Departemen Keperawatan Gawatdarurat

LAPORAN PENDAHULUAN
ASIDOSIS METABOLIK

Oleh :
RAHMATANG
19.04.023

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
 2019/2020

LAPORAN PENDAHULUAN
BAB I
KONSEP MEDIS
a. Definisi
Asidosis metabolic adalah keasaman darah yang berlebihan,yang di tandai

dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman

melampaui system penyangga PH,darah akan benar benar menjadi asam. Seiring

dengan menurunnya PH darah,pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat

sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara

menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya ginjal juga akan berusaha

mengkonpensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam

dalam urin. Tetapi ke-2 mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus

menghasilkan terlalu banyak asam. Sehingga terjadi  asidosis berat dan berakhir

dengan keadaan koma.

Asidosis metabolic (kekurangan HCO3 ) adalah gangguan sistemik yang di

tandai dengan penurunan primer kadar bikarbonat plasma,sehingga menyebabkan
terjadinya penurunan Ph (peningkatan [H+]). [HCO3-] ECF adalah kurang dari 22
mEq/L dan pH nya kurang dari 7,35. Konpensasi perbapasan kemudian segera di
mulai untuk menurunkan PaCO2  melalui hoperventilasi sehingga asidosis metabolic
jarang terjadi secara akut.
b. Etiologi
Penyebab asidosis metabolic dapat dikelompokkan ke dalam 3 bentuk utama :

1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi  suatu asam atau
bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang dapat mengakibatkan
asidosis bila di makan di anggap beracun. Contohnya adalah methanol (alcohol
 kayu ) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirinpun dapat menyebabkan
asidosis metabolic.
2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai  suatu akibat dari
beberapa penyakit, salah satu diantaranya adalah diabetes tipe 1. Jika diabetes tidak
dikendalikan dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam
yang di sebut keton. Asam yang berlebihan juga di temukan pada shok stadium
lanjut, dimana asam laktat  di bentuk dari metabolism gula.
3. Asidosis metabolic bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam
dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal pun bisa
menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi
ginjal ini di kenal sebagai asidosis  tubulus renalis, yang biasa terjadi pada
penderita gagal ginjal atau pada penderita kelainan yang mempengaruhi 
kemampuan ginjal untuk membuang asam.

c. Patofisiologi dan Pathway

Asidosis metabolik ditandai dengan penurunan pH dan konsentrasi serum
HCO3- yang dapat diperoleh dari hasil penambahan asam organik ke cairan
ekstraseluler (misalnya, asam laktat dan ketoacids), kehilangan jumlah HCO3-
(misalnya, diare), atau akumulasi asam endogen karena gangguan fungsi ginjal
(misalnya, fosfat dan sulfat). Serum anion gap (SAG) digunakan untuk menerangkan
penyebab asidosis Metabolik (SAG = [Na+] − [Cl−] − [HCO3−] ). Mekanisme utama
adalah untuk menurunkan PaCO2 dengan meningkatkan laju pernapasan.
 Pathway

d. Manifestasi Klinis
Asidosis ringan bisa tidak menimbulkan gejala,namun biasanya penderita
merasakan mual,muntah dan kelelahan. Pernapasan lebih dalam dan menjadi lebih
cepat, namunkebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini. Sejalan dengan
memburuknya asidosis,penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa,rasa
ngantuk,semakin mual dan mengalami krbingungan . bila asidosis semakin
memburuk,tekanan darah dapat menurun,menyebabkan syok, koma dan kematian.
Diagnosa asidosis  biasanya di tegakkan berdasarkan hasil pengukuran PH
darah yang diambil dari darah arteri (arteri radialis di pergelangan tangan ). Darah
arteri digunakan sebagai contoh. Karena darah vena tidak akurat untuk mengatur PH
darah. Untuk mengetahui penyebabnya,dilakukan pengukuran kadar bikarbonat dan
bikarbonat dalam darah.
 Mungkin diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu  menentukan
penyebabnya. Misalnya kadar gula darah tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya
menunjukkan suatu diabetes yang tak terkendali. Adanya bahan toksik dalam darah
menunjukkan bahwa asidosis metabolic yang terjadi di sebabkan oleh keracunan atau
overdosis, kadang kadang dilakukan pemeriksaaan air kemih secara mikroskopis dan
pengukuran PH air kemih.

e. Komplikasi
Pasien dapat asimtomatik,kecuali jika [HCO3-] serum turun di bawah 15

mEq/L. pernapasan kusmaul (napas dalam dan cepat yang menunjukkan adanya

hiperventilasi konpensatorik ) mungkin lebih menonjol pada asidosis  akibat

ketoasidosis diabetic di bandingkan pada asidosis akibat gagal ginjal. Gejala dan

tanda utam asidosis  metabolic adalah kelainan kardiovaskuler,neorologis dan fungsi

tulang. Apabila pH di bawah 7,1 ,maka terjadi penurunan kontraktilitas jantung dan

respons inotropik terhadap ketokolamin. Bisa juga terjadi vasodilatasi verifier. Efek-

efek ini dapat menyebabkan terjadinya hipotensi dan disritmia jantung.

Gejala neorologis dapat brupa kelelahan hingga koma yang di sebabkan oleh

penurunan pH cairan serebrospinal. Dapat juga terjadi mual dan muntah. Gejala-

gejala neorologik lebih ringan pada  asidosis metabolic di bandingankan pada asidosis

respiratorik,karena CO2 yang larut dalam lemak lebih cepat menembus sawar darah

otak di bandingkan dengan HCO3- yang larut dalam air. Mekanisme buffer H+ oleh

bikarbonat tulang dalam asidosis metabolic penderita gagal ginjal kronis ,akan

menghambat pertumbuhan anak dan dapat menyebabkan terjadinya berbagai kelainan

tulang (osteodistropi ginjal )

f. Pemeriksaan Penunjang
a) Gas darah arteri :

1) Analisa gas darah arteri

pH < 7.35

HCO3 < 22 mEq/L

PaCO2 < 38 mmHg

2) Serum HCO3 < 22 mEq/L

3) Serum elektrolit: potasium

4) EKG: disritmia Þ hiperkalemia

b) Serum elektrolit

c) pH urine

g. Penatalaksanaan
Pengobatan asidosis metabolic tergantung pada penyebabnya. Sebagai

contoh ,diabetes dikendalikan dengan insulin atau keracunan dilatasi  dengan

membuang bahan racun tersebut dari dalam darah. Kadang-kadang perlu dilakukan

analisa untuk mengobati overdosis atau keracunan yang berat.

Asidosis metabilik juga dapat diobati secara langsung bila terjadi asidosis

ringan,yang di perlikan hanya caira  intravena dan pengobatan terhadap penyebabnya.

Bila terjadi asidosis berat,diberikan bikarbonat mungkin secara intravena ,tetapi

bikarbonat hanya memberikan kesembuhan sementara dan dapat membahayakan.

Penanganan asidosis metabolic adalah untuk meningkatkan pH sistemik

sampai ke batas aman,dan mengobati  penyebab asidosis yang mendasari. Untuk dapat

kembali ke batas aman pada pH 7,20 atau 7,25 hanya di butuhkan sedikit peningkatan

pH. Gangguan proses psikologis yang serius baru timbul jika HCO3- <15 mEq/L dan
pH <7,20. Asidosis metabolic aharus dikoreksi secara berlahan untuk menghindari

timbulnya komplikasi akibat pemberian NaHCO3 IV berikut ini :

a. Peningkatan cairan serebrospinal (CSF) dan penekanan pacu pernafasan, sehingga

menyebabkan berkurangnya konpensasi pernapasan.
b. Alkalosisis  respiratorik respiratorik karena pasien cenderung hiperventilasi selama
beberapa jam setelah asidosis ECF terkoreksi.
c. Pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke kiri pada komplikasi alkalosis
respiratorik,yang meningkatkan afinitas oksigen terhadap hemoglobin dan
mungkin mengurangi hantaran oksigen ke jaringan.
d. Alkalosis metabolic (karena tidak terjadi kehilangan bikarbonat potensial, dan
asam-asam keto dapat di metabolism kembali menjadi laktat ) pada penderita
ketoasidosis diabetic (DKA ). Pemakaian insulin juga biasanya dapat memulihkan
keseimbangan asam basa ;namun penting untuk melakukan pemantauan K+ serum
selama asidosis dikoreksi ,karena asidosis dapat menutupi kekurangan K+ yang
terjadi.
e. Asidosis metabolic berat di sebabkan oleh koreksi asidosis laktat yang berlebihan
akibat henti jantung. Beberapa penyelidik juga menemukan bahwa ph serum dapat
mencapai 7,9 dan bikarbonat serum 60 -70 mEq/L pada infuse NaHCO3 yang
sembarangan selama resusitasi kardiopulmonal.
f. Hipokalsemia pungsional akibat pemberian NaHCO3  IV pada pasien gagal ginjal
dengan asidosis metabolic berat (asidosis dapat menutupi hipokalsemia yang
terjadi karena [Ca++] lebih mudah larut dalm media asam;Ca++ kurang larut
dalam medium basa ), sehingga terjadi tetani,kejang dan kematian. Hemodialisis
adalah penangana yang umum di lakukan pada asidosis metabolic.
Kelebihan beban sirkulai yang serius (hipervolemia) pada pasien yang telah
mengalami  kelebihan volume ECF, seperti pada gagal jantung kongestif atau gagal
ginjal.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat

1) Alkohol

2) Cancer

3) Berolahraga untuk waktu yang sangat lama

4) Gagal hati

5) Gula darah rendah (hipoglikemia)

6) Obat-obatan seperti salisilat

7) Kekurangan oksigen berkepanjangan dari shock, gagal jantung, atau anemia

berat

b. Pemerikasaan Fisik

1) Pernapasan mengalami percepatan, kebingungan atau kelesuan

2) Mengambil riwayat gizi dari pasien untuk menilai tingkat kekurangan gizi.

3) Menilai lebih lanjut dengan melakukan penilaian fisik pada hatinya untuk

denyut jantung tidak teratur.

4) Memeriksa tekanan darah rendah dan suhu badan.

5) Menilai pola pernapasan dan mengecek tingkat kesadaran.

6) Meninjau catatan medis untuk tes laboratorium yang menunjukkan

ketidakseimbangan elektrolit seperti hiperkalemia dan pembacaan pH normal.

 c. Pemeriksaan Penunjang

1) Gas darah arteri :

a) Analisa gas darah arteri

pH < 7.35

HCO3 < 22 mEq/L

PaCO2 < 38 mmHg

b) Serum HCO3 < 22 mEq/L

c) Serum elektrolit: potasium

d) EKG: disritmia Þ hiperkalemia

2) Serum elektrolit

3) pH urine

B. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan kardiak output berhubungan dengan disritmia.

b. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kelemahan.
c. Resiko tinggi kekurangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
gastrointestinal.
NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVE
DX KEPERAWATAN DAN NSI (NIC)
KOLABORASI
1 Penurunan kardiak output Pasien menunjukkan respon cardiac pump yang - Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue,
berhubungan dengan efektif tacipneu,intoleransi aktivitas,catat bunti jantung,
disritmia Kriteria Hasil: evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi & irama jantung,
- Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah manuver,
darah, Nadi, respirasi) istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada disritmia, pantau capilaryrefil.
kelelahan - Vital sign monitoring
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada - Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori,
asites catat adanya letargi, bingung dll.
- Tidak ada penurunan kesadaran - Medication management
- O2 therapy

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVE

DX KEPERAWATAN DAN NSI (NIC)
KOLABORASI
2 Resiko tinggi injuri Activity Tollerance Energy Management
- Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
berhubungan dengan
Energy Conservation (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat,
kelemahan tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
Nutritional Status: Energy - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
-    Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
Kriteria Hasil: bergerak dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi
- Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
- Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
- Mempertahankan nutrisi adekuat
dan gejala kelelahan
- Keseimbangan aktivitas dan istirahat - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
mencegah kelelahan
- Menggunakan tehnik energi konservasi
- Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
- Mempertahankan interaksi sosial penyakit
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
- Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan
intake makanan tinggi energi
psikologis yang menyebabkan kelelahan - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
perasaannya
- Mempertahankan kemampuan untuk
- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
konsentrasi - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVE

DX KEPERAWATAN DAN NSI (NIC)
KOLABORASI
3 Resiko tinggi kekurangan Fluid balance Fluid management
Hydration - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
cairan berhubungan dengan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake- Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
kehilangan cairan melalui mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
gastrointestinal Kriteria Hasil:
- Monitor vital sign
- Mempertahankan urine output sesuai dengan - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
- Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas - Monitor status nutrisi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
normal
- Dorong masukan oral
- Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
 DAFTAR PUSTAKA

Perry & Potter. (2015). Fundamental Keperawatan, edisi 4 vol 2, Jakarta : EGC.

Price Sylvia A & Wilson Lorraine M. (2015) : Patofisiologi, edisi 8, vol 3, Jakarta
: EGC.
BagianKeperawatanGawatDarurat
Program Pendidikan Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN
ASIDOSIS METABOLIK

Disusun Oleh:

RAHMATANG
19.04.023

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) (
)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020
 SKENARIO KASUS ASIDOSIS METABOLIK

Seorang laki-laki Tn. T umur 46 tahun datang ke IGD diantar oleh

keluarganya, klien mengalami sesak napas. Klien mengatakan cepat lelah
dan napas berbau keton (buah).

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran compos mentis GCS : 15

E4M6V5. Tekanandarah 110/70 mmHg, nadi72x/menit, RR: 30 x/menit, suhu
36,50C, SpO2 : 95%. Penggunaan otot bantu napas dan irama napas cepat dan
dalam. Terapi oksigen 5 liter. Tidak di dapatkan demam yang merupakan tanda
adanya infeksi.
Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium di dapatkan : pH :
7.11, HCO3 : 17 mmol/l , pCO2 35 mmHg,
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-
430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : TRAUMATanggal : 07-10-2020 Jam : 12.00 WITA

No. Rekam Medik :
Nama Inisial : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 10/09/1974 46Tahun
Alamat : Antang
Rujukan : -
Diagnosa : Diabetes Milletus
 Tidak  Datang sendiri  Diantar

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn. M

Alamat : Antang
Transportasi waktu datang : Kendaraan pribadi
Keluhan utama : sesak napas
Riwayat keluhan utama :
Seorang laki-laki Tn. T umur 46 tahun datang ke IGD diantar oleh keluarganya, sebelum
masuk rumah sakit klien mengalami sesak napas. Klien mengatakan cepat lelah dan napas
berbau keton (buah). Klien mengatakan ada riwayat penyakit diabetes milletus.
PRIMARY SURVEY

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
 Trachea di tengah : Ya Tidak
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi : -
2. Masalah Keperawatan-
3. Intervensi/implementasi: -
4. Evaluasi: -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris : Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi : 30x / mnt
 Pola napas : Takhipneu
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
Tidak Ada
 Saturasi O2 : 95%
Pada : Suhu ruangan Nasal canule: 5 liter/mnt
2. Masalah Keperawatan: gangguan pertukaran gas

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 110/ 70mmHg
 Nadi : 72x / mnt
 Suhu Axilla : 36,5oCSuhu Rectal : -oC
 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin
 Gambaran Kulit : Normal KeringLembah/basah
 Pengisian kapiler : > 2 detik
2. Masalah Keperawatan: ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
3. Intervensi/implementasi:
4. Evaluasi: -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan:-
3. Intervensi Keperawatan: -
4. Evaluasi: -

E. Exposure
Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan penurunan suhu, dengan suhu : 36.5oC
Masalah Keperawatan
dan Intervensi / Implementasi
Evaluasi: -

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Klien mengatakan sesak napas dan gelisah. Klien mengatakan cepat lelah
dan napas berbau keton (buah).
b. A (allergies)
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan
maupun obat-obatan.
c. M: (medications)
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat-
obatan.
d. P: past medical history)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
e. L(last meal)
Klien makan nasi dan sayur
f. E: (event)
-
2. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = E4M6V5

c. Vital Sign
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 72 x/menit
 RR : 30 x/menit
  Suhu : 36,50C
 SpO2 : 97%
3. Pemeriksaan head to to
a. Kepala : simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih.
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
2mm/2mm, reflek pupil direk +/+, reflek pupil indirek +/+, reflek kornea +/+,
c. Telinga : Sekret -/-, nyeri mastoid -/-, otorrhea -/-, battle sign -/-
d. Hidung : Nafas cuping hidung -/-, epistaksis-/-, septum deviasi -/-
e. Mulut : Bibir sianosis (-), kariesdentis (-) membrane mukosakering
f. Leher : tidak ada kaku kuduk, tiroid (normal)
g. Paru :
 Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru,
ada penggunaan otot bantu napas dada
 Palpasi : fremitus vocal kanan dan kiri sama
 Perkusi: sonor
 Auskultasi : irama napas cepat dan dalam
h. Abdomen
 Inspeksi: tidak tampak pembesaran hati
 Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
 Palpasi : tidak ada pembesaran hati
 Perkusi : pekak
i. Ekstremitas
Atas : Oedem -/-, CRT >2detik, akralhangat -/-
Bawah : Oedem -/-, CRT >2detik, akralhangat -/-

4. Pemeriksaan laboratorium
a. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
ANALISA GAS DARAH
pH 7.11 7.35 – 7.45
 pCO2 35 mmHg 35 - 40
pO2 92 mmHg 80 - 100
HCO3 17mmol/l 22 - 26
spO2 95 % 95 – 100 %

No Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi

1 Natriumbikarbonat Golongan obat Hipersensitif
50 – 150 nonsteroidal anti
mEqdalam 1 Liter inflammatory drug
larutan dextrose (NSAID) yang bekerja
5% dengan memblok
produksi substansi alami
tubuh yang menyebabkan
inflamasi
3. Cairanringer laktat obat yang digunakan Hipersensitif
20 tpm sebagai pengganti cairan
tubuh

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan sesaknapas
- Klien mengatakan gelisah
- Klien mengatakan sangat lelah
(letargi)
- Klien mengatakan napasnya berbau
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
- Napas berbau keton (buah)
- Paru: penggunaan otot bantu napas
dada, irama napas cepat dan dalam
 keton - TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt
P : 30 x/mnt
S : 36,5 oC
- CRT : 5detik
- pH :7.11
- HCO3 : 17 mmol/l

ANALISA DATA

No
DATA FOKUS DIAGNOSA
.
1 DS: Gangguan
- Klien mengatakan sesak napas pertukaran gas
- Klien mengatakan gelisah
- Klien mengatakan napasnya berbau keton
 DO:
- Klien tampak gelisah
- Napas berbau keton (buah)
- Membran mukosa kering
- Paru: penggunaan otot bantu napas dada, irama
napas cepat dan dalam
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt
P : 30 x/mnt
S : 36,5 oC
- CRT : 5detik
- pH :7.11
- HCO3 : 17 mmol/l
2 DS:
- Klien mengatakan gelisah
- Klien mengatakan sangat lelah (letargi)

DO:
- Klien tampak gelisah Ketidakefektifan
- Klien tampak lemah perfusi jaringan
- TTV : perifer
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt
P : 30 x/mnt
S : 36,5 oC
- CRT : >3 detik
- SpO2: 95%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan pertukaran gas b.d gangguan keseimbangan asam basa

2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah arteri.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn. T
kamar :-
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1. Observasi tanda-tanda vital
b.d gangguan keseimbangan 1x24 jam diharapkan Pasien dapat 2. Berikan oksigen sesuai program.
asam basa mempertahankan pertukaran gas yang adekuat, 3. Laksanakan program pengobatan.
dengan kriteria hasil: 4. Berikan posisi yang nyaman
 RR 16-20 x/mnt. 5. Alat-alat emergensi disiapkan dalam
 PaCO2 35-45 mmHg. kondisi baik.

 HCO3- 22-26 mEq/L. 6. Monitor intake dan output cairan.

 pH darah arteri 7,5-7,45. 7. Berikan nutrisi tinggi protein rendah

lemak.
 Dispnea, hiperkapnia, hipoksia, takikardia,
8. Observasi kembali adanya kesulitan
gelisah: berkurang atau tidak ada.
bernapas, hasil laboratorium,
penggunaan otot bantu pernapasan,
penggunaan oksigen, dan catat tanda
vital.
2. Ketidakefektifan perfusi Telah dilakukan tindakan keperawatam 1 x 24 1. Jelaskan semua prosedur yang akan
jaringan perifer b.d jam diharapkan mempertahankan keefektifan dilaksanakan.
penurunan aliran darah perfusi jaringan perifer yang adekuat selama 2. Ajarkan pasien untuk melakukan
arteri. dalam perawatan. dengan kriteria hasil : latihan buerger-allen 2xsehari,
 Denyut nadi perifer teraba. tinggikan ekstremitas yang sakit lebih
 CRT < 3 detik. tinggi dari jantung tahan selama 2

 Tidak ada sianosis dan edema menit.

ekstermitas. 3. Tinggikan bagian kepala tempat tidur

 Warna kembali ke tungkai saat tungkai pasien 30o.

diturunkan. 4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam.

 PaCO2 35-45 mmHg. 5. Atur pemberian oksigen sesuai

indikasi.
 HCO3- 22-26 mEq/L.
 pH darah arteri 7,5-7,45.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tgl No.Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

Selasa, 1 12.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 12.30 S:
06oktober Hasil : - Klien mengeluh sesak napas
2020 TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt O:
P : 30 x/mnt - Penggunaan otot bantu napas, irama cepat
S : 36,5 oC dan dalam
12.05 2. Mengobservasi adanya kesulitan bernapas, - TTV
penggunaan otot bantu pernapasan TD : 110/70 mmHg
Hasil : penggunaan otot bantu napas, pernapasan N : 72 x/menit
cepat dan dalam. P : 30 x/menit
12.10 3. Memberikan oksigen sesuai program. S : 36,5oC
Hasil : terapi oksigen 5 liter/mnt A : Masalah belum teratasi
12.15 4. Memberikan posisi yang nyaman P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien dalam posisi head up 30o 1. Observasi tanda-tanda vital
2. Berikan oksigen sesuai program.
3. Laksanakan program pengobatan.
12.20 5. Memonitor pemeriksaan laboratorium 4. Posisi pasien fowler.
Hasil : 5. Alat-alat emergensi disiapkan dalam
- pH :7.11 kondisi baik.
- HCO3 : 17 mmol/l 6. Monitor intake dan output cairan.
 7. Berikan nutrisi tinggi protein rendah
lemak
8. Observasi kembali adanya kesulitan
bernapas, hasil laboratorium, penggunaan
otot bantu pernapasan, penggunaan
oksigen, dan catat tanda vital.
2 10.20 1. Menjelaskan semua prosedur yang akan 12.40 S:
dilaksanakan. - Klien mengatakan gelisah
Hasil : perawat menjelaskan semua prosedur - Klien mengatakan sangat lelah (letargi)
yang akan dilakukan
10.23 2. Meninggikan bagian kepala tempat tidur pasien O:
30o. - Klien tampak gelisah
Hasil : klien dalam posisi head up 30o - Klien tampak lemah
10.25 3. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam - TTV :
Hasil : perawat mengubah posisi klien setiap 2 TD : 110/70 mmHg
jam N : 72 x/mnt
10.29 4. Mengatur pemberian oksigen sesuai indikasi. P : 30 x/mnt
Hasil : terapi oksigen 5 liter/mnt S : 36,5 oC
- CRT : >3detik
- pH :7.11
- HCO3 : 17 mmol/l
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan semua prosedur yang akan
dilaksanakan.
2. Ajarkan pasien untuk melakukan latihan
buerger-allen 2xsehari, tinggikan
ekstremitas yang sakit lebih tinggi dari
jantung tahan selama 2 menit.
3. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
pasien 30o.
4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
5. Atur pemberian oksigen sesuai indikasi.