LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM PENCERNAAN : PENDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS

(PSMBA)

Dosen pembimbing

Ns. Sadaukur Barus, M.Kep

Disusun oleh:

Nama : Dade Nurlaela

Nim : E.0105.18.008

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

TAHUN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI

Perdarahan saluran makan bagian atas (PSMBA) adalah perdarahan saluran

makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Ligamentum Treitz merupakan pita dasar
otot polos yang berasal dari krus sinistra diafragma dan bersambung dengan selubung
otot duodenum pada persambungan dengan jejunum. ( Adi, 2014)

Menurut Shuhart, Kowdley, and Neighbor, 2012 Perdarahan saluran cerna bagian
atas adalah perdarahan yang terjadi dan berasal pada area proksimal saluran pencernaan
bagian proximal dari Ligamentum Treitz. Yang termasuk organ – organ saluran cerna di
proximal Ligamentum Trieitz adalah esofagus, lambung (gaster), duodenum dan
sepertiga proximal dari jejunum.

2. ETIOLOGI

Beberapa penyebab timbulnya perdarahan saluran atas bagian atas diantaranya adalah:

1. Kelainan di esophagus

a. Varises esofagus; biasanya pada penderita sirosis dan alkoholik.

b. Esofagitis

c. Ulkus atau erosi esophagus

d. Tumor esophagus

e. Sindroma Mallory-Weiss

2. Kelainan di lambung dan duodenum

a. Ulkus peptikum yang kronis dan akut ( stress ulcer )

b. Post gastrektomi

c. Obat-obatan
 3. Beberapa penyakit darah

a. Polisitemia rubra vera

b. Lekemia

c. Trombositopenia purpura

d. Hemofilia

e. Terapi antikoagulasi (misalnya, warfarin)

f. Hereditary hemorrhagic telangiectasia

4. Beberapa penyakit lainnya.

a. Hipertensi maligna

b. Alergi makanan

c. Connective tissue disease

d. Uremia, dan lain-lain

Keadaan ini merupakan 90% dari semua kasus perdarahan saluran makan bagian atas,
dimana kita temukan lesi yang jelas.

Penyebab utama perdarahan saluran cerna bagian atas adalah ulkus peptikum, sedangkan
penyakit hati menahun dengan komplikasi hipertensi portal yang disertai perdarahan esophagus
hanya 10% dari penderita, tetapi masih tetap merupakan penyebab utama kematian.

Tabel 2. Sources of Bleedingin Patients Hospitalized for Acute UGIB

Sources of bleeding Proportion of patients %

Ulcers 35 – 62

Varices 4 – 31

Mallory-Weiss tears 4 – 13

Gastroduodenal erosions 3 – 11

Erosive esophagitis 2 – 8

Malignancy 1 – 4

No source identified 7 – 25

3. PATOFISIOLOGI

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam
submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan
darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena
ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
(disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif.
Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena
ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan.

Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme

kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-
tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah
tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel
akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran
darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang
mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

4. MANIFESTASI KLINIS
 Gambaran klinik perdarahan saluran cerna ini tergantung kepada beratnya
perdarahan, cepatnya perdarahan, dan penyakit dasarnya atau penyakit yang
menyertainya. Bila kehilangan darah mencapai 40% dari volume darah tubuh, akan
timbul syok. Perdarahan saluran cerna bagian atas sering mengakibatkan hematemesis
dan melena. Warna muntah darah ini bervariasi dari merah segar sampai hitam,
tergantung kepada lamanya kontak dengan asam lambung. Jika muntah terjadi segera
sesudah perdarahan, maka cenderung berwarna merah tua sampai hitam (“coffee
ground”), karena lamanya kontak dengan asam lambung yang mengakibatkan
terbentuknya hematin.

Melena adalah berak darah berwarna hitam seperti aspal (“tarry stool”) bisa
terjadi sendiri saja atau bersamaan dengan hematemesis. Seandainya hematemesis yang
menyolok, kita cenderung kepada suatu lesi di esofagus, sedangkan melena yang
menonjol kemungkinan besar berasal dari ulkus duodenum. Gambaran klasik perdarahan
ini adalah penderita pucat, berkeringat, takikardia, kulit dingin dan lembab, tekanan darah
yang menurun, tetapi ini tidak selalu ditemukan.

Cepatnya darah yang hilang dalam volume besar menurunkan venous return dan
cardiac output , dan menyebabkan vasokonstriksi. Penderita bisa mengalami
pusing,muntah, haus dan sinkop. Perdarahan hebat saluran cerna bagian atas tidak selalu
menyebabkan gejala muntah, tetapi pada penderita tersebut akan timbul melena tanpa
disertai hematemesis. Sebaliknya bila ditemukan tinja yang hitam lembek seperti aspal
(dark tarry blood feaces) ini biasanya selalu perdarahan yang berasal dari bagian atas dan
sering juga penyebab timbulnya hematemesis.
Patway

Zat kimia, obt-obatan golongan NSAID, alkohol

Kelainan di esofagus, kelainan di lambung Iritasi

mukosa lambung

Erosi mukosa lambung, Mual, Muntah, Anoreksia, Perdarahan,

Hematemesis Melena

Vol Intravaskular merangsang nosi Intake Nutrisi menurun

reseptor hipotalamus Adekuat menurun

Penurunan Hb agen cedera biologis Defisit Nutrisi

Nyeri

kurang informasi

Perfusi perifer
tidak efektif Defisit
pengetahuan

Hipovolemia Resiko
Hipovolemia
5. KOMPLIKASI

1. Anemia

2. Dehidrasi

3. Pusing

4. Nyeri Dada – jika ada juga penyakit jantung.

5. Kehilangan darah

6. Syok ( hipovolemik, kardiogenik, neurogenik )

7. Kematian

8. Gagal jantung

9. Gagal hepar sirosis kronis

10. Gastritis

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Lab

a. Hitung darah lengkap: penurunan Hb, Ht, peningkatan leukosit

b. Elektrolit: penurunan kalium serum; peningkatan natrium, glukosa serum dan

laktat.

c. Profil hematologi: perpanjangan masa protrombin, tromboplastin

d. Gas darah arteri: alkalosis respiratori, hipoksemia.

2. Pemeriksaan Radiologis

a. Dilakukan dengan pemeriksaan esopagogram untuk daerah esopagus dan

double contrast untuk lambung dan duodenum.

b. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada 1/3 distal
esopagus, kardiadan fundus lambung untuk mencari ada tidaknya varises,
sedini mungkin setelah hematemisis berhenti.
 3. Pemeriksaan Endoskopi

a. Untuk menentukan asal dan sumber perdarahan

b. Keuntungan lain: dapat diambil foto, aspirasi cairan dan biopsi untuk
pemeriksaansitopatologik 

4. Rongtenologik 

Pemeriksaan X-ray perlu sekali dikerjakan. melakukan pemeriksaan

fluoroskopik pertama kalinya dengan bubur barium beberapa saat setelah
penderita mengalami hematemesis, guna menentukan sebab perdarahan dan
lokalisasinya. Dengan pemeriksaan radiologis yang memakai kontras biasanya
sudah dapat ditemukan asal perdarahan sekitar 75%. Pemeriksaan radiologis ini
dapat dilakukan beberapa hari sampai beberapa minggu setelah perdarahan
berhenti. Tetapi beberapa ahli tidak setuju untuk melakukan pemeriksaan ini
setelah perdarahan berhenti dengan alasan kemingkinan besar timbul perdarahan
baru. Sebaliknya Schatzki mengatakan pemeriksaan tersebut setelah perdarahan
berhenti tidak membahayakan. Walaupun pemeriksaan radiologis ini mempunyai
arti yang kurang, tetapi mutlak harus dilakukan seperti halnya melakukan
endoskopi pada penderita perdarahan saluran cerna bagian atas.

7. PENATALAKSANAAN

Prinsip umum pengelolaan perdarahan akut saluran cerna bagian atas

A. Pengelolaan dasar atau standar

1) Penilaian cepat status kegawatan (hemodinamik & respirasi)

2) Resusitasi (fungsi hemodinamik dan respirasi)

3) Pemeriksaan data dasar

4) Pasang pipa nasogastrik 

5) Pemberian obat penghambat sekresi asam, sitoproteksi, dll

 B. Pengelolaan intensif

Untuk menghentikan/kontrol perdarahan yang masih aktif/masif 

1) Terapi medik intensif (obat vasokonstriktif)

2) Pemasangan pipa sengstaken-Blakemore

3) Terapi endoskopi (skleroterapi/ligasi, hemostatik, dll)

4) Terapi bedah darurat

C. Pengelolaan definitif 
Menentukan sumber/penyebab perdarahan dan terapi spesifik

8. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

a. Identitas pasien, meliputi :

Nama, Jenis kelamin, Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS,
dan Diagnosa medis.
b. Keluhan utama
biasanya keluhan utamanya adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba, nyeri ulu hati, pusing berputar.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama pasien adalah muntah darah, bab kehitaman atau bab darah yang
datang secara tiba-tiba
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis,
hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat
penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatu serorgenik, kebiasaan /
gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
3) Riwayat kesehatan keluarga
 Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan
yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi
anggota keluarga yang lain
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk
makanan yang lunak yang mudah dicerna
3) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein)
yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot
dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi
atau harus berhenti bekerja 
4) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. pada BAB terjadi
konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis,
konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat.
5) Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut
membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
6) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam
menjalankan perannya seperti semula.
7) Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan
estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido
dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus
 haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien
sebagai pasangan suami dan istri.
8) Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya
namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif
lingkungan sekitarnya.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Tanda-tanda vital, klien tampak lemah, klien tampak pucat, berat badan menrun.
2) Sistem pernapasan
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
3) Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
4) Sistem pencernaan.
Keadaan mulut pucat, Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus,
neuritus perifer, bising usus.
5) Sistem persyarafan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi,
koma, bicara lambat tak jelas
6) Sistem eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan/tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap
pekat, diare / konstipasi.
7) Sistem integument
Warna kulit pucat, turgon menurun >2 detik. Suhu meningkat, akral hangat,
akral dingin (waspada syok).

B. ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Tanda Mayor Irisan mukosa lambung Nyeri Akut
Ds
1. Mengeluh nyeri erosi mukosa lambung
Do
1. Tampak meringis merangsang nosi reseptor
2. Bersikap protektif hipotalamus
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi agen cedera biologis
meningkat
5. Sulit tidur Nyeri akut
Tanda Minor
Ds –
Do
1. TD meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan
berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berpokus pada diri
sendiri
7. Diaphoresis
2. Tanda mayor erosi mukosa lambung Perfusi perifer tidak

Ds efektif

Do Vol intravaskuler
menurun
1. Pengisiann kapiler
>3 detik
2. Nadi perifer
menurun atau tidak Penurunan HB
teraba
3. Akral teraba dingin
 4. Warna kulit pucat Perfusi perifer tidak
5. Turgor kulit
menurun efektif
Tanda Minor
Ds
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas
Do
1. Edema
2. Penyembuhan luka
lambat
3. Indeks ankle-
brachial <0,90
4. Bruit femoral

3. Tanda Mayor: Irisan mukosa lambung Hipovolemia

Ds:
1. Ortopnea erosi mukosa lambung
2. Dyspnea pendarahan
3. Paroxysmal
nocturnal dyspnea
Vol intravaskuler
Do:
menurun
1. Edema anarkis /
perifer
2. BB meningkat Hipovolemia

dalam waktu
singkat
3. JVP / CVP
meningkat
4. Reflex
hepatojugular
positif
Tanda Minor:
 Ds –

Do

1. Distensi vena
jugularis
2. Terdengar suara
napas tambahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak
dari output
7. Kongesti paru
4. Faktor resiko Irisan mukosa lambung Resiko hipovolemia
1. Kehilangan cairan
secara aktif erosi mukosa lambung
2. Gangguan absorbs
cairan
Vol intravaskuler
3. Usia lanjut
menurun
4. Kelebihan berat
badan
Resiko hipovolemia
5. Status
hipermetabolik
6. Kegagalan
mekanisme
regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intek
cairan
9. Efek agen
farmakologis
5. Tanda mayor Irisan mukosa lambung Defisit nutrisi
 erosi mukosa lambung
Ds –

Do intakr nutrisi adekuat

menurun
1. Berat badan
menurun 10% di
Defisit nutrisi
bawah rentang
ideal
Tanda minor
Ds
1. Cepat kenyang
setelah makan
2. Kram nyeri
abdomen
3. Nafsu makan
menurun
Do
1. Membrane mukosa
pucat
2. Diare
3. Sariawan
4. Otot pengunyah
lemah
5. Otot penelan lemah
6. Membrane mukosa
pucat
7. Rambut rontok

6 Tanda mayor Perubahan status kesehaan Defisit pengetahuan

Ds
1. Menanyakan Kurang informasi tentang
 masalah yang penyakit
dihadapi
Do Defisit pengetahuan
1. Menunjukna
prilaku tidak sesuai
anjuran
2. Menunjukan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah
Tanda minor
Ds –
Do
1. Menjalani
pemeriksaan yang
tidak tepat
2. Menunjukan
perilaku berlebihan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d cedera biologis
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan HB
3. Hipovolemi b.d pendarahan
4. Resiko hipovolemia d.d pendarahan
5. Defisit nutrisi b.d intake nutrisi adekuat menurun
6. Defisit pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tanggal Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. 30 Mei Perfusi Setelah Observasi Observasi

2021 perifer tidak dilakukan
1. Periksa 1. Meningkatkan
efektif tindakan sirkulasi dan
berhubunga keperawatan perifer (nadi, melancarkan
n dengan selama 2 x 24 edema, CRT, aliran darah
penurunan jam warna, suhu) balik sehingga
konsentrasi diharapkan tidak terjadi
hemoglobin perfusi perifer eodema
2. Identifikasi
meningkat. 2. Untuk
factor resiko
Kriteria hasil: mengetahui
gangguan
a. Warna kulit factor
sirkulasi
pucat penyebab
menurun terjadinya
b. Nyeri gangguan
ekstermitas sirkulasi
3. Monitor
menurun 3. Dengan
panas,
c. Parastesia memonitor
kemerahan,
menurun adanya panas,
nyeri, atau
d. Kelemahan kemerahan,
bengkak
otot nyeri, atau
pada
menurun bengkak pada
ekstremitas
e. Turgor kulit ekstremitas
membaik dapat
f. CRT menentukan
membaik tindakan
g. Hemoglobin keperawatan
membaik lebih lanjut
serta
mencegah
resiko
kerusakan
jaringan
4. Untuk
 mengetahui
status vital
klien
4. Monitor
tanda-tanda
vital
Terapeutik

1. Untuk
menghindari
Terapeutik tertutupnya
jaringan dan
1. Hindari
suplai oksigen
pengukuran
tekanan
darah pada
ekstremitas
2. Untuk
dengan
mencegah
keterbatasan
bakteri atau
perfusi
virus masuk
2. Lakukan
ke tubuh
pencegahan
3. Untuk
infeksi
menghindari
tertutupnya
jaringan dan
3. Hindari
suplai oksigen
pemasangan
infus atau
pengambilan
darah di area
keterbatasan
perfusi Edukasi
 1. Untuk
mencegah
Edukasi
cepat
1. Anjurkan terjadinya
minum obat arteosklerosis
secara teratur pada pasien
berkolesterol
tinggi dan
terjadi
vasokonstruks
i pembuluh
darah pada
pasien
perokok,
relaksi untuk
mengurangi
stress
2. Untuk
perbaikan
sirkulasi

3. Untuk
memudahkan
pengobatan
saat terjadi
2. Anjurkan tanda dan
program diet gejala
untuk
memperbaiki
 sirkulasi
3. Informasikan
tanda dan
gejala darurat
yang harus
dilaporkan
(mis. Rasa
sakit yang
tidak hilang
saat istirahat,
luka tidak
4. Untuk
sembuh,
menjaga
hilangnya
kesehatan
rasa)
klien

4. Anjurkan
5. Untuk
berhenti
menjaga tubuh
merokok
tetap sehat
6. Untuk
memperbaiki
sirkulasi
perifer

5. Anjurkan
berolahraga
rutin
6. Anjurkan
program diet
untuk
menjaga
 sirkulasi
2. 30 Mei Nyeri Setelah Observasi Observasi
2021 kronis dilakukan
1. Identifikasi 1. Untuk
berhubunga asuhan
lokasi, mengetahui
n dengan keperawatan
karakteristik, dareah nyeri,
agen cedera selama 2 x 24
durasi, kualitas,
biologis jam
frekuensi, kapan nyeri
diharapkan
kualitas, dirasakan,
tingkat nyeri
intensitas faktor
menurun
nyeri pencetus,
Kriteria hasil:
berat ringan
a. Keluhan
nya nyeri yang
nyeri
dirasakan
menurun
2. Mengetahui
b. Meringis
keadaan tidak
menurun 2. Identiikasi
menyenangkn
c. Gelisah respon nyeri
klien yang
menurun non verbal
tidak sempat
d. TTV
dan tidak bisa
membaik
digambarkan
oleh klien
3. Untuk
membantu
proses
pengobatan
3. Identifikasi nyeri
skala nyeri 4. Untuk
mengetahui
faktor apa saja
yang dapat
memperberat
4. Identifikasi dan
faktor yang memperingan
memperberat nyeri
dan 5. Pasien dapat
memperingan melakukan
nyeri tindakan
mandiri
dengan benar

5. Monitor 6. Agar tidak

keberhasilan terjadi
terapi komplikasi
komplemente yang
r yang sudah diakibatkan
diberikan efek samping
6. Monitor efek dari obat
samping
penggunaan
Terapeutik
analgetik
1. Untuk
membantu
mengurangi
rasa nyeri

Terapeutik

1. Berikan
tehnik 2. Mencegah
nonfarmakol pasien
ogi untuk mengealami
mengurangi stress yang
rasa nyeri dapat
2. Kontrol meningkatkan
lingkungan tingkatan
yang nyeri yang di
memperberat alami
rasa nyeri 3. Dengan
istirahat
pasien tidak
dapat
beraktivitas
yang berat
3. Fasilitasi
yang dapat
istirahat tidur
meningkatkan
nyeri
4. Untuk
memudahkan
dalam
pemberian
terapi

4. Pertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri Edukasi
dalam
1. Memberikan
pemilihan
pengetahuan
strategi
kepada pasien
meredakan
untuk
nyeri
menangani
rasa nyeri
Edukasi secara mandiri
1. Anjurkan 2. Memberikan
memonitor pengetahuan
nyeri secara kepada pasien
mandiri untuk
menangani
rasa nyeri
secara mandiri
3. Untuk
meredakan
2. Anjurkan
rasa nyeri
tehnik
nonfarmakol
ogi untuk 4. Agar tidak
mengurangi terjadi over
rasa nyeri dosis

3. Jelaskan
strategi
meredakan
Kolaborasi
nyeri
4. Anjurkan 1. Zat aktif yang
menggunaka terdapat pada
n analgetk obat analgesik
secara tepat dapat
menghambat
mediator
Kolaborasi
kimia dengan
1. Kolaborasi mengahsilkan
pemberian endorphin
analgetik yang
berfungsi
menghambat
 mediator
nyeri
ditangkap
oleh reseptor
nyeri di
system saraf
pusat
sehingga
transmisi
rangsangan
nyeri
terhambat
3. 30 Mei Hipovolemi Setelah Observasi Observasi
2021 a dilakukan
1. Monitor 1. Untuk
berhubunga tindakan
status mengetahui
n dengan keperawatan
dehidrasi adanya tanda
perdarahan selam 2 x 24
(mis. tanda
jam
frekuensi dehidrasi dan
diharapkan
nadi, mencegah
status cairan
kekuatan syok
meningkat.
nadi, akral, hipovolemik
Kriteria hasil:
pengisian
a. Kekuatan
kapiler,
nadi
kelebapan
meningkat
mukosa,
b. Turgor
tugor kulit,
kulit
tekanan
meningkat
darah)
c. Frekuensi
2. Monitor
nadi
berat badan
membaik
harian
d. Tekanan 2. Untuk
darah memantau
3. Monitor
membaik penurunan
hasil
e. Membran BB
pemeriksaaa
mukosa 3. Untuk
n
membaik mengetahui
laboratorium
f. Kadar HB adanya
(mis.
membaik masalah
hematrokit,
g. Kadar HT dalam status
Na, K, Cl,
membaik dehidrasi
berat jenis
urin,)

Terapeutik
Terapeutik
1. Catat
1. Untuk
intake-
mengumpulk
output dan
n dan
hitung
menganalisis
balans
data pasien
cairan 24
untuk
jam
mengatur
keseimbangan
cairan
2. Berikan 2. Untuk
asupan memberikan
cairan, hidrasi secara
sesuai oral
kebutuhan
3. Berikan 3. Untuk
cairan memberikan
 itravena, hidrasi secara
jika perlu intravena

Edukasi Edukasi

1. Anjurkan 1. Untuk
memperban menambah
yak asupan cairan dalam
cairan oral tubuh
2. Anjurkan 2. Agar tidak
menghindar terjadi syok
i perubahan
posisi
secara
mendadak

Kolaborasi

1. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
dieuretik jika 1. Untuk
perlu mencegah
penyerapan
pengeluaran
2. Kolaborasi
natrium
pemberian
2. Untuk
cairan IV
menambah
isotonis
cairan dalam
(NaCl, RL)
tubuh
3. Kolaborasi
pemberian
3. Untuk
cairan IV
 hipotonis menambah
(glukosa cairan dalam
2,5%) tubuh
4. Kolaborasi
pemberian
cairan koloid
(albumin, 4. Untuk
plasmanate) menambah
5. Kolaborasi cairan dalam
pemberian tubuh
produk darah

5. Untuk
menambah
cairan dalam
tubuh
4. 30 Mei Gangguan Setelah Observasi Observasi
2021 integritas dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
kulit tindakan penyebab mengetahui
berhubunga keperawatan gangguan kerusakan
n dengan selama 2 x 24 integritas jaringan kulit
hipersensiti jam kulit di area luka
vitas diharapkan bakar
terhadap integritas kulit
obat: meningkat. Terapeutik Terapeutik
overdosis Kriteria hasil: 1. Ubah 1. Untuk
a. Hidrasi posisi mencegah
meningkat setiap 2 adanya
b. Kerusakan jam jika decubitus
jaringan tirah baring
menurun 2. Bersihkan 2. Menjaga agar
c. Kerusakan perineal daerah
 lapisan dengan air perineal tidak
kulit hangat mengalami
menurun nyeri
d. Tekstur 3. Gunakan 3. Untuk
kulit produk menjaga
menurun berbahan kelembaban
petrolium kulit
atau
minyak
pada kulit
kering
4. Gunakan 4. Untuk
produk menghindari
berbahan kerusakan
alami/ringa pada kulit
n pada kulit yang sensitif
sensitif
5. Hindari 5. Agar kulit
produk tidak menjadi
berbahan tambah
dasar kering
alkohol
pada kulit
kering
Edukasi
Edukasi 1. Untuk
1. Anjurkan mencegah
minum air dehidrasi
yang cukup 2. Agar kulit
2. Anjurkan menjadi lebih
menggunaka lembab
 n pelembab 3. Asupan
3. Anjurkan nutrisi yang
meningkatka baik dapat
n asupan membuat
nutrisi kulit menjadi
lebih sehat
4. Buah dan
4. Anjurkan sayur
meningkatka memiliki
n asupan kandungan
buah dan vitamin yang
sayur baik untuk
kesehatan
kulit
5. Untuk
menghindari
kulit terbakar
5. Anjurkan
karena sinar
menggunaka
matahari
n tabir surya
SPF minimal
30 saat
berada diluar
rumah
5. 30 Mei Defisit Setelah Observasi Observasi
2021 pengetahua dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
n tindakan kesiapan dan menentukan
berhubunga keperawatan kemampuan intervensi
n dengan selam 2 x 24 menerima selanjutnya
kurang jam informasi
informasi. diharapkan 2. Identifikasi 2. Untuk
tingkay faktor-faktor menentukan
pengetahuan yang dapat intervensi
meningkat. meningkatka selanjutnya
Kriteria hasil: n dan
a. Kemampua menurunkan
n motivasi
menjelaska perilaku
n tentang hidup bersih
suatu topik dan sehat
meningkat
Terapeutik
b. Perilaku
sesuai 1. Sediakan
dengan materi dan
Terapeutik
pengetahua media
n pendidikan 1. Untuk
meningkat kesehatan mempermuda
c. Pertanyaan 2. Jadwalkan h dalam
tentang pendidikan penyampaian
masalah kesehatan materi
yang sesuai 2. Agar tidak
dihadapi kesepakata mengganggu
menurun 3. Berikan kegiatan yang
kesempatan lain
untuk
bertanya 3. Memberikan
peluang pada
klien untuk
memperoleh
informasi
Edukasi
tentang
1. Jelaskan penyakitnya
faktor resiko
 yang dapat Edukasi
mempengaru
1. Agar lebih
hi kesehatan
memahami
2. Ajarkan
faktor resiko
hidup bersih
dan cara
dan sehat
pencegahanny
a
2. Untuk
mencegah
terjadinya
kekambuhan