Departemen Keperawatan Profesi (GADAR)

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny”A”

DENGAN SYOK KARDIOGENIK

TEDY BUANA PUTRA, S.Kep

19.04.060

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS MAKASSAR
2019/2020
 BAB I

TINJAUAN TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A. Defenisi syok cardiovaskuler

Syok kardiogenik adalah suatu kondisi dimana jantung secara tiba-
tiba tidak mampu memompa darah secara adekuat untuk memenuhi
kebutuhan tubuh. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan medis dan
memerlukan penanganan secara cepat. Penyebab paling umum syok
kardiogenik adalah kerusakan otot jantung akibat serangan jantung.
Namun, tidak semua pasien dengan serangan jantung akan mengalami
syok kardiogenik. Rata-rata, sekitar 7% pasien dengan serangan jantung
akan mengalami kondisi ini (National Heart, Lung, and Blood Institute,
2011).
Syok merupakan sindroma klinis yang kompleks yang mencakup
sekelompok keadaan dengan manifestasi hemodinamika yang bervariasi,
tetapi petunjuk yang umum adalah tidak memadainya perfusi jaringan
ketika ketidakmampuan jantung untuk memompa darah mengalami
kerusakan (Muttaqin, 2010).
Syok kardiogenik adalah suatu sindroma yang diakibatkan oleh
gangguan sirkulasi, akibat utama dari aktivitas pompa jantung yang lemah.
Biasanya terjadi secara tiba-tiba dan mengakibatkan efek yang sangat
besar terhadap organ-organ vital (Eliastam et al., 1998 dalam Muttaqin
2010).
Syok kardiogenik merupakan keadaan gawat darurat jantung yang
menuntut penatalaksanaan cepat dan tepat. Syok ini dapat timbul akibat
infak miokard akut (IMA) atau sebagai fase terminal beberapa penyakit
jantung lainnya. Syok kardiogenik adalah kelainan jantung primer yang
mengakibatkan perfusi jaringan tidak cukup untuk mendistribusi bahan-
bahan makanan dan pengambilan sisa-sisa metabolik tubuh. Darisegi
hemodinamik ayok kardiogenik adalah kelainan jantung primer yang
mengakibatkan hal-hal berikut:
 a. Tekanan arterial sistolik < 90 mmHg (hipotensi absolut) atau paling
tidak 60 mmHg dibaah tekanan basal (hipotensi relatif).
b. Gangguan aliran darah ke organ-organ penting (kesadaran menurun,
vasokonstriksi perifer, oliguria (urine < 30 ml/jam).
c. Tidak adanya gangguan pre-load atau proses non-miokardial sebagai
etiologi syok (artimia, asidosid atau antidepresan jantung secara
farmakologik maupun fisiologik). Adanya gangguan miokardial primer
secara klinik dan laboratorik (Bakta dan Suastika, 1999 dalam
Mayoclinic, 2014).

B. Klasifikasi syok kardiogenik

Menurut Muttaqin (2010), syok dapat dibagi dalam 3 tahap (yang semakin
lama semakin berat):
a. Tahap I
Syok terkompensasi (non-progresif), ditandai engan resnpons
kompensatorik, dapat menstabilkan sirkulasi, mencegah meunduran
lebih lanjut.
b. Tahap II
Merupakan tahap progresif, ditandai dengan manifestasi sistemis dari
hipoperfusi dan kemunduran fungsi organ.
c. Tahap III
Refrakter (irreversible), ditandai dengan kerusakan sel yang hebat dan
tidak dapat lagi dihindari, yang akhirnya menuju kematian.

C. Etiologi syok kardiogenik

Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh karena gangguan
mendadak fungsi jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktilitas
jantung kronik. Secara praktis, syok kradiogenik timbul karena gangguan
mekanik atai miopatik. Etiologi syok kardiogenik adalah (Bakta dan
Suastika, 1999 dalam Mayoclinic, 2014):
a. Infark miokard akut
 Kebanyakan IMA terjadi akibat dari PJK. Plak menurunkan aliran
darah ke jantung sehingga akan menyebabkan sumbatan.
b. Miokarditis akut
c. Tamponade jantung akut
d. Endokarditis infektif
e. Trauma jantung
f. Ruptur septal ventrikular (biasanya terjadi karena komplikasi post-
IMA_
g. Ruptur korda tendinea spontan
h. Kardiomiopati tingkat akhir
i. Stenosis valvular berat
j. Regurgitasi valvular akut
k. Miksoma atrium kiri
l. Komplikasi bedah jantung

D. Patofisiologi syok kardiogenik

Tanda dan gejala syok kardiogenik mencerminkan sifat sirkulasi
patofisiologi gagal jantung. Kerusakan jantung mengakibatkan penurunan
curah jantung, yang pada gilirannya menurunkan tekanan darah arteria ke
organ-organ vital. Aliran darah ke arteri koroner berkurang, sehingga
asupan oksigen ke jantung menurun, yang pada gilirannya meningkatkan
iskemia dan penurunan lebih lanjut kemampuan jantung untuk memompa,
akhirnya terjadilah lingkaran setan. Tanda klasik syok kardiogenik adalah
tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, hipoksia otak yang
termanifestasi dengan adanya konfusi dan agitasi, penurunan haluaran
urin, serta kulit yang dingin dan lembab. Disritmia sering terjadi akibat
penurunan oksigen ke jantung.seperti pada gagal jantung, penggunaan
kateter arteri pulmonal untuk mengukur tekanan ventrikel kiri dan curah
jantung sangat penting untuk mengkaji beratnya masalah dan
mengevaluasi penatalaksanaan yang telah dilakukan. Peningkatan tekanan
akhir diastolik ventrikel kiri yang berkelanjutan (LVEDP = Left Ventrikel
End Diastolik Pressure) menunjukkan bahwa jantung gagal untuk
berfungsi sebagai pompa yang efektif. Syok kardiogenik dicirikan oleh
lingkaran setan (vicious circle) dimana terjadi penurunan kontraktilitas
miokardium (depression of myocardial contractility), biasanya karena
iskemia, menyebabkan pengurangan cardiac output dan tekanan arteri
(arterial pressure), dimana menghasilkan hipoperfusi miokardium dan
iskemia lanjutan dan penurunan cardiac output.
Disfungsi miokardial sistolik mengurangi stroke volume; dan
bersama dengan disfungsi diastolik, memicu peninggian tekanan end-
diastolic ventrikel kiri dan pulmonary capillary wedge pressure/PCWP (>
18 mmHg) seperti pada kongesti paru. Jantung tidak mampu memusatkan
secara sinkron atau penekanan dan aliran darah ke aorta dihindarkan.
LEVD (The Left Ventrikular End – Diastolik Pressure) dan Arterial
Pressure (LAP) meningkat dari sistolik outflow yang tidak efisien. Pada
akhirnya, tekanan arteri pulmonary selaput interstisial dan alveoli
menurunkan daerah permukaan untuk pertukaran gas.
Penurunan/pengurangan perfusi koroner memacu pemburukan iskemia,
disfungsi miokardium progresif, dan spiral menurun yang cepat (rapid
downward spiral), bilamana jika tidak diputus, seringkali menyebabkan
kematian.
Asidosis laktat dari perfusi jaringan yang buruk dan hipoksemia
dari edem paru (pulmonary edema) dapat sebagai hasil dari kegagalan
pompa dan kemudian berkontribusi terhadap lingkaran setan ini dengan
memburuknya iskemia miokardium dan hipotensi. Asidosis berat (pH <
7,25) mengurangi daya kemanjuran/efektivitas (efficacy) yang secara
endogen dan eksogen telah diberi katekolamin (catecholamines). (Fauci
AS, et al., 2008)
E. Manifestasi klinis
Beberapa manifestasi klinis yang dapat muncul pada penderita syok
kardiogenik diantaranya yaitu :
a. Hypotensi : tekanan darah sistol kurang dari 80 mmHg
b. Nadi cepat/lemah  takipnea
c. Crackles/whezing  edema paru
d. Kulit: dingin, pucat, sianosis Kulit: dingin, pucat, sianosi
e. Status mental; letargi, koma
f. Edema , CVP meningkat, aritmia (tidak ada denyut nadi)
g. Nyeri dada yang berkelanjutan, dyspnea (sesak/sulit bernafas), tampak
pucat, dan apprehensive (anxious, discerning, gelisah, takut, cemas)
h. Keluaran (output) urin kurang dari 30 mL/jam (oliguria).
i. Diaphoresis (diaforesis, diaphoretic, berkeringat, mandi keringat,
hidrosis)
j. Distensi vena jugulari
k. Kardiogenik menyebabkan CO/MAP menurun kompensasi; HR
meningkat konsumsi oksigen miokard meningkat menurunkan
perfusi coroner  iskemia  nekrosis
l. Kegagalan jantung  tekanan ventrikel kiri dan tekanan diastolik
meningkat  edema paru
m. Retensi darah pada ventrikel kanan meningkatkan tekanan arteri kanan
menghambat aliran balik vena  distensi vena jugular ( Brunner &
Suddart, 2002)

F. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi akibat dari syok kardiogenik adalah:
 Gagal ginjal
 Kerusakan hati
(National Heart, Lung, and Blood Institute, 2011)
G. Pemeriksaan diagnostic
Menurut Bakta dan Suastika (1999) dalam Mayoclinic (2014), sebagai
pegangan diagnosis syok kardiogenik adalah:
a. Hipotensi
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau 60 mmHg dibaah tekanan darah
yang biasa sebelumnya.
b. Gejala hipoperfusi jaringan:
1) Kulit (gejala vasokonstriksi perifer)  pucat, basah, dingin, sianosis,
vena-vena pad punggung tangan dan kaki kolaps.
2) Ginjal  oliguria, prosukdi urine < 30 ml/jam.
3) Otak  gangguan fungsi mental, gelisah, berontak, apatis, bingung,
penurunan kesadaran hingga koma.
4) Seluruh tubuh  asidosis metabolik.
c. Tanpa penyebab hipotensi lainnya (misalnya aritmia jantung primer atau
bradikardia berat, berkurangnya volume intravaskuler, nyeri hebat,
hipoksemia, asidosis, efek toksik obat-obatan seperti vasodilator
antihipertensi atau obat anti-arithmia).
d. Sindrom syok menetap setelah:
1) Aritmia diatasi
2) Rasa nyeri dihilangkan
3) Pemberian oksigen
4) Trial of c\volume expansion
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan (Bakta dan Suastika, 1999)
(National Heart, Lung, and Blood Institute, 2011): Langkah pertama
dalam mendiagnosa syok kardiogenik adalah dengan mengidentifikasi
apakah pasien tersebut benar-benar dalam keadaan syok. Pada waktu
tersbut, penatalaksanaan emergensi harus segera dilakukan. Kemduian
diidentifikasi penyebab syok tersebut. Jika penyebab terjadinya syok
karena jantung tidak dapat memompa darah secara adekuat, berarti
diagnosisnya merupakan syok kardiogenik. Prosedur untuk mendiagnosa
yok dan penyebabnya adalah:
a. Pemeriksaan tekanan darah
Pemeriksaan tekanan darah dilakukan untuk mengetahui apakah pasien
mengalami hiptensi. Ini merupakan tanda ayok yang paling umum.
b. Foto toraks
 Umumnya normal atau kardiomegali ringan hingga sedang
 Edema paru intersisial/alveolar
 Mugnkin ditemukan efusi pleural
c. Elektrokardiogram
 Umumnya menujukkan infark miokard akut dengan tau tanpa gelombang Q
 Electrical alternans menunjukkan adanya efusi perikardial dengan
tamponade jantung
d. Elektrokardiografi
Ekokardiogram menggunakan gelombang usra untuk membentuk sebuha
gambaran jantung. Pemeriksaan ini memberikan informasi mengenai ukuran
dan bentuk jantung dan bagaimana kinerja jantung. Pemeriksaan ini penting
untuk menilai:
 Hipokinesis berat ventrikel difus atau segmental (bila berasal dari infark
miokard)
 Efusi perikardial
 Katup mitral dan aorta
 Ruptur septum
e. Kateterisasi jantung
 Umumnya tidak perlu kecuali pad aksus tertentu untuk mengetahui anatomi
pembuluh darah koroner dan fungsi ventrikel kiri untuk persiapan bedah
pintas krooner atau angioplastu koroner transluminal perkutan.
 Untuk menunjukkan defek mekanik pada septum ventrikel atau regurgitasi
mitrala kiabat disfungsi atau ruptur otot papilaris.
f. Cardiac Enzyme Test
 Ketika sel jantung ada yang mengalami kematian, maka tubuh akan
mengelurakan enzim ke darah. Enzim tersebut disebut biomarker. Pemeriksaan
enzim ini dapet menunjukkan apakah jantung mengalami kerusakan.
g. Tes darah
 Pemeriksaan gas darah arteri  pemeriksaan ini mengukur kadar oksigen,
karbon dioksida, dan pH dalam darah.
 Pemeriksaan untuk mengukur fungsi beberapa organ, misalnya ginjal dan
hati. Jika organ-organ tersebut tidak bekerja dengan baik, maka mungkin
menunjukkan bahwa organ terebut tidak mendapatkan suplai nutrisi dan
oksigen yang cukup dan hak tersebut bisa menunjang tanda-tanda terjadinya
syok kardiogenik.

H. Penatalaksanaan syok kardiogenik

Syok kardiogenik merupakan kondisi yang mengancam nyawa dan
memerluka penangan secara cepat. Kondisi ini akan terdiagnosa setelah
pasien masuk rumah sakit karena serangan jantung. Tujuan utama
pertolongan kegawatdaruratan adalah untuk meningkatkan aliran darah
(oksigen dan nutrisi) ke organ tubuh (National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2011).
a. Emergency Life Support
Penatalaksanaan emergency life support dibutuhkan pada semua
tipe syok. Tindakan ini akan membantu mengalirkan darah kaya
oksigen ke otak, ginjal, dan organ lainnya. Mempertahankan aliran
darah ke organ akan mencegah kerusakan organ jangka panjang.
Tindakan ini meliputi:
 Berikan oksigen pada pasien. Pada tahap awal syok, suplemen
oksigen diberikan melalui nasal kanul 3-5 L/menit (Muttaqin, 2010)
 Berikan bantuan napas jika diperlukan.
 Berikan cairan melalui IV
b. Obat-obatan
Obat-obatan yang diberikan meliputi (National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2011):
 Obat-obatan yang mencagah pembentukan blood clot
 Obat-obatan untuk meningkatkan kontraksi otot jantung
berikan dopamin 2-15 µg/kg/m, norepinefrim 2-20 µg/kg/m atau
dobutamin 2,5-10 µg/kg/m untuk meninggikan tekana perfusi srterial
dan kontraktilitas (Bakta dan Suastika, 1999 dalam Mayoclinic,
2014).
 Obat-obatan untuk serangan jantung

Obat-obatan untuk mengatasi syok kardiogenik bekerja untuk

meningkatkan aliran datrah ke jantungg dan meningkatkan daya pompa
jantung, antara lain (Mayoclinic, 2014):
 Aspirin
Aspirin dapat menurunkan proses pembentukan blood clot dan
membantu menjaga aliran darah.
 Agen trombolitik
Ageen trombolitik akan menghancurkan blood clot yang menyumbat
aliran darah ke jatung. Semakin cepat pasien mendapatkan agen
trombolitik, maka semakin besar pula kesempatan hidupnya.
Trombolitik akan diberikan jika emergency cardiac catheterization
tidak tersedia.
 Superaspirin
Obat ini akan mencegah permbentukan blood clot, misalnya
clopidogrel oral, platelet glycoprotein Iib/IIIa receptor blocker.
 Antikoagulan
Oat-obatan ini misalnya heparin, yang berfungsi untuk mencegah
terjadinya blood clot. Heparin dberikan secara IV atau injeksi yang
diberikan selama beberapa hari pertama setelah serangan jantung.
 Agen inotropik
c. Penatalaksanaan dengan Peralatan Medis
 Intra-aortic ballon pump (IABP)
IABP menggunakan counterpilsation internal untuk menguatkan
kerja pemompaan jantugn dengan cara pengembangan dan
penegmpisan balon secara teratur yang diletakkan di aorta
descendens. Alat ini dihubungkan dengan kotak pengontrol yang
seirama dengan aktivtas elektrokardiogram. Pemantauan
hemodinamika juga sangat penting untk menentukan status sirkulasi
pasien selama penggunaan IABP.
Balon dikembangkan selama fase diastole ventrikel dan
diempiskan selama sistole dengan kecepatan yang sama dengan
frekuensi jantung. IABP akan menguatkan diastole, yang
mengakibatkan peningkatan perfusi arteri kotronaria dan jantung.
IABP dikempiskan selama sistole, yang akan mengurangi beban
ekrja ventrikel kiri (Smeltzer dan Bare, 2001 dalam Muttaqin 2010).
 Left ventricular assist device (LVAD)
Alat ini merupakan pompa yang dioperasikan dengan baterai
yang akan menggantikan fungsi pompa jantung. LVAD membantu
jantung memompa darah ke tubuh. Alat ini digunkaan jika terjadi
kerusakan di ventrikle kiri (National Heart, Lung, and Blood
Institute, 2011)
d. Prosedur Bedah
Prosedur bedah dilakukan jika obat-obatan dan penggunaan lat
bantu medis tidak bisa mengatasi syok kardiogenik. Prosedur bedah
akan megembalikan aliran darah dan memperbaiki kerusakan jantung.
Prosedur bedah yang dilakukan dalam 6 jam setelah onset terjadinya
tanda gejala syok akan meningkatkan harapan hisup lebih besar. Tipe
prosedur bedah yang digunakan antara lain:
 Percutaneous coronary intervention (PCI) dan stent
PCI yang juga dikenal dengan nama coronary angiplasty, merupakan
prosedur yang digunakan untuk membuka arteri koroner yang
 mengalami obstruksi. Kemudian pada saat itu juga digunakan stent
yang berfungsi untuk menjaga arteri koroner tetap terbuka selama
prosedur PCI.
 Coronary artery bypass grafting
Pada prosedur ini, arteri dan vena yang berasal dari baggian tubuh
lainnya digunakan untukmembuat jalan pintas pada arteri kornaria.
Kemudian akan terbentuk sebuah jalan baru untuk memberikan
perfusi ke jantung.
 Pembedahan untuk memperbaiki katup jantung
 Pembedahan untuk memeprbaiki ruptur septal (didning antar
ventrikel)
 Transplantasi jantung
Pembedahan jenis ini jarang dilakukan dalam keadaan emergensi
seperti ini. Tindakan ini direkomendasikan jika ini merupakan jalan
yang paling baik untuk meningkatkan harapan hisup pasien
(National Heart, Lung, and Blood Institute, 2011).
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian primer
1. Airway: penilaian akan kepatenan jalan napas, meliputi pemeriksaan
mengenai adanya obstruksi jalan napas, adanya benda asing. Pada klien
yang dapat berbicara dapat dianggap jalan napas bersih. Dilakukan pula
pengkajian adanya suara napas tambahan seperti snoring.
2. Breathing: frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan,
retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru,
auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi,
wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada.
3. Circulation: dilakukan pengkajian tentang volume darah dan cardiac output
serta adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik,
warna kulit, nadi.
4. Disability: nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
B. Pengkajian sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat menggunakan format AMPLE (alergi, medikasi, past illness,
last meal, dan environment). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki
dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti
foto thoraks,dll.
1) Data Biopsikososial-spiritual
Oksigen
Gejala :
 Dispnea tanpa atau dengan kerja
 Paroxymal nocturnal dyspnea
 Pernapasan cheyne stokes
 Batuk dengan atau tanpa produksi sputum
Tanda :
  Peningkatan frekuensi pernafasan
 Sesak/sulit bernafas
 Tampak pucat, sianosis
 Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum
Nutrisi
Gejala : mual, muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, nyeri abdominal,
sangat kehausan.
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, perubahan
berat badan
Eliminasi
Gejala : Oliguri
Tanda : Produksi urin < 20 mL/jam
Gerak dan aktifitas
Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
 Pola hidup menetap
Tanda :
 Takikardi
 Dispnea pada istirahat atau aktifitas
Istirahat  dan Tidur
Gejala : insomnia/susah tidur
Tanda : kesulitan saat akan tidur dan sering terbangun saat tidur akibat
nyeri dan sesak napas.
Pengaturan suhu tubuh
Gejala: suhu tubuh rendah, anggota gerak teraba dingin (ektremitas
dingin).
Tanda : menggigil.
Kebersihan Diri
Gejala dan tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan diri.
Rasa Nyaman
Gejala :
 Gelisah
 Meringis
 Nyeri hebat, berlangsung lebih dari ½ jam, tidak menghilang
dengan obat-obatan nitrat.
Lokasi : Biasanya di daerah subternal. Nyeri menjalar ke leher,
rahang, lengan, dan punggung.
Kualitas : Rasa seperti ditekan, diperas, seperti diikat, rasa seperti
dicekik.
Sosialisasi
Gejala :
-    Stress
-    Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit,
perawatan di RS dan ancaman kematian.
Tanda :
 Kesulitan istirahat dengan tenang
 Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, ketakutan )
 Menarik diri
 Gelisah
 Cemas
Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah
tekanan darah.
Tanda :
- Tekanan darah
Penurunan tekanan darah (sistolik kurang dari 90 mmHg, atau
berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30 mmHg).
- Nadi
 Nadi teraba lemah dan cepat, berkisar antara 90–110 kali/menit,
atau bradikardi berat.
- Bunyi jantung
S1 terdengar lembut (soft). Dapat juga terdengar suara jantung
abnormal (abnormal heart sounds), misalnya: S3 gallop, S4, atau
murmur dari ruptured papillary muscle, regurgitasi mitral akut,
atau septal rupture.
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur .
- Edema
Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema
umum,krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
- Warna
Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa atau bibir
2.  Pemeriksaan Fisik
a. Tampilan umum (inspeksi) :
 Pasien tampak pucat, diaforesis (mandi keringat), gelisah akibat
aktivitas simpatis berlebih.
 Pasien tampak sesak/sulit bernapas.
 Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat
dicurigai kuat adanya stemi.
 Oliguri (urin < 20 mL/jam).
 Tekanan vena sentral > 10 mmH2O
b. Denyut nadi dan tekanan darah (palpasi):
- Sinus takikardi (> 100 x/menit) terjadi pada sepertiga pasien.
- Adanya sinus bradikardi atau blok jantung sebagai komplikasi
dari infark
- Nadi teraba lemah dan cepat
- Tensi turun < 80-90 mmHg.
c. Pemeriksaan jantung (auskultasi):
 - Adanya bunyi jantung S4 dan S3 Gallop, Penurunan intensitas
bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung
kedua.
- Dapat ditemukan murmur mid sistolik atau late sistolik apikal
bersifat sementara.
- Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar.
- Indeks jantung kurang dari 2,2 L/menit/m2.

C. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokard
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler
3. Pola napas tidak efektiif berhubungan dengan dyspnea
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan Hipoksia myocardium,
mekanisme anaerob
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan pemenuhan O2 terhadap
kebutuhan tubuh
D. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Noc Nic
1. Penurunan curah jantung    Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
berhubungan dengan kontraktilitas    Circulation Status - Evaluasi adanya nyeri dada
miokard    Vital Sign Status ( intensitas,lokasi, durasi)
Kriteria Hasil: - Catat adanya disritmia jantung
  Tanda Vital dalam rentang normal - Catat adanya tanda dan gejala
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) penurunan cardiac putput
  Dapat mentoleransi aktivitas, - Monitor adanya perubahan tekanan
tidak ada kelelahan dara
  Tidak ada edema paru, perifer, - Monitor respon pasien terhadap efek
dan tidak ada asites pengobatan antiaritmia
  Tidak ada penurunan kesadaran - Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
2. Gangguan pertukaran gas b.d NOC : Ventilation Assistance
 perubahan membrane kapiler   Respiratory Status : Gas exchange
  Respiratory Status : ventilation
  Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
  Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
  Memelihara kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
   Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
  Tanda tanda vital dalam rentang
normal
3. Pola napas tidak efektiif NOC :
berhubungan dengan dyspnea  Respiratory status : Ventilation
- Pertahankan kepatenan airway
- posisikan klien untuk mengurangi
dyspnea
- posisikan untuk meringankan respirasi
klien ( meninggikan bed)
- monitor efek dari posisi terhadap
saturasi Oksigen
- auskultasi suara nafas
- monitor otot bantu nafas.
- monitor status respirasi dan oksigen
- ajarkan teknik pursed lip-breathing
- ajarkan pola nafas efektif
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik
  Respiratory status : Airway
chin lift atau jaw thrust bila perlu
patency
- Posisikan pasien untuk
  Vital sign Status
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
- Identifikasi pasien perlunya
 Mendemonstrasikan batuk efektif
pemasangan alat jalan nafas buatan
dan suara nafas yang bersih, tidak ada
- Keluarkan sekret dengan batuk atau
sianosis dan dyspneu (mampu
suction
mengeluarkan sputum, mampu
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
bernafas dengan mudah, tidak ada
suara tambahan
pursed lips)
- Lakukan suction pada mayo
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
Terapi Oksigen
irama nafas, frekuensi pernafasan
- Bersihkan mulut, hidung dan secret
dalam rentang normal, tidak ada suara
trakea
nafas abnormal)
- Pertahankan jalan nafas yang paten
 Tanda Tanda vital dalam rentang
- Atur peralatan oksigenasi
normal (tekanan darah, nadi,
- Monitor aliran oksige
pernafasan)
- Pertahankan posisi pasien
- Onservasi adanya tanda tanda
 hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
4. Gangguan rasa nyaman berhubungan   Pain Level, Pain Management
dengan Hipoksia myocardium,   Pain control,
- Lakukan pengkajian nyeri secara
mekanisme anaerob   Comfort level
komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil :
karakteristik, durasi, frekuensi,
  Mampu mengontrol nyeri (tahu
kualitas dan faktor presipitasi
penyebab nyeri, mampu
- Observasi reaksi nonverbal dari
menggunakan tehnik
ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk mengurangi
- Gunakan teknik komunikasi
nyeri, mencari bantuan)
terapeutik untuk mengetahui
  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
pengalaman nyeri pasien
dengan menggunakan manajemen
- Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri
respon nyer
  Menyatakan rasa nyaman setelah
- Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri berkurang
lampau
  Tanda vital dalam rentang normal
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
 ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri

5. Intoleransi aktifitas b.d NOC : Activity Therapy

ketidakseimbangan pemenuhan O2   Energy conservation
terhadap kebutuhan tubuh
- Kolaborasikan dengan Tenaga
  Self Care : ADLs
Rehabilitasi Medik
Kriteria Hasil :
dalammerencanakan progran terapi
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
yang tepat.
tanpa disertai peningkatan tekanan
- Bantu klien untuk mengidentifikasi
darah, nadi dan RR
aktivitas yang mampu dilakukan
  Mampu melakukan aktivitas sehari
- Bantu untuk memilih aktivitas
hari (ADLs) secara mandiri
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
- Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
 Pathway

Gangguan Bedah pintas AMI Payah

mekanis akut kardiopulmonal jantung

Necrosis miokard

Kerusakan otot jantung

Gangguan kontraktilitas
miokardium

Disfungsi ventrikel kiri

Syok kardiogenik

Penurunan curah jantung

Nutrisi dan O2

Ke jaringan ↓ Aliran darah arteri coroner↓ Darah ke pulmonal menumpuk

↓ Metabolisme basal Asupan Oksigen ke jantung ↓

GangguanI. terganggu Dispnea
Perfusi Hipoksia myokardium Pola nafas tidak efektif Kerusakan
Energi ↓
jaringan↓ pertukaran
Mekanisme anaerob
Kelelahan dan kelemahan Nyeri dada gas

Gangguan rasa
Intoleransi aktifitas
nyaman
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Lampiran 7
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-
430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Tgl : 02-11-2020 Jam : 08.55

No. Rekam Medik : 1907086
Nama Lengkap : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : /59 Tahun
Alamat : Makassar
Rujukan :  Ya dari RSUD Daya  Puskesmas  Dr. ……………….. 
Lainnya ……………..
 Tidak  Datang sendiri  Diantar Keluarga
Diagnosa :Miksidema
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. F No. HP/Tlp :
085472638474
Alamat : Makassar
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain 
Kendaraan lainnya: Mobil Pribadi
Keluhan utama:
.Pasien masuk ke IGD dengan keluhan nyeri seperti tertusuk-tusuk pada dadanya
 secara terus menerus. Klien tampak mengeluhkan nyeri kesakitan dan klien tampak
lemas serta mengalami penurunan kesadaran.
Kategori triage                  : Gawat darurat

          

I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
Suara napas :Snooring
a. Resusitasi : Pembebasan jalan napas dengan menggunakan
b. Re evaluasi : pasien mengalami sesak napas
Masalah keperawatan : Ketiakbersihan jalan napas
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 28x/menit, cepat dan dangkal (takhipneu).
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas : Snooring
f. Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Nadi : 120 x/menit
b. TD ; 60/40 mmHg
c. Suhu axila : 36,5oC
d. Temperatur kulit : Akral dingin
e. SpO2 : 95 %
f. Gambaran kulit:
 Kulit kering dan pucat
g. Pengisian kapiler : >3 detik
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 6 (E2V2M2)

Sedangkan hasil pengkajian nyeri klien yaitu :

P : Hipoksia miokardium
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada kiri
S:9
T : Terus menerus

2. Masalah keperawatan : Nyeri akut

3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi

E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Terjadi peningkatan suhu tubuh, dengan suhu : 36,5oC
2. Akral : Teraba dingin
3. Masalah keperawatan : tidak ada
TRAUMA SCORE
1. Frekuensi Pernafasan
 10 – 25 4
25 – 35 3
 > 35 2
 < 10 1
0 0
2. Usaha bernafas
 Normal 1
 Dangkal 0
3. Tekanan darah
 > 89 mmHg 4
 70 – 89 mmHg 3
 50 – 69 mmHg 2
 1 – 49 mmHg 1
0 0
4.Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
 Tidak ada 0
1. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 – 15 5
 11 – 13 4
 8 – 10 3
5–7 2
3–4 1
TOTAL TRAUMA SCORE ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) = 3+ 0 + 2 + 1 + 2 = 8
II. PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala) : keluhan nyeri seperti tertusuk-
tusuk pada dadanya secara terus menerus.
A : Allergies (alergi) : Tidak ada riwayat alergi dingin
M : Medications (pengobatan) : Keluarga klien mengatakan
sebelumnya klien memang sudah sering keluar masuk RS
P : Past medical history (riwayat penyakit) : mempunyai riwayat
Hipertensi dan juga penyakit jantung (CVD : Cardio Vaskuler Disease
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum
sakit) : Nasi dan ikan
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit) :
pasien tiba-tiba merasakan sakit pada dada nya yang tidak tertahankan
dan juga pasien mengalami penurunan kesadaran
III. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O:-

P:-

Q:-

R:-

S:-

T:-

A. TANDA-TANDA VITAL
TD : 60/40 mmHg             RR : 28x/i
 N   : 120x/menit                  S : 36.7°C
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
a. Kulit kepala

Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris, distribusi rambut

menyebar.
Palpasi : Tidak teraba massa
b. Mata
Inspeksi : Alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis, pupil
isokor dan sklera ikterus (berwarna kuning), reflek cahaya positif
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan,nampak ada luka pada telinga
kanan, daun telinga lentur, tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada pernapasan cuping hidung,bersih dan tidak ada polip
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis,mukosa bibir tampak kering, gigi
lengkap
a. Wajah :
- Wajah Nampak pucat dan tidak ada lesi
- Leher : Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada kaku kuduk
b. Dada/ thoraks
Inspeksi  : Bentuk dada simetris, dan napas dangkal
Palpasi    : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi   : terdengar resup pada ke 2 sisi dada
Auskultasi   : Terdapat whezzing
c. Jantung
Ictus cordis tidak terlihat namun teraba. Batas jantung kiri yaitu 2 Jari LMCS
RIC V dan batas jantung kanan yaitu 2 Jari LSD RIC II. Bunyi jantung I dan
II yaitu 60/40mmHg.

d. Abdomen
Inspeksi : Terdapat asites dan terlihat spider nevi
Auskultasi : bising usus 17x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah epigastrium dan didaerah
sekitar organ hati saat di palpasi terasa kenyal dan tidak ada
pembekakan
Perkusi : Tympani
e. Pelvis
Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka
Palpasi : tidak ada nyeri pada pelvis
f. Perineum dan rektum :-
g. Genitalia : Fungsi genetalia baik

h. Ekstremitas :
- Atas : Akral dingin, terpasang infus di tangan kanan, tidak ada luka ,dan
tidak ada kelumpuhan.
- Bawah : tidak terjadi kelumpuhan, tidak ada luka, dan tidak terpasang
infus di kaki kanan maupun kiri.
i. Eliminasi :
- BAK :Volume 1000 cc/24 jam
- Warnanya seperti teh pekat
- kesulitan tidak ada
 - BAB: Frekuensi 1 hari, warna pucat, konsistensi lunak dan kesulitan tidak
ada.

B. HASIL LABORATORIUM

1. Elektrolit darah, Tgl 26-10-2020

Hasil Normal
Natrium : 134 (135 – 145 mmol/L)
Kalium : 3,2 (3,5 – 5,5 mmol/L)
Clorida : 100 (98 – 1009 mmol/L)
Ureum : 19 (20 – 40 mmol/dl)
Creatinin : 0,8 (0,8 – 1,5 mg/dl)

2. Darah Rutin, Tanggal, 26-10-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 14 4.00-10.00 103/mm3
RBC 4,57 4.50-6.50 106/mm3
HGB 11,7 13.0-17.0 g/dl
HCT 16 40-54 %
MCV 94 80-100 µm3
MCH 32 27.0-32.0 pg
MCHC 35 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.7 10.0-15.0 %
RDWsd 37-54 µm3
PLT 299 150-500 103/mm3
MPV 9.8 6.0-11.0 µm3
PCT 0.00 0.15-0.50 %
PDW 10.3 10.0-18.0 %
C. PENGOBATAN
Terapi Dosis Cara pemberian
Terapi Oksigen 10 L/menit RM
Duregesic 25 µg/h
Infus RL 20 Tpm IV
Dopamin 10 mcg/kg/min  IV

Norepinefrin 0,2 mcg/kg/min  IV
Dobutamin 5 mcg/kg/min  IV

ANALISA DATA :

No Data Masalah Keperawatan

1. Ds : 
Do :
-           -   Klien tampak meringis
-          Adapun pengkajian nyeri klien Nyeri akut
yaitu :
P : Hipoksia miokardium
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada kiri
S:9
T : Terus menerus

2. Ds :

Do :

 Pingisian kapiler >3 detik Penurunan curah jantung

 Akral teraba dingin
 Kulit nampak pucat
 Klien tampak lemah
-          Adapun hasil TTV klien yaitu :
TD : 60/40mmHg      
RR : 25x/i
 N : 120x/i                   
S : 36.7°C
3 Ds :

Do :

 Pasien Nampak sesak napas Ketidakefektifan bersihan

 Suara napas snoring jalan napas

 Terdapat sekretdi jalan napas

 P: 28 x/menit       

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Nyeri akut b/d biologis (mis, infeksi, iskemia, neoplasma)

 Penurunan curah jantung b/d perubahan tekanan darah
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d sekresi tertahan
 INTERVENSI DAN IMPLENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Keperawatan Implementasi

 Nyeri akut b/d Agens NOC : NIC :

cedera biologis (mis,
infeksi, iskemia,
neoplasma)
DO 
Klien tampak meringis
-          Adapun
pengkajian nyeri klien
yaitu :
P : Hipoksia miokardium
Q : Tertusuk-tusuk
R : Dada kiri
S:9
T : Terus menerus
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tentukan lokasi,
Analgesik administration karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
 Tentukan lokasi, karakteristik, pemberian obat
kualitas, dan derajat nyeri sebelum Hasil:
pemberian obat P : Hipoksia miokardium
 Cek riwayat alergi Q : Tertusuk-tusuk
 Tentukan analgesik pilihan, rute R : Dada kiri
pemberian, dan dosis optimal
S:9
 Pilih rute pemberian secara IV,IM T : Terus menerus
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Cek riwayat alergi
Hasil : pasien tidak
memiliki riwayat alegi
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Hasil :
Duregesic 25 µg/h

 Pilih rute pemberian

secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
 Hasil : Pemeberian obat
transdermal

2 .  Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Manajemen syok
b/d perubahan tekanan darah keperawatan selama 1x6 jam  Monitor status cairan
Observasi :
diharapkan perfusi jaringan (masukan dan
DO:  Monitor status cairan (masukan
perifer meningkat yang haluaran,turgor kulit, CRT)
dan haluaran,turgor kulit, CRT)
 Pingisian kapiler >3 diibuktikan dengan kriteria hasil:  Hasil : pasien sering minum
Terapetuk :
detik air putih,kulit masih nampak
a. Warna kulit pucat dari cukup  Pasang jalur IV
 Akral teraba dingin pucat,CRT >3 detik
menurun (2) menjadi cukup Kolaborasi :
 Kulit nampak pucat  Pasang jalur IV
meningkat (4)  Kolaborasi pemberian infus cairan
 Klien tampak lemah  Hasil : pasien telah di
b. Akral dingin dari cukup kiristaloid 1-2 L
-          Adapun hasil TTV
pasangkan infus
klien yaitu : memburuk (2) menjadi  Kolaborasi tranfusi
TD : 60/40mmHg       membaik (5)  Kolaborasi pemberian infus
RR : 25x/i cairan RL 20 tpm
N : 120x/i                    c. Pengisian kapiler tidak
memanjang atau <2 detik  Hasil : pasien telah di berikan
Ciaran RL 20 tpm

3. Bersihan Jalan Nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Efektif b/d , sekresi tertahan keperawatan selama 1 x 6 jam, Observasi  Monitor pola napas
diharapkan pola nafas membaik  Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman dan
Do : yang dibuktikan dengan kriteria (frekuensi,kedalaman dan usaha usaha napas)
hasil : napas)  Hasil : Pasien masih nampak
 Pasien Nampak sesak
 Penggunaan otot bantu Terapeutik sesak dengan Frekuensi nafas
napas
napas dari cukup meningkat  Posisikan semi-fowler atau fowler 25 x/menit
 Suara napas snoring
(2) menjadi menurun (5)  Berikan oksigen  Posisikan semi-fowler atau
 Terdapat sekretdi
 Dispnea dari cukup fowler
jalan napas
meningkat (2) menjadi  Hasil : Pasien merasa
 P: 28 x/menit       
menurun (5) nyaman posisi setengah
 Frekuensi nafas membaik duduk (semi
dari cukup memburuk (2) fowler),frekuensi napas
menjadi membaik (5) 25x/menit
 Berikan oksigen
Hasil : pemberian RM
10L/menit dengan RR : 25
x/mnt, SpO2 : 98%.
EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI

1
 Nyeri akut b/d Agens cedera S :
biologis (mis, infeksi, O:
iskemia, neoplasma)
- pasien Nampak pucat
- pasien Nampak meringis

A : Nteri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

2 .  Penurunan curah jantung b/d

S :-
perubahan tekanan darah
O:

 Kulit pucat
 Konjungtiva anemis
 Akral dingin

TD : 60/40mmHg      

RR : 25x/i

N : 120x/i                   
S : 36.7°C

A : Penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Manajemen Syok
  Monitor status cairan (masukan dan haluaran,turgor
kulit, CRT)
 Kolaborasi pemberian infus cairan kiristaloid 1-2 L

3
Bersihan Jalan Nafas tidak S : -
Efektif b/d , sekresi tertahan
O:

 Pasien Nampak sesak

 P ; 25 x/menit
 SpO2: 98 % dari awal 95 %
A: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif belum tertasi

P: Lanjutkan intervensi

 Monitor pola napas (frekuensi,kedalaman dan usaha

napas)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan oksigen