ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN: PERDARAHAN SALURAN MAKAN BAGIAN ATAS (PSMBA)

DI RUANG ANYELIR RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah : A/+
No. RM : 00.24.93.56
Tanggal masuk : 29 April 2021
Tanggal pengkajian : 30 April 2021
Diagnosa medis : PSMBA
Alamat : Cilegon Selatan 13/14 Purwakarta

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Cilegon Selatan 13/14 Purwakarta
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri berkurang setelah beristirahat
dan meminum obat, dan nyeri bertambah jika melakukan aktivitas berat. Nyeri
serasa ditusuk-tusuk dengan frekuensi tidak menentu. Nyeri terasa diperut
bagian kanan kuadran atas dan tidak menyebar. Skala nyeri 4 (0-10). Nyeri
dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi tidak menentu.
Alasan masuk RS:
Klien datang dengan keluhan BAB darah hilang timbul sejak 6 bulan
sebelum masuk RS. Klien mengeluh BAB darah berwarna merah segar dan ada
lendir. Pusing (+) lemas (+) mual (+) nyeri ulu hati (+) muntah darah (-) batuk
(-) sejak 1 hari sebelum masu RS. Kadang BAB berwarna hitam. Demam (-)
sesak (-) nyeri tenggorokan (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah dirawat beberapa tahun yang lalu dengan
keluhan nyeri tulang. Klien memiliki riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu dan
tidak memiliki riwayat Diabetes Melitus dan penyakit menular seperti asma,
dll. klien tidak memiliki riwayat alergi, dan klien memiliki riwayat
mengkonsumsi obat stelan selama belasan tahun.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC,
asma, dll. tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien.
Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti Diabetes
Melitus.
Genorgram:

------------------------------

------------------------------
 Keterangan:
= Laki-laki = Pasien

= Perempuan ------- = Satu rumah

3. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual

a. Data Psikologis
Pada saat dilakukan pengkajia klien terlihat gelisah. Penampilan klien baik,.
Konsep diri:
1) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
2) Identitas diri
Klien tetap semangat menghadapi penyakitnya.
3) Gambaran diri
Klien menyukai dan menerima seluruh anggota tubuhnya, termasuk
kulitnya walaupun kering dan mengelupas, klien tetap percaya diri.
4) Peran diri
Klien merasa bahwa perannya sebagai kepala keluarga terganggu karena
kondisinya yang saat ini sedang sakit.
5) Harga diri
Klien merasa puas dengan dirinya sendiri.
b. Data Sosial
- Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan lingkungan, perawat, dan pasien disekitar baik.
Terlihat dari pasien yang suka mengobrol dengan sekitar.
- Faktor Kultur Sosial
Klien mengatakan bahwa ia selalu berdoa untuk kesembuhannya, dan
keluarga juga selalu mendoakan dan menjenguk pasien.
- Pola Hidup
Klien melakukan aktivitas sehari-hari sebagai pekerja (mengojek) dan
kepala rumah tangga.
- Keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik
c. Data Spiritual
Klien mengatakan bahwa ia yakin akan sembuh dan selalu berdoa kepada Allah
swt untuk kesembuhannya, klien juga tidak mengeluh dan selalu semangat
menghadapi penyakitnya. Saat di rumah klien selalu melaksanakan ibadah
sholat, namun saat di RS karena keterbatasan fisiknya klien belum
melaksanakan ibadah.
d. Lingkungan
1) Rumah
a) Kebersihan : Rumah klien terjaga kebersihannya.
b) Polusi : Polusi disekitar lingkungan rumah klien tidak buruk.
c) Bahaya : Tidak ada bahaya yang mengancam disekitar rumah.
2) Pekerjaan
a) Kebersihan : Keadaan sekitar tempat kerja klien cukup kumuh.
b) Polusi : Polusi disekitar cukup banyak karena bekerja di jalan.
c) Bahaya : Bahaya saat bekerja adalah terjadinya kecelakaan.
e. Pola Aktivitas

No Jenis Pengkajia Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2x sehari Puasa
Jenis Nasi, lauk pauk -
Porsi 1 kepal tangan -
Cara Mandiri -
Keluhan - Terpasang NGT
untuk dekompresi.
Hasil: cairan
berwarna kehitaman
b. Minum
Frekuensi +/- 1,5 liter sehari Puasa
Jenis Air putih -
Cara Mandiri -
Keluhan - Terpasang NGT
untuk dekompresi.
 Hasil: cairan
berwarna kehitaman
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Konsistensi Encer -
Warna Kemerahan -
Bau Amis -
Cara Mandiri -
Keluhan BAB darah -
b. BAK
Frekiensi 4-5x sehari 3-4x sehari
Jumlah Normal Normal
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Normal Normal
Cara Mandiri Dibantu keluarga
Keluhan - -
3. Pola Istirahat Tidur
a. Malam
Lama tidur +/- 8 jam +/- 6 jam
Kualitas tidur Cukup nyenyak Kurang nyenyak
(sering terbangun)
Keluhan - Nyeri ulu hatu
b. Siang
Lama tidur - +/- 3 jam
Kualitas tidur - Kurang nyenyak
(sering terbangun)
Keluhan -
Kebiasaan Nyeri ulu hati
menggunakan obat -
tidur

4. Personal Hygiene
 - Mandi 2x sehari Belum melakukan
- Gosok gigi 2x sehari Belum melakukan
- Ganti pakaian 2x sehari Belum melakukan
- Cara Mandiri -
- Keluhan - Lemas
5. Pola Aktivitas
- Kegiatan dalam Pekerjaan lapangan Sebagai pasien
pekerjaan
- Waktu bekerja +/- 8 jam -
- Kegiatan waktu Istirahat Istirahat
luang
- Keluhan dalam
beraktivitas Lelah Lelah
- Olahraga
- Keterbatasan - -
dalam - -
menggunakan
pakaian
6. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
Frekuensi - -
Jumlah/hari - -
Lama pemakaian - -
b. Minuman keras
Frekuensi - -
Jumlah/hari - -
Lama pemakaian - -

f. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Composmentis, GCS: 15. E: 4 M:6 V:5
Keadaan umum : Lemah
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 106 x/menit
Suhu : 36,7° C
Respirasi : 22 x/menit
SpO2 : 99%
BB/TB : 57 kg/158 cm
2) Pemeriksaan Fisik Persistem
a) Sistem Penglihatan
Kedua mata simetris, konjugtiva anemis, sklera anikterik, penglihatan
normal, tidak ada keluhan.
b) Sistem Pernafasan
Pernafasan normal, suara nafas vesikuler, frekuensi 22 x/menit, tidak
ada keluhan.
c) Sistem Kardiovaskular
Frekuensi nadi 106 x/menit, irama teratur, denyut nadi melemah, warna
kulit pucat, CRT > 3 detik, tidak ada keluhan.
d) Sistem Pencernaan
Bibir pucat, mukosa mulut kering, muntah (-), nyeri > 3 bulan pada
perut bagian kanan kuadran atas dengan skala 4 (0-10), bising usus 10
x/menit, BAB darah.
e) Sistem Integumen
Kuku berwarna kekuningan dan keras. Seluruh kulit tubuh sangat
kering mengelupas, turgor kulit menurun.
f) Sistem Muskuloskeletal
Nyeri pada tulang dan sendi skala 4 (0-10), terpasang IV line pada
lengan kanan. Kekuatan otot: 3 3
4 4

3) Data Penunjang
Tanggal: 29 April 2021
 Parameter Hasil Satuan Nilai Remarke
Normal
HEMATOLOGI
1. Hemoglobin 3,4 g/dL 14,0 – 17,5 Low
2. Hemtokrit 11,4 % 36 – 47 Low
3. Leukosit 7,2 103/ul 4,4 – 11,3
4. Eritrosit 1,22 106/ul 4 – 5,2 Low
5. Trombosit 594 103/ul 132 – 356 High
6. MCV 93 fL 78 – 95
7. MCH 27,9 pg 26 – 32
8. MCHC 29,8 g/dL 32 – 36 Low
9. Hitung Jenis 1
- Basofil 0 % 0–1
- Eosinofil 2 % 2–4
- Batang 0 % 3–5 Low
- Segmen 66 % 50 – 70
- Limfosit 25 % 25 – 40
- Monosit 7 % 2–8
IMUNOLOGI
10. Rapid Antigen Negatif - Negatif
SARS CoV-2
KIMIA
11. Gula Darah 94 mg/dL < 140
Sewaktu
12. Ureum 20 mg/dL 10 – 50
13. Creatinin 0,72 mg/dL 0,6 – 1,2
14. Natrium 143 mmol/L 135 – 145
15. Kalium 3,6 mmol/L 3,5 – 5,5
16. Clorida 104 mmol/L 98 - 106

4) Penatalaksanaan Medis

Nama obat Dosis/Rute Indikasi Kontraindikasi

Ceftriaxone 1 mg / IV Untuk mengatasi Ceftriaxone
 infeksi bakteri gram dikontraindikasikan
negatif maupun pada individu yang
gram positif. memiliki riwayat
hipersensitivitas
terhadap obat ini atau
obat golongan
sefalosporin lainnya.
Pantoprazol 40 mg / IV Untuk meredakan Penggunaan yang
keluhan dan gejala bersamaan dengan
akibat peningkatan atazonapir dan
asam lambung, pilpirine
seperti nyeri perut,
panas di dada
(heartburn), atau
sulit menelan. Obat
ini juga digunakan
dalam pengobatan
tukak lambung, 
gastroesofageal
refluks
disease (GERD),
sindrom Zollinger-
Ellison, atau
esofagitis erosif
Kalnex 500 mg/IV Untuk menghentikan Tidak boleh diberikan
perdarahan, seperti: pada pasien yang
epitaksis (mimisan), hipersensitif terhadap
perdarahan abnormal asam traneksamat.
pasca operasi, dan
Tidak boleh diberikan
menorrhagia
pada pasien yang
(pendarahan
memiliki riwayat
berlebihan pada saat
penyakit
menstruasi).
tromboemboli vena
 atau arteri, gangguan
ginjal dan pasien
yang sedang
mengkonsumsi obat
hormon

1. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1 Ds: PSMBA Hipovolemia
a. Klien mengeluh
lemas BAB darah
b. Klien merasa
lemah Volume intravaskular
Do: menurun
a. Frekuensi nadi
106 x/menit Hipovolemia
b. Kekuatan nadi
melemah
c. Turgor kulit
menurun
d. Membran mukosa
kering
2. Ds: PSMBA Perfusi perifer tidak
a. Klien mengatakan efektif
badannya terasa BAB darah
lemah
b. Klien mengatakan Vol
ada nyeri dan intravaskular menurun
parastesia pada Penurunan HB
ekstermitas
Do: Perfusi perifer tidak
a. CRT > 3 detik efektif
 b. Nadi 106 x/menit,
kekuatan nadi
melemah
c. Warna kulit pucat
d. Turgor kulit
menurun
e. HB 3,4 pg/dL
3. Ds: PSMBA Nyeri kronis
a. Klien mengeluh
nyeri pada ulu hati BAB darah > 3 bulan
b. Klien mengatakan
selalu Merangsang nosi
mengkonsumsi reseptor hipotalamus
obat anti nyeri
Do: Agen cedera biologis
a. Skala nyeri 4 (0-
10) Nyeri kronis
b. Klien tampak
meringis dan
gelisah
c. Klien tidak
mampu
beraktivitas
4. Ds: Obat-obatan Gangguan integritas
a. Klien mengatakan kulit
pada kulitnya Masuk ke tubuh
kadang merasa
gatal Overdosis
b. Pasien mengatakan
selalu Hipersensitivitas
mengkonsumsi
obat-obatan setiap Reaksi alergi
hari
c. Klien mengatakan Kulit kering,
 jika berheni mengelupas
meminum obat
kulitnya membaik Gangguan integritas
Do: kulit
a. Terdapat
kerusakan pada
lapisan kulit
(epidermis)
b. Kulit kering dan
mengelupas
dibagian
ekstermitas
c. Turgor kulit
menurun
5. Ds: PSMBA Defisit pengetahuan
a. Klien menanyakan
tentang BAB darah
penyakitnya
Do: Kurang informasi
a. Menunjukkan
persepsi yang Defisit pengetahuan
keliru terhadap
masalah

5 Ds: Keletihan Distress spiritual

a. Klien mengatakan
merasa lemas Gangguan konsep diri
sehingga tidak
melaksanakan
shalat Ketidakefektifan
Do : koping individu
a. Klien tidak
melaksanakan
 shalat saat di Distress spiritual
Rumah Sakit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologis
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan hipersensitivitas terhadap obat:
overdosis
5. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
6. Distres spiritual berhubungan dengan ketidakefektifan koping individu

III. INTERVENSI KEPERAATAN

No Tanggal Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

1. 30 April Hipovolemi Setelah Observasi Observasi
2021 a dilakukan 1. Monitor status 1. Untuk
berhubunga tindakan dehidrasi mengetahui
n dengan keperawatan (mis. adanya tanda
perdarahan selam 2 x 24 frekuensi tanda
jam nadi, kekuatan dehidrasi dan
diharapkan nadi, akral, mencegah
status cairan pengisian syok
meningkat. kapiler, hipovolemik
Kriteria hasil: kelebapan
a. Kekuatan mukosa, tugor
nadi kulit, tekanan
meningkat darah) 2. Untuk
b. Turgor 2. Monitor berat memantau
kulit badan harian penurunan
meningkat BB
c. Frekuensi 3. Untuk
nadi mengetahui
3. Monitor hasil
membaik adanya
pemeriksaaan
d. Tekanan masalah
 darah laboratorium dalam status
membaik (mis. dehidrasi
e. Membran hematrokit,
mukosa Na, K, Cl,
membaik berat jenis
f. Kadar HB urin,) Terapeutik
membaik 1. Untuk
g. Kadar HT mengumpulk
Terapeutik
membaik n dan
1. Catat intake-
menganalisis
output dan
data pasien
hitung balans
untuk
cairan 24 jam
mengatur
keseimbangan
cairan
2. Untuk
memberikan
hidrasi secara
2. Berikan oral
asupan 3. Untuk
cairan, sesuai memberikan
kebutuhan hidrasi secara
3. Berikan intravena
cairan Edukasi
itravena, jika 1. Untuk
perlu menambah
Edukasi cairan dalam
1. Anjurkan tubuh
memperbany 2. Agar tidak
ak asupan terjadi syok
cairan oral
2. Anjurkan
menghindari
perubahan
 posisi secara Kolaborasi
mendadak 1. Untuk
mencegah
Kolaborasi penyerapan
1. Kolaborasi pengeluaran
pemberian natrium
dieuretik jika 2. Untuk
perlu menambah
cairan dalam
2. Kolaborasi tubuh
pemberian
cairan IV 3. Untuk
isotonis menambah
(NaCl, RL) cairan dalam
3. Kolaborasi tubuh
pemberian
cairan IV
hipotonis 4. Untuk
(glukosa menambah
2,5%) cairan dalam
4. Kolaborasi tubuh
pemberian
cairan koloid 5. Untuk
(albumin, menambah
plasmanate) cairan dalam
5. Kolaborasi tubuh
pemberian
produk darah

2. 30 April Perfusi Setelah Observasi Observasi

2021 perifer tidak dilakukan 1. Periksa 1. Meningkatkan
efektif tindakan sirkulasi dan
berhubunga keperawatan perifer (nadi, melancarkan
n dengan selama 2 x 24 edema, CRT, aliran darah
penurunan jam warna, suhu) balik sehingga
konsentrasi diharapkan tidak terjadi
hemoglobin perfusi eodema
perifer 2. Identifikasi 2. Untuk
meningkat. factor resiko mengetahui
Kriteria hasil: gangguan factor
a. Warna sirkulasi penyebab
kulit pucat terjadinya
menurun gangguan
b. Nyeri sirkulasi
ekstermita 3. Monitor panas, 3. Dengan
s menurun kemerahan, memonitor
c. Parastesia nyeri, atau adanya panas,
menurun bengkak pada kemerahan,
d. Kelemaha ekstremitas nyeri, atau
n otot bengkak pada
menurun ekstremitas
e. Turgor dapat
kulit menentukan
membaik tindakan
f. CRT keperawatan
membaik lebih lanjut
g. Hemoglob serta
in mencegah
membaik resiko
kerusakan
jaringan
4. Monitor tanda- 4. Untuk
tanda vital mengetahui
status vital
klien

Terapeutik Terapeutik
1. Hindari 1. Untuk
 pengukuran menghindari
tekanan darah tertutupnya
pada jaringan dan
ekstremitas suplai oksigen
dengan
keterbatasan
perfusi
2. Lakukan 2. Untuk
pencegahan mencegah
infeksi bakteri atau
virus masuk
ke tubuh
3. Hindari 3. Untuk
pemasangan menghindari
infus atau tertutupnya
pengambilan jaringan dan
darah di area suplai oksigen
keterbatasan
perfusi
Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Untuk
minum obat mencegah
secara teratur cepat
terjadinya
arteosklerosis
pada pasien
berkolesterol
tinggi dan
terjadi
vasoknstruksi
pembuluh
darah pada
pasien
perokok,
 relaksi untuk
mengurangi
stress
2. Anjurkan 2. Untuk
program diet perbaikan
untuk sirkulasi
memperbaiki
sirkulasi
3. Informasikan 3. Untuk
tanda dan memudahkan
gejala darurat pengobatan
yang harus saat terjadi
dilaporkan tanda dan
(mis. Rasa gejala
sakit yang
tidak hilang
saat istirahat,
luka tidak
sembuh,
hilangnya
rasa)

4. Anjurkan 4. Untuk
berhenti menjaga
merokok kesehatan
klien
5. Anjurkan 5. Untuk
berolahraga menjaga tubuh
rutin tetap sehat
6. Anjurkan 6. Untuk
program diet memperbaiki
untuk menjaga sirkulasi
sirkulasi perifer
3. 30 April Nyeri Setelah Observasi Observasi
2021 kronis dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
berhubunga asuhan lokasi, mengetahui
n dengan keperawatan karakteristik, dareah nyeri,
agen cedera selama 2 x 24 durasi, kualitas,
biologis jam frekuensi, kapan nyeri
diharapkan kualitas, dirasakan,
tingkat nyeri intensitas nyeri faktor
menurun pencetus,
Kriteria hasil: berat ringan
a. Keluhan nya nyeri yang
nyeri dirasakan
menurun 2. Identiikasi 2. Mengetahui
b. Meringis respon nyeri keadaan tidak
menurun non verbal menyenangkn
c. Gelisah klien yang
menurun tidak sempat
d. TTV dan tidak bisa
membaik digambarkan
oleh klien
3. Identifikasi 3. Untuk
skala nyeri membantu
proses
pengobatan
nyeri
4. Identifikasi 4. Untuk
faktor yang mengetahui
memperberat faktor apa saja
dan yang dapat
memperingan memperberat
nyeri dan
memperingan
nyeri
5. Monitor 5. Pasien dapat
keberhasilan melakukan
 terapi tindakan
komplementer mandiri
yang sudah dengan benar
diberikan
6. Monitor efek 6. Agar tidak
samping terjadi
penggunaan komplikasi
analgetik yang
diakibatkan
efek samping
dari obat

Terapeutik Terapeutik
1. Berikan tehnik 1. Untuk
nonfarmakolo membantu
gi untuk mengurangi
mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri
2. Kontrol 2. Mencegah
lingkungan pasien
yang mengealami
memperberat stress yang
rasa nyeri dapat
meningkatkan
tingkatan
nyeri yang di
3. Fasilitasi alami
istirahat tidur 3. Dengan
istirahat
pasien tidak
dapat
beraktivitas
yang berat
yang dapat
4. Pertimbangkan meningkatkan
jenis dan nyeri
sumber nyeri 4. Untuk
dalam memudahkan
pemilihan dalam
strategi pemberian
meredakan terapi
nyeri

Edukasi
1. Anjurkan
memonitor Edukasi
nyeri secara 1. Memberikan
mandiri pengetahuan
kepada pasien
untuk
menangani
2. Anjurkan rasa nyeri
tehnik secara mandiri
nonfarmakolo 2. Memberikan
gi untuk pengetahuan
mengurangi kepada pasien
rasa nyeri untuk
menangani
3. Jelaskan rasa nyeri
strategi secara mandiri
meredakan 3. Untuk
nyeri meredakan
4. Anjurkan rasa nyeri
menggunakan
analgetk 4. Agar tidak
secara tepat terjadi over
dosis
Kolaborasi
 1. Kolaborasi
pemberian Kolaborasi
analgetik 1. Zat aktif yang
terdapat pada
obat analgesik
dapat
menghambat
mediator
kimia dengan
mengahsilkan
endorphin
yang
berfungsi
menghambat
mediator
nyeri
ditangkap
oleh reseptor
nyeri di
system saraf
pusat
sehingga
transmisi
rangsangan
nyeri
terhambat
4. 30 April Gangguan Setelah Observasi Observasi
2021 integritas dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
kulit tindakan penyebab mengetahui
berhubunga keperawatan gangguan kerusakan
n dengan selama 2 x 24 integritas jaringan kulit
hipersensiti jam kulit di area luka
vitas diharapkan bakar
terhadap integritas
obat: kulit Terapeutik Terapeutik
overdosis meningkat. 1. Ubah posisi 1. Untuk
Kriteria hasil: setiap 2 jam mencegah
a. Hidrasi jika tirah adanya
meningka baring decubitus
t 2. Bersihkan 2. Menjaga agar
b. Kerusaka perineal daerah
n jaringan dengan air perineal tidak
menurun hangat mengalami
c. Kerusaka nyeri
n lapisan 3. Gunakan 3. Untuk
kulit produk menjaga
menurun berbahan kelembaban
h. Tekstur petrolium kulit
kulit atau minyak
menurun pada kulit
kering
4. Gunakan 4. Untuk
produk menghindari
berbahan kerusakan
alami/ringan pada kulit
pada kulit yang sensitif
sensitif
5. Hindari 5. Agar kulit
produk tidak menjadi
berbahan tambah
dasar kering
alkohol pada
kulit kering

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Untuk
minum air mencegah
yang cukup dehidrasi
 2. Anjurkan 2. Agar kulit
menggunakan menjadi lebih
pelembab lembab
3. Anjurkan 3. Asupan
meningkatkan nutrisi yang
asupan nutrisi baik dapat
membuat
kulit menjadi
lebih sehat
4. Anjurkan 4. Buah dan
meningkatkan sayur
asupan buah memiliki
dan sayur kandungan
vitamin yang
baik untuk
kesehatan
kulit
5. Untuk
5. Anjurkan menghindari
menggunakan kulit terbakar
tabir surya karena sinar
SPF minimal matahari
30 saat berada
diluar rumah
5. 30 April Defisit Setelah Observasi Observasi
2021 pengetahua dilakukan 1. Identifikasi 1. Untuk
n tindakan kesiapan dan menentukan
berhubunga keperawatan kemampuan intervensi
n dengan selam 2 x 24 menerima selanjutnya
kurang jam informasi
informasi. diharapkan 2. Identifikasi 2. Untuk
tingkat faktor-faktor menentukan
pengetahuan yang dapat intervensi
meningkat. meningkatkan
Kriteria hasil: dan selanjutnya
a. Kemampu menurunkan
an motivasi
menjelask perilaku hidup
an tentang bersih dan
suatu sehat
topik
Terapeutik
meningkat
1. Sediakan Terapeutik
b. Perilaku
materi dan 1. Untuk
sesuai
media mempermuda
dengan
pendidikan h dalam
pengetahu
kesehatan penyampaian
an
2. Jadwalkan materi
meningkat
pendidikan 2. Agar tidak
d. Pertanyaa
kesehatan mengganggu
n tentang
sesuai kegiatan yang
masalah
kesepakata lain
yang
3. Berikan
dihadapi
kesempatan 3. Memberikan
menurun
untuk bertanya peluang pada
klien untuk
memperoleh
informasi
tentang
penyakitnya
Edukasi
1. Jelaskan faktor Edukasi
resiko yang 1. Agar lebih
dapat memahami
mempengaruhi faktor resiko
kesehatan dan cara
pencegahanny
2. Ajarkan hidup a
 bersih dan 2. Untuk
sehat mencegah
terjadinya
kekambuhan

6. 30 April Distres Setelah Observasi Observasi

2021 spiritual diberikan 1. Identifikasi 1. Untuk
berhubunga tindakan pandangan mengetahui
n dengan keperawatan tentang bagaimana
ketidakefekt selama 2x24 hubungan pengetahuan
ifan koping jam antara spiritual hubungan
individu diharapkan dan kesehatan antara
status spiritual dan
spiritual kesehatan
membaik. pasien
Kriteria hasil: 2. Identifikasi 2. Untuk
a. Verbalisas harapan dan mengetahui
i makna kekuatan bagaimana
dan tujuan pasien harapan dan
hidup kekuatan akan
meningkat kesembuhan
b. Verbalisas penyakitnya
i kepuasa 3. Identifikasi 3. Untuk
terhadap ketaatan dalam mengetahui
makna beragama sebagaimana
hidup yakin dan
meningkat taatnya pasien
c. Kemampu dalam
an beragama
beribadah
membaik Terapeutik Terapeutik
1. Berikan 1. Agar perawat
kesempatan mengetahui
mengekspresik apakah pasien
 an perasaan takut akan
tentang kematiannya
penyakit dan atau tidak
kematian
2. Sediakan 2. Agar pasien
privasi dan dapat focus
waktu tenang alam
untuk aktivitas beribadah
spiritual
3. Diskusikan 3. Agar pasien
keyakinan paham bahwa
tentang makna keyakinannya
dan tujuan pada Tuhan
hidup penting akan
makna dan
hidupnya
4. Fasilitasi 4. Agar pasien
melakukan dapat
kegiatan beribadah
beribadah dengan
khusyu

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan 1. Agar
berinteraksi pengetahuan
dengan pasien
keluarga, menjadi
teman, meluas
dan/atau orang tentang
lain beribadah
2. Ajarkan 2. Agar pasien
metode nyaman dan
relaksasi, tidak merasa
meditasi, dan gelisah
 imajinasi
terbimbing

Kolaborasi Kolaborasi
1. Atur 1. Agar
kunjungan pengetahuan
dengan agama pasien
rohaniawan bertambah
(mis. Ustadz, karena adanya
pendeta, room, ahli agama
biksu)

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 30 04 2021
08.00 1. Memonitor status S : Klien mengeluh Rizkia
dehidrasi (frekuensi lemas
nadi, kekuatan nadi, O : - Nadi 106
akral, pengisian x/menit, kekuatan
kapiler, kelebapan melemah
mukosa, tugor kulit, - TD 130/70
tekanan darah) mmHg
R/ nadi 106 x/menit, - Turgor kulit
kekuatn nadi menurun
melemah, akral - Membran
hangat, CRT > 3 mukosa kering
detik, mukosa mulut - HB 7,0 g/dL
kering, turgor kulit - HT 22,0 %
 melemah, TD: A : Masalah pada
130/80 mmHg hipovolemia belum
08.30 2. Kolaborasi teratasi
pemberian cairan IV P : Intervensi 1,2,3,4,5
isotonik dilanjutkan
R/ terpasang infus
NaCl 20 tpm
09.00 3. Sudah terpasang
labu pertama
(instruksi dokter
transfusi 2 labu)
R/ transfusi sedang
berlangsung, labu
pertama 268 cc
09.10 4. Memberikan asupan
cairan sesuai
kebutuhan
R/ susu +/- 250 mL
via NGT
11.30 Labu pertama habis
15.00 5. Observasi transfusi
darah labu kedua
R/ labu kedua 290
18.30 cc
19.20 Labu kedua habis
6. mengecek hb
setelah labu kedua
R/ HB: 7,0 g/dl,
HT: 22,0%
2 30 04 2021
08.30 1. Memonitor sirkulasi S : Klien mengeluh Rizkia
perifer (nadi, CRT, merasa lemah
warna kulit) O : - Warna kulit pucat
R/ frekuensi nadi - Nyeri ekstermitas
 106 x/menit skala 4 (0-10)
(kekuatan nadi - Parastesia (+)
melemah), CRT > 3 - CRT > 3 detik
detik, warna kulit - Turgor kulit
pucat menurun
08.40 2. Memonitor panas, - HB 3,4 g/dL
kemerahan, nyeri, - Kekuatan otot:
atau bengkak pada 3 3
ekstremitas 4 4
R/ tidak ada panas, A : Masalah perfusi
kemerahan, perifer tidak efektif
bengkak, hanya ada belum teratasi
nyeri pada P : Intervensi 1,2,3,4
ekstermitas dengan dilanjutkan
skala 4 (0-10)
08.50 3. Memonitor tanda-
tanda vital
R/ TD: 130/80
mmHg, Nadi: 106
x/menit, RR: 22
x/menit, Suhu:
36,7°C, SpO2: 99%
09.00 4. Melakukan
pencegahan infeksi
R/ ceftriaxone 3x1 1
mg/IV, kalnex 3x1
500 mg/IV,
pantoprazol 2x1 40
mg/IV
3. 30 04 2021
09.20 1. Mengkaji lokasi S : Klien mengeluh Rizkia
dan karakteristik nyeri pada ulu hati
nyeri O : - Skala nyeri 4
R/ nyeri pada ulu (0- 10)
 hati seperti ditusuk- - Klien terlihat
tusuk meringis dan
09.30 2. Mengkaji skala gelisah
nyeri - TD : 130/80
R/ skala nyeri 4 (0- mmHg
10) - Nadi : 106
09.50 3. Mengajarkan teknik x/menit
relaksasi A : Masalah nyeri
R/ melakukan belum teratasi
sebanyak 3x P : Intervensi 1,2,3,4
10.20 4. Memfasilitasi dilanjutkan
istirahat tidur
R/ klien tidur siang
selama +/- 3 jam

4. 30 04 2021
10.00 1. Mengidentifikasi S : Klien Rizkia
penyebab mengatakan kadang
gangguan kulitnya masih
integritas kulit terasa gatal
R/ disebabkan O : - Kulit terlihat
oleh kering
hipersensitivitas - Kulit
obat mengelupas
10.10 2. Membersihkan - Tekstur kulit
kulit dengan air kasar
hangat - Turgor kulit
R/ kulit lebih menurun
bersih A : Masalah
10.15 3. Memakai produk gangguan integritas
berbahan kulit belum teratasi
petrolium pada P : Intervensi 2,3
kulit dilanjutkan
 R/ memakai lotion
pada kulit
5. 30 04 2021
13.00 1. Menyediakan S : Klien mengatakan Rizkia
materi dan media masalah yang
pendidikan dihadapinya
kesehatan O : Klien bertanya
R/ perawatan kulit tentang penyakitna
kering dengan A : Masalah defisit
media leaflet pengetahuan belum
13.05 2. Menjadwalkan teratasi
untuk penkes P: Intervensi
R/ sabtu, 01 dilanjutkan
Mei 2021 pada
jam 10.00

6. 30 04 2021
13.30 1. Mengajarkan klien S : Klien mengatakan Rizkia
tata cara tayamum lemas
R/ klien belum O : Klien belum
mampu melakukan mampu melakukan
tayamum tayamum dan shalat
2. Mengajarkan sholat A : Masalah distress
ditempat tidur spiritual belum teratasi
13.40 R/ klien belum P : Intervensi 1, 2
mampu melakukan dilanjutkan
sholat ditempat
tidur

Hari ke
2
1 01 05 2021
08.00 1. Memonitor status S : Klien mengatakan Rizkia
dehidrasi (frekuensi masih merasa lemas
nadi, kekuatan nadi, O : - Nadi 90 x/menit,
 akral, pengisian kekuatan melemah
kapiler, kelebapan - TD 120/80
mukosa, tugor kulit, mmHg
tekanan darah) - Turgor kulit
R/ nadi 90 x/menit, menurun
kekuatn nadi - Membran
melemah, akral mukosa kering
hangat, CRT > 3 - HB 7,0 g/dL
detik, mukosa mulut - HT 22,0 %
kering, turgor kulit
A : Masalah pada
melemah, TD:
hipovolemia belum
121/70 mmHg
teratasi
08.20 2. Kolaborasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5
pemberian cairan IV
dilanjutkan
isotonik
R/ terpasang infus
NaCl 20 tpm
3. Kolaborasi dengan
09.00 dokter pemberian
transfusi darah
R/ lakukan tranfusi
1 labu
4. Melakukan tranfusi
09.10 darah
R/ labu ketiga 252
cc
5. Memberikan asupan
11.00 cairan sesuai
kebutuhan
R/ susu +/- 250 mL
via NGT
2. 01 05 2021
08.30 1. Memonitor sirkulasi S : Klien mengeluh Rizkia
perifer (nadi, CRT, masih merasa lemah
 warna kulit) O : - Warna kulit pucat
R/ frekuensi nadi 90 - Nyeri ekstermitas
x/menit (kekuatan skala 3 (0-10)
nadi masih - Parastesia (-)
melemah), CRT > 3 - CRT > 3 detik
detik, warna kulit - Turgor kulit
pucat menurun
08.40 2. Memonitor panas, - HB 7,0 g/dL
kemerahan, nyeri, - Kekuatan otot:
atau bengkak pada 3 3
ekstremitas 4 4
R/ nyeri pada A : Masalah perfusi
ekstermitas dengan perifer tidak efektif
skala 3 (0-10) belum teratasi
08.50 3. Memonitor tanda- P : Intervensi 1,2,3,4
tanda vital dilanjutkan
R/ TD: 121/70
mmHg, Nadi: 90
x/menit, RR: 22
x/menit, Suhu:
36,5°C, SpO2: 99%
09.00 4. Memberikan terapi
farmakologis
R/ ceftriaxone 3x1 1
mg/IV, kalnex 3x1
500 mg/IV,
pantoprazol 2x1 40
mg/IV
3. 01 05 2021
09.20 1. Mengkaji lokasi dan S : Klien mengeluh Rizkia
karakteristik nyeri nyeri pada ulu hati
R/ nyeri pada ulu O : - Skala nyeri 3 (1-
hati seperti ditusuk- 10)
tusuk - Klien sudah
 09.25 2. Mengkaji skala tidak terlihat
nyeri meringis dan
R/ skala nyeri 3 (1- gelisah
10) - TD : 121/70
09.40 3. Mengajarkan teknik mmHg
relaksasi - Nadi : 90
R/ melakukan x/menit
sebanyak 3x A : Masalah nyeri
11.00 4. Memfasilitasi teratasi sebagian
istirahat tidur P : Intervensi 1,2,3,4
R/ klien tidur siang dilanjutkan
selama +/- 4 jam

4. 1 05 2021
10.15 1. Membersihkan S : Klien Rizkia
kulit dengan air mengatakan
hangat kulitnya sudah tidak
R/ kulit lebih terasa gatal
bersih O:
10.20 2. Memakai produk - Kulit masih
berbahan terlihat kering
petrolium pada - Kulit mengelupas
kulit - Tekstur kulit kasar
R/ memakai lotion - Turgor kulit
pada kulit menurun
A : Masalah
gangguan integritas
kulit belum teratasi
P : Intervensi 2,3
dilanjutkan
5. 01 05 2021
10.00 1. Melakukan S : Klien Rizkia
pendidikan mengetahui
kesehatan kepada bagaiaman cara
 pasien dan merawat kulit
keluarga kering
R/ tentang O:
perawatan kulit - Wajah klien
kering tampak tenang
10.10 2. Memberikan - Klien tampak
kesempatan klien mengerti apa yang
dan keluarga sudah dijelaskan
untuk bertanya A : Masalah defisit
pengetahuan teratasi
P : Intervensi dihentikan

6. 01 05 2021
13.00 3. Membantu klien S : Klien mengatakan Rizkia
mengantarkan merasa tenang
wudhu ke kamar O : Klien mampu
mandi melaksanakan wudhu
R/ klien mampu dan shalat
melakukan wudhu A : Masalah distress
sambil duduk spiritual teratasi
4. Mengajarkan sholat P : Intervensi
13.10 ditempat tidur dihentikan

R/ klien mampu
melakukan sholat
ditempat tidur

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1. 03 Mei 2021 S : Klien mengatakan masih merasa lemas Rizkia
O : - Nadi 90 x/menit, kekuatan melemah
- TD 131/70 mmHg
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
 - HB 7,0 g/dL
- HT 22,0 %

A : Masalah pada hipovolemia belum teratasi

P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
I:
1. Memonitor status dehidrasi (frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelebapan mukosa, tugor kulit, tekanan darah)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
3. Kolaborasi dengan dokter pemberian transfusi
darah
4. Melakukan tranfusi darah
5. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan

E : nadi 90 x/menit, kekuatan nadi membaik, akral

hangat, CRT > 3 detik, membran mukosa kering,
turgor kulit menurun, TD: 131/70 mmHg.
Terpasang infus NaCl 20 tpm. Transfusi darah labu
ke 4 181 cc, sudah tidak terpasang NGT.
R : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
2. 03 Mei 2021 S : Klien mengatakan kelemahannya berkurang Rizkia
O : - Warna kulit pucat
- Nyeri ekstermitas skala 2 (0-10)
- Parastesia (-)
- CRT > 3 detik
- Turgor kulit menurun
- HB 7,0 g/dL
- Kekuatan otot:
5 5
4 5
A : Masalah perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
I:
 1. Memonitor sirkulasi perifer (nadi, CRT,
warna kulit)
2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
3. Memonitor tanda-tanda vital
4. Memberikan terapi farmakologis

E : TD: 131/70 mmHg, nadi 90 x/menit (kekuatan

nadi membaik), CRT > 3 detik, warna kulit pucat.
Nyeri ekstermitas skala 2 (0-10).
R : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
3. 03 Mei 2021 Rizkia
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : - Skala nyeri 3 (1-10)
- Klien terlihat tidak meringis dan gelisah
- TD : 131/70 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
I:
1. Mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri
2. Mengkaji skala nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Memfasilitasi istirahat tidur
E : nyeri pada ulu hati seperti ditusuk, skala nyeri
2 (0-10)
R : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan
4. 03 Mei 2021 S : Klien mengatakan kulitnya sudah tidak
terasa gatal Rizkia
O:
- Kulit masih terlihat kering
- Kulit mengelupas
- Tekstur kulit kasar
- Turgor kulit menurun
A : Masalah gangguan integritas kulit belum
 teratasi
P : Intervensi 2,3 dilanjutkan
I:
1. Membersihkan kulit dengan air hangat
2. Memakai lotion pada kulit
E : tekstur kulit masih kasar tetapi sudah tidak
mengelupas, turgor kulit menurun
R : Intervensi 2,3 dilanjutkan