LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK TERHADAP NY.

Y
DENGAN MASALAH HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Praktek Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

Rizkia Siti Rozani

E.0105.18.040

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKes BUDI LUHUR CIMAHI

2021
A. PENGKAJIAN FISIK
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Suku : Sunda

Agama : Islam

Alamat : Subang

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pengkajian : 09 Juli 2021

Sumber Informasi : Anamnesa pasien

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Hipertensi
b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Dalam 5 tahun terakhir klien mengidap hipertensi
c. Keluhan-keluhan kesehatan utama
Klien mengeluh nyeri kepala dan kaku pada tengkuk, nyeri bertambah saat klien
melakukan aktivitas berat dan berkurang setelah minum obat amlodipine, nyeri
terasa seperti tertusuk-tusuk dan menjalar ke pundak dengan skala 4 (0-10), nyeri
hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu.
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Jika hipertensi pasien kambuh, biasanya pasien mengkonsumsi obat yang dibeli di
apotek.
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
f. Obat-obatan
- Nama obat : Amlodipine
- Dosis : 10 mg, 1 x 1 hari
 - Bagaimana/kapan menggunakannya : Po/Saat pagi hari
- Dokter yang menginstruksikan : Tidak tahu
- Tanggal resep : Tidak tahu
g. Nutrisi
- Diet, Pembatasan makanan.minuman : Tidak ada
- Riwayat Peningkatan/Penurunan BB : Tidak ada
- Pola konsumsi makanan : Klien makan 3x sehari, sendiri
- Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan : Tidak ada
- Kebiasaan : Menggunakan sambel

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Penyakit masa anak-anak : Klien tidak mengingat penyakit saat masa anak-anak
b. Penyakit serius/kronik : Tidak ada
c. Trauma : Tidak ada
d. Perawatan di RS : Tidak ada
e. Operasi : Tidak ada

4. RIWAYAT KELUARGA

Ket:

: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan ---------------- : Tinggal serumah

: Pasien
5. TINJAUAN SISTEM
Umum Ya Tidak

Kelelahan v

Perubahan berat badan setahun yang lalu v

Perubahan nafsu makan v

Demam v

Keringat malam v

Kesulitan tidur v

Sering pilek, infeksi v

Penilaian diri terhadap status kesehatan v

Kemampuan untuk melakukan AKS v

Integumen Ya Tidak

Lesi/luka v

Pruritus v

Perubahan pigmentasi v

Perubahan tekstur v

Sering memar v

Perubahan rambut v

Perubahan kuku v

Pemajanan lama terhadap matahari v

Pola penyembuhan lesi, memar v

Hemopoietik Ya Tidak

Perdarahan/memar abnormal v

Pembengkakan kelenjar limfa v

Anemia v

Riwayat tranfusi darah v

Kepala Ya Tidak

Sakit kepala v

Trauma berarti pada masa lalu v

Pusing v

Gatal kulit kepala v

Mata Ya Tidak

Perubahan penglihatan v

Kaca mata/lensa kontak v

Nyeri v

Air mata berlebihan v

Bengkak sekitar mata v

Diplopia v

Kabur v

Foto pobia v
Telinga Ya Tidak

Perubahan pendengaran v

Tinitus v

Vertigo v

Sensitivitas pendengaran v

Alat-alat protesa v

Riwayat infeksi v

Tanggal pemeriksaan paling akhir v

Kebiasaan perawatan telinga v

Dampak pada penampilan AKS v

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea v

Rabas v

Epistaksis v

Obstruksi v

Mendengkur v

Nyeri pada sinus v

Alergi v

Riwayat infeksi v

Penilaian diri pada kemampuan olfaktori v

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan v

Lesi/ulkus v

Serak v

Perubahan suara v

Kesulitan menelan v

Alat-alat protesa v

Riwayat infeksi v

Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir v

Pola menggosok gigi v

Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu v

Leher Ya Tidak

Kekakuan v

Nyeri/nyeri tekan v

Benjolan/massa v

Keterbatasan gerak v

Payudara Ya Tidak

Benjolan/massa v

Nyeri/nyeri tekan v

Bengkak v

Keluar cairaan dari puting susu v

Perubahan pada puting susu v

Pola pemeriksaan pada payudara sendiri v

Pernafasan Ya Tidak

Batuk v

Sesak nafas v

Hemopteses v

Sputum v

Mengi v

Asma/alergi pernafasan v

Kardiovaskuler Ya Tidak

Nyeri/ketidaknyamanan dada v

Palpitasi v

Sesak nafas v

Dispnea pada aktivitas v

Dispnea noktural paroksimal v

Ortopnea v

Murmur v

Edema v

Varises v

Kaki timpang v

Parestesia v
Perubahan warna kaki v

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia v

Tak dapat mencerna v

Nyeri ulu hati v

Mual/muntah v

Hematemesis v

Perubahan nafsu makan v

Intoleran makanan v

Ulkus v

Nyeri v

Ikterik v

Benjolan/massa v

Perubahan kebiasaan defekasi v

Diare v

Konstipasi v

Melena v

Hemoroid v

Perdarahan rektum v

Pola defekasi biasanya v

Perkemihan Ya Tidak

Disuria v

Menetes v

Ragu-ragu v

Dorongan v

Hematuria v

Poliuria v

Oliguria v

Nokturia v

Inkontinensia v

Nyeri saat berkemihan v

Batu v

Infeksi v

Frekuensi v

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi v

Rabas v

Perdarahan pasca senggama v

Nyeri pelvic v

Penyakit kelamin v

Infeksi v

Masalah aktivitas seksual v

Riwayat menstruasi : Usia awitan 14 tahun, menstruasi terakhir saat usia 53 tahun

Riwayat menopouse : Usia 53 tahun, tidak ada masalah khusus

Tanggal dan hasil tes pap paling akhir : Tidak ada

G:0 P:5 A:0

Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri persendian v

Kekakuan v

Pembengkakan sendi v

Deformitas v

Spasme v

Kram v

Kelemahan otot v

Masalah cara berjalan v

Nyeri punggung v

Protesa v

Pola kebiasaan latihan/olah raga v

Dampak pada penampilan AKS v

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala v

Kejang v

Serangan jatuh v
 Paralisis v

Paresis v

Masalah koordinasi v

Tic/tremor/spasme v

Parastesia v

Cedera kepala v

Masalah memori v

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas v

Intoleran dingin v

Goiter v

Pigmentasi kulit/tekstur v

Perubahan rambut v

Polifagia v

Polidipsi v

Poliuria v

B. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Klien dapat bersosialisai dengan baik, klien juga memiliki hubungan yang baik
dengan tetangga dan lingkungan sekitar.
 2. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
PERTANYAAN TAHAP I
- Apakah klien mengalami sukar tidur ? (Tidak)
- Apakah klien sering merasa gelisah ? (Tidak)
- Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? (Tidak)
- Apakah klien sering was-was atau kuatir ? (Tidak)
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

3. SPIRITUAL
Klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu, sholat sunah dhuha dan tahajjud, klien
juga rajin mengikuti pengajian di majlis taklim dan klien juga memiliki pengajian
untuk anak-anak di rumahnya, klien juga yakin akan kematian dan bahwa kematian
itu rahasia Allah SWT. dan pasti akan terjadi.

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ INDEKS
Klien termasuk dalam kategori:
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.

D. PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x sehari

Jumlah : 1 piring

Jenis : lauk pauk dan

sayuran

2 Minum 5 10 Frekuensi : tidak

menentu

Jumlah : +/- 1,5 liter

Jenis : Air putih

3 Berpindah dari kursi roda ke 5 - 10 15

 tempat tidur, sebaliknya

4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi: 2x sehari

muka,menyisir rambut, gosok
gigi)

5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)

6 Mandi 5 15

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 x sehari

Konsistensi : Normal

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 5-6 x

sehari

Warna : Kuning jernih

12 Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : 1x sehari

Jenis : jalan santai

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis: jalan-jalan

luang
Frekuensi : 1 minggu
sekali

Keterangan :

a. 130 : Mandiri

b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

Klien termasuk dalam kategori mandiri dengan nilai 130

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN

V 01 Tanggal berapa hari ini ?

V 02 Hari apa sekarang ini ?

V 03 Apan nama tempat ini ?

V 04 Dimana alamat Anda

V 05 Berapa umur Anda

V 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

V 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

V 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

V 09 Siapa nama ibu Anda

V 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Skor total klien: 10. Fungsi intelektual klien utuh
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
- Orientasi Kalkulasi
- Registrasi Mengingat kembali
- Perhatian Bahasa
NO ASPEK KOGNITIF NILAI MAKS NILAI KLIEN KRITERIA

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

 o Tahun 2021

o Musim kemarau

o Tanggal 10

o Hari Sabtu

o Bulan Juli

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang

berada ?

o Negara Indonesia

o Propinsi Jawa Barat

o Kota Subang

o Kecamatan
Sagalaherang

o Desa Sagalaherang
Kaler

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek
tadi. (Untuk disebutkan)

o Obyek: Kursi

o Obyek: Meja

o Obyek: Kalender

3 Perhatian dan 5 4 Minta klien untuk memulai

kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.

o 93
 o 86

o 79

o 72

o 65

4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk

mengulangi ketiga obyek
pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.

5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu

benda dan tanyakan namanya
pada klien.

o Karpet

o Lemari

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : ”tak ada jika,
dan, atau, tetapi:. Bila benar,
nilai satu point.

o Pernyataan benar:
tak ada jika, dan,
atau, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :

”Ambil kertas di tangan

Anda, lipat dua dan taruh di
lantai”.

o Ambil kertas di
 tangan Anda

o Lipat dua

o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)

o ”Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.

o Tulis satu kalimat

o Menyalin gambar

TOTAL NILAI 29 ( aspek kognitif dari fungsi mental baik )

Interpretasi hasil :

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 - 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat.

F. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
1. Perubahan Posisi Atau Gerakan Keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
- Bangun dari tempat tidur (dimasukkan dalam analisis)
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
- Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 - Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati)
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
- Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
- Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil
- Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
- Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)
dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun.
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
- Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan: 0

- Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm): 0
- Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai: 0
- Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi : 1
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi: 0
 - Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan : 0
Interpretasi Hasil: (1) Resiko jatuh rendah
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut:
0–5 Resiko jatuh rendah
6 – 10 Resiko jatuh sedang
11.15 Resiko jatuh tinggi

G. PENGKAJIAN KONDISI DEPRESI

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? V

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? V

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? V

4 Apakah anda sering merasa bosan ? V

5 Apakah anda punya semangat yang baik setiap saat ? V

6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk akan menimpa anda ? V

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? V

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? V

9 Apakah anda lebih senang di rumah daripada pergi keluar ? V

10 Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan orang ? V

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? V

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? V

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? V

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ? V

15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? V

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

YA = 1, TIDAK = 0

KESIMPULAN
 5 – 9 = Suspek Depresi

>10 = Depresi

Hasil: Klien tidak termasuk dalam kategori suspek depresi dengan nilai ya sebanyak 4.

H. PENGKAJIAN SOSIAL
APGAR Keluarga
Komponen Skore

A Adaptation (adaptasi)

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- 2 : Selalu
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
1 : Kadang-kadang
saya
0 : Tidak pernah

P Partnership (hubungan)

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu

membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah
1 : Kadang-kadang
dengan saya
0 : Tidak pernah

G Growth (pertumbuhan)

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan 2 : Selalu

mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau arah
1 : Kadang-kadang
baru
0 : Tidak pernah

A Affectiion (afeksi)

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2 : Selalu

mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi saya seperti
1 : Kadang-kadang
marah, sedih atau mencintai
0 : Tidak pernah

R Resolve (pemecahan)

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya menyediakan 2 : Selalu

waktu bersama-sama.
 1 : Kadang-kadang

0 : Tidak pernah

Penilaian : 8 (Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga)

<3 : disfungsi keluarga sangat tinggi

4–6 : disfungsi keluarga sedang

7 – 10 : disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

I. PENGENALAN RISIKO OSTEOPOROSIS

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki risiko terkena osteoporosis, maka dapat
dilihat dari pertanyaan 1 -12. Jika jawaban “ya” lebih dari 4,, berarti orang tersebut
termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Anda seorang wanita ? V

2 Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? V

3 Apakah Anda berusia >75 tahun ? V

4 Apakah Anda sudah menopause ? V

5 Apakah Anda tidak suka susu/ produk susu di masa kanak-kanak V

6 Apakah Anda memiliki bentuk tubuh kecil ? V

7 Apakah Anda merokok ? V

8 Apakah Anda meminum minuman beralkohol 4 gelas atau lebih V

setiap hari ?

9 Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar makanan V

harian Anda ?

10 Apakah Anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi, atau teh V
?

11 Apakah Anda melakukan olahraga secara teratur ? V

12 Apakah Anda banyak mengonsumsi makanan yang mengandung V

garam (telur asin, ikan asin) ?

Hasil: Jawaban “ya” berjumlah 5 (resiko terkena osteoporosis)

J. PENCEGAHAN JATUH DENGAN PENGKAJIAN
Mengindentifikasi faktor risiko, penilaian keseimbangan dan gaya berjalan.
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan: 0
0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 0
terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: 0
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret
6 Status Mental 0
0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya
15
ingat
Total Nilai 0
Keterangan:
Nilai 0-24 = tidak beresiko jatuh
25-50 = risiko rendah
≥ 51 = risiko tinggi untuk jatuh

Hasil: Nilai 0 (Tidak beresiko jatuh)

K. LEMBAR PENGKAJIAN KEAMANAN RUMAH (Home-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi Rumah Ya Tidak Ket
(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 0
2 Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam 1
rumah ?
3 Apakah lantai rumah licin ? 0

4 Apakah penataan barang-barang di dalam rumah 1

 rapi (tidak berantakan) ?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai 0
yang tidak rata ?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ? 0

7 Apakah tempat buang air besar memakai kloset 0

duduk ?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 0

9 Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 1

10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia ? 0

Hasil : 3 (Tidak beresiko jatuh)

Skor lebih dari 5 : beresiko jatuh

L. BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan
dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task)
yang umum dalam kehidupan sehari-hari.
No Item Keseimbangan
1 Duduk ke berdiri
2 Berdiri tanpa penunjang
3 Duduk tanpa penunjang
4 Berdiri ke duduk
Skor (0-4)
4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan
3 = mampu berdiri secara mandiri menggunakan tangan
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri dan menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri
4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ ditunjang
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri
30 detik yang tidak dibantu
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
 2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara mandiri tetapi tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk
5 berpindah 4 = dapat berpindah aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat berpindah kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat berpindah tanpa pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6 Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap
aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7 Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
rapat mandiri dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak
dapat tahan selama 15 detik
8 Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10
dengan tangan inci)
3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba/memerlukan
dukungan eksternal
9 Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba/ membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10 Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi
3 = tampak belakang satu sisi saja
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat berputar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh
11 Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4
detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat
0 = membutuhkan bantuan saat berputar
12 Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara mandiri dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
langkah dalam waktu kurang dari 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan tetapi
dalam pengawasan
1 = dapat menyelesaikan lebih dari 2 langkah perlu asisten
minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh/ tidak mampu
untuk mencoba
13 Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara mandiri dan
di depan tahan dalam 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan mandiri dan
tahan selama kurang dari 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan selama 20 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
bertahan selama 15 detik
 0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri
14 Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu mengangkat kaki secara mandiri dan tahan lebih
dari 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara mandiri dan tahan
5 – 10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara mandiri dan tahan ≥ 3
detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara mandiri
0 = tidak dapat mencoba untuk mencegah jatuhnya.
Interpretasi :

0 – 20 = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)

21 – 40 = berjalan dengan bantuan

41 – 56 = mandiri/independen

Hasil: nilai 52 (mandiri/independen)

M. CLINICAL DEMENTIA RATING (CDR)

NILAI CDR : 0, 0.5, 1, 2, 3
Gangguan
Tidak ada Questionable Ringan Sedang Berat
0 0,5 1 2 3
Memori Tidak ada Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
gangguan memori memori memori berat; memori berat;
memori atau ringan yang sedang; hanya materi hanya
kelupaan konsisten: terutama highly learned fragmen-
yang tidak mengingat kejadian yang yang tersisa, fragmen
konsisten kembali baru (recent); materi yang memori yang
sebagian kejadian ini baru dipelajari tertinggal
kejadian mengganggu cepat
aktivitas dilupakan
sehari-hari
Orientasi Orientasi Orientasi Gangguan Gangguan Hanya dapat
penuh penuh orientasi berat mengenal
kecuali sedang hubungan orang
sedikit terhadap antar kejadian;
kesulitan tempat sering juga
 dalam pemeriksaan; terhadap
hubungan dapat tempat
waktu antar mengalami
kejadian disorientasi
pada tempat
lain
Pengambilan Dapat Kesulitan Gangguan Gangguan Tidak dapat
Keputusan/ memecahkan ringan dalam sedang dalam berat dalam membuat
pemecahan masalah aktivitas- pemecahan pemecahan keputusan atau
masalah sehari-hari; aktivitas ini masalah, masalah, memecahkan
menangani persamaan persamaan, masalah
bisnis dan dan penilaian
keuangan pembedaan, sosial biasanya
dengan baik; kemampuan terganggu
pengambilan penilaian
keputusan sosial
baik sama biasanya
seperti masih utuh
sebelumnya
Aktivitas Mandiri Tinggal di Walaupun Tidak ada Tidak ada
sosial/masyarakat sebagaimana rumah, minat masih dapat keinginan keinginan
sebelumnya yang bersifat terlihat dalam untuk aktivitas untuk mandiri
dalam intelektual beberapa mandiri di luar di luar rumah.
kegiatan; dan hobi kegiatan ini rumah. Sulit untuk
pekerjaan, sedikit namun tidak Kelihatan dibawa
belanja, terganggu mandiri. cukup sehat aktivitas keluar
kegiatan Masih untuk dibawa rumah
sukarela dan kelihatan keluar rumah
sosial normal secara
lainnya umum
Pekerjaan rumah Tinggal di Tinggal di Gangguan Hanya Tidak dapat
dan hobi rumah dan rumah dan ringan namun pekerjaan melakukan
minat yang minat pasti, fungsi sederhana pekerjaan
bersifat intelektual di rumah : yang masih rumah secara
intelektual terganggu pekerjaan dapat signifikan
tetap ringan rumah yang dilakukan;
terpelihara kompleks minat sangat
tidak terbatas dan
 disenangi, sulit
hobi dan dipertahankan
minat
kompleks
tidak diminati
Perawatan diri Dapat Dapat Memerlukan Membutuhkan Membutuhkan
merawat diri merawat diri dorongan bantuan dalam banyak
sepenuhnya sepenuhnya berpakaian, bantuan dalam
kebersihan dan perawatan diri;
penampilan sering
diri ngompol

N. MINI NUTRITIONAL ASESSMENT (MNA)

SKRINING SKOR
A Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya
penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan
makanan
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
B Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = penurunan BB > 3 kg 3
1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB

C Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur/ kursi roda 2
1 = Dapat turun dari tempat tidur/ kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
D Mengalami stress psikologi atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
0 = Ya 2
2 = Tidak
E Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
F1 Indeks Massa Tubuh (IMT)
0 = IMT < 19 2
1= IMT 19-21
2 = IMT 12-23
 3 = > 23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
F2 Lingkar Betis (cm)
0 = jika < 31
3 = jika > 31
Skor maksimal 14
Interpretasi :

12-14 : status gizi normal

8 – 11 : resiko mengalami malnutrisi

0–7 : mengalami malnutrisi

Hasil: Skor 13 (Status gizi normal)

O. TES ROMBERG (TES KESEIMBANGAN TUBUH)

NO TINDAKAN Mampu Tidak Mampu
1 PERINTAHKAN KLIEN BERDIRI TEGAK, MATA V
TERBUKA DAN TANGAN DI SAMPING
DENGAN KAKI MENEMPEL SATU SAMA LAIN.
DILAKUKAN DENGAN MATA TERBUKA
SELAMA 10 DETIK
2 PERINTAHKAN KLIEN BERDIRI TEGAK, MATA V
TERBUKA DAN TANGAN DI SAMPING
DENGAN SATU KAKI DI DEPAN DAN
MEMBENTUK GARIS LURUS. DILAKUKAN
DENGAN MATA TERBUKA SELAMA 10 DETIK
3 PERINTAHKAN KLIEN BERDIRI TEGAK, MATA V
TERBUKA DAN TANGAN DI SAMPING
DENGAN KAKI MENEMPEL SATU SAMA LAIN.
INI DILAKUKAN DENGAN MATA TERTUTUP
SELAMA 10 DETIK
4 PERINTAHKAN KLIEN BERDIRI TEGAK, MATA V
TERBUKA DAN TANGAN DI SAMPING
DENGAN SATU KAKI DI DEPAN DAN
MEMBENTUK GARIS LURUS . INI DILAKUKAN
DENGAN MATA TERTUTUP SELAMA 10 DETIK
Kondisi saraf yang normal dapat mempertahankan posisi ini baik dengan mata terbuka atau
tertutup
 Interpretasi

Tes romberg (+) bila klien jatuh ketika matanya tertutup

Tes romberg (-) bila klien tidak jatuh ketika matanya tertutup

Hasil: Tes Romberg negatif (-)

P. CHAIR STAND TEST

Tujuan : untuk mengukur kekuatan otot tubuh bagian bawah dimana ini sangat penting bagi para
lansia untuk melakukan banyak tugas seperti menaiki tangga, berjalan, dan juga mengurangi
resiko jatuh bagi lansia

Fasilitas dan alat : Permukaan yang rata, kursi, stopwatch

Pelaksanaan :

1. Posisi duduk tegak dengan kedua telapak tangan menyilang di depan dada

2. Minta lansia untuk duduk- berdiri – duduk – berdiri (selama 30 detik)

NILAI NORMAL

Kriteria Laki-laki Perempuan

40-49 thn 50-59 thn 60-69 thn 40-49 thn 50-59 thn 60-69 thn
Baik >25x >22x >9x >20x >17x >14x
Sedang 21-25x 18-22x 15-19x 17-20x 14-17x 10-14x
Buruk <21x <18x <15x <17x <14x <10x
ANALISA DATA

NO DATA Diagnosis Keperawatan

Data Subjektif Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
1. a. Klien mengeluh nyeri pada kepala

Data Objektif
a. Klien terlihat meringis
b. Skala nyeri 4 (0-10)
c. TD: 170/90 mmHg
d. Nadi: 80 x/menit
2. Data Subjektif Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
a. Klien mengeluh pusing

Data Objektif
a. TD: 170/90 mmHg
b. Nadi: 80 x/menit
c. RR: 20 x/menit
d. Suhu: 36,6°C
3, Data Subjektif Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan menemukan
a. Klien mengatakan kurang tahu mengenai pengobatan sumber informasi
tradisional dan diet pada hipertensi
 Data Objektif
a. Klien masih mengkonsumsi makanan tinggi garam
b. Klien masih mengkonsumsi ikan asin

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Inidividu/Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

Tgl/No DIAGNOSIS KEPERAWATAN NOC (Hasil) NIC (Intervensi)

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis Kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
10 Juli 2021 a. Mampu mengontrol nyeri (tahu komperhensif termasuk lokasi,
penyebab nyeri, mampu karakteristik, durasi, frekuensi,
menggunakan teknik nonfarmakologi kualitas dan faktor presipitasi.
untuk mengurangi nyeri, mencari 2. Observasi reaksi non verbal dari
bantuan) ketidaknyamanan
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3. Gunakan teknik komunikasi
dengan manajemen nyeri terapeuutik untuk mengetahui
c. Mampu mengenali nyeri (skala, pengalaman nyeri pasien
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
 d. Menyatakan rasa nyaman setelah respon nyeri.
nyeri berkurang 5. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
6. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
9. Tingkatkan istirahat.
10 Juli 2021 Penurunan curah jantung berhubungan Kriteria hasil: 1. Monitor adanya perubahan tekanan
dengan perubahan afterload a. Tanda-tanda vital dalam batas darah
normal 2. Monitor tanda-tanda vital
b. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak 3. Ajarkan cara membuat jus mentimun
ada kelelahan 4. Berikan jus mentimun pada klien
5. Kaji ulang tekanan darah setelah
diberikan jus mentimun
10 Juli 2021 Defisit pengetahuan berhubungan Kriteria hasil: 1. Kaji kesiapan dan hambatan dalam
dengan ketidaktahuan menemukan a. Pasien dan keluarga menyatakan pembelajaran, termasuk orang
sumber informasi pemahaman tentang penyakit, terdekat
kondisi, prognosis dan program 2. Jelaskan tentang hipertensi dan
pengobatan efeknya pada jantung, pembuluh
 b. Pasien dan keluarga mampu darah, dan ginjal
melaksanakan prosedur yang 3. Berikan penkes tentang proses
dijelaskan secara benar penyakit dan penanganannya
c. Pasien dan keluarga mampu 4. Ajarkan senam hipertensi
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Inidividu/Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

TGL DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN PERAWAT
12 Nyeri akut 1. 09.00 13.00 Rizkia St R
Juli Mengkaji TTV pada lansia S : Klien mengatakan masih merasa nyeri pada
2021 R/ TD : 170/90 mmHg kepala nya
N : 80 x/menit O : TD : 170/90 mmHg
S : 36°C N : 73 x/menit

RR : 20 x/menit Skala nyeri 3 (0-10)

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

2. 09.10 P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan

Mengkaji skala dan karakteristik nyeri

R/ Skala nyeri 4 (0-10), nyeri seperti tertusuk

3. 09.15
Menciptakan lingkungan yang nyaman

4. 09.20
Memberi terapi pijat punggung (back roll
massage)
R/ Klien rileks saat diberikan terapi

5. 11.00
Menganjurkan klien untuk beristirahat
12 Penurunan curah 1. 09.30 09.40 Rizkia St R
 Juli jantung Mengajarkan cara membuat jus mentimun S : Klien mengatakan pusingnya sudah
2021 untuk menurunkan tekanan darah berkurang
R/ Klien memperhatikan cara membuat jus O : TD: 160/90 mmHg
mentimun A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
sebagian
2. 09.35 P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
Memberikan jus mentimun kepada klien
R/ Klien meminum jus mentimun

3. 09.40
Mengkaji ulang tekanan darah setelah diberikan
jus mentimun
R/ TD: 160/90 mmHg
12 juli Defisit 1. 10.00 10.20 Rizkia St R
2021 pengetahuan Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam S : Klien mengatakan sudah memahami
pembelajaran tentang diet hipertensi dan senam hipertensi
R/ Klien mengatakan siap menerima informasi O : Klien tampak memahami dengan baik
2. 10.03 A : Masalah defisit pengetahuan teratasi
Memberikan pendidikan kesehatan tentang diet P : Intervensi dihentikan
hipertensi
R/ Klien memahami apa yang dijelaskan, dan
klien dapat menyebutkan makanan yang harus
 dihindari pada penderita hipertensi

3. 10.10
Mengajarkan senam hipertensi
R/ Klien dapat mengikuti dengan baik
13 Nyeri akut 1. 08.00 13.00 Rizkia St R
Juli Mengkaji TTV pada lansia S : Klien mengatakan nyerinya sudah sangat
2021 R/ TD : 160/80 mmHg berkurang
N : 70 x/menit O : TD : 160/80
S : 36°C N : 61 x/menit

RR : 20 x/menit Skala nyeri: 1 (0-10)

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

2. 08.15 P : Intervensi dilanjutkan secara mandiri

Mengkaji skala dan karakteristik nyeri

R/ Skala nyeri 2 (0-10), nyeri seperti tertusuk

3. 08.20
Menciptakan lingkungan yang nyaman

4. 08.30
Mengajarkan klien relaksasi nafas dalam
 R/ Melakukan sebanyak 3 kali

5. 11.00
Menganjurkan klien untuk beristirahat
13 Penurunan curah 1. 08.40 13.00 Rizkia St R
Juli jantung Mengkaji kemandirian klien dalam pembuatan S : Klien mengatakan pusingnya sudah hilang
2021 jus mentimun O : TD : 150/80 mmHg
R/ Klien dapat membuat jus mentimun secara N : 61 x/menit
mandiri dengan baik A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
sebagian
2. 08.45 P : Intervensi dilanjutkan secara mandiri
Anjurkan klien meminum jus mentimun
buatannya
R/ Klien meminum jus mentimun sampai habis

3. 08.50
Mengkaji ulang tekanan darah klien
R/ TD: 150/80 mmHg