LAPORAN PENDAHULUAN

PERIKARDITIS

OLEH :

RAHMATANG

19. 04. 023

CI LAHAN CI INSTITUSI

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020
 BAB I

KONSEP DASAR PERIKARDITIS

A. Defenisi

Perikarditis ialah peradangan pericardium viseralis dan parietalis dengan

atau tanpa disertai timbulnya cairan dalam rongga perikard yang baik
bersifat transudat atau eksudat maupun seraosanguinis atau purulen dan
disebabkan oleh berbagai macam penyebab. (IKA FKUI, 20014)

Perikarditis adalah peradangan pericardium parietal, pericardium

visceral, atau keduanya. Perikarditis dibagi atas perikarditis akut,
subakut, dan kronik. Perikarditis subakut dan kronik mempunyai etiologi,
manifestasi klinis, pendekatan diagnostic, dan penatalaksanaan yang
sama. (Arif, 20016)

B. Etiologi

Etiologi perikarditis akut, kronis dan kronik konstruktif adalah sebagai

berikut :

1. Perikarditis Akut

Perikarditis akut dapat disebabkan oleh infeksi virus maupun infeksi

bakteri. Berdasarkan studi pada anak-anak dari tahun 1960-an, virus
patogen yang paling umum adalah Coxsackie, tetapi data terakhir
menunjukkan bahwa pada orang dewasa yang paling sering
terpengaruh adalah virus Sitomegalo, virus Herpes, dan HIV. Adapun
bakteri paling umum yang dapat menyebabkan penyakit perikarditis
yaitu bakteri Pneumococcus dan Tuberculosis. Di Afrika dan India,
tuberkulosis masih merupakan penyebab tersering dari semua bentuk
perikarditis. Selain itu penyebab perikarditis akut lain yaitu sebagai
berikut:

a. Idiopatik (biduran);
 b. trauma;

c. sindrom paska infark miokard;

d. uremia (kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam

darah karena ginjal tidak bekerja secara efektif);

e. sindrom paska perikardiotomi;

f. neoplasma (neoplasma adalah massa abnormal dari jaringan yang

terjadi ketika sel-sel membelah lebih dari yang seharusnya atau
tidak mati ketika mereka seharusnya

2. Perikarditis kronis

Pada umumnya penyebab perikarditis kronis tidak diketahui, tetapi

mungkin disebabkan oleh kanker, tuberkulosis atau penurunan fungsi
tiroid. Sebelumnya tuberkulosis adalah penyebab terbanyak dari
perikarditis kronis di Amerika Serikat, tetapi saat ini kasusu tersebut
hanya tinggal 2%. Selain itu penyebab perikarditis kronis yang lain
yaitu sebagai berikut:

a. operasi jantung sebelumnya;

b. radiasi dada;

c. pasca infark yang luas;

d. sarkoidosis (Sarkoidosis adalah suatu penyakit peradangan yang

ditandai dengan terbentuknya granuloma pada kelenjar getah
bening, paru-paru, hati, mata, kulit dan jaringan lainnya);

e. trauma dada;

f. infeksi virus akut (Adenovirus dan Coxsackie virus) atau kronis

(Tuberculosis).

C. Anatomi Fisiologi
 Perikardium merupakan lapisan jantung sebelah luar yang merupakan
selaput pembungkkus yang terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan parietal
dan viseral yang bertemu di pangkal jantung membentuk kantung jantung.
Diantara dua lapisan jantung ini terdapat lendir sebagai pelicin untuk
menjaga agar pergesekan antara perikardium pleura tidak menimbulkan
gangguan terhadap jantung.

Perikardium viseral merupakan membran serosa bersama-sama dengan

perikardium parietalis membentuk cavum perikardium yang berisikan
ultrafiltrate of plasma dalam jumlah yang kecil yaitu sekitar 15-50 ml.
Dalam keadaan yang normal perikardium mencegah dilatasi dengan tiba-
tiba dari ruang jantung pada saat melaksanakan tugasnya. Perikardium
juga membatasi posisi anatomi dari jantung, meminimalkan friction (suara
gesekan lapisan pleura) antara jantung dan struktur-struktur yang
mengelilinginya, mencegah displacement dari jantung dan kekakuan dari
pembuluh darah besar dan mungkin mencegah penyebaran infeksi dari
paru-paru dan cavum pleura ke jantung.

D. Patofisiologi

Proses radang yang terjadi dapat menimbulkan penumpukan cairan efusi

dalam rongga pericardium dan kenaikan tekanan intracardial,kenaikan
tekanan tersebut akan mempengaruhi daya kontraksi jantung,akhirnya
menimbulkan proses fibrotic dan penebalan pericardial,lama kelamaan
terjadi kontriksi pericardial dengan pembentukan cairan,jika berlangsung
secara kronis menyebapkan fibrosis dan klasifikasi.

E. Manifestasi Klinis

Nyeri, batuk kering, demam, fatigue, cemas, ulsus paradoksus, JVD,

CRT turun, gangguan status mental, kreatinin meningkat, cardiac marker
meningkat,kardiak marker meningkat, ST segmen elevasi, PR depresi
kecuali segmen aVR.
 Manifestasi perikarditis konstriktif sangat bervariasi bergantung pada
berat, distribusi, dan kecepatan terjadinya sikatriks. Tanda-tanda
perikarditis konstriktif menurut urutan, yaitu dispnea, edema perifer,
pembesaran perut, gangguan abdominal, lelah, ortopnea, palpitasi, batuk,
nausea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea.

Sebagian penderita (60%) mengeluh nyeri dada. Sesuai dengan

banyaknya cairan yang terkumpul dalam rongga perikard, maka dapat
menimbulkan gangguan hemodinamika dan akan timbul keluhan sesak
nafas dan gejala bendungan vena. Bila disertai dengan miokarditis
(pankarditis) seperti yang sering ditemukan pada perikarditis reumatik,
terdapat pula gambaran gagal jantung kongestif. Kriteria nyeri pada
perikarditis akut dan tajam, berkurang dengan perubahan posisi.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan seorang anak yang tampak sakit berat,
dispnea, takikardi dan terdapat palsus paradoksus yaitu melemahnya tau
hilangnya nadi pada inspirasi yang lebih nyata tampak pada pengukuran
tekanan darah.

Bila sudah ada bendungan vena, akan terlihat peninggian tekanan vena
jugularis dan pembesaran hepar yang sukar dibedakan dengan gagal
jantung kongestif. Pada inspeksi iktus kordis tidak terlihat dan pada
palpasi juga iktus kordis sukar ditentukan serta aktivitas jantung
berkurang.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Elektrokardiografi memperlihatkan elevasi segmen ST dan perubahan

resiprokal, voltase QRS yang rendah (low voltage) tapi EKG bisa
juga normal atau hanya terdapat gangguan irama berupa fibrilasi
atrium.
 Pemeriksaan ekokardiografi M-Mode atau dua dimensi sangat baik
untuk memastikan adanya efusi pericardium dan memperkirakan
banyaknya cairan pericardium.

Pada fase akut, akan tampak elevasi segmen S-T yang berbentuk
konkaf terutama pada antar pericardium kiri. Mula-mula T masih
normal, kemudian menjadi datar/ negative. Kelainan T lebih lama
menetap, yaitu sampai 2-3 minggu, bahkan kadang-kadang berbulan-
bulan seperti pada perikarditis tuberkulosa. Amplitude QRS dan T
akan mengecil (low voltage) sesuai dengan jumlah cairan yang ada.

2. Pemeriksaan Radiologis

Foto rontgen toraks bila efusi pericardium hanya sedikit, tetapi tetap
tampak bayangan jantung membesar seperti water bottle dengan
vaskularisasi paru normal dan adanya efusi pericardium yang banyak.

Pada efusi pericardium, gambaran Rontgen toraks memperlihatkan

suatu konfigurasi bayangan jantung berbentuk buli-buli air tapi dapat
juga normal atau hamper normal.

Pada posisi berdiri atau duduk, maka akan tampak pembesaran

jantung yang berbentuk segitiga dan akan berubah bentuk menjadi
globular pada posisi tiduran. Kadang-kadang tampak gambaran
bendungan pembuluh darah vena. Pada fluoroskopi tampak jantung
yang membesar dengan pulsasi yang minimal atau tidak tampak
pulsasi sama sekali (silent heart). Jumlah cairan yang ada dan besar
jantung yang sebenarnya dapat diduga dengan angiokardiogram atau
ekokardiogram.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Laju endap darah umumnya meninggi terutama pada fase akut.

Terdapat pula leukositosis yang sesuai dengan kuman penyebab.
Cairan perikard yang ditemukan dapat bersifat transudat seperti
 perikarditis rheumatoid, reumatik, uremik, eksudat serosanguinous
dapat ditemukan pada perikarditis tuberkulosa dan reumatika.

Cairan yang purulen ditemukan pada infeksi banal. Terhadap cairan

perikard ini, harus dilakukan pemeriksaan mikroskopis terhadap jenis
sel yang ditemukan, pemeriksaan kimia terhadap komposisi protein
yang ada dan pemeriksaan bakteriologis dengan sediaan langsung,
pembiakan kuman atau dengan percobaan binatang yang ditujukan
terhadap pemeriksaan basil tahan asam maupun kuman-kuman
lainnya.

G. Penatalaksanaan

Pengobatan penyakit dasar merupakan tujuan utama, tetapi beberapa

kronis idiopatik dapat diobati dengan menggunakan indometasin atau
kortikosol. Bila efusi pericardium kronis tetap menimbulkan gejala
keluhan, maka perlu dipertimbangkan perikardiektomi.

Bila diagnosis perikarditis konstriktif telah dibuat, maka perikardiektomi

merupakan satu-satunya pengobatan untuk menghilangkan tahanan
pengisian ventrikel pada fase diastolic.

Penatalaksanaan pada efusi pericardium yang massif adalah dengan

melakukan perikardisentesis ke dalam kantong pericardium dengan tujuan
agar proses drainase dari aspirasi dapat adekuat. (Rubin, 1990)

Penatalaksanaan tamponade jantung dengan pengobatan yang sesegera

mungkin dapat menyelamatkan klien dari kematian, maka pemeriksaan
yang cepat dan tepat untuk menegakkan diagnosis secara tepat, misalnya
pemeriksaan ekokardiografi yang diikuti pemeriksaan kateterisasi jantung,
harus dilaksanakan. Tamponade jantung memerlukan aspirasi pericardium
dengan jarum. Monitor EKG memerlukan perhatian dan kecurigaan yang
lebih cermat, karena dalam banyak hal, tidak ada penyebab yang jelas
terlihat yang menyatakan adanya penyakit pericardium. Pada klien dengan
hipotensi dan evaluasi tekanan darah jugularis, dengan lekuk x yang
menonjol, bahkan tanpa adanya lekuk y, kemungkinan adanya tamponade
jantung harus diperhatikan.

Tamponade jantung harus dicapai bila terdapat perluasan daerah perkusi

yang redup di daerah dada anterior, nadi paradoksal, gambaran paru yang
cukup bersih, pulsasi bayangan jantung yang berkurang pada fluoroskopi,
pengurangan amplitude QRS, gangguan listrik dari P, QRS, dan T, serta
hal-hal tersebut di awal.

Pada tamponade jantung dengan tekanan yang rendah, klien biasanya

tanpa gejala, atau mengeluh sesak dan kelemahan badab yang ringan, dan
dalam hal ini diagnosis ditegakkan dengan ekokardiografi. Kelainan
hemodinamikdan gejala klinis segera membaik setelah dilakukan
perikardiosentesis.

1. Perikardiosentesis

Perikardiosentesis merupakan tindakan aspirasi efusi pericardium atau

pungsi pericardium. Pungsi pericardium dapat dilakukan untuk
konfirmasi dan mencari etiologi efusi sebagai penegakan diagnosis
dan tindakan invasive untuk pengobatan.

2. Lokasi Pungsi Perikardium

Sudut antara prosesus xifoideus dengan arkus iga kiri. Titik ini paling
aman karena jantung tidak ditutupi paru sehingga mengurangi
kemungkinan penyebaran infeksi ke paru atau perikarditis purulen.
Hal ini juga untuk menghindari tertusuknya arteri mamaria interna.
Lokasi efusi pericardium umumnya berada di bawah, sehingga cairan
yang sedikit pun dapat diperoleh di sini.

Peran perawat dalam pelaksanaan perikardiosentesis adalah

mempersiapkan klien sebelum dan sesudah tindakan, dukungan
psikologis, dan persiapan alat tindakan.
H. Komplikasi

1. Tamponade jantung

Tamponade jantung adalah keadaan yang mengancam nyawa, dimana

ditemukan penekanan pada jantung, akibat terjadi pengumpulan cairan
(darah, nanah) atau gas di ruangan perikardium (ruangan antara 2
selaput pelapis jantung) yang disebabkan karena trauma atau robeknya
otot jantung, atau karena perembesan cairan (efusi). Hal ini dapat
menyebabkan jantung tidak dapat memompa darah ke seluruh tubuh
secara optimal.

2. Perikarditiskonstriktif

3. Aritmi jantung

Contoh-contoh dari atrial tachycardias termasuk atrial fibrillation,

atrial flutter, and paroxysmal atrial tachycardia (PAT). Aritmia-
aritmia ini terjadi karena gangguan listrik di atria dan/atau di AV
node menyebabkan denyut jantung yang cepat.

4. Nyeri dada berulang-ulang.

 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesa

a. Identitas pasien.

b. Keluhan utama: Nyeri dada atau sesak nafas

c. Riwayat penyakit sekarang

Harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti edema
perifer, gangguan abdominal, lelah, ortopnea, palpitasi, batuk,
nausea, dan paroxysmal nocturnal dyspnea . Kapan mulai
serangan, sembuh atau bertambah buruk, bagaimana sifat
timbulnya, dan stimulus apa yang sering menimbulkan nyeri dada.

d. Riwayat penyakit dahulu

Harus diketahui apakah pasien pernah terkena TBC, rheumatoid,

uremia, ada trauma dada atau pernah mengalami serangan jantung
lainnya.

e. Riwayat psikososial

Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan

pasien juga penting untuk menilai pasien terhadap penyakit yang
dideritanya dan perubahan peran pasien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari
harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

2. Pemeriksaan fisik

B : Breathing (Respiratory System) Sesak nafas, takipnea,

suara nafas ronkhi, batuk (+)
 B2 : Blood (Cardiovascular system) takikardi, penurunan TD,
aritmia jantung

B3 : Brain (Nervous system) Normal

B4 : Bladder (Genitourinary system)

penurunan frekuensi / jumlah urine, urine pekat gelap

B5 : Bowel (Gastrointestinal System)

Anorexia, muntah, mual, kekurangan nutrisi

B6 : Bone (Bone-Muscle-Integument)

Lemah dan nyeri pada daerah ekstremitas

B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Subyektif : Kemampuan dilatasi Nnyeri

jantung
pasien mengeluh nyeri
dada

Obyektif: Kontraktilitas ventrikel

kiri
- CRT > 3 detik

- Skala nyeri 7
Curah jantung
- Penurunan TD
Penurunan curah
- Aritmia (+)
jantung

O2

Nyeri

Subyektif : Kemampuan dilatasi Penurunan curah

 jantung jantung

pasien mengeluh nyeri

dada
Kontraktilitas vetrikel
Obyektif: kiri

- CRT > 3 detik

- pengeluaran urine Curah jantung

inadekuat

- Penurunan TD

- Aritmia (+)

Subyektif : Emboli dalam Gangguan perfusi

pembuluh darah jaringan
pasien mengeluh
lemah karena hipoksia

Obyektif : Obs truksi pembuluh

darah
pasien terlihat lemah
karena O2 jaringan
menurun
Aliran darah ke
jaringan terganggu

Perubahan perfusi
jaringan

Subyektif : Perfusi jaringan Intoleransi Aktifitas

Pasien mengeluh
badannya lemah.
 Aliran darah tidak
adekuat ke sistemik
Obyektif :

Pasien tidak mampu

bermobilisasi di Kelemahan fisik
tempat tidur

Subyektif : - Kemampuan dilatasi Resiko tinggi infeksi

jantung
Obyektif :
Akumulasi bakteri di
Terjadi akumulasi
pericardium
cairan di perikardium
Resiko tinggi infeksi

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b.d efusi pericardium

2. Penurunan Curah jantung b.d kompresi pericardial

3. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d curah jantung menurun

4. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan dan keletihan fisik

5. Resiko tinggi infeksi b.d akumulasi cairan di pericardium

D. Intervensi

1. Nyeri b.d efusi di pericardium

Tujuan : dalam 1x24 jam skala nyeri <2

Kriteria Hasil : - CRT < 3 detik

- TD normal
- Aritmia jantung (-)

- Penurunan curah jantung teratasi

Intervensi Rasional

1. Kolaborasi Berikan oksigen Memaksimalkan ketersediaan

suplemen sesuai indikasi oksigen untuk menurunkan
beban kerja jantung dan
menurunkan ketidaknyamanan
2. Mandiri, Palpasi nadi perifer berhungan dengan iskemia.

Mengontrol penurunan curah

jantung
3. Istirahatkan klien dengan tirah
baring optimal

Menurunkan kebutuhan
pemompaan jantung
4. Observasi adanya hipotensi,
peningkatan JVP, perubahan
suara jantung, penuruna tingkat
Manifestasi klinis pada kardiak
kesadaran
tamponade yang mungkin
terjadi pada perikarditis ketika
akumulasi cairan eksudat pada
5. Pantau perubahan pada sensorik
rongga perikardial.

Menunjukkan tidak adekuatnya

6. Kolaborasi Pemberian diet perfusi serebral sebagai dampak
jantung sekunder terhadap penuruna
curah jantung

Pembatasan natrium untuk

7. Pemberian vasodilator
mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema
 Meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi
dan tahanan vaskular sistemik,
juga kerja ventrikel

2. Penurunan curah jantung b.d kompresi pericardial

Tujuan : dalam 3x24 jam penurunan curah jantung teratasi

Kriteria Hasil : - CRT < 3 detik

- Pengeluaran urine adekuat

- TD normal

- Aritmia jantung (-)

Intervensi Rasional

1. Mandiri, Palpasi nadi perifer Mengontrol penurunan curah jantung

2. Pantau output urine Mengetahui respon ginjal dalam

menurunkan curah jantung

Menurunkan kebutuhan pemompaan

3. Istirahatkan klien dengan tirah
jantung
baring optimal
Manifestasi klinis pada kardiak
4. Observasi adanya hipotensi,
tamponade yang mungkin terjadi pada
peningkatan JVP, perubahan suara
perikarditis ketika akumulasi cairan
jantung, penuruna tingkat kesadaran
eksudat pada rongga perikardial.

Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi

5. Kaji perubahan pada sensorik serebralk sebagai dampak sekunder
terhadap penuruna curah jantung.

Pembatasan natrium untuk mencegah,

mengatur, atau mengurangi edema
 6. Kolaborasi Pemberian diet jantung Meningkatkan curah jantung,
menurunkan volume sirkulasi dan
tahanan vaskular sistemik, juga kerja
7. Pemberian vasodilator ventrikel

3. perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan proses penyakit.

Tujuan : Perfusi jaringan kembali normal

Kriteria hasil:

mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat

secara individual misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit
hangat dan kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/ haluaran
seimbang.

Intervensi Rasional

1. Mandiri

- Evaluasi status mental. - Indikator yang

Perhatikan terjadinya menunjukkan embolisasi
hemiparalisis, afasia, sistemik pada otak.
kejang, muntah,
- Emboli arteri,
peningkatan TD.
mempengaruhi jantung
- Selidiki nyeri dada, dan / atau organ vital
dispnea tiba-tiba yang lain, dapat terjadi
disertai dengan sebagai akibat dari
takipnea, nyeri penyakit katup, dan/ atau
pleuritik, sianosis, disritmia kronis
pucat
- Dapat mencegah
 - Tingkatkan tirah pembentukan atau
baring dengan tepat migrasi emboli pada
pasien endokarditis.
- Dorong latihan aktif/
Tirah baring lama,
bantu dengan rentang
membawa resikonya
gerak sesuai toleransi.
sendiri tentang
terjadinya fenomena
tromboembolic.

- Meningkatkan sirkulasi
2. Kolaborasi, Berikan
perifer dan aliran balik
antikoagulan, contoh
vena karenanya
heparin, warfarin
menurunkan resiko
(coumadin)
pembentukan thrombus.

Heparin dapat digunakan secara

profilaksis bila pasien
memerlukan tirah baring lama,
mengalami sepsis atau GJK,
dan/atau sebelum/sesudah
bedah penggantian katup.

Catatan : Heparin
kontraindikasi pada perikarditis
dan tamponade jantung.
Coumadin adalah obat pilihan
untuk terapi setelah
penggantian katup jangka
panjang, atau adanya thrombus
perifer.

4. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan dan keletihan fisik

 Tujuan : meningkatkan kemampuan beraktifitas

Kriteria Hasil :

- klien mampu bermobilisasi di tempat tidur

- Aktivitas sehari – hari klien terpenuhi

5. Resiko tinggi infeksi b.d akumulasi bakteri di pericardium

Tujuan : Tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : - akumulasi cairan (-)

 - Tanda-tanda infeksi (-)

Intervensi Rasional

1. Mandiri, Pantau suhu pasien Suhu pasien merupakan tanda-

tanda terjadinya infeksi

Perikardiosentesis merupakan
2. Kolaborasi, Lakukan
tindakan aspirasi efusi
tindakan perikardiosentesis

Pungsi perikardium untuk

3. Kolaborasi, Lakukan
konfirmasi dan mencari etiologi
tindakan pungsi perikardium
efusi sebagai penegakan
diagnosis

DAFTAR PUSTAKA

Carpentino, Lynda Juall.2017.Buku Saku : Diagnosa keperawatan edisi : 8

Penterjemah Monica Ester.EGC.Jakarta

Doengoes, E Marlynn,dkk.2016. Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3

penterjemah Monica Ester.EGC.Jakarta

Sudoyo, Aru W. 2016. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Penerbit Ilmu
Penyakit Dalam: Jakarta
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. B DENGAN
PERIKARDITIS DIRUANGAN PJT RSUP. Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR
 OLEH :

RAHMATANG

19. 04. 023

CI LAHAN CI INSTITUSI

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2020

Pengkajian Kegawat daruratan

Ruangan : IGD Pusat Jantung Terpadu (PJT)

Tanggal : 10 November 2020
 Jam : 14.13 wita
I. Identitas pasien
No. Rekam Medis : 862628
Nama : Tn. “B”
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tempat/Tgl/ Umur : Bontomaero, 20 Mei 1960 / 58 Tahun
Alamat : Kampung Parang
Rujukan dari : Rumah Sakit Umum Thalia Irham
Diagnosa : Perikarditis
Nama keluarga yang bisa dihubungi :Ny“I”
Transportasi waktu datang : Ambulance
Alasan masuk :Tn. B usia 58 th datang kerumah sakit dengan keluhan
nyeri dada/sternum yang bertambah saat inspirasi, nyeri akan
berkurang saat posisi dudukatau berdiri.Dan klien juga merrasa sesak,
Klien tampak lemah dan lebih banyak duduk. Dari hasil pemeriksaan TD:
110/80 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 30 x/menit, dan suhu: 36,0o C.

Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
 a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 30x/menit, cepat dan dangkal (takhipneu).
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas :Teratur (vesicular), dan terdapat suara napas
tambahanronkhi basal bilateral.
f. Saturasi 02 : 99 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif
 Diagnosa keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif
Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan (3140) Manajemen jalan (3140) Manajemen jalan napas: S :Pasien mengatakan masih sesak napas
keperawatan selama 1x24 jam, napas: 1. Memonitor status pernafasan dan O:
diharpakan : Pasien akan 1. Monitor status oksigenasi 1. Frekuensi nafas 30x/menit
menunjukkanStatus pernapasan : pernafasan dan Hasil : 2. Irama nafas : Teratur
ventilasi (0415): oksigenasi a. Frekuensi nafas : 25x/menit 3. Suara nafas vesikuler
Dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien untuk b. Irama nafas : Teratur 4. Terdapat suara napas tambahan ronkhi
a. Frekuensi napas normal (16-20x/i). meringankan sesak nafas c. Suara nafas : vesikuler, dan bilateral
b. Irama pernapasan regular (3320) Terapi oksigen: terdapat suara napas 5. Terapi :
c. Suara auskultasi nafas vesicular 3. Kolaborasi pemberian tambahanronkhi basal bilateral. a. Cimvastatin
dan tidak ada bunyi napas oksigen 2. Memposisikan pasien dengan posisi A :Pola napas tidak efektif belum teratasi
tambahan. semi fowler P : Lanjutkan intervensi :
Hasil : Pasien merasa nyaman dengan (3140) Manajemen jalan napas:
posisi yang diberikan, frekuensi napas 1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
28x/menit. 2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak nafas
(3320) Terapi oksigen: (3320) Terapi oksigen:
3. Pemberian oksigen nasal canul 3. Kolaborasi pemberian oksigen
Hasil : telah diberikan oksigen nasal
canula 5 liter/menit. Pasien merasa
sesak nya berkurang. Frekuensi napas
24 kali/menit.
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 89x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axila : 38,0oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit elastis
f. Pengisian kapiler >2 detik (memanjang)
g. Assesment : -
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan :

D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : Nyeri b/d Proses penyakit
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
 Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan AktivitasKeperawatan: AktivitasKeperawatan: S : Klien mengatakan nyeri pada dada
selama 1x24 jam, diharpakan : Pasien akan
1. Lakukanpengkajiannyerisecar 1. Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensif Pengkajian nyeri
menunjukkanStatus nyeri:
akomprehensiftermasuklokasi, termasuklokasi, karakterisitik, durasi, P : Daerah dada
 Mampumengenalinyeri (skala, intensitas,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitasdanfactorpresipitasi.
frekuensi, dantandanyeri) Q : Nyeri dirasakan Tertekan
frekuensi, Hasil :
 Mampumengontrolnyeri
kualitasdanfactorpresipitasi. R : Pada dada
(tahupenyebabnyeri, P : Daerah dada
2. Anjurkanposisi yang S : skala 5 NRS (Sedang)
mampumenggunakantekniknonfarmakolog
senyamanmungkin Q : Nyeri dirasakan Tertekan
iuntukmenguranginyeri, mencaribantuan) T : Hilang timbul
3. Ajarkanteknik non
 Melaporkanbahwanyeriberkurangdenganm
farmakologis :teknik R : Pada dada O:
enggunakanmanajemennyeri.
relaksasinapasdalam.
 Menyatakan rasa S : skala 5 NRS (Sedang) a. Klien nampak meringis kesakitan
nyamansetelahnyeriberkurang b. Klien nampak lemah
T : Hilang timbul
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
2. Menganjurkanposisi yang senyamanmungkin
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3.
Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler
1. Lakukanpengkajiannyerisecarak
3. Mengajarkanteknik non farmakologis :teknik
omprehensiftermasuklokasi,
relaksasinapasdalam.
karakterisitik, durasi, frekuensi,
Hasil : Klien merasa nyaman saat si ajarkan
kualitasdanfactorpresipitasi.
tehnik relaksasi nafas dalam
2. Anjurkanposisi yang
senyamanmungkin
3. Ajarkanteknik non farmakologis
:teknik relaksasinapasdalam
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36,0oC
2. Masalah keperawatan : Hipertermi
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
 5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 14
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Tidak ada nyeri

II. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwayat kesehatan
1. S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) :
Pada saat pengkajian pasien sesak napas. Keadaan umum pasien lemah,
dan terpasang oksigen nasal canul 5 liter/menit
2. A : alergi:
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
3. M: pengobatan:
a. Furosemid 40 mg/IV
b. Lanjut Furosemid 10 mg/jam/Syiring Pump/IV
c. Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
d. Captopril 12,5 mg/8 jam/oral
e. Farsorbio 10 mg/8 jam/oral
f. Simfastatin 20 mg/24 jam/oral
4. P : Riwayat penyakit:
Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan penyakit Diabetes
Melitus
5. L :Makanan yang dikomsumsi terakhir,sebelum sakit:
 Pasien mengatakan makanan terakhir sebelum kejadian yaitu nasi, ikan
dan sayur.
6. E : Kejadian sebelum injury/sakit:
Sesak napas. Dan nyeri dada
B. Riwayat dan mekanisme trauma
1. O: Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi) :
Pasien merasa sesak napas
2. P : Provokatif(penyebab ) :
Pericarditis
3. Q : Quality(kualitas ) :
Cepat dan dangkal
4. R : Radiation(paparan) :
Thoraks
5. S : Severity (tingkat keparahan) :
-
6. T : Timing (waktu) :
Pada saat melakukan aktivitas.
C. Tanda – Tanda Vital
1. Frekuensi Nadi : 80 x/menit
2. Frekuensi darah : 110/80 mmHg
3. Suhu tubuh : 36,0oC
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Kulit kepala :
1) Inspeksi : Rambut berwarna putih (beruban), kulit kepala tampak
bersih, dan tidak ada ketombe.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata
1) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva, konjungtiva tidak
anemis,skeleraikterik, tidak ada cedera pada kornea, dan
pupil isokor.
 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih,posisi septum berada ditengah, tidak ada
benjolanpada hidung, dan tidak terdapat rinorhea.
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab,gigi tampak kuning, dan
tidak terdapat stomatitis.
f. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah tenang .
2. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
3. Dada/thoraks
a. Paru-paru ;
1) Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas :
25x/menit.
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor.
4) Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular), dan ada suara napas
tambahan wheezingronkhi basal bilateral.
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
3) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
4. Abdomen
a. Inspeksi :Tidak ada ascites.
b. Auskultasi : Peristaltic usus 12 kali/menit
 c. Palpasi :Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Perkusi :Bunyi tympani
5. Genitalia
a. Inspeksi : Tidak dikaji.
b. Palpasi :Tidak dikaji.
6. Ekstremitas
a. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2
detik.
b. Keadaan injury : Tidak ada
7. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
E. HASIL LABORATORIUM :
-

F. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Hasil EKG :
Irama sinus, HR : 100x/meenit, Thxormodusis, Tinvesi I & AVV
LBBB Pattern, Poor R Wap V1-V4

G. PENGOBATAN :
a. Furosemid 40 mg/IV
b. Lanjut Furosemid 10 mg/jam/Syiring Pump/IV
c. Miniaspi 80 mg/24 jam/oral
d. Captopril 12,5 mg/8 jam/oral
e. Farsorbio 10 mg/8 jam/oral
f. Simfastatin 20 mg/24 jam/oral
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. B
No. RM : 862628
Ruang Rawat : IGD PJT RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Pasien mengeluh sesak napas
DO :
a. Pasien nampak sesak Pola napas tidak
efektif
b. Frekuensi pernasan 30 x/menit, cepat dan dangkal
c. Terdapat bunyi napas tambahan ronkhi basal
bilateral

DS :
a. Pasien mengatakan nyeri bagian bawah

P : Daerah dada
Q : Nyeri dirasakan Tertekan
R : Pada dada
S : skala 5 NRS (Sedang) Nyeri Akut
T : Hilang timbul
DO :
a. Pasien nampak meringis

Pasien nampak menahan sakit

 Intervensi dan implementasi keperawatan
Nama Pasien : Tn B
No. RM : 862628
Kamar/Bed : IGD PJT
N Diagnosa Rencana Keperawatan Implementasi keperawatan
o Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan (3140) Manajemen jalan napas: (3140) Manajemen jalan napas:
b/d hiperventilasi selama 1x24 jam, diharpakan : Pasien akan 1. Monitor status pernafasan dan 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
Ditandai dengan : menunjukkanStatus pernapasan : ventilasi oksigenasi
Hasil :
DS : Pasien mengeluh (0415): 2. Posisikan pasien untuk
a. Frekuensi nafas : 25x/menit
sesak napas Dengan kriteria hasil : meringankan sesak nafas
b. Irama nafas : Teratur
DO : a. Frekuensi napas normal (16-20x/i).
(3320) Terapi oksigen: c. Suara nafas : vesikuler, dan terdapat suara napas tambahan
a. Pasien nampak b. Irama pernapasan regular
3. Kolaborasi pemberian oksigen ronkhi basal bilateral.
sesak c. Suara auskultasi nafas vesicular dan
2. Memposisikan pasien dengan posisi semi fowler
b. Frekuensi tidak ada bunyi napas tambahan.
pernasan 32 Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi yang diberikan,
x/menit, cepat frekuensi napas 24x/menit.
dan dangkal (3320) Terapi oksigen:
c. Terdapat bunyi 3. Pemberian oksigen nasal canul
napas tambahan
ronkhi basal Hasil : telah diberikan oksigen nasal canula 5 liter/menit. Pasien

bilateral merasa sesak nya berkurang. Frekuensi napas 24 kali/menit.

2 Nyeri akut b/d proses Setelahdilakukantindakankeperawatansela AktivitasKeperawatan: AktivitasKeperawatan:
penyakit ma 1x24 jam, klienakan : 1. Lakukanpengkajiannyerisecarako 4. Melakukanpengkajiannyerisecarakomprehensiftermasuklokasi,
Dibuktikan dengan: KriteriaHasil: mprehensiftermasuklokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitasdanfactorpresipitasi.
DS :Klien mengatakan  Mampumengenalinyeri (skala, karakterisitik, durasi, frekuensi,
Hasil :
nyeri pada dada intensitas, frekuensi, dantandanyeri) kualitasdanfactorpresipitasi.
P : Daerah Dada
DO :  Mampumengontrolnyeri 2. Anjurkanposisi yang
Q : Nyeri dirasakan Tertekan
a. Klien nampak (tahupenyebabnyeri, senyamanmungkin
R : Pada dada
meringis mampumenggunakantekniknonfarmak 3. Ajarkanteknik non farmakologis
S : skala 5 NRS (Sedang)
b. Klien tampak ologiuntukmenguranginyeri, :teknik relaksasinapasdalam.
T : Hilang timbul
terbaring lemah mencaribantuan)
5. Menganjurkanposisi yang senyamanmungkin
c. Klien tampak  Melaporkanbahwanyeriberkurangdeng
memegang anmenggunakanmanajemennyeri. Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler
daerah dada  Menyatakan rasa 6. Mengajarkanteknik non farmakologis :teknik
nyamansetelahnyeriberkurang relaksasinapasdalam.

Hasil : Klien merasa nyaman saat si ajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam
 Evaluasi keperawatan

Nama Pasien : Tn. B

No. RM : 861212
Kamar/Bed : IGD PJT
Diagnosis Hari / Tanggal Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Pola napas tidak Selasa, 10November S : Pasien mengatakan nyeri dada

efektif 2020 O:
a. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 127/90 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8oC
b. Pasien mengatakan nyeri dada
c. EKG : Sinus Rhythm 58% normo axis

ST elevasi V1-V4 (anteroseptal)

d. CRT < 2 detik ND

A : Masalah penurunan curah jantung belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya
sianosis, status pernapsan dan status mental.
2. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi,
durasi)
3. Monitor status kardiovaskuler
4. Pantau pengisian ulang kapiler
5. Kolaborasi pemberian medikasi

Nyeri akut Selasa, 10November S:

2020 a. Klien mengatakan nyeri pada dada
ND
b. Pengkajian nyeri

P : Daerah dada
Q : Nyeri dirasakan Tertekan
R : Pada dada
S : skala 5 NRS (Sedang)
 T : Hilang timbul
O:
c. Klien nampak meringis kesakitan
d. Klien nampak lemah

A : Masalah Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3.
4. Lakukanpengkajiannyerisecarakomprehensifter
masuklokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitasdanfactorpresipitasi.
5. Anjurkanposisi yang senyamanmungkin
6. Ajarkanteknik non farmakologis :teknik
relaksasinapasdalam.