LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN GANGGUAN

SISTEM DIGESTIF POST OPERASI CHOLELITHIASIS
DI RUANG RUBY ATAS RSUD DR. SLAMET GARUT

Oleh :

Rizka Ananda R

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG

2019
1. Identitas
A. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Umur : 54 tahun
c. Tanggal lahir : 3 Februari 1965
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Sunda
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Pahawual RT/RW 03/09 sukajaya, garut
i. No. Medrek : 01184035
j. Tgl Masuk RS : 24 November 2019
k. Tgl Pengkajian : 25 November 2019
l. Diagnosa medis : Cholelithiasis (Post-Op)
B. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. T
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Ciburial, garut
d. Hubungan dg pasien : Anak pasien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan pusing dan muntah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Telah dilakukan operasi laparotomi dengan insisi pada bagian perut region
2, 4, dan 5. pada tanggal 26 November 2019. Saat ini keadaan klien POD 1.
Mengeluhkan nyeri kepala serta muntah dengan frekuensi 2x pada saat
pengkajian.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan datang ke RSUD Garut pada tanggal 25 November 2019
mengeluhkan sakit pada perut atas, terkadang pada bagian kanan bawah,
nyeri dirasakan terus menerus selama kurang lebih 2 bulan dirasakan
 SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas dan ditekan. Nyeri timbul tidak
menentu, dan terkadang mereda ketika konsumsi obat yang didapatkan
dalam pengobatan rawat jalan. Rencana pengobatan dilakukan operasi
laparotomi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat menderita penyakit
radang usus, batu empedu, apendiksitis pada keluarganya. Klien hanya
mempunyai riwayat penyakit maag (untuk lamanya menderita penyakit sulit
terkaji).
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a) Data Psikologis
Keadaan umum klien secara objektif tenang, tidak gelisah. Klien
mengungkapkan perasaan merasa senang karena telah menjalani
operasi tersebut, klien berharap agar kondisinya segera stabil dan
membaik.
b) Data Sosial
Klien bekerja sebagi pedagang asongan, mempunyai kebiasaan
menahan pipis dikarenakan kondisi lingkungan yang tidak memadai
untuk melakukan berkemih. Klien tidak mempunyai hambatan dalam
segi sosial di lingkungannya.
c) Data Spiritual
Klien mengatakan bahwa selama menjalani perawatan di RS tetap
beribadah dengan melakukan shalat di tempat tidur, dibantu oleh
keluarga.
f. Riwayat ADL(selama dirawat di RS)
No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS
1 Nutrisi
Makan
 Jenis Makanan Semua, namun lebih Bubur, putih telur,
sering makan bakso
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Pantangan - Setengah porsi
 Alergi -
 Keluhan Mual
Minum
  Jenis cairan Air putih, minuman manis Air putih
 Frekuensi Jarang meminum air putih +- 500 ml
 Keluhan
Kebutuhan cairan = 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 30-50 ml/kgBB/hari x 55 kg
= 1.650 – 2750 ml/hari
2 Pola Eliminasi
BAB
 Frekuensi 1x/hari 2x pada saat pengkajian
tanggal 25/11/19
 Warna Kuning, cokelat Kuning
 Keluhan -
BAK
 Frekuensi 5-6x/hari 3-4x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning
 Jumlah Tidak terkaji Sulit terkaji
Jumlah urin per hari = 1-2 ml/kgBB/jam x BB kg
= 1-2 ml/kgBB/jam x 55 kg
= 55 - 110 ml/jam x 24 jam
= 1.320 – 2.640 ml/hari
4 Istirahat Tidur
Siang
 Kualitas Jarang tidur siang Terkadang terbangun
 Kuantitas 2-3 jam
Malam
 Kualitas Tidur kurang nyenyak Nyenyak
pada saat 2 bulan SMRS
dikarenakan terkadang
merasakan nyeri pada
perut
 Kuantitas 6-7 jam/hari 5-6 jam/hari
5 Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi 2x/hari Diseka, 1x/hari
Cara Mandiri
Keramas
Frekuensi 3 hari sekali Belum keramas
Cara Mandiri
Gosok Gigi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu keluarga
Ganti Pakaian
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Cara Mandiri Dibantu sebagian
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Umum
 Keadaan umum : Pasien tampak lemah
 Kesadaran (GCS) : Compos Mentis, E4V5M6
 TTV :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 97x/menit
Suhu badan : 36,9’C
Pernafasan : 18x/menit
 Antropometri
BB : 43 kg
TB : 155 cm
IMT : 17,9 (Kurus)
b. Pemeriksan per Sistem
1) Sistem Integumen
Terdapat luka post operasi pada area umbilikal, bagian tengah batas
diafragma, dan area lobus kanan atas perut. Secara keseluruhan
kelembaban semua area kulit kurang, kulit klien tampak kotor.
2) Sistem Penginderaan
Mata : Kedua mata pasien simetris, konjungtiva anemis, sklera (-)
ikterik, tidak ada gangguan penglihatan.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada nyeri tekan di area wajah, polip
hidung tidak membesar.
Telinga : Kedua telinga simetris, tidak ada rasa nyeri, tidak terdapat
keluhan pendengaran.
Mulut : Mukosa bibir kering, pucat, sianosis (-), lidah terlihat berwarna
putih.
3) Sistem Pernapasan
Pengembangan dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan,
suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, RR = 18x/menit
4) Sistem Pencernaan
 Tidak ada distensi pada abdomen, bising usus 9x/menit, klien
mengeluhkan mual dan muntah dengan frekuensi 2x.
5) Sistem Kardiovaskular
Detak jantung regular, TD= 100/70 mmHg, HR= 97x/menit, CRT 2 detik.
6) Sistem Urogenitalia
Klien mengatakan bahwa pipis menggunakan pispot, tidak ada rasa nyeri
7) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
8) Sistem Muskuloskeletal
 Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah
4 4

4 4

9) Sistem Neurologis
N.I/ Olfaktori = Klien dapat N.VII/ Fasial= klien dapat tersenyum
membedakan bau-bauan. Contoh :
Alkohol
N.II/ Optikus = Klien dapat melihat N.VIII/ Auditori = klien dapat
dengan mata kanan dan kiri mendengar
N.III/ Okulomotor = Klien dapat N.IX/ Glosofaringeal= klien dapat
menggerakkan bola mata menjulurkan lidah
N.IV/ Troklearis = Klien dapat N.X/ Vagus= Klien dapat mengecap,
menggerakkan bola mata ke bawah dan menelan
ke atas
N.V/ Trigeminus= klien dapat N.XI/ Aksesori = Klien dapat
menyentuh jidat dan pipi, mengatup menggerakkan bahu
rahang
N.VI/ Abdusen= klien dapat melirik ke N.XII/ Hipoglosal = klien dapat
kanan dan kiri menggerakkan lidah

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan
Hematologi
5/11/2019
Hemoglobin 14.3 g/dL 12 -16 Normal
Hematokrit 44% 35-47 Normal
Lekosit 8.080mm3 3.800-10.000 Normal
Trombosit 319.000/mm3 150.000-440.000 Normal
Eritrosit 5.14 juta/mm3 3.6-5.8 Normal
 Hitung jenis lekosit
Basofil 0% 0-1 Normal
Eosinofil 2% 1-6 Normal
Batang 0% 3-5 Rendah
Netrofil 69% 30-70 Normal
Limfosit 25% 30-45 Rendah
Monosit 4% 2-10 Normal
Kimia klinik
Bilirubin Total 1.01 mg/dL s/d 1.0 Tinggi
Bilirubin Direk 0.24 mg/dL s/d 0.3 Normal
AST (SGOT) 17 U/L s/d 31 Normal
ALT (SGPT) 15 U/L s/d 31 Normal

6. Pengkajian Tambahan
 Barthel Index Score (Kemandirian Pasien)
Aktifitas Mandiri (1 poin) Ketergantungan (poin 0) Skor
Mandi  Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada 0
 Memerlukan bantuan hanya lebih dari 1 bagian tubuh
pada satu bagian tubuh  Bantuan saat masuk dan
missal : punggung, area keluar kamar mandi atau
genital atau ekstremitas shower
yang terkena  Mandi dilakukan oleh orang
lain
Memakai  Dapat mengambil pakaian  Perlu bantuan memakai baju 0
Baju dari lemari baju dan laci sendiri
 Memakai baju dan pakaian  Perlu bantuan dipakaikan baju
secara lengkap secara kompleks
 Memerlukan bantuan
mengikat tali sepatu
Toileting  Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh untuk 0
 Dapat naik dan turun dari berpindah ke toilet
toilet  Dapat membersihkan diri
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau
 Dapat membersihkan area popok
genital tanpa dibantu
Berpindah  Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan 0
tempat tempat tidur atau kursi berpindah dari tempat tidur
tanpa bantuan  Memerlukan bantuan
berpindah secara penuh
Kontinensia  Dapat mengendalikan dan  Inkontinensia BAK atau BAB 1
menahan rasa ingin buang air sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air
besar (BAB)
 Makan 
Dapat mengambil makanan  Memerlukan bantuan sebagian 1
dari piring ke mulut tanpa atau total saat proses makan
bantuan  Memerlukan metode
 Persiapan makan dapat parenteral
dilakukan oleh orang lain
Jumlah Skor 2
Keterangan : 4-6 = pasien mandiri; 2-4 = pasien ketergantungan sedang; <2=
pasien sangat tergantung

 Skala Braden (Resiko Luka Tekan)

1 2 3 4 Skor
Persepsi-Sensori Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 3
menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Di tempat Di atas kursi Kadang- Sering 3
tidur kadang berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 2
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 3
Friksi/ gesekan Bermasalah Potensi Tidak ada 3
bermasalah masalah
TOTAL SKOR 18
<10 = Risiko sangat tinggi 10-12= Risiko tinggi Beresiko
13-14 = Risiko sedang 15-18 = Berisiko
>19 = Risiko rendah/ tidak berisiko
 Balance Cairan
Input = Minum (500ml) + Terapi cairan NaCl (500mlx3) + Injeksi obat Ceftriaxone (5
ml x 2) + Ondansetrone (3ml x 1) + Ketorolac (1ml x 1) = 2014
Output = Muntah 2x (sulit terkaji) + BAK (Sulit terkaji) + IWL (10 ml/kgBB/hari = 10
x 55)
 Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)
Risiko Nilai Skor
1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 25
2. Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan :
a. Bed rest 0 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0 0
Ya 20
1. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
 b. Lemah 10 10
c. Terganggu 20
6. Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor 10
(0-24) = Tidak beresiko / (25-45) = risiko rendah-sedang/ Tidak beresiko
(>45)= risiko tinggi

7. Terapi Obat

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Fungsi

1. Ceftriaxone 2x1 (5cc) IV Antibiotik

2. Ketorolac 1x1 (1cc) IV Anti inflamasi

3. Ondansetrone 1x1 (3cc) IV Anti emetik

4. NaCl 3x1 (500 ml) IV Cairan elektrolit

8. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS: Kerusakan/ penurunan fungsi hati Hambatan
Klien mengatakan pusing Mobilitas Fisik
Peningkatan kolesterol balier
berkunang-kunang, pusing
dirasakan terus menerus, Supersaturasi kolesterol
pusing sedikit teratasi ketika
klien memejamkan mata Pembentukan kristal kolesterol
DO:
- TTV ( TD=100/60 mmHg ; Batu kolesterol
HR=76x/menit ;
Cholelithiasis
RR=18x/menit; T= 36,9’C)
- Klien tampak lemah Pasca operatif
- Barthel Index Score
ketergantungan sedang Kelemahan
- Ketidaknyamanan fisik
Hambatan mobilitas fisik
- Kekuatan otot masing-
masing ekstremitas atas dan
bawah 4/4
- Aktivitas klien lebih
banyak di tempat tidur
2. DS: Cholelithiasis Ketidakseimba
Klien mengatakan mual dan ngan nutrisi :
muntah dengan frekuensi 2x Tekanan di duktus biliaris meningkat kurang dari
DO: kebutuhan
- Klien tampak lemah Peningkatan kontraksi peristaltik tubuh
- Mukosa bibir kering dan
pucat Gangguan gastrointestinal
- Konjungtiva anemis
- Makan hanya Mual, muntah, anoreksia
menghabiskan setengah
porsi Intake nutrisi tidak adekuat
- IMT 17,9 (kurus)
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh

3. DS: Cholelithiasis Resiko Infeksi

Klien mengatakan nyeri
dengan skala 2 pada area luka Pasca operatif
post operasi laparotomi
Port de entree pasca bedah
DO:
- Klien POD 1
Resiko infeksi
- Terdapat luka post op di
kuadran 2 , kuadran 4, dan
kuadran 5 yang ditutupi
oleh verban
- Nutrisi tidak cukup adekuat
(setengah porsi)
- Konjungtiva anemis
4. DS: Klien mengatakan Kerusakan/ penurunan fungsi hati Defisit
bahwa dibantu oleh keluarga Perawatan Diri
dalam melakukan ADL Peningkatan kolesterol balier
DO:
Supersaturasi kolesterol
- Kekuatan otot kedua
ekstremitas 4/4 Pembentukan kristal kolesterol
- Barthel Index Score
ketergantungan sedang Batu kolesterol
- Gigi klien tampak kotor
- Kulit klien tampak kotor Cholelithiasis

Pasca operatif

Kelemahan
 Keterbatasan dalam melakukan ADL

Defisit Perawatan Diri

9. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Hambatan mobilitas fisik b.d fisik tidak bugar d.d klien mengatakan pusing

berkunang-kunang, pusing dirasakan terus menerus, pusing sedikit teratasi ketika

klien memejamkan mata, TTV ( TD=100/60 mmHg ; HR=76x/menit ;

RR=18x/menit; T= 36,9’C), klien tampak lemah, Barthel Index Score

ketergantungan sedang, ketidaknyamanan fisik, kekuatan otot masing-masing

ekstremitas atas dan bawah 4/4, aktivitas klien lebih banyak di tempat tidur.

b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang

d.d klien mengatakan mual dan muntah dengan frekuensi 2x, klien tampak lemah,

mukosa bibir kering dan pucat, konjungtiva anemis, makan hanya menghabiskan

setengah porsi, IMT 17,9 (kurus)

c. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

d. Defisit perawatan diri : mandi; berpakaian b.d kelemahan d.d klien mengatakan

bahwa dibantu oleh keluarga dalam melakukan ADL, kekuatan otot kedua

ekstremitas 4/4 Barthel Index Score ketergantungan sedang, gigi klien tampak

kuning, kulit klien tampak kotor

IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No/ Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan  Bantu klien mobilisasi dini  Menghindari dari resiko jatuh
keperawatan 3x24 jam hambatan  Ciptakan lingkungan yang aman  Mencegah terjadinya kerusakan
mobilitas fisik teratasi, ditandai  Menjaga kelembaban kulit integritas kulit
dengan :  Latih ROM pasif/aktif  Mempertahankan dan
 Klien dapat melakukan aktivitas  Bantu dukungan emosional meningkatkan kekuatan otot
tanpa hambatan  Bantu klien memenuhi ADL  Klien mungkin tidak mau bergerak
 Berikan saran untuk asupan nutrisi untuk atau memulai aktivitas baru karena
sumber daya energi dan 12athogen12c yang takut terjatuh.
memadai.  Memandirikan klien secara
bertahap
 Nutrisi yang tepat diperlukan untuk
menjaga tingkat energi yang cukup.
Pasien akan membutuhkan asupan
karbohidrat, lemak, protein,
vitamin, dan mineral yang cukup
dan seimbang untuk menyediakan
sumber energi.
2 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh teratasi.
Ditandai dengan :
- Pasien menunjukkan konsumsi
nutrisi yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme seperti
yang ditunjukkan oleh berat badan
yang stabil atau pengukuran massa
otot, peningkatan tingkat energi.
- Pasien mempertahankan berat
badan atau menampilkan kenaikan
berat badan dalam perjalanan ke
tujuan yang diinginkan, dengan
normalisasi nilai-nilai laboratorium
 Hitung nilai antroprometri
 Tinjau nilai-nilai laboratorium yang
mengindikasikan kesejahteraan atau
penurunan kualitas
 Kaji nilai lab albumin
 Kaji nilai RBC dan WBC
 Kaji nilai serum elektrolit
 Kaji tanda-tanda fisik dari asupan gizi yang
buruk.
 Perhatikan perspektif dan perasaan pasien
terhadap makan dan makanan.
 Bantu tingkatkan kebersihan oral
 Libatkan keluarga dalam pemberian
intervensi klien
 Penilaian antropometri sangat
penting sehingga mereka harus
akurat. Ini akan digunakan sebagai
dasar untuk kebutuhan kalori dan
nutrisi.
 Tes laboratorium memainkan peran
penting dalam menentukan status
gizi pasien. Nilai abnormal dalam
studi diagnostik tunggal mungkin
memiliki banyak kemungkinan
penyebab.
 Ini menentukan tingkat pengurangan
protein (2,5 g / dl menandakan
penurunan berat; 3,8 hingga 4,5 g / dl
adalah normal).
 Hitungan ini sering dijatuhkan dalam
malnutrisi, mengungkap anemia, dan
mengurangi resistensi terhadap
infeksi.
 Kalium biasanya meningkat, dan
natrium biasanya lebih rendah pada
malnutrisi.
 Pasien yang mengalami defisiensi
nutrisi mungkin terlihat lesu dan
lelah. Manifestasi lain termasuk
penurunan rentang perhatian, kulit
pucat dan kering, kehilangan
jaringan subkutan, rambut kusam
 dan rapuh, dan lidah merah, bengkak
dan selaput lendir. Tanda vital dapat
menunjukkan takikardia dan
peningkatan TD. Parestesi juga
dapat ditemukan
 Berbagai faktor psikologis,
psikososial, agama, dan budaya
menentukan jenis, jumlah, dan
kesesuaian makanan yang
digunakan.
 Kebersihan mulut dapat
meningkatkan kenyamanan yang
dapat meningkatkan nafsu makan
 Keluarga dapat membantu
meningkatkan rasa percaya klien
terhadap intervensi yang diberikan
3 Setelah dilakukan asuhan  Kaji dan pantau status gizi, berat badan,  Pasien dengan status gizi yang
keperawatan 3x24 jam resiko infeksi riwayat penurunan berat badan, dan buruk mungkin anergik atau tidak
tidak terjadi, ditandai dengan : albumin serum. mampu mengerahkan respon imun
 Tidak ada tanda-tanda infeksi  Kemerahan, pembengkakan, peningkatan seluler terhadap 14athogen
 Pengenalan dini infeksi untuk nyeri, keluarnya cairan dari sayatan, cedera, sehingga mereka rentan terhadap
penanganan segera dan tempat keluar dari tabung (tubing IV), infeksi.
saluran pembuangan, atau kateter.  Ini adalah tanda klasik infeksi.
 Monitor TTV Drainase yang mencurigakan harus
 Dorong asupan makanan kaya protein dan dikultur; terapi 14athogen14c
kaya kalori. ditentukan oleh 14athogen yang
diidentifikasi.
  Anjurkan asupan cairan 2.000 hingga 3.000  TTV merupakan kondisi fisik
mL air per hari, kecuali secara umum
dikontraindikasikan.  Membantu mendukung daya
 Dorong batuk dan latihan pernapasan tanggap 15athog imun.
dalam; perubahan posisi sering.  Mengurangi risiko infeksi kandung
kemih atau infeksi saluran kemih.
 Membantu mengurangi stasis
sekresi di paru-paru dan pohon
bronkial. Ketika stasis terjadi,
15athogen dapat menyebabkan
infeksi saluran pernapasan bagian
atas dan pneumonia.
4 Setelah dilakukan asuhan  Memandikan klien  Kulit klien menjadi bersih untuk
keperawatan selama 3x 24 jam, defisit  Membantu menggosok gigi meningkatkan kenyamanan dan
perawatan diri teratasi. Ditandai  Membantu mengganti baju kebersihan
dengan :  Melatih kemandirian klien secara bertahap  Kenyamanan klien untuk
 Klien mampu untuk dengan bantuan seminimal mungkin meningkatkan kebersihan oral
melakukan ADL secara mandiri  Melatih kemandirian klien bertahap
X. Catatan Tindakan Keperawatan
No/ Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Pemberi
Asuhan
1/ Hambatan 26/11/2019 Rizka
mobilitas fisik 15.30  Mengajarkan nafas dalam  Klien tampak masih lemah
15.45  Melatih ROM pasif/aktif  Klien dapat melakukan secara
mandiri namun terdapat
kelemahan tubuh
2/ 26/11/2019  Nilai BMI klien dalam kategori Rizka
Ketidakseimbangan 16.00  Mengkaji nilai antropometri kurus sebesar 17,9
nutrisi : kurang dari 16.10  Mengkaji makanan yang disuka dan  Klien suka makanan yang
kebutuhan tubuh tidak disuka berkuah dan hangat, serta tidak
16.10  Mengkaji adanya mual, muntah suka yang hambar
 Klien mengatakan sedikit mual
3/ Resiko infeksi 26/11/2019 Rizka
17.00  Mengkaji luka post operasi  Terdapat 3 luka yang ditutupi
18.00  Pemberian terapi antibiotik cefotaxime via oleh verban, region 2,5, 7
IV 10ml, ketorolac via IV 1 ml  Klien kooperatif
18.05  Mengkaji tanda-tanda infeksi (palor,  Tidak terdapat tanda-tanda
dolor, kalor) infeksi
18.00  Mengobservasi TTV setiap hari  TTV (TD= 120/80 mmHg; HR =
18.00  Dorong klien untuk memenuhi asupan 84x; RR 18x)
nutrisi  Karena terdapat mual, maka
dibantu dengan pola makan
sedikit tapi sering
4/ Defisit Perawatan 26/11/2019 Rizka
Diri 19.00  Membantu klien berpakaian  Klien tampak tenang
1/ Hambatan 27/11/2019 Rizka
mobilitas fisik 08.00 Mengkaji kemampuan rentang gerak klien
 Klien dapat pergi ke kamar
mandi dengan ditopang
2/Ketidakseimbangan 27/11/2019  Klien menerapkan konsep makan Rizka
nutrisi : kurang dari 09.00-09.30  Dorong klien makan sedikit tapi sering sedikit tapi sering, tapi terkadang
kebutuhan tubuh  Mengkaji adanya mual, muntah tidak habis dikarenakan merasa
 Membantu klien dalam oral hygiene kenyang
sebelum makan  Klien masih merasakan mual
 Memposisikan klien untuk semifowler  Klien dapat menggosok gigi
atau fowler untuk menghindari mual dan sendiri
muntah  Klien dapat melakukan posisi
 Dorong klien untuk makan dalam semi fowler
keadaan hangat  Klien kooperatif
3/ Resiko infeksi 27/11/2019 Rizka
07.00  Mengkaji TTV  TTV
07.00  Memberikan terapi antibiotic ceftriaxone  Klien tampak kooperatif
4/ Defisit Perawatan 27/11/2019 Rizka
Diri 09.00  Membantu menyeka klien  Klien dapat bergeser, berpindah,
09.00  Membantu menggosok gigi dan mandiri untuk melakukan
12.30  Membantu klien dalam melakukan ibadah gosok gigi, dan wudhu
shalat

1/ Hambatan 28/11/2019 Rizka

mobilitas fisik 08.00  Mengkaji kemampuan klien untuk  Klien tampak lebih bugar,
beraktivitas kekuatan kedua ekstremitas 5/5
08.00  Memberi dukungan emosional kepada  Klien mau untuk melakukan
klien untuk dapat beraktivitas aktivitas secara mandiri
09.00 Mengkaji asupan nutrisi klien Asupan nutrisi klien habis
setengah porsi
2/Ketidakseimbangan 28/11/2019 Rizka
 Klien mengatakan ingin segera
nutrisi : kurang dari 08.00-08.20  Memberi dukungan emosional untuk
sembuh
kebutuhan tubuh dapat meningkatkan asupan nutrisi
 Mual dan muntah (-)
 Mengkaji adanya mual dan muntah
 Klien kooperatif dan
 Membantu klien oral hygiene sebelum
melaksanakan saran dari perawat
makan
3/ Resiko infeksi 28/11/2019 Rizka
09.00  Melakukan perawatan luka  Luka tampak bersih, tidak ada
09.20  Monitor TTV rembesan, kemerahan, dan tidak
ada panas pada area luka
 TTV (TD= 110/70 mmHg; RR=
18x; HR= 92x)
4/ Defisit Perawatan 28/11/2019 Rizka
Diri 08.00  Membantu klien dalam berpakaian  Klien telah dapat melakukan
 Mendorong klien untuk memenuhi KDM perawatan diri secara penuh
secara mandiri
XI. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/ Jam Evaluasi Paraf
1 28/11/2019 S : Klien mengatakan telah dapat melakukan
10.30 WIB aktivitas sendiri, seperti menggunakan pakaian
dengan mandiri, menyikat gigi mandiri
O:-
 Klien tampak lebih bugar
 Klien tampak menyikat gigi sendiri
 Klien dapat melakukan ROM aktif dengan
mandiri
 Kekuatan otot kedua ekstremitas 5/5
A : Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur
teratasi
P : Dorong klien untuk tetap melakukan latihan
fisik di rumah secara bertahap seperti berjalan

2 28/11/2019 S: Klien mengatakan sudah tidak ada mual dan

10.30 WIB muntah
O: Konjuntiva anemis (-), makan klien habis
A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi sebagian
P: Pantau perkembangan BMI klien, discharge
planning tentang nutrisi pada saat pulang
3 28/11/2019 S : Klien mengatakan tidak ada rasa panas, gatal,
10.30 WIB keluarnya cairan dari area luka post operasi
O:
 Luka tampak bersih, tidak ada push
 Asupan nutrisi klien meningkat
A : Resiko infeksi tidak terjadi
P : Dorong klien untuk meningkatkan asupan
nutrisi TKTP di rumah, serta segera kunjungi
tempat pelayanan kesehatan terdekat apabila
terdapat tanda-tanda infeksi
4 28/11/2019 S : Klien mengatakan belum mampu untuk
10.30 WIB melakukan mandi, dikarenakan masih khawatir
akan luka post operasi
O : klien mandi hanya diseka oleh keluarga dan
perawat
A : Defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : Ajarkan klien untuk melakukan seka secara
mandiri, dan dorong klien untuk yakin bahwa
kebersihan badan akan mencegah terjadinya
infeksi pada area luka post operasi
Daftar Pustaka

Bulechek, G.M., & Butcher, H.K. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC. (6th Ed). Jakarta : Elsevier.
Herdman, T.H. . NANDA- I Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2018-2020, Edisi ke-11. Jakarta : ECG.
Gulanick, M., & Myers, J. L. (2016). Nursing Care Plans: Diagnoses,
Interventions, and Outcomes. Elsevier Health Sciences.
Moorhead, S & Johnso, M. (2013). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Pengukuran Outcomes Kesehatan NIC. (5th Ed). Jakarta : Elsevier.
Metheny, N. (2011). Fluid and electrolyte balance. Jones & Bartlett Publishers.
Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott
Williams & Wilkins.
Williams, L. S., & Hopper, P. D. (2015). Understanding medical surgical nursing.
FA Davis.
Group, H. L. (1999). Hand washing: a modest measure—with big effects. BMJ:
British Medical Journal, 318(7185), 686.
Reime, M. H., Harris, A., Aksnes, J., & Mikkelsen, J. (2008). The most successful
method in teaching nursing students infection control–E-learning or lecture?.
Nurse Education Today, 28(7), 798-806.
Voss, A., & Widmer, A. F. (1997). No time for handwashing!? Handwashing versus
alcoholic rub can we afford 100% compliance?. Infection Control & Hospital
Epidemiology, 18(3), 205-208.
Zimmerman, S., Gruber‐Baldini, A. L., Hebel, J. R., Sloane, P. D., & Magaziner, J.
(2002). Nursing home facility risk factors for infection and hospitalization:
importance of registered nurse turnover, administration, and social factors.
Journal of the American Geriatrics Society, 50(12), 1987-1995.