Departemen Keperawatan (Gawat Darurat)

ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA MEDULA SPINALIS

NAJEMIA

19.04.018

CI LAHAN CI INSTITUSI

SEKOLAH TINGGI STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AJARAN 2029/2020

 BAB I
KONSEP MEDIS
TRAUMA MEDULA SPINALIS
A. DEFINISI
Trauma pada medula spinalis adalah cedera yang mengenai servikalis,
vertebra, dan lumbal akibat trauma, seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu
lintas, kecelakaan olahraga, dan sebagainya. (Arif Muttaqin, 2005)
Trauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Mansjoer, 2016).
Trauma medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum
yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang
diklasifikasikan sebagai : ( Baticaca, 2016)
 Komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)
 Tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)
B. ETIOLOGI
1. Trauma
2. Kelainan pada vertebra (arthropathi spinal)
3. Keganasan yang menyebabkan fraktur patologik
4. Infeksi
5. Osteoporosis
6. Kelainan congenital
7. Gangguan vaskuler
8. Kecelakaan lalu lintas
9. Olah raga
10. Tumor
C. PATOFISIOLOGI
Trauma pada tulang belakang dapat menimbulkan fraktur atau dislokasi.
Tetapi sewaktu-waktu tidak tampak ada kelainan tulang belakang yang jelas,
namun penderita menunjukkan kelainan neurologic yang nyata. Fraktur tulang
belakang bias berupa fraktur corpus vertebra (misanya fraktur kompresi korpus
vertebra), fraktur pada lamina, pedikel, dan pada prosesus transverses. Bersama-
sama dengan patahnya tulang belakang, ligamentum longitudinalis posterior dan
duramater dapat ikut sobek: bahkan kepingan tulang belakang ini dapat menusuk
canalis vertebralis dan menimbulkan sobekan atau laserasi pada medulla spinalis.
Kepingan tulang ini dapat ula terselip di antara duramater dan kolumna vertebralis
dan menimbulkan penekanan atau kompresi pada medulla spinalis. Arteri dan
vena yang melayani medulla spinalis dapat ikut terputus, misalnya arteria
radikularis magna (adam kiwicz) yang jalannya bersama-sama dengan radiks
saraf spinalis thorakal bagian bawah atau lumbal bagian atas. Keadaan ini akan
menimbulkan deficit sensorimotorik pada dermatom dan miotom yang
bersangkutan (Sylvia, 2015).
Keadaan tersebut dapat pula menimbulkan hematoma ekstrameduler
traumatic yang menekan pada medulla spinalis. Fraktur tulang belakang dapat
terjadi di semua tempat di sepanjang kolumna vertebra tetapi lebih sering terjadi
di daerah servikal bagian bawah dan di daerah lumbal bagian atas Sylvia, 2015).
Pada dislokasi akan tampak bahwa kanalis vertebralis di daerah dislokasi
tersebut menjadi sempit, keadaan ini akan menimbulkan penekanan atau
kompressi pada medulla spinalis atau radiks saraf spinalis (Sylvia, 2015).
D. MANIFESTASI KLINIKS
1. Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
2. Paraplegia
3. Tingkat neurologic
4. Paralisis sensorik motorik total
5. Kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih)
 6. Penurunan keringat dan tonus vasomotor
7. Penurunan fungsi pernafasan
8. Gagal nafas
E. KOMPLIKASI
1. Neurogenik shock
2. Hipoksia
3. Gangguan paru-paru
4. Instabilitas spinal
5. Orthostatic Hipotensi
6. Ileus Paralitik
7. Infeksi saluran kemih
8. Kontraktur
9. Dekubitus
10. Inkontinensia blader
11. Konstipasi
F. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK
1. Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis Trauma tulan (fraktur, dislokasi), unutk
kesejajaran, reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi
2. Scan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun struktural
3. MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
4. Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor
putologisnya tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub
anakhnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami
luka penetrasi).
 5. Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada
diafragma, atelektasis)
6. Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume
inspirasi maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian
bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot
interkostal).
7. GDA : Menunjukan kefektifan penukaran gas atau upaya ventilasi.
G. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Kedaruratan
Pasien segera ditempat kejadian adalah sangat penting, karena
penatalaksanaan yang tidak tepat dapat menyebabkan kerusakan kehilangan
fungsi neurologik.Korban kecelakaan kendaraan bermotor atau kecelakaan
berkendara , Trauma olahraga kontak, jatuh,atau trauma langsung pada kepala
dan leher dan leher harus dipertimbangkan mengalami Trauma medula
spinalis sampai bukti Trauma ini disingkirkan.
a. Ditempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan
spinal( punggung) ,dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk
mencegah Trauma komplit.
b. Salah satu anggota tim harus menggontrol kepala pasien untuk mencegah
fleksi, rotasi atau ekstensi kepala.
c. Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan
traksi dan kesejajaran sementara papan spinalatau alat imobilisasi servikal
dipasang.
d. Paling sedikit empat orangharus mengangkat korban dengan hati- hati
keatas papan untuk memindahkan memindahkan kerumah sakit. Adanya
gerakan memuntir dapat merusak medula spinais ireversibel yang
menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah, atau memotong
medula komplit.
 Sebaiknya pasien dirujuk keTrauma spinal regional atau pusat trauma
karena personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk
menghadapi perubahan dekstruktif yang tejadi beberapa jam pertama setelah
Trauma.Memindahkan pasien, selama pengobatan didepartemen kedaruratan
dan radiologi,pasien dipertahankan diatas papan pemindahan . Pemindahan
pasien ketempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti. Pasien harus
dipertahankan dalam posisi eksternal.Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir
atau tertekuk, juga tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.
Pasien harus ditempatkan diatas sebuah stryker atau kerangka
pembalik lain ketika merencanakan pemindahan ketempat tidur. Selanjutnya
jika sudah terbukti bahwa ini bukan Trauma medula, pasien dapat
dipindahkan ketempat tidur biasa tanpa bahaya.Sebaliknya kadang- kadang
tindakan ini tidak benar.Jika stryker atau kerangka pembalik lain tidak
tersedia pasien harus ditempatkan diatas matras padat dengan papan tempat
tidur dibawahnya.
2. Penatalaksanaan Trauma Medula Spinalis ( Fase Akut)
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah Trauma medula
spinalis lebih lanjut dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit
neurologis. Lakukan resusitasi sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi
dan kestabilan kardiovaskuler.
H. PENCEGAHAN
Faktor – faktor resiko dominan untuk Trauma medula spinalis meliputi
usia dan jenis kelamin. Frekuensi dengan mana faktor- faktor resiko ini dikaitkan
dengan Trauma medula spinalisbertindak untuk menekankan pentingnya
pencegahan primer. Untuk mencegah kerusakan dan bencana ini , langkah-
langkah berikut perlu dilakukan :
1. Menurunkan kecepatan berkendara.
2. Menggunakan sabuk keselamatan dan pelindung bahu.
3. Menggunakan helm untuk pengendara motor dan sepeda.
4. Program pendidikaan langsung untuk mencegah berkendara sambil mabuk.
5. Mengajarkan penggunaan air yang aman.
6. Mencegah jatuh.
7. Menggunakan alat- alat pelindung dan tekhnik latihan.
Personel paramedis diajarkan pentingnya memindahkan korban
kecelakaan mobil dari mobilnya dengan tepat dan mengikuti metode pemindahan
korban yang tepat kebagian kedaruratan rumah sakit untuk menghindari
kemungkinan kerusakan lanjut dan menetap pada medula spinalis.
 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan
besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada
penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing,
muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha
untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis
(cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau
rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin
lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui
hidung.
Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara
membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga
patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila
hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas.
b. Breathing
Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat.
Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Jika
penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang
adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi
endotrakheal.1,3,5,6,7,8.
c. Circulation
 Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa
tingkat kesadaran dan denyut nadi Tindakan lain yang dapat dilakukan
adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta
temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang
teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang
relatif normovolemik
d. Disability
Melihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya
kesadaran pasien.
e. Exprosure,
Melihat secara keseluruhan keadaan pasien. Pasien dalam keadaan
sadar (GCS 15) dengan :Simple head injury bila tanpa deficit neurology
1) Dilakukan rawat luka
2) Pemeriksaan radiology
3) Pasien dipulangkan dan keluarga diminta untuk observasi bila terjadi
penurunan kesadaran segera bawa ke rumah sakit
2. Pengkajian Skunder.
a. Aktifitas /Istirahat.
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi.
Kelemahan umum / kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).
b. Sirkulasi.
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.
c. Eliminasi.
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena,
emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.
d. Integritas Ego.
e. Takut, cemas, gelisah, menarik diri
f. Makanan /cairan.
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
 g. Higiene.
Sangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)
h. Neurosensori.
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi
perubahan pada syok spinal).Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat
kembaki normak setelah syok spinal sembuh).Kehilangan tonus otot
/vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam.
Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang
terkena karena pengaruh trauma spinal.
i. Nyeri /kenyamanan.
Mengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
j. Pernapasan
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas,
ronki, pucat, sianosis.
k. Keamanan
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).
l. Seksualitas.
Ereksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
3. Retensi urin berhubungan dengan hambatan dalam refleks berkemih
4. Inkontinensia urin total berhubungan dengan trauma atau penyakit yang
mempengaruhi saraf medulla spinal
5. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan neurologis pada lumbal
6. Inkontinensia bowel berhubungan dengan keabnormalan spinkter rektum
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. NOC: NIC :
Nyeri akut
a. Level nyeri (Pain Manajemen nyeri (Pain
berhubungan dengan
Level) Management)
agen injuri fisik
b. Kontrol nyeri a. Lakukan pengkajian

Definisi: pengalaman (Pain control) nyeri secara

emosional dan sensasi c. Level kenyamanan komprehensif termasuk

yang tidak (Comfort level) lokasi, karakteristik,

menyenangkan yang durasi, frekuensi,

Kriteria Hasil :
muncul dari kerusakan kualitas dan faktor
Setelah dilakukan
jaringan secara aktual presipitasi
perawatan selama . . .
atau potensial atau b. Observasi reaksi
x 24 jam, pasien:
menunjuka nonverbal dari
a. Mampu ketidaknyamanan
Batasan karakteristik: mengontrol nyeri c. Gunakan teknik
(tahu penyebab komunikasi terapeutik
a. Laporan secara
nyeri, mampu untuk mengetahui
verbal atau non
menggunakan pengalaman nyeri pasien
verbal
teknik d. Kontrol lingkungan yang
b. Fakta dari
nonfarmakologi dapat mempengaruhi
observasi
untuk nyeri seperti suhu
 mengurangi ruangan, pencahayaan
c. Gerakan
nyeri, mencari dan kebisingan
melindungi
bantuan) (Skala e. Pilih dan lakukan
d. Respon autonom
3) penanganan nyeri
(seperti
b. Melaporkan (farmakologi, non
diaphoresis,
bahwa nyeri farmakologi dan inter
perubahan tekanan
berkurang personal)
darah, perubahan
dengan f. Kolaborasikan dengan
nafas, nadi dan
menggunakan dokter dengan
dilatasi pupil)
manajemen nyeri memberikan analgesik
e. Tingkah laku
(Skala 3) untuk mengurangi nyeri
ekspresif (contoh :
c. Mampu
gelisah, merintih,
mengenali nyeri
menangis, Administrasi analgesik
(skala, intensitas,
waspada, (Analgesic Administration)
frekuensi dan
f. iritabel, nafas a. Tentukan lokasi,
tanda nyeri)
panjang/berkeluh karakteristik, kualitas,
(Skala 3)
kesah) dan derajat nyeri
d. Menyatakan rasa
sebelum pemberian obat
Faktor yang nyaman setelah
b. Cek riwayat alergi
berhubungan : agen nyeri berkurang
c. Kolaborasikan dengan
injuri fisik (Skala 3)
dokter dalam
e. Tanda vital dalam
menentukan pilihan
rentang normal
analgesik tergantung tipe
(Skala 3)
dan beratnya nyeri
d. Kolaborasikan dengan
dokter dalam
menentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
 dan dosis optimal
e. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
f. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
g. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
h. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2. Kerusakan mobilitas NOC: NIC:

fisik berhubungan a. Perpindahan sendi: Terapi latihan: ambulasi
dengan kerusakan aktif (Joint (Exercise therapy :
neuromuskular movement : active) ambulation)
b. Tingkat mobilitas
a. Konsultasikan dengan
Definisi : keterbatasan (Mobility level)
terapi fisik tentang
dalam kebebasan c. Perawatan diri:
rencana ambulasi sesuai
untuk pergerakan fisik aktivitas sehari-hari
dengan kebutuhan
tertentu pada bagian (Self care : ADLs)
b. Bantu klien untuk
tubuh atau satu atau d. Perpindahan kerja
menggunakan tongkat saat
lebih ekstremitas. (Transfer
berjalan dan cegah
performance)
Batasan karakteristik : terhadap cedera
a. Keterbatasan Kriteria Hasil : Setelah c. Ajarkan pasien dan
kemampuan untuk dilakukan perawatan keluarga tentang teknik
melakukan selama . . . X 24 jam ambulasi
keterampilan minggu pasien mampu: d. Kaji kemampuan pasien
motorik kasar dalam mobilisasi
a. Meningkatkan
b. Keterbatasan e. Latih pasien dalam
aktivitas fisik
kemampuan untuk pemenuhan kebutuhan
(skala 4)
melakukan aktivitas sehari-hari secara
b. Mengerti tujuan
keterampilan mandiri sesuai
dari peningkatan
motorik halus. kemampuan
mobilitas (Skala 4)
c. Kesulitan berbalik f. Ajarkan pasien bagaimana
c. Memverbalisasika
(belok). merubah posisi dan
n perasaan dalam
d. Perubahan gaya berikan bantuan jika
meningkatkan
berjalan (misalnya diperlukan
kekuatan dan
penurunan
kemampuan Manajemen energi (Energy
kecepatan berjalan,
berpindah (Skala management)
kesulitan memulai
4)
jalan, langkah a. Observasi adanya
d. Memperagakan
sempit, kaki pembatasan pasien dalam
penggunaan alat
diseret, goyangan melakukan aktivitas
bantu untuk
yang berlebihan b. Dorong pasien untuk
mobilisasi
pada posisi lateral). mengungkapkan perasaan
(walker) (Skala 4)
e. Bergerak terhadap keterbatasan
menyebabkan c. Kaji adanya faktor yang
nafas menjadi menyebabkan kelelahan
pendek. d. Monitor nutrisi dan
f. Usaha yang kuat sumber energi yang
untuk perubahan
 gerak (peningkatan adekuat
perhatian untuk e. Monitor pasien akan
aktivitas lain, adanya kelelahan fisik dan
mengontrol emosi secara berlebihan
perilaku, fokus
Terapi aktivitas (Activity
dalam anggapan
therapy)
ketidakmampuan
aktivitas). a. Kolaborasikan dengan
g. Pergerakan yang tenaga kesehatan lain
lambat dalam merencanakan
program latihan yang
Faktor yang tepat
berhubungan : b. Bantu klien untuk
a. Kerusakan mengidentifikasi aktivitas
persepsi sensori yang mampu dilakukan
b. Kerusakan c. Bantu untuk
muskuloskeleta mengidentifikasi dan
l dan mendapatkan sumber yang
neuromuskuler diperlukan untuk aktivitas
c. Intoleransi yang diinginkan
aktivitas/penur d. Bantu untuk mendapatkan
unan kekuatan alat bantuan aktivitas
dan stamina seperti kursi roda dan krek
e. Bantu pasien untuk
membuat jadwal latihan di
waktu luang

3. Retensi urin NOC: NIC:

berhubungan dengan Pelatihan pada kandung
a. Ketahanan urine
hambatan dalam kemih (Urinary bladder
(Urinary
refleks berkemih training)
continence)
Definisi: pengosongan b. Eliminasi urine a. Tetapkan awal dan akhir
blader tidak sempurna. (Urinary jadwal waktu untuk
elimination) toileting
Batasan karakteristik:
b. Ingatkan pasien untuk
Kriteria Hasil: Setelah
a. Distensi blader miksi pada interval telah
dilakukan perawatan
b. Sedikit, sering yang ditentukan
selama . . . x 24 jam
berkemih atau c. Gunakan kekuatan sugesti
pasien:
tidak sama sekali misalnya dengan

c. Sensasi penuh a. Mampu mengatur mendengarkan air

blader pengeluararan urin mengalir untuk membantu

(Skala 3) pasien dalam

Faktor yang mengosongkan urin
b. Mampu
berhubungan:
mengosongkan
Retensi urin (Urinary
a. Hambatan dalam urine seluruhnya
retention)
refleks (skala 4)
b. Tekanan uretra a. Lakukan penilaian

tinggi karena berkemih yang

kelemahan komprehensif berfokus

detrusor pada inkontinensia

(contoh pengeluaran
kemih, pola pengeluaran
urin, fungsi kognitif).
b. Jaga privasi untuk
eliminasi
c. Gunakan kateter kemih
 dengan tepat
d. Monitor intake dan output
cairan
e. Pantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi

4. Inkontinensia urin total NOC: NIC:

berhubungan dengan a. Ketahanan urine Perawatan ketidaktahanan
trauma atau penyakit (Urinary urine (Urinary incontinence
yang mempengaruhi Continence) Care)
saraf medulla spinal b. Eliminasi urine
a. Identifikasi banyak faktor
(Urinary
Definisi: kehilangan yang menyebabkan
Elimination)
urin secara terus inkontinensia (seperti
c. Integritas jaringan:
menerus dan tidak pengeluaran urine, fungsi
kulit dan membran
dapat diperkirakan. kognitif, obat-obatan)
mukosa (Tissue
b. Monitor eliminasi urin
Batasan karakteristik: integrity: Skin &
termasuk frekuensi,
Muccous
a. Inkontinensia volume, warna urin
membranes)
tidak disadari c. Instruksikan kepada

b. Keterbatasan Kriteria Hasil: Setelah pasien untuk minum

kesadaran dilakukan perawatan minimal 1500 cc air per

pengisian selama . . . x 24 jam hari

perineal atau pasien: d. Monitor efektivitas obat-

blader obatan
a. Mampu menahan
c. Urin mengalir
pengeluaran urin Manajemen penekanan
secara konstan
sampai tepat
 pada waktu yang dieliminasikan (Pressure management)
tak dapat (Skala 3)
a. Jaga kebersihan kulit agar
diperkirakan b. Mampu mengatur
tetap bersih dan kering
tanpa bantuan pengeluararan
b. Mobilisasi pasien (ubah
kontraksi atau urin (Skala 3)
posisi pasien) setiap dua
spasme blader c. Integritas kulit
jam sekali
yang baik bisa
Faktor yang c. Monitor akan adanya
dipertahankan
berhubungan: kemerahan
(sensasi,
d. Monitor aktivitas dan
a. Trauma atau elastisitas,
mobilisasi pasien
penyakit yang temperature,

mempengaruhi hidrasi,

saraf medulla pigmentasi)

spinal (Skala 3)

b. Disfungsi
neurologi yang
mengakibatkan
dorongan miksi
pada waktu yang
tidak dapat
diperkirakan

5. Konstipasi NOC: NIC:

berhubungan dengan a. Eliminasi usus Konstipasi bowel (Bowel
kelemahan neurologis (Bowel elimination) constipation)
pada lumbal b. Cairan (Hydration) a. Anjurkan pasien atau
keluarga untuk memenuhi
Definisi: penurunan Kriteria hasil: Setelah
kebutuhan nutrisi harian
 yang tinggi serat
frekuensi defekasi dilakukan perawatan
b. Anjurkan pasien atau
dengan diikuti selama . . . x 24 jam
keluarga menggunakan
kesulitan atau pasien:
laksatif
pengeluaran feses yang
a. Nyeri kram tidak c. Informasikan pasien tentang
tidak tuntas atau feses
muncul (Skala 4) prosedur untuk defekasi
kering dan keras.
b. Asupan cairan yang secara mandiri

Batasan karakteristik: adekuat (Skala 3)

Pelatihan BAB (Bowel
c. Menerapkan
a. Perubahan pola Training):
manajemen bowel
BAB
secara mandiri a. Kolaborasi ke dokter jika
b. Feses kering
(Skala 3) pasien memerlukan
keras dan
d. Membran mukosa suppositoria (obat
berbentuk
basah (Skala 3) merangsang supaya buang
c. Nyeri saat
e. Tidak menunjukkan air yang dimasukkan ke
defekasi
kehausan (Skala 3) dalam dubur)
d. Fekuensi BAB
b. Anjurkan pasien untuk
menurun
cukup minum
e. Perasaan rektal
c. Dorong pasien untuk cukup
penuh atau
latihan
tertekan
d. Kolaborasi pemberian

Faktor yang suppositoria laksantif jika

berhubungan: memungkinkan
e. Evaluasi status BAB secara
a. Kelemahan rutin
neurologis pada
lumbal
b. Kurang intake
 serat
c. Kurang intake
cairan

6. Inkontinensia bowel NOC: NIC:

berhubungan dengan a. Ketahanan usus Perawatan pada
keabnormalan spinkter (Bowel ketidaktahanan usus (Bowel
rektum Continence) Inkontinence care)
b. Eliminasi usus a. Perkirakan penyebab fisik
Definisi:perubahan
(Bowel dan psikologi dari
dalam kebiasaan buang
Elimination) inkontinensia fekal
air besar secara normal
b. Jelaskan tujuan dari
dengan karakteristik Kriteria Hasil : Setelah
manajemen bowel pada
pengeluaran feses dilakukan perawatan
pasien/keluarga
secara involunter selama . . . x 24 jam
c. Diskusikan prosedur dan
pasien akan mampu:
Batasan karakteristik: kriteria hasil yang

a. BAB teratur (Skala diharapkan bersama

a. Ketidakmampuan pasien
3)
menunda defekasi d. Cuci area perianal dengan
b. Defekasi lunak,
b. Dorongan sabun dan air lalu
feses berbentuk
defekasi keringkan
(Skala 3)
c. Laporan e. Jaga kebersihan baju dan
c. Penurunan insiden
ketidakmampuan tempat tidur
inkontinensia usus
merasakan rektal
(Skala 3)
penuh Monitor efek samping
pengobatan Pelatihan bowel
Faktor yang (bowel training)
berhubungan:
a. Latih pasien untuk
a. Abnormal menahan defekasi selama
spinkter rektum beberapa saat
b. Kerusakan saraf b. Pemakaian pampers untuk
motorik bawah menghindari pencemaran
c. Kehilangan lingkungan
kontrol spinkter
rektal
d. Penurunan
kekuatan otot
secara umum
 DAFTAR PUSTAKA

A, Sylvia., M, Lorraine.(2015). Patofisologi Edisi 6 Vol 2 Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC
Batti caca, Fran sisca B .2018 . Asuhan Keperawatan Klien dengan gangguan system
persyarafan.Jakarta : Salemba Medika
Http :/ Tulus-Andi . blog spot . com/2009. Asuhan Keperawatan Spinal cord injury .
Diakses tanggal 05 Oktober 2020.
https://www.academia.edu/6661140/ASUHAN_KEPERAWATAN_PADA_PASIEN_CED
ERA_MEDULA_SPINALIS_LUMBAL
Diakses pada tanggal 05 Oktober 2020
Mansjoer, Arif. 2016 . Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga.Jakarta : Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Muttaqim, Arif .2018 .Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan sistem saraf . Jakarta :
Salemba Medika.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Penyimpangan KDM
Trauma Vertebra
Lumbal

Penekanan Medulla Terapi Non

Nyeri Akut Operasi
Spinalis Lumbal Konservatif

Fraktur Kompresi
Lumbal

Kerusakan
Neurologi

Inkontinensia Gangguan Saraf

Urinaria Lumbal
Urin Inkontinensia
Bowel

Bio
Ekstremitas Bawah Fekal
Kerusakan
Mobilitas Fisik
Gangguan Fungsi Organ
Bagian Bawah
Konstipasi
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-
430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : TRAUMA Tanggal : 07-10-2020 Jam : 15.00 WITA

No. Rekam Medik :
Nama Inisial : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 20/05/1981 (39 Tahun)
Alamat : Makassar
Rujukan : -
Diagnosa : Trauma Medula Spinalis
 Tidak  Datang sendiri  Diantar
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. U
Alamat : Makassar
Transportasi waktu datang : Angkutan Umum
Keluhan utama : Ke dua kakinya tidak bisa digerakkan dan merasakan nyeri
yang hebat pada tulang belakang
Riwayat keluhan utama :
Seorang laki-laki berumur 39 tahun terjatuh diatap rumah pada saat memeperbaiki
genteng. Kemudian dilarika ke rumah sakit dengan keluhan ke dua kakinya tidak bisa
digerakkan dan merasakan nyeri yang hebat pada tulang belakang.
PRIMARY SURVEY

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi : -
2. MasalahKeperawatan-
3. Intervensi/implementasi: -
4. Evaluasi: -
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris : Ya Tidak
 Sesak nafas : Ya Tidak
 Respirasi : 20 x / mnt
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara nafas :
Kanan : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun Ronchi Wheezing
TidakAda
 Saturasi O2 : 99%
2. Assesment : -
3. Resusitasi : -
4. Re-evaluasi :-
5. Masalah Keperawatan: -
6. intervensi/implementasi: -
7. Evaluasi: -

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : 120/ 80mmHg
 Nadi : 80x / mnt
 Suhu Axilla : 36,6oCSuhu Rectal : -oC
 Temperatur Kulit : Dingin Panas  Hangat
 Gambaran Kulit : Normal Kering Lembab/basah
2. Assesment :-
3. Resusitasi :
4. Re-evaluasi :
5. MasalahKeperawatan:
6. Intervensi/implementasi:
7. Evaluasi: -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
 2. Masalah Keperawatan:-
3. Intervensi Keperawatan: -
4. Evaluasi: -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.6oC
2. MasalahKeperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi: -

TRAUMA SCORE

A. Frekuensi Pernafasan
10 – 25 4
25 – 35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha bernafas
Normal 1
Dangkal 0

C. Tekanan darah
> 89 mmHg 4
70 – 89 mmHg 3
50 – 69 mmHg 2
1 – 49 mmHg 1
0 0

D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
> 2 dtk 1
Tidak ada 0

E. Glasgow Coma Score (GCS)

14 – 15 5
11 – 13 4
8 – 10 3
5 – 7 2
3 – 4 1
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : tulang belakang (0-10) : 5
Jenis : Akut Kronis
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa digerakkan dan nyeri pada
tulang belakang seperti tertekan dan nyeri yang dirasakan terus-menerus.
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat
–obatan.
c. M: (medications)
Klien mengataka tidak memiliki riwayat meminum obat
d. P: past medical history)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
e. L(last meal)
Sebelum masuk rumah sakit pasien mengonsumsi nasi dan sayur
f. E: (event)
Klien terjatuh dari atas genteng pada saat memperbaiki genteng
2. Riwayat mekanisme trauma
Pasien mengatakan nyeri pada tulang belakang, ekspresi wajah nampak
meringis kesakitan, dan nampak memegangi area yang nyeri
P: Terbentur
Q: Tertekan
R: Tulang belakang
S: skala 5 (Sedang)
 T: Terus-menerus
3. Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis / GCS = E4M6V5
c. Vital Sign
 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 0C
 SpO2 : 99%
4. Pemeriksaan head to to
a. Kepala : simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembengkakan.
b. Mata : Konjungtiva anemis,dan sklera tidak ikterik
c. Telinga : tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri pada mastoid
d. Hidung : Tidak terdapat nafas tambahan
e. Mulut : Bibir sianosis (-), karies dentis (-)
f. Leher : Simetris dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
g. Ekstremitas
Atas : Oedem -/-, CRT <2 detik, akral dingin -/-
Bawah : tidak bisa digerakkan, akral dingin
h. Thorax
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang Tidak ada yang
tertinggal tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
 Perkusi
+ +
Sonor seluruh lapang
paru
Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
- -
Suara dasar
Suara tambahan
Belakang
Inspeksi
Bentuk dada AP < L AP < L
Retraksi ICS (-) (-)
Hemithorak Simetris Simetris
Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Ekspansi dada Tidak ada yang Tidak ada yang
tertinggal tertinggal
Taktil fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra

Perkusi
Sonor seluruh lapang + +

paru
Auskultasi Vesikuler Vesikuler

Suara dasar - -

Suara tambahan

i. Abdomen : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran

5. Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

 DARAH RUTIN
Hemoglobin 15.5 11.7 – 15.5 gr/dl
Leukosit 4.700 3.600 – 11.000/ul
 Limfosit
0.3 1.0 – 4.5 x 103/ mikro
 Monosit 0.0 0.2 – 1.0 x 103/ mikro
 Granulosit 0.1 2-4 x 103/ mikro
6.6 25 - 40 %
 Limfosit %
0.0 2-8%
 Monosit %
75.3 50-80 %
 Granulosit %
Eritrosit 4.87 3.8 – 4.2 juta
Hematokrit 46.1 35-47 %
Trombosit 233.000 150.000 – 400.000/ul
MCV 94.7 82 - 96 fl
MCH 31.8 27 - 32 pg
MCHC 33.6 32 - 37 g/dl
PCT 0.185 0.2-0.6 %
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Glukosa Puasa 106 74-108 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 104 < 120 mg/dl
SGOT 26 0-60
SGPT 13 0-50
Ureum 20.3 10-50
Kreatinin 0.28 0.62-1.1
HDL direk 56
LDL kolesterol 58.5 <150
Asam Urat 6.89 2-7 mg/dl
Kolesterol 152 <200
 Trigliserida 42 70-140 mg/dl
a. MRI
Kesan:
Torakolumbal didapatkan kesan fraktur kompresi pada L1-L5
6. Terapi
Pada pasien diberikan terapi:
 Inf. RL 20 tpm
 Inj.Ketorolax 1 gr /8 jam / IV
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ IV

KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada tulang 1. Klien Nampak meringis kesakitan
belakang 2. Klien Nampak memegang daerah yang sakit
 2. Klien mengatakan nyeri yang 3. Klien Nampak terhambat dalam melakukan
dirasakan tertekan dan terus menerus pergerakan
3. Klien mengatakan nyeri yang 4. Klien Nampak dibantu oleh keluarga saat
dirasakan skala 5 (sedang) melakukan pergerakan
4. Klien mengatakan kedua kakinya
tidak bisa digerakkan
5. Klien mengatakan nyeri saat
melakukan pergerakan
6. Klien mengatakan segala
kebutuhannya dibantu keluarga

ANALISA DATA

No. DATA FOKUS DIAGNOSA

1 DS: Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada tulang belakang
 2. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
tertekan dan terus menerus
3. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan skala
5 (sedang)
4. Klien mengatakan nyeri saat melakukan
pergerakan

DO:
1. Klien Nampak meringis kesakitan
2. Klien Nampak memegang daerah yang sakit

2 DS:
1. Klien mengatakan kedua kakinya tidak bisa
digerakkan
2. Klien mengatakan nyeri saat melakukan
pergerakan
3. Klien mengatakan segala kebutuhannya
dibantu keluarga
Hambatan Mobilitas Fisik
DO:
1. Klien Nampak terhambat dalam melakukan
pergerakan
2. Klien Nampak dibantu oleh keluarga saat
melakukan pergerakan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn.S
kamar :-
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen injuri fisik 3x24 jam, nyeri akut teratasi dengan kriteria
komprehensif termasuk lokasi,
hasil:
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dan faktor presipitasi
dengan menggunakan manajemen nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal dari
(Skala 3)
ketidaknyamanan
2. Mampu mengenali nyeri (skala,
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
untuk mengetahui pengalaman nyeri
(Skala 3)
pasien
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
4. Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal)
6. Kolaborasikan dengan dokter dengan
memberikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji kebutuhan bantuan pelayanan
berhubungan dengan 3x24 jam, hambatan mobilitas fisik yang dialami kesehatan akan peralatan pengobatan
kerusakan neuromuskular klien berkurang yang tahan lama
Kriteria Hasil: 2. Bantu pasien dengan penggunaan
pergerakan rom aktif atau pasif
1. Meningkatkan aktivitas fisik (skala 4)
3. Ubah posisi pasien untuk memberikan
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
kenyamanan dan menurunkan resiko
mobilitas (Skala 4)
kerusakan kulit
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah (Skala 4)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari /Tgl No.Dx Jam Implementasi Evaluasi

Rabu / 1 S:
15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
07-10-2020 - Klien masih mengeluhkan nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
pada tulang belakang
kualitas dan faktor presipitasi
O:
Hasil : nyeri dirasakan pada tulang belakang, nyeri
- Klien nampak masih meringis
seperti tertekan dan terus-menerus
A:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
15.05 - Nyeri belum teratasi
ketidaknyamanan
P:
Hasil : klien nampak meringis
Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
15.10 3. Mengajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil : mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
komprehensif termasuk lokasi,
15.15 4. Kolaborasikan dengan dokter dengan memberikan
karakteristik, durasi, frekuensi,
analgesik untuk mengurangi nyeri
kualitas dan faktor presipitasi
Hasil : penetalaksanaan pemberian obat Ketorolax 1
- Observasi reaksi nonverbal dari
gr/ 8 jam/ IV
ketidaknyamanan
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
- Kolaborasikan dengan dokter
dengan memberikan analgesik
untuk mengurangi nyeri
2 15.25 1. Mengkaji kebutuhan bantuan pelayanan kesehatan S:
akan peralatan pengobatan yang tahan lama - Klien mengatakan kedua kakinya
Hasil :Aktivitas fisik pasien dibantu oleh keluarga dan tidak bisa digerakkan
perawat O:
15.30 2. Membantu pasien dengan penggunaan pergerakan rom - Klien Nampak dibatu oleh keluarga
aktif atau pasif saat melakukan aktivitas
Hasil : pasien dibantu oleh keluarga dan perawat A:
dalam melakukan latihan rom aktif Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
15.40 3. Mengubah posisi pasien untuk memberikan Lanjutkan intervensi
kenyamanan dan menurunkan resiko kerusakan kulit - Kaji kebutuhan bantuan pelayanan
Hasil : pasien mengubah posisi tiap beberapa menit kesehatan akan peralatan pengobatan
yang tahan lama
- Bantu pasien dengan penggunaan
pergerakan rom aktif atau pasif untuk
memperbaiki fleksibilitas sendi
- Ubah posisi pasien untuk memberikan
kenyamanan dan menurunkan resiko
kerusakan kulit