ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA

DI RUANG DAHLIA 2 RSUP dr. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen Pembimbing : Sapta Rahayu Noamperani,S.Pd, S.Kep., Ns

Disusun oleh :
Anggita Prabandari (P07120115003)
Silvia Anjasmara (P07120115031)

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
2017
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds)
menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah
pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang mengandung darah
dari pencernaan. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan
keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau
telah bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus
besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan.Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin
terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon
sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon
transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau
merah tua (NANDA, 2013).
Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh
penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna
hitam per rektal yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan
oleh perdarahan usus proksimal (Grace & Borley, 2007).

B. ETIOLOGI
Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum
dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena.
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari
Hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran
makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap
macam perdarahan saluran makan bagian atas.
 C. PATOFISIOLOGI

Infeksi hepatitis viral tipe B/C

Peradangan hati dan nekrosis

sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh-pembuluh Hipertensi portal

darah hati

Obstropsi vena portal Terbentuknya varises

esotogus, lambung,
pembesaran limfe, dan asites
Sirosis hepatis

Pembuluh ruptur sesak

Perdarahan di lambung Penurunan ekspansi paru

Muntah darah dan berak Ketidakefektifan pola nafas

darah

Hb menurun -> anemis Mual, muntah, dan nafsu Kurangnya informasi

makan menurun yang didapat

Plasma darah menurun

Ketidakseimbangan Intolerensi aktivitas
nutrisi kurang dari
Resiko syok kebutuhan tubuh Ansietas
(hipovolemik)
Defisiensi pengetahuan
D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya
kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai
berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis. Didapati
adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain,
ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya
prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa,
wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
- Spider nevi dan eritema
- Hiperpigmentasi
8. Jari tabuh
Clubbing fingers (jari tabuh atau digital clubbing) adalah kelainan bentuk jari dan
kuku tangan yang menjadikan jari tangan dan kaki membulat yang berkaitan
dengan penyakit jantung dan paru-paru.

E. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL

(NANDA,2013)
1. Resiko syok (hipovolemik) b.d perdarahan dilambung
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk memproses (mencerna) makanan
4. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang perawatan penyakitnya
5. Intolerensi aktivitas b.d kelemahan
6. Defisiensi pengetahuan
 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien Hematemesis
Melena menurut Doenges (2009) adalah:

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan

(kehilangan secara aktif)
2. Resiko gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemik karena perdarahan.
3. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan rasa
panas/terbakar pada mukosa lambung dan rongga mulut. atau spasme
otot dinding perut.
4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang penyakitnya.
5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan,
ancaman kematian.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel
hati yang kurang.
d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati.
Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun.
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan
pembatasan garam dalam diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg,
dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali,
acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal
G. PENATALAKSANAAN
a. Tirah baring
b. Diit makanan lunak
c. Pemeriksaan hb, ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP
monitor
g. Pemeriksaan Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan
h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom
(adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk
menanggulangi perdarahan
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini
dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

H. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi proses keperawatan, pengkajian
terbagi dalam tiga tahap yaitu, pengumpulan data, analisa data dan diagnosa
keperawatan. (H. Lismidar, 1990. Hal 1)
1. Pengumpulan data
Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan yaitu
a) Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan
dan status ekonomi.
b) Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di
rasakan saat ini.
c) Riwayat penyakit dahulu
 Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh klien yang
mungkin sehubungan dengan hematemesis melena.
d) Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga yang menderita penyakit tersebut.
e) Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk.
2. Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan hematemesis melena biasanya tinggal didaerah yang
berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan
tinggal dirumah yang sumpek.
b) Pola nutrisi dan metabolic
Pada klien dengan hematemesis melena biasanya mengeluh anoreksia, nafsu
makan menurun.
c) Pola eliminasi
Klien hematemesis melena mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi
maupun defekasi.
d) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas.
e) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita hematemesis
melena mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
f) Pola hubungan dan peran
Klien dengan hematemesis melena akan mengalami perasaan asolasi.
g) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran)
tidak ada gangguan.
h) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa
khawatir klien tentang penyakitnya.
i) Pola reproduksi dan seksual
Pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan.
j) Pola penanggulangan stress
 Dengan adanya proses pengobatan yang maka akan mengakibatkan stress pada
penderita.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah
klien.
PEMERIKSAAN FISIK
Berdasarkan sistem – sistem tubuh
1) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
2) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai
a. inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma, pergerakan napas
yang tertinggal, suara napas melemah.
b. Palpasi : Fremitus suara meningkat.
c. Perkusi : Suara ketok redup.
d. Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan
yang nyaring.
3) Sistem pengindraan
Pada klien hematemesis melena untuk pengindraan tidak ada kelainan
4) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis.
5) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun.
6) Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan keadaan sehari –
hari yang kurang meyenangkan.
7) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu kompos mentis dengan GCS : E4 V5 M6.
8) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

I. RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan - Respiratori status: Airway management
pola nafas b/d ventilation, airway 1. Posisikan pasien untuk
penurunan patency memaksimalkan ventilasi
ekspansi paru - Vital sign status 2. Lakukan fisioterapi dada
Kriteria hasil: 3. Keluarkan secret dengan batuk
1. Mendemonstrasikan atau suction
batuk efektif dan suara 4. Auskultasi suara nafas, catat
nafas yang bersih, adanya suara nafas tambahan
tidak ada sianosi dan 5. Berikan bronkodilator jika
dypsnea perlu
2. Menjukkan jalan nafas 6. Monitor respirasi dan status
yang paten O2
3. TTV dalam rentang
normal

2 Ketidakseimbang Nutritional status Nutritional management

an nutrisi kurang Kriteria hasil: 1. Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan 1. Adanya peningkatan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
tubuh b/d BB sesuai dengan untuk menetukan jumlah kalori
ketidakmampuan tujuan an nutrisi yang dibutukan
untuk 2. BB sesuai dengan TB pasien
memproses/menc 3. Mampu 3. Anjurkan pasien untuk
erna makanan mengidentifikasi meningkatkan asupan Fe
kebutuhan nutrisi 4. Anjurkan pasien untuk
4. Tidak terjadi meningkatkan konsumsi
penurunan BB yang protein dan Vit.C
berarti 5. Berikan substansi gula
6. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
7. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
3 Intoleransi Energy conservation Activity therapy
aktivitas b/d Activity tolerance 1. Bantu klien untuk
kelemahan Self care :ADLs mengidentifikasi aktivitas yang
1. Berpartisifasi dala, mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa 2. Bantu untuk
disertai peningkatan mengidentifikasikan dan
TD,RR dan nadi mendapatkan sumber yang
2. Mampu melakukan sesuai dengan kemampuan
aktivitas sehari-hari fisik, psikolog dan social
secara mandiri 3. Sediakan penguatan positif
3. TTV normal bagi yang aktif beraktivitas
4. Energy psikomotor 4. Bantu pasien untuk
5. Level kelemahan mengembangkan motivasi diri
6. Mampu berpindah : dan penguatan
dengan atau tanpa 5. Monitor respon fisik,emosi,
bantuan alat sosial dan spiritual
7. Status
kardiopulmunary
adekuat
4 Resiko syok Syok prevention Syok prevention
(hipovolemik) 1. Nadi dalam batas yang 1. Monitor status sirkulasi BP,
b/d perdarahan diharapan warna kulit, suhu kulit, dan
dilambung 2. Irama jantung dalam TTV
batas yang diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat
3. Frekuensi nafas dalam oksigenasi jaringan
batas normal 3. Monitor suhu dan pernafasan
4. Natrium serum, 4. Pantau nilai labor
kalium serum, klorida 5. Monitor tanda dan gejala asites
serum, kalsium serum, 6. Monitor tanda awal syok
magnesium serum, PH 7. Berikan vasodilator yang tepat
darah serum dbn. 8. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejalanya
datangnya syok
5 Ansietas b/d Anxiety self control Anxiety reduction
kurang Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang
pengetahuan Coping menenangkan
tentang Kriteria hasil: 2. Dengarkan dengan penu
perawatan 1. Klien mampu perhatian
penyakitnya mengidentifikasikan 3. Identifikasi tingkat kecemasan
dan mengungkapkan 4. Bantu pasien mengenal situasi
gejala cemas yang menimbulkan kecemasan
2. Mengidentifikasi, 5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan dan mengungkapkan perasaan,
menunjukkan teknik ketakutan, persepsi
untuk mengontrol 6. Berikan obat untuk
cemas mengurangi kecemasan
3. TTV dalam batas
normal

6 Difisiensi Knowledge :desease Teaching :

pengetahuan process 1. Berikan penilaian tentang
Knowledge : health tingkat pengetahuan pasien
behaviour tentang proses penyakit yang
1. Pasien dan keluarga spesifik
menyatakan 2. Jelaskan patofisiologi dari
pemahaman tentang penyakit
penyakit, kondisi, 3. Jelaskan tanda dan gejala yang
prognosis dan program muncul dari penyakit
pengobatan 4. Gambarkan proses penyakit
2. Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan 5. Sediakan informasi pada
prosedur yang pasien tentang kondisi dengan
dijelaskan secara benar cara yang tepat
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

Arief, Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4, Jakarta : Media Aesculapius.

Carpenito,LJ.2007. Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. Edisi 2.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Doenges, Marilyn, E. 2009. RencanaAsuhanKeperawatan. AlihBahasa: I MadeKariasi,S.Kp.
Ni Made Sumawarti, S.Kp. Jakarta: EGC
Grace,Pierce A, neil R. Borley.2007.At a Glance Ilmu Bedah.edisi ketiga.Jakarta: Erlangga.
Inayah.2004.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system pencernaan. Jakarta :
SelembaMedika
Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Dagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG DAHLIA 2 RSUP Dr. SARDJITO

Hari/Tanggal : Selasa, 19 Desember 2017

Jam : 07.00 WIB

Tempat : Ruang Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

Oleh : Anggita Prabandari

Sumber data : Pasien, keluarga, RM, dan tenaga medis

Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik, studi dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Tn. D
2) Umur : 67 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : S1
6) Pekerjaan : Pensiunan
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Kasihan, Bantul
10) Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
11) No.RM : 01.83.24.59
12) Tanggal Masuk RS : 12 Desember 2017
b. Identitas Penanggung Jawab
 1) Nama : Ny.S
2) Alamat : Kasihan, Bantul
3) Hubungan dengan klien : Istri
4) Tanggal masuk RS : 12 Desember 2017

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama masuk.
Nyeri perut sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami nyeri pada bagian perut
P : nyeri,
Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,
R : perut bagian tengah
S : skala nyeri 2 (sedang),
T : nyeri hilang timbul
Sesekali klien tampak menahan sakit
Pasien sulit BAB dan kentut, merasakan mual dan muntah, muntah
berwarna hijau, disertai demam.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai penyakit DM

3. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik-Biologis Pola nutrisi/metabolic
1) Nurtisi
Intake makanan
SMRS : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk, kadang makan
dengan bubur. Habis 1 porsi penuh.
MRS : Keluarga mengatakan sejak masuk rumah sakit makan hanya
seikitsedikit karena jika dimasukkan makanan maka akan mual dan muntah.
Klien terpasang NGT, cairang yang keluar berwarna kehijauan.

Intake cairan
SMRS : Klien minum kurang lebih 8 gelas per hari dengan air putih dan susu.
 MRS : Klien belum minum banyak, hanyak 100 cc per hari dengan air putih
Terpasang NGT. Cairan dari lambung berwarna hijau
2) Pola Eliminasi
Buang air besar
SMRS : Buang air besar normal 2-3 hari sekali, berwarna coklat kehitaman,
tidak bercampur darah, konsistensi lembek.
MRS : Sejak masuk rumah sakit klien belum buang air besar.
Buang air kecil
SMRS : Klien buang air kecil kurang lebih 5 kali/hari, sebanyak 700 cc
berwarna kuning, tidak bercampur darah, bau khas urine.
MRS : Klien terpasang kateter, berwarna kuning pekat, tidak bercampur darah,
berbau khas. Urine selama 24 jam sebanyak kurang lebih 1000 cc.
3) Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulansi/ROM 
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Alat dibantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
a) Alat Bantu :
 NGT
 Kateter
 Bed

Klien tidak bisa turun dari tempat tidur. Aktivitas dibantu oleh keluarga.
Miring kanan kiri harus di bantu orang lain
 4) Pola Tidur dan Istirahat
SMRS : Klien tidur pukul 21.00 selama kurang lebih 8 jam, pada tengah malam
hari bangun untuk sholat malam.
MRS : Klien tidur kadang sering bangun. Klien mengatakan tidak bisa tidur
dengan nyenyak.
b. Aspek Psiko-Sosial-Spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien dapat menjaga kesehatan dan mengetahui tentang pentingnya kesehatan.
2) Pola hubungan
Klien berhubungan baik dengan sesama, klien adalah mantan Sekwilda
sehingga terkenal baik antar sesama.
3) Koping atau toleransi stres
Keluarga klien mengatakan jika Tn. D sedang banyak masalah/ beban pikiran
selalu menceritakan ke Istri dan menyelesaikan masalahnya dengan tenang.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Keadaan mental Masih sering marah-marah,
tersinggung
Berbicara Klien saat bicara tidak jelas, sulit
dipahami setiap kata yang
diucapkan
Bahasa yang dipakai Klien dapat berbahasa Jawa dan
Indonesia
Kemampuan bicara Klien tidak mampu berbicara
dengan normal
Pengetahuan pasien terhadap Klien mengetahui tentang
penyakit penyakit
Persepsi tentang penyakit Klien mengatakan hanya sabar
untuk menghadapi penyakitnya.

5) Konsep diri
a) Gambaran diri
 Klien mengatakan dia adalah seorang laki-laki. Klien menganggap dirinya
berarti karena di adalah seorang orang tua dan kepala keluarga.

b) Harga diri
Klien sudah menerima penyakitnya dan menjalaninya dengan semangat
c) Peran diri
Klien ingin segera sembuh dan kembali ke rumah agar bisa menjalankan
perannya sebagai orang tua dan kepala keluarga
d) Ideal diri
SMRS klien aktif dalam kemasyarakatan
e) Identitas diri
Klien adalah seorang mantan Sekwilda
6) Pola perseptual
a) Penglihatan : Tidak ada gangguan penglihatan, tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
b) Pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran
c) Pengecapan : Klien mampu merasakan pahit, manis, asin, asam dan
pedas.
d) Sensasi : Klien mampu merasakan rangsangan yang diberikan
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Keadaan Umum : Lemah
3) Tanda-tanda Vital
TD : 120/60 mmHg
N : 89 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37,3°C
4) Status Gizi :
TB = 160 cm
BB = 35 kg
IMT = 13,6 kg/m²
BB turun. BB awal sebelum sakit 60 kg, BB selama sakit 35 kg
 b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)
1) Kulit
Kulit kering, turgor kulit jelek, CRT < 2detik, tidak ada lesi.
2) Kepala
Mesochepal, tidak ada lesi, rambut bersih tidak berbau
a) Mata : Konjungtiva anemis, mata cekung, sclera ikhterik
b) Hidung : Tidak ada cairan yang keluar dari hidung, terpasang
NGT ukuran 16
c) Mulut : Kering, mukosa bibir kering, terdapat lesi pada bibir
d) Telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
3) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
4) Dada : Simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi dada
5) Abdomen : Terdapat nyeri tekan pada bagian tengah, suara
timpani pada kuadran kanan atas, BU meningkat pada kuadran kanan atas
6) Ekstermitas
a) Kaki kanan : Tidak ada lesi, tidak ada odema
b) Kaki kiri : Tidak ada lesi, terdapat odema
c) Tangan kanan : Tidak ada lesi, tidak ada odema
d) Tangan kiri : Terpasang infus, tidak ada odema

5. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 14 Desember 2017

No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

1. Natrium 140 136-145
2. Kalium 2.53 3.50-5.10
3. Klorida 98 98-107
4. Magnesium 1.5 1.8-2.4
5. Calsium 2.13 2.10-2.50
6. PPT 19.3 12.3-15.3
7. Procalsitonin 1.18 <0.50
8. Eritrosit 2.41 4.60 - 6.00
9. Hemoglobin 6.7 13.0 - 18.0
10. Hematokrit 21.2 40.0 - 54.0
11. Trombosit 153 150 - 450
12. Netrofil% 81.8 50.0 - 70.0
13. Limfosit% 13.6 18.0-42.0
14. Netrofil# 9.89 2.30 - 8.60
15. Leukosit 12.09 4.50-11.50
16. Eosinofil 0.4 1.0-3.0

6. Terapi obat
(Tanggal : 19 Desember 2017)
Ceftazidim 2 gr/8 jam
Ciprofloxacin 400 g/ 12 jam
PPI 1 amp/ 24 jam
Inf Paracetamol 1 gr
Infus Natrium Clorida 0.9 % 20 tpm

(Tanggal : 20 Desember 2017)

Ceftazidim 2 gr/8 jam
Ciprofloxacin 400 g/ 12 jam
PPI 1 amp/ 24 jam
Infus Natrium Clorida 0.9 % 20 tpm
Infus aminofulid 500 mL

(Tanggal : 21 Desember 2017)

Ceftazidim 2 gr/8 jam
Ciprofloxacin 400 g/ 12 jam
PPI 1 amp/ 24 jam
Infus Natrium Clorida 0.9 % 20 tpm
ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Klien mengatakan nyeri tekan Nyeri Spasme otot dinding
pada perut bagian tengah perut
- P : nyeri
- Q: klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : perut bagian tengah
- S: skala nyeri 2 (sedang) dengan
range 0-5
- T: nyeri hilang timbul
DO :
- Sesekali klien tampak
menahan sakit
- Skala nyeri 2
- RR : 24x/menit
2 DS : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
- Keluarga mengatakan sejak nutrisi kurang dari untuk memproses
masuk rumah sakit makan kebutuhan tubuh (mencerna) makanan
hanya sedikit-sedikit karena
jika dimasukkan makanan
maka akan mual dan muntah.
- Klien belum minum banyak,
hanyak 100 cc per hari
dengan air putih
DO :
- Terpasang NGT
- Cairan dari lambung
 berwarna hijau
- BB turun. BB awal sebelum
sakit 60 kg, BB selama sakit
35 kg

3. DS : - Intoleransi aktivitas Kelemahan

DO :
- Klien tidak bisa turun dari
tempat tidur
- Aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Miring kanan kiri harus di
bantu orang lain

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan spasme dinding otot perut

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 INTERVENSI

NO TUJUAN PERENCANAAN
DX INTERVENSI RASIONAL
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya nyeri, lokasi, karakteristik, 1. Membantu mengevaluasi derajad ketidaknyamanan dan
keperawatan selama 3 x 24 intesitas (skala 0-5). keefektifan analgetik.
jam diharapkan nyeri klien 2. Pantau tanda-tanda vital. 2. Autonomik meliputi perubahan pada tekanan darah,
berkurang dengan kriteria 3. Ajarkan tekhnik rileksasi non farmakologi. nadi dan pernafasan yang berhubungan dengan keluhan
hasil : 4. Pertahankan tirah baring pada posisi yang atau kehilangan nyeri.
a. Skala nyeri berkurang nyaman. 3. Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan
menjadi 1 memfokuskan kembali perhatian sehingga menurunkan
b. Klien nampak rileks nyeri.
c. klien mampu 4. Tirah baring mengurangi penggunaan energi dan
melakukan tehnik membantu mengontrol nyeri.
relaksasi nafas dalam
2 Setelah DIlakukan tindakan 1. Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien 1. Membina hubungan saling percaya antara pasien,
keperawatan selama 3 x 24 dan keluarga keluarga dan petugas kesehatan
jam nutrisi klien dapat 2. Anjurkan makan sedikit tapi sering 2. Mencegah terjadinya mual muntah
terpenuhi dengan kriteria 3. Anjurkan pasien makan makanan dalam 3. Meningkatkan nafsu makan
hasil: keadaan hangat 4. Menentukan diit yang tepat
 1. Adanya peningkatan BB 4. Lakukan kolaborasi dengan tim gizi
sesuai dengan tujuan
2. BB sesuai dengan TB
3. Mual muntah berkurang
3. Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas 1. Mengetahui kemampuan yang masih dimiliki klien
keperawatan selama 3 x 24 yang mampu dilakukan 2. Agar termotivasi untuk berlatih sedikit demi sedikit
jam klien dapat memenuhi 2. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi 3. Untuk mengontrol kemampuan klien
ADL dengan kriteria hasil : diri dan penguatan 4. Untuk menambah kemandirian klien
1. Berpartisifasi dalam 3. Monitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual
aktivitas fisik tanpa 4. Bantu ADL klien seminimal mungkin
disertai peningkatan
TD,RR dan nadi
2. TTV normal
3. Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri berhubungan Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017 Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017
dengan spasme dinding Pukul : 08.00 WIB Pukul : 14.00 WIB
otot perut 1. Mengkaji adanya nyeri, lokasi, karakteristik, intesitas S :
(skala 0-5). Klien mengatakan nyeri tekan pada perut bagian
2. Memantau tanda-tanda vital. tengah
3. Mengajarkan tekhnik rileksasi non farmakologi nafas - P : nyeri
dalam. - Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
4. Mempertahankan tirah baring pada posisi yang - R : perut bagian tengah
nyaman. - S: skala nyeri 2 (sedang),
- T: nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi
tidurnya
O:
- TD : 120/90 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37°C
- Klien dapat menirukan teknik napas dalam
dengan benar
 - Klien kooperatif
A : Nyeri teratasi sebagian ditandai dengan klien
dapat menirukan teknik napas dalam dengan tepat
P:
- Observasi TTV tiap 4 jam
- Ajarkan teknik napas dalam jika klien
merasakan nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017 Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017
kurang dari kebutuhan Pukul : 08.10 WIB Pukul : 04.00 WIB
tubuh berhubungan 1. Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan S : -
dengan ketidakmampuan keluarga O:
untuk memproses 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering - Keluarga cooperative
(mencerna) makanan 3. Menganjurkan pasien makan makanan dalam keadaan - Keluarga dapat memberikan air putih anget
hangat sedikit demi sedikit melalui NGT
4. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi - Klien sedikit mual
A : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Observasi kemampuan makan dan minum klien
Intoleransi aktivitas Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017 Hari, tanggal : Selasa, 19 Desember 2017
berhubungan dengan Pukul : 08.20 WIB Pukul : 14.00 WIB
kelemahan 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang S : Klien mengatakan sulit untuk bangun
mampu dilakukan O:
2. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi - Klien belum bisa miring kanan dan kiri masih
diri dan penguatan dengan bantuan orang lain
3. Memonitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual - Klien belum bisa menirukan gerakan ROM
4. Membantu ADL klien seminimal mungkin dengan benar
5. Melakukan ROM aktif - TD : 110/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 90 x/menit
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- lakukan ROM aktif
- Observasi TTV

Nyeri berhubungan Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017 Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017
dengan spasme dinding Pukul : 08.00 WIB Pukul : 14.00 WIB
otot perut 1. Memantau tanda-tanda vital. S :
2. Mengajarkan tekhnik rileksasi non farmakologi napas Klien mengatakan nyeri tekan pada perut bagian
dalam. tengah
3. Mempertahankan tirah baring pada posisi yang - P : nyeri
nyaman. - Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : perut bagian tengah
- S: skala nyeri 2 (sedang),
- T: nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi
tidurnya
O:
- TD : 130/70 mmHg
RR : 19 x/menit
Nadi : 89x/menit
Suhu : 37,4°C
- Klien dapat menirukan teknik napas dalam
dengan benar
- Klien kooperatif
A : Nyeri teratasi sebagian ditandai dengan klien
dapat menirukan teknik napas dalam dengan tepat
P:
- Observasi TTV tiap 4 jam
- Ajarkan teknik napas dalam jika klien
merasakan nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017 Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017
kurang dari kebutuhan Pukul : 08.10 WIB Pukul : 14.00 WIB
tubuh berhubungan 1. Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan S : -
dengan ketidakmampuan keluarga O:
untuk memproses 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering - Keluarga cooperative
(mencerna) makanan 3. Menganjurkan pasien makan makanan dalam keadaan - Keluarga dapat memberikan air putih anget
hangat sedikit demi sedikit melalui NGT
4. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi - Klien sedikit mual
A : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Observasi kemampuan makan dan minum klien

Intoleransi aktivitas Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017 Hari, tanggal : Rabu, 20 Desember 2017
berhubungan dengan Pukul : 08.20 WIB Pukul : 14.00 WIB
kelemahan 1. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi S : Klien mengatakan sulit untuk bangun
diri dan penguatan O:
2. Memonitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual - Klien belum bisa miring kanan dan kiri masih
3. Membantu ADL klien seminimal mungkin dengan bantuan orang lain
4. Melakukan ROM aktif - Klien belum bisa menirukan gerakan ROM
dengan benar
- TD : 130/70 mmHg
 - RR : 19 x/menit
- Nadi : 89 x/menit
A : intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
- lakukan ROM aktif
- Observasi TTV

Nyeri berhubungan Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017 Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017
dengan spasme dinding Pukul : 08.00 WIB Pukul : 14.00 WIB
otot perut 4. Memantau tanda-tanda vital. S :
5. Mengajarkan tekhnik rileksasi non farmakologi napas Klien mengatakan nyeri tekan pada perut bagian
dalam. tengah sudah berkurang
6. Mempertahankan tirah baring pada posisi yang - P : nyeri
nyaman. - Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : perut bagian tengah
- S: skala nyeri 1
- T: nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi
tidurnya
O:
- TD : 120/90 mmHg
 RR : 21 x/menit
Nadi : 85x/menit
Suhu : 37,2°C
- Klien dapat melakukan teknik napas dalam
dengan benar
- Klien kooperatif
A : Nyeri teratasi sebagian ditandai dengan nyeri
berkurang menjadi 1, klien dapat menirukan teknik
napas dalam dengan tepat
P:
- Observasi TTV tiap 4 jam
- Anjurkan napas dalam jika klien merasakan
nyeri

Ketidakseimbangan nutrisi Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017 Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017
kurang dari kebutuhan Pukul : 08.10 WIB Pukul : 14.00 WIB
tubuh berhubungan 1. Melakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan S : -
dengan ketidakmampuan keluarga O:
untuk memproses 2. Menganjurkan makan sedikit tapi sering - Keluarga cooperative
(mencerna) makanan 3. Menganjurkan pasien makan makanan dalam keadaan - Keluarga dapat memberikan air putih anget
hangat sedikit demi sedikit melalui NGT
 4. Melakukan kolaborasi dengan tim gizi - Klien sedikit mual
A : Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Observasi kemampuan makan dan minum klien

Intoleransi aktivitas Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017 Hari, tanggal : Kamis, 21 Desember 2017
berhubungan dengan Pukul : 08.20 WIB Pukul : 14.00 WIB
kelemahan 5. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi S : Klien mengatakan sulit untuk bangun
diri dan penguatan O:
6. Memonitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual - Klien belum bisa miring kanan dan kiri masih
7. Membantu ADL klien seminimal mungkin dengan bantuan orang lain
8. Melakukan ROM aktif - Klien belum bisa menirukan gerakan ROM
dengan benar
- TD : 120/90 mmHg
- RR : 21 x/menit
- Nadi : 85 x/menit
A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian ditandai
dengan TTV klien dalam batas normal
P:
- lakukan ROM aktif
- Observasi TTV