LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM DIGESTIF POST OPERASI CHOLELITHIASIS
DI RUANG RUBY ATAS RSUD DR. SLAMET GARUT

Oleh :

Rizka Ananda R

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2019
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 54 tahun
c. Tanggal lahir : 3 Februari 1965
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Pahawual RT/RW 03/09 sukajaya, garut
i. No. Medrek : 01184035
j. Tgl Masuk RS : 24 November 2019
k. Tgl Pengkajian : 25 November 2019
l. Diagnosa medis : Cholelithiasis (Post-Op)
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. T
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Ciburial, garut
d. Hubungan dg pasien : Anak pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan pusing dan muntah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Telah dilakukan operasi laparotomi dengan insisi pada bagian perut region
2, 4, dan 5. pada tanggal 26 November 2019. Saat ini keadaan klien POD 1.
Mengeluhkan nyeri kepala serta muntah dengan frekuensi 2x pada saat
pengkajian.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan datang ke RSUD Garut pada tanggal 25 November 2019
mengeluhkan sakit pada perut atas, terkadang pada bagian kanan bawah,
nyeri dirasakan terus menerus selama kurang lebih 2 bulan dirasakan
 SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas dan ditekan. Nyeri timbul tidak
menentu, dan terkadang mereda ketika konsumsi obat yang didapatkan
dalam pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan dilakukan operasi
laparotomi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat menderita penyakit
radang usus, batu empedu, apendiksitis pada keluarganya. Klien hanya
mempunyai riwayat penyakit maag (untuk lamanya menderita penyakit sulit
terkaji).
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Data Psikologis
Keadaan umum klien secara objektif tenang, tidak gelisah. Klien
mengungkapkan perasaan merasa senang karena telah menjalani
operasi tersebut, klien berharap agar kondisinya segera stabil dan
membaik.
b) Data Sosial
Klien bekerja sebagi pedagang asongan, mempunyai kebiasaan
menahan pipis dikarenakan kondisi lingkungan yang tidak memadai
untuk melakukan berkemih. Klien tidak mempunyai hambatan dalam
segi sosial di lingkungannya.
c) Data Spiritual
Klien mengatakan bahwa selama menjalani perawatan di RS tetap
beribadah dengan melakukan shalat di tempat tidur, dibantu oleh
keluarga.
f. Riwayat ADL(selama dirawat di RS)
No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Nutrisi
Makan
 Jenis Makanan Semua, namun lebih Bubur, putih telur,
sering makan bakso
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Pantangan - Setengah porsi
 Alergi -
 Keluhan
Minum
  Jenis cairan Air putih, minuman manis Air putih
 Frekuensi Jarang meminum air putih +- 500 ml
 Keluhan
Kebutuhan cairan = 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 1.650 – 2750 ml/hari
2 Pola Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x/hari 2x pada saat pengkajian
tanggal 25/11/19
 Warna Kuning, cokelat Kuning
 Keluhan -
BAK
 Frekuensi 5-6x/hari 3-4x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning
 Jumlah Tidak terkaji Sulit terkaji
Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam x BB kg
= 1-2 ml/kgBB/jam x 55 kg
= 55 - 110 ml/jam x 24 jam
= 1.320 – 2.640 ml/hari
4 Istirahat Tidur
Siang
 Kualitas Jarang tidur siang Terkadang terbangun
 Kuantitas 2-3 jam
Malam
 Kualitas Tidur kurang nyenyak Nyenyak
pada saat 2 bulan SMRS
dikarenakan terkadang
merasakan nyeri pada
perut
 Kuantitas 6-7 jam/hari 5-6 jam/hari
5 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x/hari Diseka, 1x/hari
Cara Mandiri
Keramas
Frekuensi 3 hari sekali Belum keramas
Cara Mandiri
Gosok Gigi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu keluarga
Ganti Pakaian
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu sebagian
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
 Keadaan umum : Pasien tampak lemah
 Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E4V5M6
 TTV :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 97x/menit
Suhu badan : 36,9’C
Pernafasan : 18x/menit
 Antropometri
BB : 55 kg
TB : 153 cm
IMT : 23,50 (Normal)
b. Pemeriksan per Sistem
1) Sistem Integumen
Terdapat luka post operasi pada area umbilikal, bagian tengah batas
diafragma, dan area lobus kanan atas perut. Secara keseluruhan
kelembaban semua area kulit kurang, kulit klien tampak kotor.
2) Sistem Penginderaan
Mata : Kedua mata pasien simetris, konjungtiva anemis, sklera (-)
ikterik, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada nyeri tekan di area wajah, polip
hidung tidak membesar.
Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada rasa nyeri, tidak terdapat
keluhan pendengaran.
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat, sianosis (-), lidah terlihat berwarna
putih.
3) Sistem Pernapasan
Pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, RR = 18x/menit
4) Sistem Pencernaan
 Tidak ada distensi pada abdomen, bising usus 9x/menit, klien
mengeluhkan mual dan muntah dengan frekuensi 2x.
5) Sistem Kardiovaskular
Detak jantung regular, TD= 100/70 mmHg, HR= 97x/menit, CRT 2 detik.
6) Sistem Urogenitalia
Klien mengatakan bahwa pipis menggunakan pispot, tidak ada rasa nyeri
7) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8) Sistem Muskuloskeletal
 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
4 4

4 4

9) Sistem Neurologis
N.I/ Olfaktori = Klien dapat N.VII/ Fasial= klien dapat tersenyum
membedakan bau-bauan. Contoh :
Alkohol
N.II/ Optikus = Klien dapat melihat N.VIII/ Auditori = klien dapat
dengan mata kanan dan kiri mendengar
N.III/ Okulomotor = Klien dapat N.IX/ Glosofaringeal= klien dapat
menggerakkan bola mata menjulurkan lidah
N.IV/ Troklearis = Klien dapat N.X/ Vagus= Klien dapat mengecap,
menggerakkan bola mata ke bawah dan menelan
ke atas
N.V/ Trigeminus= klien dapat N.XI/ Aksesori = Klien dapat
menyentuh jidat dan pipi, mengatup menggerakkan bahu
rahang
N.VI/ Abdusen= klien dapat melirik ke N.XII/ Hipoglosal = klien dapat
kanan dan kiri menggerakkan lidah

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hematologi
5/11/2019
Hemoglobin 14.3 g/dL 12 -16 Normal
Hematokrit 44% 35-47 Normal
Lekosit 8.080mm3 3.800-10.000 Normal
Trombosit 319.000/mm3 150.000-440.000 Normal
Eritrosit 5.14 juta/mm3 3.6-5.8 Normal
 Hitung jenis lekosit
Basofil 0% 0-1 Normal
Eosinofil 2% 1-6 Normal
Batang 0% 3-5 Rendah
Netrofil 69% 30-70 Normal
Limfosit 25% 30-45 Rendah
Monosit 4% 2-10 Normal
Kimia klinik
Bilirubin Total 1.01 mg/dL s/d 1.0 Tinggi
Bilirubin Direk 0.24 mg/dL s/d 0.3 Normal
AST (SGOT) 17 U/L s/d 31 Normal
ALT (SGPT) 15 U/L s/d 31 Normal

6. Pengkajian Tambahan
 Barthel Index Score (Kemandirian Pasien)
Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (poin 0) Skor
Mandi  Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada 0
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh  Bantuan saat masuk dan
missal : punggung, area keluar kamar mandi atau
genital atau ekstremitas shower
yang terkena  Mandi dilakukan oleh orang
lain
Memakai  Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai baju 0
Baju dari lemari baju dan laci sendiri
 Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan baju
secara lengkap secara kompleks
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting  Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh untuk 0
 Dapat naik dan turun dari berpindah ke toilet
toilet  Dapat membersihkan diri
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
Berpindah  Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan 0
tempat tempat tidur atau kursi berpindah dari tempat tidur
tanpa bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia  Dapat mengendalikan dan  Inkontinensia BAK atau BAB 1
menahan rasa ingin buang air sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
 Makan 
Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan sebagian 1
dari piring ke mulut tanpa atau total saat proses makan
bantuan  Memerlukan metode
 Persiapan makan dapat parenteral
dilakukan oleh orang lain
Jumlah Skor 2
Keterangan : 4-6 = pasien mandiri; 2-4 = pasien ketergantungan sedang; <2=
pasien sangat tergantung

 Skala Braden (Resiko Luka Tekan)

1 2 3 4 Skor
Persepsi-Sensori Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 3
menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering 3
tidur kadang berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada 3
bermasalah masalah
TOTAL SKOR 18
<10 = Risiko sangat tinggi 10-12= Risiko tinggi Beresiko
13-14 = Risiko sedang 15-18 = Berisiko
>19 = Risiko rendah/ tidak berisiko
 Balance Cairan
Input = Minum (500ml) + Terapi cairan NaCl (500mlx3) + Injeksi obat Ceftriaxone (5
ml x 2) + Ondansetrone (3ml x 1) + Ketorolac (1ml x 1) = 2014
Output = Muntah 2x (sulit terkaji) + BAK (Sulit terkaji) + IWL (10 ml/kgBB/hari = 10
x 55)
 Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Risiko Nilai Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2. Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
a. Bed rest 0 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0
Ya 20
1. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
 b. Lemah 10 10
c. Terganggu 20
6. Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 10
(0-24) = Tidak beresiko / (25-45) = risiko rendah-sedang/ Tidak beresiko
(>45)= risiko tinggi

7. Terapi Obat

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Fungsi

1. Ceftriaxone 2x1 (5cc) IV Antibiotik

2. Ketorolac 1x1 (1cc) IV Anti inflamasi

3. Ondansetrone 1x1 (3cc) IV Anti emetik

4. NaCl 3x1 (500 ml) IV Cairan elektrolit

8. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Kerusakan/ penurunan fungsi hati Hambatan
Klien mengatakan pusing Mobilitas
Peningkatan kolesterol balier
berkunang-kunang, pusing Fisik
dirasakan terus menerus, pusing Supersaturasi kolesterol
sedikit teratasi ketika klien
memejamkan mata Pembentukan kristal kolesterol
DO:
- TTV ( TD=100/60 mmHg ; Batu kolesterol
HR=76x/menit ;
Cholelithiasis
RR=18x/menit; T= 36,9’C)
- Klien tampak lemah Pasca operatif
- Barthel Index Score
ketergantungan sedang Kelemahan
- Ketidaknyamanan fisik
Hambatan mobilitas fisik
- Kekuatan otot masing-masing
ekstremitas atas dan bawah
4/4
- Aktivitas klien lebih banyak
di tempat tidur
2. DS: Cholelithiasis Resiko
Klien mengatakan mual dan kekurangan
muntah dengan frekuensi 2x Obstruksi ductus sistikus volume
DO: cairan
- Klien tampak lemah Peradangan di sekitar hepatobilier
- Mukosa bibir kering dan
pucat Pengeluaran SGPT, SGOT
- Konjungtiva anemis
- Makan hanya menghabiskan Rangsang sistem saraf parasimpatis
setengah porsi
- Hipersaliva Penurunan peristaltik usus +
- Kulit kering lambung
- Muntah 2x
Makanan tertahan di lambung

Peningkatan asam lambung

Mual, muntah

Resiko kekurangan volume cairan

3. DS: Cholelithiasis Resiko
Klien mengatakan nyeri dengan Infeksi
skala 2 pada area luka post Pasca operatif
operasi laparotomi
Port de entree pasca bedah
DO:
- Klien POD 1
Resiko infeksi
- Terdapat luka post op di
kuadran 2 , kuadran 4, dan
kuadran 5 yang ditutupi oleh
verban
- Nutrisi tidak cukup adekuat
(setengah porsi)
- Konjungtiva anemis
4. DS: Klien mengatakan bahwa Kerusakan/ penurunan fungsi hati Defisit
dibantu oleh keluarga dalam Perawatan
melakukan ADL Peningkatan kolesterol balier Diri
DO:
Supersaturasi kolesterol
- Kekuatan otot kedua
ekstremitas 4/4 Pembentukan kristal kolesterol
- Barthel Index Score
ketergantungan sedang Batu kolesterol
- Gigi klien tampak kotor
 - Kulit klien tampak kotor Cholelithiasis

Pasca operatif

Kelemahan

Keterbatasan dalam melakukan ADL

Defisit Perawatan Diri

9. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Hambatan mobilitas fisik b.d fisik tidak bugar d.d klien mengatakan pusing

berkunang-kunang, pusing dirasakan terus menerus, pusing sedikit teratasi ketika

klien memejamkan mata, TTV ( TD=100/60 mmHg ; HR=76x/menit ;

RR=18x/menit; T= 36,9’C), klien tampak lemah, Barthel Index Score

ketergantungan sedang, ketidaknyamanan fisik, kekuatan otot masing-masing

ekstremitas atas dan bawah 4/4, aktivitas klien lebih banyak di tempat tidur.

b. Defisit perawatan diri : mandi; berpakaian b.d kelemahan d.d klien mengatakan

bahwa dibantu oleh keluarga dalam melakukan ADL, kekuatan otot kedua

ekstremitas 4/4 Barthel Index Score ketergantungan sedang, gigi klien tampak

kuning, kulit klien tampak kotor

c. Resiko infeksi b.d gangguan integritas kulit

d. Resiko kekurangan volume cairan b.d mual, muntah

IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No/ Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan  Bantu klien mobilisasi dini  Menghindari dari resiko jatuh
keperawatan 3x24 jam hambatan  Ciptakan lingkungan yang aman  Mencegah terjadinya kerusakan
mobilitas fisik teratasi, ditandai  Menjaga kelembaban kulit integritas kulit
dengan :  Latih ROM pasif/aktif  Mempertahankan dan
 Klien dapat melakukan aktivitas  Bantu dukungan emosional meningkatkan kekuatan otot
tanpa hambatan  Bantu klien memenuhi ADL  Klien mungkin tidak mau bergerak
 Berikan saran untuk asupan nutrisi untuk atau memulai aktivitas baru karena
sumber daya energi dan 12athogen12c yang takut terjatuh.
memadai.  Memandirikan klien secara
bertahap
 Nutrisi yang tepat diperlukan untuk
menjaga tingkat energi yang cukup.
Pasien akan membutuhkan asupan
karbohidrat, lemak, protein,
vitamin, dan mineral yang cukup
dan seimbang untuk menyediakan
sumber energi.
2 Setelah dilakukan asuhan  Memandikan klien  Kulit klien menjadi bersih untuk
keperawatan selama 3x 24 jam, defisit  Membantu menggosok gigi meningkatkan kenyamanan dan
perawatan diri teratasi. Ditandai  Membantu mengganti baju kebersihan
dengan :  Melatih kemandirian klien secara bertahap  Kenyamanan klien untuk
dengan bantuan seminimal mungkin meningkatkan kebersihan oral
  Klien mampu untuk  Melatih kemandirian klien bertahap
melakukan ADL secara mandiri

3 Setelah dilakukan asuhan  Kaji dan pantau status gizi, berat badan,
keperawatan 3x24 jam resiko infeksi riwayat penurunan berat badan, dan
tidak terjadi, ditandai dengan : albumin serum.
 Tidak ada tanda-tanda infeksi  Kemerahan, pembengkakan, peningkatan
 Pengenalan dini infeksi untuk nyeri, keluarnya cairan dari sayatan, cedera,
penanganan segera dan tempat keluar dari tabung (tubing IV),
saluran pembuangan, atau kateter.
 Monitor TTV
 Dorong asupan makanan kaya protein dan
kaya kalori.
 Anjurkan asupan cairan 2.000 hingga 3.000
mL air per hari, kecuali
dikontraindikasikan.
 Dorong batuk dan latihan pernapasan
dalam; perubahan posisi sering.
4 Setelah dilakukan asuhan  Berikan cairan parenteral sesuai resep.
keperawatan 3x24 jam resiko defisien Pertimbangkan perlunya tantangan cairan
 Pasien dengan status gizi yang
buruk mungkin anergik atau tidak
mampu mengerahkan respon imun
seluler terhadap 13athogen
sehingga mereka rentan terhadap
infeksi.
 Ini adalah tanda klasik infeksi.
Drainase yang mencurigakan harus
dikultur; terapi 13athogen13c
ditentukan oleh 13athogen yang
diidentifikasi.
 TTV merupakan kondisi fisik
secara umum
 Membantu mendukung daya
tanggap 13athog imun.
 Mengurangi risiko infeksi kandung
kemih atau infeksi saluran kemih.
 Membantu mengurangi stasis
sekresi di paru-paru dan pohon
bronkial. Ketika stasis terjadi,
13athogen dapat menyebabkan
infeksi saluran pernapasan bagian
atas dan pneumonia.
 Penggantian cairan oral
diindikasikan untuk defisit cairan
volume cairan tidak terjadi, ditandai
dengan :
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Balance cairan normal
 Tidak terjadi mual muntah
 Kondisi kulit dalam keadaan baik  Pertahankan laju aliran IV. Hentikan atau
IV dengan infus cairan segera untuk pasien ringan dan merupakan metode
dengan tanda vital abnormal Dorong pasien yang hemat biaya untuk perawatan
untuk minum jumlah cairan yang penggantian. Pasien yang lebih tua
ditentukan. mengalami penurunan rasa haus
 Tekankan pentingnya kebersihan mulut. dan mungkin perlu pengingat
untuk minum.
tunda infus jika tanda-tanda kelebihan cairan  Defisit cairan dapat menyebabkan
terjadi, lihat masing-masing dokter mulut kering dan lengket.
 Edukasi pasien tentang kemungkinan Perhatian terhadap perawatan
penyebab dan efek dari kehilangan cairan mulut meningkatkan minat minum
atau penurunan asupan cairan. dan mengurangi ketidaknyamanan
selaput lendir kering.
 Cairan diperlukan untuk
mempertahankan status hidrasi.
Penentuan jenis dan jumlah cairan
yang akan diganti dan laju infus
akan bervariasi tergantung pada
status klinis.
 Paling rentan terhadap kelebihan
cairan adalah pasien usia lanjut
dan membutuhkan perhatian
segera.
 Pengetahuan yang cukup
membantu pasien untuk
mengambil bagian dalam rencana
perawatannya.
X. Catatan Tindakan Keperawatan
No/ Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf
1/ Hambatan 26/11/2019
mobilitas fisik 15.30  Mengajarkan nafas dalam  Klien tampak masih lemah
15.45  Melatih ROM pasif/aktif  Klien dapat melakukan secara
mandiri namun terdapat
kelemahan tubuh
2/ Defisit Perawatan 26/11/2019
Diri 19.00  Membantu klien berpakaian  Klien tampak tenang
3/ Resiko infeksi 26/11/2019
17.00  Mengkaji luka post operasi  Terdapat 3 luka yang ditutupi oleh
18.00  Pemberian terapi antibiotik cefotaxime via verban, region 2,5, 7
IV 10ml, ketorolac via IV 1 ml  Klien kooperatif
18.05  Mengkaji tanda-tanda infeksi (palor, dolor,  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
kalor)  TTV (TD= 120/80 mmHg; HR =
18.00  Mengobservasi TTV setiap hari 84x; RR 18x)
18.00  Dorong klien untuk memenuhi asupan  Karena terdapat mual, maka
nutrisi dibantu dengan pola makan
sedikit tapi sering
4/ Resiko defisien 26/11/2019
volume cairan 15.30  Pemberian terapi cairan NaCl 0,9 %  Klien tampak kooperatif
15.45  Kaji frekuensi muntah, kehilangan cairan  Klien muntah 4x, cairan yang
keluar berupa air

1/ Hambatan 27/11/2019
mobilitas fisik 08.00  Mengkaji kemampuan rentang gerak klien  Klien dapat pergi ke kamar mandi
dengan ditopang
2/ Defisit Perawatan 27/11/2019
Diri 09.00  Membantu menyeka klien
 09.00  Membantu menggosok gigi  Klien dapat bergeser, berpindah,
12.30  Membantu klien dalam melakukan ibadah dan mandiri untuk melakukan
shalat gosok gigi, dan wudhu
3/ Resiko infeksi 27/11/2019
07.00  Mengkaji TTV  TTV
07.00  Memberikan terapi antibiotic  Klien tampak kooperatif
ceftriaxone
4/ Resiko defisien 27/11/2019
volume cairan 08.30  Mengkaji adanya muntah, kehilangan cairan  Frekuensi muntah 2x
 Kaji asupan intake dan output cairan  Klien minum sekitar
08.30

1/ Hambatan 28/11/2019
mobilitas fisik 08.00  Mengkaji kemampuan klien untuk  Klien tampak lebih bugar,
beraktivitas kekuatan kedua ekstremitas 5/5
08.00  Memberi dukungan emosional kepada klien  Klien mau untuk melakukan
untuk dapat beraktivitas aktivitas secara mandiri
09.00  Mengkaji asupan nutrisi klien  Asupan nutrisi klien habis
setengah porsi
2/ Defisit Perawatan 28/11/2019
Diri 08.00  Membantu klien dalam berpakaian  Klien telah dapat melakukan
 Mendorong klien untuk memenuhi KDM perawatan diri secara penuh
secara mandiri
3/ Resiko infeksi 28/11/2019
09.00  Melakukan perawatan luka  Luka tampak bersih, tidak ada
09.20  Monitor TTV rembesan, kemerahan, dan tidak
ada panas pada area luka
 TTV (TD= 110/70 mmHg; RR=
18x; HR= 92x)
4/ Resiko defisien 28/11/2019
volume cairan 09.00  Mengkaji adanya mual, muntah
 Turgor kulit, kelembaban, mukosa bibir
 Mual dan muntah sudah tidak
dirasakan
 Turgor kulit sudah lebih baik,
membrane mukosa masih tampak
pucat
XI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf
1 28/11/2019 S : Klien mengatakan telah dapat melakukan
10.30 WIB aktivitas sendiri, seperti menggunakan pakaian
dengan mandiri, menyikat gigi mandiri
O:-
 Klien tampak lebih bugar
 Klien tampak menyikat gigi sendiri
 Klien dapat melakukan ROM aktif dengan
mandiri
 Kekuatan otot kedua ekstremitas 5/5
A : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur
teratasi
P : Dorong klien untuk tetap melakukan latihan
fisik di rumah secara bertahap seperti berjalan

2 28/11/2019 S : Klien mengatakan belum mampu untuk

10.30 WIB melakukan mandi, dikarenakan masih khawatir
akan luka post operasi
O : klien mandi hanya diseka oleh keluarga dan
perawat
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : Ajarkan klien untuk melakukan seka secara
mandiri, dan dorong klien untuk yakin bahwa
kebersihan badan akan mencegah terjadinya
infeksi pada area luka post operasi
3 28/11/2019 S : Klien mengatakan tidak ada rasa panas, gatal,
10.30 WIB keluarnya cairan dari area luka post operasi
O:
 Luka tampak bersih, tidak ada push
 Asupan nutrisi klien meningkat
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P : Dorong klien untuk meningkatkan asupan
nutrisi TKTP di rumah, serta segera kunjungi
tempat pelayanan kesehatan terdekat apabila
terdapat tanda-tanda infeksi
4 28/11/2019 S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak muntah
10.30 WIB O : Konjungtiva tidak anemis, akral hangat, CRT 2
detik, mukosa bibir sedikit lembab
A : Resiko kekurangan volume cairan teratasi
P : Perlu adanya peninjauan kembali tanda-tanda
gangguan kekurangan cairan
Daftar Pustaka

Bulechek, G.M., & Butcher, H.K. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC. (6th Ed). Jakarta : Elsevier.
Herdman, T.H. . NANDA- I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2018-2020, Edisi ke-11. Jakarta : ECG.
Gulanick, M., & Myers, J. L. (2016). Nursing Care Plans: Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. Elsevier Health Sciences.
Moorhead, S & Johnso, M. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Pengukuran Outcomes Kesehatan NIC. (5th Ed). Jakarta : Elsevier.
Metheny, N. (2011). Fluid and electrolyte balance. Jones & Bartlett Publishers.
Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott
Williams & Wilkins.
Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2015). Understanding medical surgical nursing.
FA Davis.
Group, H. L. (1999). Hand washing: a modest measure—with big effects. BMJ:
British Medical Journal, 318(7185), 686.
Reime, M. H., Harris, A., Aksnes, J., & Mikkelsen, J. (2008). The most successful
method in teaching nursing students infection control–E-learning or lecture?.
Nurse Education Today, 28(7), 798-806.
Voss, A., & Widmer, A. F. (1997). No time for handwashing!? Handwashing versus
alcoholic rub can we afford 100% compliance?. Infection Control & Hospital
Epidemiology, 18(3), 205-208.
Zimmerman, S., Gruber‐Baldini, A. L., Hebel, J. R., Sloane, P. D., & Magaziner, J.
(2002). Nursing home facility risk factors for infection and hospitalization:
importance of registered nurse turnover, administration, and social factors.
Journal of the American Geriatrics Society, 50(12), 1987-1995.