LAPORAN PENDAHULUAN

FOURNIER GANGREN
DI RUANG 14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

Disusun untuk Memenuhi Tugas Pendidikan diploma departemen Bedah di

Ruang 14 RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

SITI NUR FATIMAH

2016.01.029
 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI
2019

A. Definisi

Fournier's gangrene (FG) merupakan fasciitis nekrotikans yang progresif

pada daerah penis, skrotum, dan perineum. FG termasuk penyakit infeksi yang
fatal namun jarang terjadi. FG pertama kali ditemukan pada tahun 1883 oleh
seorang venerologis Prancis Jean Alfred Fournier. Infeksi pada FG memiliki
karakteristik khas, yaitu akan menyebabkan trombosis pada pembuluh darah
subkutis yang akan menyebabkan nekrosis kulit di sekitarnya.

Penyakit ini merupakan kedaruratan di bidang urologi karena mula

penyakitnya (onset) berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa
menjadi gangren yang luas dan menyebabkan septisemia. Pada beberapa tahun
terakhir ini insiden FG cenderung meningkat yang disebabkan oleh faktor
predisposisi dari FG seperti diabetes mellitus, imunosupresi, dan penyakit hati dan
ginjal kronik juga meningkat. Infeksi pada sebagian besar kasus FG merupakan
gabungan sinergis antara bakteri aerob dan anaerob.

B. Etiologi

FG disebabkan infeksi bakteri aerob dan anaerob seperti E. coli, coliform,

Klebsiella spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.,
Pseudomonas spp., Proteus spp. dan Clostridium spp.

Penyebab FG dari anorektal meliputi: abses perianal, perirektal, dan

iskiorektalis; fisura anal; dan perforasi kolon. Hal ini bias merupakan konsekuensi
 dari cedera kolorektal atau komplikasi keganasan kolorektal, penyakit radang
usus, divertikulitis kolon, atau apendisitis.

Penyebab dari saluran urogenital meliputi: infeksi di kelenjar

bulbourethral, cedera uretra, cedera iatrogenik sekunder untuk manipulasi striktur
uretra, epididimitis, orkitis, atau infeksi saluran kemih bawah (misalnya, pada
pasien dengan penggunaan jangka panjang kateter uretra).

Penyebab Dermatologis meliputi: supuratif hidradenitis, ulserasi karena

tekanan skrotum, dan trauma. Ketidakmampuan untuk menjaga kebersihan
perineum seperti pada pasien lumpuh menyebabkan peningkatan risiko.

Trauma bedah aksidental ataupun disengaja dan adanya benda asing juga
dapat menyebabkan penyakit. Pada wanita, sepsis aborsi, abses vulva atau
kelenjar Bartholini, histerektomi, dan episiotomi dapat dicurigai sebagai penyebab
FG. Pada pria, seks anal dapat meningkatkan risiko infeksi perineum, baik dari
trauma tumpul langsung atau dengan penyebaran mikroba dari rektal. Sedangkan
pada anak-anak yang bisa menyebabkan FG seperti sirkumsisi, strangulasi hernia
inguinalis, omphalitis, gigitan serangga, trauma, perirektal abses dan infeksi
sistemik.

C. Manifestasi Klinis

Ciri Fournier gangren adalah rasa sakit dan nyeri tekan di alat kelamin.
Perjalanan klinis biasanya berlangsung melalui tahap-tahap berikut:

• Gejala prodromal demam dan letargi, yang muncul dalam 2-7 hari
• Rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada kulit
di atasnya yang disertai pruritus
• Meningkatkan nyeri genital dengan eritema dikulit atasnya
• Gambaran duski di kulit atasnya (subkutan krepitasi)
• Gangren jelas dari bagian alat kelamin disertai drainase purulen dari luka

Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan fisik.
Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan saraf
 menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri lokal tanpa
disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar derajat
nekrosis, yang lebih mendalam efek sistemik.

Pada Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan adalah palpasi dari alat
kelamin, perineum dan pemeriksaan colok dubur, untuk menilai tanda-tanda
penyakit dan untuk mencari potensi masuknya portal infeksi. Dapat juga
ditemukan krepitasi jaringan lunak, nyeri lokal, ulkus yang disertai eritem, edema,
sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Dari inspeksi kulit tersebut dapat
menentukan derajat dari bau amis ditimbulkan akibat infeksi dari bakteri anaerob
dan krepitasi yang disebabkan mikroorganisme Clostridium yang dapat
memproduksi gas. Gejala sistemik dapat terjadi seperti demam, takikardia dan
hipotensi.

D. Patofisiologi

Infeksi lokal berdekatan dengan portal masuk adalah dasar terjadinya FG.
Pada akhirnya, suatu endarteritis obliterative berkembang menyebabkan kulit,
subkutan dan pembuluh darah menjadi nekrosis kemudian berlanjut iskemia lokal
dan proliferasi bakteri. Tingkat kerusakan fasia dapat mencapai 2-3 cm/jam.
Infeksi fasia perineum (fasia colles) dapat menyebar ke penis dan skrotum melalui
fasia buck dan dartos, atau ke dinding perut anterior melalui fasia scarpa, atau
sebaliknya. Fasia colles melekat pada perineum dan diafragma urogenital secara
posterior dan pada ramus pubis secara lateral, sehingga membatasi perkembangan
ke arah ini. Keterlibatan testis jarang, karena arteri testis berasal langsung dari
aorta dan dengan demikian memiliki suplai darah terpisah dari area infeksi.

Infeksi merupakan ketidakseimbangan antara (1) imunitas host, yang

sering terganggu oleh satu atau lebih proses sistemik penyerta, dan (2) virulensi
dari mikroorganisme penyebab. Faktor etiologi ini memungkinkan untuk
masuknya mikroorganisme ke dalam perineum, sistem imun yang turun
memberikan lingkungan yang baik untuk memulai infeksi, dan virulensi
mikroorganisme mempercepat penyebaran cepat penyakit ini.
F. Pemeriksaan Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosis, dapat dibantu dengan beberapa pemeriksaan

penunjang. Di antaranya adalah:

1. Tes Darah Lengkap

Untuk menilai respon kekebalan yang ditimbulkan oleh proses infeksi
dan untuk memeriksa jumlah dari sel darah merah, dan mengevaluasi
potensi sepsis-yang menyebabkan trombositopenia. Profil koagulasi
seperti, prothrombin time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time
(APTT), jumlah trombosit, kadar fibrinogen sangat membantu untuk
mencari sepsis-induced koagulopati seperti pada ITP. Kultur darah juga
diperlukan untuk menetahui jenis mikroba yang terlibat serta menilai
keadaan septisemia. Kimia darah untuk mengevaluasi gangguan
elektrolit, untuk mencari bukti dehidrasi dapat diperiksa blood urea
nitrogen [BUN] / kreatinin rasio, yang cenderung terjadi sebagai akibat
perlangsungan penyakit, juga kadar gula dalam darah mengevaluasi
intoleransi glukosa, yang mungkin disebabkan untuk DM atau sepsis
yang disebabkan gangguan metabolisme. Arterial blodd gas (ABG)
untuk memberikan penilaian yang lebih akurat gangguan asam dan
basa. Asidosis dengan yang dapat terjadi dengan hiperglikemia atau
hipoglikemia
2. CT Scan
CT Scan memainkan peranan yang penting untuk diagnosis sama
seperti pentingnya untuk evaluasi dalam tindakan bedah. Etiologi, jalur
penyebaran, adanya cairan dan abses dapat dievaluasi dengan baik
melalui CT scan. Gambaran Fournier Gangren yang tampak pada CT
Scan berupa penebalan soft tissue dan inflamasi. CT Scan menunjukkan
penebalan fascia yang asimetris, penumpukan cairan dan abses,
penumpukan lemak di sekitar jaringan, dan emfisema subkutan yang
terbentuk karena adanya gas yang dtimbulkan oleh bakteri.
 Gambar 1. Gambaran CT Scan pada pasien berusia 60 tahun yang
menunjukkan adanya udara dan cairan yang terjebak dalam dua korpus
kavernosum.

3. Radiografi
Pada radiografi, hiperlusen menunjukkan adanya gas pada soft tissue
yang terdapat di region skrotum atau perineum. Emfisema subkutis
dapat terlihat di regio inguinal, skrotum, perineum, dinding anterior
abdomen, dan paha. Radiografi dapat menunjukkan adanya udara di
soft tissue sebelum secara klinis menunjukkan krepitasi, dan
ketidakberadaannya pada pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan
diagnosis Fournier gangren. Radiografi juga menunjukkan
pembengkakan yang signifikan pada soft tissue skrotum. Gas pada
fascia yang dalam jarang terlihat pada radiografi.
 Gambar 2. Fournier gangrene pada laki-laki usia 32 tahun
dengan riwayat nyeri pada testis dan infeksi pada kulit.

4. Ultrasonografi
USG dapat mendeteksi adanya Fournier gangren dengan menunjukkan
penebalan pada dinding dan gambaran hiperechoik, sehingga
menyebabkan adanya shadow yang kotor yang menunjukkan adanya gas
pada dinding skrotum. Kadangkala nampak pula gambaran hidrocele
unilateral atau bilateral. Testis dan epididimis seringkali ditemukan
dalam ukuran dan echostruktur yang normal karena terpisahkan oleh
aliran darah. Vaskularisasi testis seringkali bertahan karena aliran darah
ke skrotum berbeda dengan aliran darah ke testis.
USG juga bermanfaat untuk membedakan Fournier gangren dengan
hernia inkaserata inguinoskortal. Di lain kondisi, gas diobservasi pada
obstruksi lumen usus, jauh dari dinding skrotum.

Gambar 3. Suspek Fournier gangrene pada laki-laki

usia 71 tahun dengan demam. USG menunjukkan adanya
daerah echogenik

G. Pentalaksanaan Medis
Prinsip terapi pada gangren Fournier ada terapi suportif memperbaiki
keadaan umum pasien, pemberian antibiotik, dan debridemen. Pengobatan
Fournier gangren melibatkan beberapa modalitas. Pembedahan diperlukan untuk
diagnosis definitif dan eksisi jaringan nekrotik. Pada pasien dengan gejala
sistemik terjadi hipoperfusi atau kegagalan organ, resusitasi agresif untuk
memulihkan perfusi organ normal harus lebih diutamakan daripada prosedur
diagnostik. Dengan demikian, pengobatan pasien dengan gangren Fournier
meliputi resusitasi agresif dalam mengantisipasi operasi.
1. Antibiotik
Pengobatan Fournier gangren melibatkan antibiotik spektrum luas terapi
antibiotik. Spektrum harus mencakup staphylococci, streptokokus,
Enterobacteriaceae organisme, dan anaerob. Dimana secara empiris
ciprofloksasin dan klindamisin dapat digunakan. Klindamisin sangat
berguna dalam pengobatan nekrosis jaringan lunak infeksi karena
spektrum gram positif dan anaerob. Klindamisin telah terbukti untuk
menghasilkan tingkat respons unggul daripada penisilin atau eritromisin.
2. Debridemen
Tujuan debridemen adalah mengangkat seluruh jaringan nekrosis
(devitalized tissue) sebelum dilakukan debridement sebaiknya dicari
sumber infeksi dari uretra atau dari kolorektal dengan melakukan
uretroskoi atau proktoskopi. Kadang-kadang perlu dilakukan diversi urine
melalui sistotomi atau diversi feces dengan melakukan kolostomi. Setelah
nektrotomi, dilakukan perwatan terbuka dan kalau perlu pemasangan pipa
drainase. Setelah 12 dan 24 jam lagi dilakukan evaluasi untuk menilai
demarkasi jaringan nekrosis dan kalau perlu dilakukan operasi ulang.
Debridement yang kurang sempurna seringkali membutuhkan operasi
ulang.
3. Oksigen Hiperbarik
Oksigen hiperbarik (HBO) telah digunakan sebagai tambahan dalam
pengobatan gangren Fournier. Protokol yang biasa digunakan antara lain :
ismultiple sesi sebesar 2,5% 90min dan atmfor 100 oksigen inhalasi
setiap 20 menit. HBO meningkatkan kadar tekanan oksigen dalam
jaringan dan memiliki efek menguntungkan berbagai penyembuhan luka.
Oksigen radikal bebas adalah jaringan dari hipoksik yang dibebaskan,
yang secara langsung beracun terhadap bakteri anaerob. Aktifitas
 fibroblast meningkat dengan angiogenesis berikutnya mengarah ke
penyembuhan luka dipercepat.
4. Rekonstruksi Bedah
Tergantung pada tingkat cacat kulit, pilihan dalam rekonstruksi menjahit,
ketebalan kulit perpecahan pencangkokan, atau vaskularisasi
miomukotaneus pedikel. Cacat kecil dapat ditutup oleh penjahitan primer,
terutama dikulit yang lentur seperti pada skrotum. Kecacatan besar biasa
paling sering timbul saat pencangkokan kulit. Kulit kaki yang sehat,
pantat, dan lengan dapat digunakan untuk pencangkokan. Cacat pada kulit
batang penis harus terhindar dari pencangkokkan untuk mencegah
pembentukan bekas luka fibrosis karena berhubungan dengan masalah
ereksi.

H. Komplikasi
Sepsis mungkin karena debridemen yang tidak lengkap, infeksi sistemik,
atau respon yang kurang baik. Banyak pasien yang gagal karea kekebalan organ
yang merupakan konsekuensi paling ditakuti sepsis yang belum terselesaikan dan
biasanya melibatkan paru, kardiovaskular, sistem ginjal, koagulopati, kolesistitis
acalculous, dan cedera serebrovaskular juga telah. Miositis dan mionekrosis dari
paha atas dapat terjadi sebagai akibat sepsis yang berasal dari kantong testis
subkutan saat dilakukan debridemen. Komplikasi akhir meliputi:
a) Chordee, ereksi yang menyakitkan, dan disfungsi ereksi
b) Infertilitas akibat memindahkan testis di paha kantong (suhu tinggi)
c) Karsinoma sel skuamosa pada jaringan parut
d) Imobilisasi dengan kontraktur yang lama
e) Perubahan sekunder pada perubahan tubuh karena gangguan depresi
dismorfik
f) Lymphodema dari kaki sekunder untuk debridement panggul yang
selanjutnya thrombophlebitis.

I. PATHWAY
 Faktor etiologi
( virulensi mikroba + penurunan imun )
Infeksi polymicrobial di daerah perineum

Sinergi polymicroba dalam pembentukan enzim

Koagulasi pembuluh nutrient

Trombus pembuluh nutrien

Penurunan suplai darah
Penurunan oksigen jaringan
Pertumbuhan organisme anaerob & aerob

Produksi enzim lecithinase & collagenase

Digesti barrier fascia

Obliterative endartheritis

Nekrosis pembuluh darah kutan dan subkutan

Iskemia lokal dan proliferasi bakteri lebih lanjut

Infeksi pada fascia perineum (colles fascia

menyebar ke penis dan skrotum Menyebar ke dinding perut hipertermi

melalui fasia buck dan dartos anterior melalui fasia scarpa

Gangren jelas dari bagian alat kelamin

disertai drainase purulen dari luka

Nyeri akut Kerusakan Resiko

integritas kulit infeksi

Terdapat bendungan uretra karena infeksi

Gangguan
eleminasi urine
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN FOURNIER GANGREN

A. Data yang Perlu Dikaji

1) Anamnesis
1) Identitas pasien
Fournier gangrene dengan rasio pria ke perempuan adalah sekitar 10:1.
Kejadian yang lebih rendah pada wanita dapat disebabkan oleh drainase yang
lebih baik dari daerah perineum melalui sekresi vagina.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada awal perjalanan penyakit, rasa sakit tidak sesuai dengan temuan fisik.
Gangren dapat berkembang, tetapi nyeri dapat hilang akibat jaringan saraf
menjadi nekrotik. Efek sistemik dari proses ini bervariasi dari nyeri lokal
tanpa disertai syok septik dan kemerahan. Secara umum, semakin besar
derajat nekrosis, yang lebih mendalam efek sistemik.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien dengan fournier gangren biasanya pernah menderita infeksi di
anorektal, saluran urogenital, atau kulit di sekitar alat kelamin, gangguan imun
(misalnya HIV).
4) Keluhan utama
Pasien dengan fournier gangren biasanya mengeluhkan nyeri pada alat
kelamin, rasa sakit dan nyeri tekan yang berhubungan dengan edema pada
kulit di atasnya yang disertai pruritus, Gangren jelas dari bagian alat kelamin
disertai drainase purulen dari luka

5) Riwayat penyakit keluarga

Meliputi susunan anggota keluarga khususnya yang kemungkinan bisa
berpengaruh pada kesehatan anggota keluarga yang lain penyakit infeksi yang
pernah di derita ibu pasien, seperti HIV, kanker atau DM.
2) Pemeriksaan fisik
Pada dasarnya dalam pemeriksaan fisik menggunakan pendekatan secara sistematik yaitu:
inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.
1) Keadaan umum
Pasien biasanya lemah, hipertermi karena infeksi, merasakan nyeri.
2) Kesadaran
Kesadaran pasien compos mentis, hingga delirium.

3) Pemeriksaan head to toe

a) Kepala dan rambut
Tidak terdapat kelainan di kepala pada pasien dengan fournier gangren.
b) Wajah
Wajah pasien nampak pucat karena kurangnya oksigen ke jaringan otak.
c) Mata
Tidak ada kelainan mata pada pasien dengan fournier gangren.
d) Hidung
Tidak ada kelianan pada pada mata pasien
e) Telinga
Tidak ada gangguan pada telinga pasien
f) Mulut dan bibir
Bibir bisa pucat dikeranakan kurangnya oksigen ke jaringan
g) Gigi
Tidak ada kelainan pada gigi pasien.
h) Leher
Tidak ditemukan jejas pada leher atau pembesaran kelenjar limfe atau tiroid.
i) Integumen
Kulit di daerah kelamin dan di bagian atasnya dapat ditemukan edema dan pruritas.
j) Thorax
Biasanya pasien dengan fournier gangren dapat detemukan takipnea dengan penurunan
kedalaman pemafasan, penggunaan kortikosteroid.
k) Abdomen
Bisa ditemukan odem dan ulkus yang disertai dengan eritema apabila fournier gangren
telah meluas.
l) Ektremitas atas dan bawah
Tidak ada gangguan pada ekstremitas pasien
m) Genetalia
Pasien mengeluhkan nyeri pada alat kelaminnya, ulkus yang disertai eritem, edema,
sianosis, indurasi, blister, maupun gangren. Pasien juga mengeluhkan produksi urin
sedikit bahkan sampai anuria.
B. Diagnosis Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis yaitu infeksi
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren pada kulit
c. Hipertermia berhubungan dengan terjadinya infeksi
d. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan adanya bendungan pada penis
e. Resiko infeksi

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri (1400)
keperawatan, diharapkan 1. Kaji tanda-tanda vital klien.
berhubungan
nyeri klien berkurang 2. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
dengan agen NOC: klien meliputi lokasi, karakteristik,
cedera biologis Tingkat Nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
(2102) nyeri, dan faktor pencetus.
yaitu infeksi a. Tidak ada ekspresi 3. Observasi tanda-tanda non verbal yang
nyeri di wajah mengganggu klien, terutama dalam
b. Tidak menangis berkomunikasi efektif.
c. Tidak ada nyeri yang 4. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
dilaporkan nyeri.
d. Fokus tidak 5. Kontrol faktor lingkungan yang
menyempit menyebabkan ketidaknyamanan pada
Tidak ada ketegangan otot klien, misalnya pencahayaan ruang,
temperatur ruang.
6. Ajarkan teknik non-farmakologis untuk
mengatasi nyeri klien, misal hypnosis,
relaksasi, akupresur, terapi musik.
Kerusakan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka (3660)
kulit berhubungan tindakan keperawatan 1. Ganti balutan dan pelekat adesi
dengan adanya luka kerusakan integritas kulit 2. Cukur rambut di arealuka jika
gangren pada kulit tidak mengalami infeksi dibutuhkan
dan teratasi dengan 3. Monitor karakteristik luka termasuk
kriteria hasil: adanya cairan, warna, ukuran dan bau
NOC 4. Ukur dasar luka sesuai kebutuhan
Penyembuhan luka 5. Bersihkan benda yang menempel pada
intensi sekuder (1103) luka
a. Granulasi luka baik 6. Bersihkan luka dengan normal salin
b. Pembentukan skar atau caian yang non toksik sesuai
pada luka baik kebutuhan
c. Luma semakin
mengecil
Tidak terdapat nanah
Hipertermia Setelah dilakukan Perawatan Demam (3740)
tindakan keperawatan 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
berhubungan diharapakn masalah 2. Monitor warna kulit
dengan terjadinya keperawatan hipertermi 3. Dorong konsumsi cairan
teratasi, dengan kriteria 4. Tingkatkan sirkulasi udara
infeksi hasi: 5. Kompres klien dengan kompres hangat
Termoregulasi (0800) Kolaborasikan pemberian antipiretik
1. Ada penurunan suhu
 tubuh
2. Tingkat pernafasan
dalam batas normal
Tingkat pernafasan
normal
Besiko tinggi infeksi tidak menunjukan adanya 1. Monitor karakteristik, warna,
berhubungan tanda tanda infeksi ukuran, cairan dan bau luka
dengan hilangnya -Luka tampak kering dan
2. Bersihkan luka dengan normal
sebagian bersih
jaringan,lika terbuka, -Mencapai penyembuhan salin
malnutrisi luka tepat waktu, bebas 3. Rawat luka dengan konsep steril
eksudat purulen dan 4. Ajarkan klien dan keluarga untuk
demam melakukan perawatan luka
-penyembuhan luka rapat
dan baik 5. Berikan penjelasan kepada klien
dan keluarga mengenai tanda dan
gejala dari infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotic
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, dkk. 2015. Nursing Intervension Classification. Jakarta: EGC.

Heather, Herdman. 2015. Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Moorhead, dkk. 2015. Nursing Outcomes Classification. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A, Lorraine. 2005. Patofiiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi : 6,
volume :2. Jakarta : EGC.

Purnomo, Basuki. 2008. Dasar-dasar Urologi. Edisi : 2. Malang : Sagung Seto.

Sjamsuhidajat, Wim De Jong. 2008. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi :2. Jakarta : EGC.

Slone, Ethel. 2005. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : EGC.

 HALAMAN PENGESAHAN
FOURNIER GANGREN
DI RUANG 14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

Telah disahkan dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Oleh :

Pembimbing institusi pembimbing klinik

( ) ( )

Mengetahui
Kaur R. 14

( )
 HALAMAN PENGESAHAN
FOURNIER GANGREN
DI RUANG 14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR

Telah disahkan dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Oleh :

Pembimbing institusi pembimbing klinik

( ) ( )

Mengetahui
Kaur R. 14

( )