadimya dehidrasi
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderitaan dan bila perlu
CVP monitor
g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti kedaan
perdarahan
h. Transfuse darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan yang hilang kadar Hb 50-70% nilai normal
i. Pemnerian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom ( adona AC ), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotic yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus,
dan ini dapat menimbulkna ensefalopati hepatic.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Umum
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin
(bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa,
Pekerjaan,Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
b. Keluhan Utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak
darah yang datang secara tiba-tiba.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba .
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis,
sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran
pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM),
riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai
kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
f. Pemeriksaan Fisik
1) B1 (Breathing)

Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas

tambahan hipoksia, ascites.
2) B2 (Blood)

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker

(malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi
jantung.
3) B3 (Bowel)

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus,

neuritus perifer.
4) B4 (Brain)

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi,

koma, bicara lambat tak jelas.
5) B5 (Bledder)
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali.
asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah
liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.
6) B6 (Bone)
Kemungkinan adanya nyeri otot sendi dan punggung, aktivitas
mandiri terhambat, atau mobilitas dibantu sebagai akibat
kelemahan. Toleransi terhadap aktivitas sangat rendah.
 Rencana Tindakan Keperawatan

No Standar Diagnosis Standar Luaran Standar Intervensi Keperawatan

Keperawatan Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)
Indonesia (SDKI) (SLKI)
1. Pola Nafas Tidak Set elah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Efektif berhubungan SIKI Hal 186
intervensi keperawatan Definisi:
dengan Hambatan
Ekspansi Paru selama 3 x 24 Jam Pola Mengidentifikasi dan mengelola
SDKI
Nafas membaik dengan kepatenan jalan napas
(D.0005 Hal 26)
Kategori kriteria hasil : Observasi:
Fisiologis
Pola Nafas (L.01004) 1. Monitor Pola Napas
Subkategori
Respirasi SLKI Hal 95 2. Monitor Bunyi Napas
1. Frekuensi Nafas Terapeutik
Membaik 1. Pertahankan Kepatenen Jalan
2. Kedalaman Nafas Napas
Membaik 2. Posisikan Semi Fowler atau
3. Dispnea menurun Fowler
4. Penggunaan otot 3. Berikan Oksigen
bantu nafas menurun Edukasi
5. Pemanjangan fase 1. Anjurkan Asupan Cairan
ekspirasi menurun 2000ml/hari (jika tidak
kontraindikasi)
2. Resiko Syok Setelah dilakukan intervensi Manajemen Perdarahan (I.02040)
berhubungan dengan (SIKI Hal 206)
keperawatan selama 3 x 24
Kekurangan Volume Definisi :
Cairan Jam Tingkat Syok menurun Mengidentifikasi dan mengelola
SDKI kehilangan darah saat terjadi
dengan kriteria hasil :
(D.0039 Hal 92) perdarahan
Kategori Tingkat Syok (L.03032)
Fisiologis Observasi :
SLKI (Hal 148)
Subkategori 1. Periksa adanya darah pada
Nutrisi/Cairan 1. Kekuatan Nadi muntah, sputum, feses,urine
dan pengeluaran NGT
Meningkat
2. Monitor intake dan output
2. Output Urine Meningkat cairan.
3. Monitor deliveri oksigen
3. Tingkat kesadaran
jaringan
Meningkat Terapeutik:
1. Istirahatkan area yang
mengalami perdarahan
2. Tinggikan ekstremitas yang
mengalami perdarahan
3. Pertahankan akses IV
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
perdarahan
2. Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan
2. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah
3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan SIKI Hal 200
keperawatan selama 3 x 24
Ketidakmampuan Definisi:
mencerna makanan Jam Status Nutrisi membaik `Mengidentifikasi dan mengelola
SDKI asupan yang seimbang
dengan kriteria hasil :
(D. 0019) Hal 56 Observasi
Kategori Status Nutrisi (L.03030) 1. Monitor status nutrisi
Fisiologis 2. Monitor berat badan
SLKI Hal 121
Subkategori 3. Identifikasi asupan makanan
Nutrisi dan Cairan 1. Berat Badan Membaik Terapeutik
1. Berikan makanan tinggi serat
2. Nafsu makan membaik
untuk mencegah konstipasi
3. Indeks Massa Tubuh 2. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
(IMT) membaik
3. Fasilitasi menentukan
4. Porsi makan yang pedoman diet
Edukasi
dihabiskan meningkat
1. Anjurkan Posisi Duduk
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
 DAFTAR PUSTAKA

Ningsih. (2016). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pencernaan :

Hematemesis Melena. Makassar. Karya Tulis Ilmiah
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). NANDA, APLIKASI ASUHAN
KEPERWATAN BEDASARKAN DIAGNOSA MEDIS & (2nd ed.).
yogjakarta: Mediaction.
SDKI, T.P. (2018). Standar Diagnosa asuhan Keperawatan Indonesia (SDKI).
(II). jakarta: Dewan Pengurus Pusat persatuan Perawat Indonesia
SLKI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia ( SLKI ) (II). jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
SIKI, T.P. (2018). Standar Intervensi Keperaatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Kperawatan (Ti Pkja DPP PPN, ed.). Jakarta: Dewam Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Indonesia