KASUS TTIK

DISUSUN OLEH KELOMPOK D :

RIZKA ANANDA RAHMATUNNISA (220112190017)
SAEPUL (220112190039)
DEWI SHINTIA RESNOWATI (220112190081)
VICI TRIYUNITA S (220112190083)
 Pengkajian

 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran (GCS 12 : E3M6V3)

 Riw. Kesehatan Saat Ini : 4 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan menabrak mobil yang
sedang parkir dengan kepala yang membentur aspal. Klien pingsan dan mengalami
perdarahan dari hidung dan mulut. Kemudian klien dirujuk ke IGD RSHS. Saat ini klien
sedang dalam observasi intensif di GICU 2. Klien terpasangan NRM 10 Lpm dengan saturasi
96%, kesadaran klien dalam keadaan sangat gelisah sehingga tangan klien di restrain dan
terpasang elektroda di dada klien untuk tersambung dengan monitor
 Riw. Masuk Rumah Sakit : Sebelum ke IGD RSHS, klien mendapat perawatan di rumah sakit
terdekat tempat kejadian, karena keterbatasan alat yang dimiliki sehingga klien dirujuk ke
IGD RSHS
 Riw. Kesehatan Masa Lalu : Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit
selama 3 bulan yang lalu.
 Riw. Kesehatan Keluarga : Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat DM, hipertensi, dan jantung.
Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran : Apatis, dengan GCS 12 (E3 M6 V3)  Sistem Renalis

 TTV : TD: 121/67 mmHg, N: 60x/menit, RR:
17x/menit, S: 35,7’C, MAP= 85 mmHg Terpasang Foley Catheter
 Antropometri : BB saat ini : 50 kg TB : 160 cm IMT =  Sistem Persyarafan
BB(kg)/ TB (m)2 = 50/ 1,602= 19,5 kg/m2 (normal)
 Nyeri : Tidak terkaji, namun klien dalam keadaan Pupil (isokor 3mm/3mm, respon terhadap
gelisah sehinggat terpasang restrain cahaya +/+, Reflek menelan (-), Refleks
 Sistem Pernafasan mengunyah (-)
Batuk (-), Sputum (-), terpasang Oksigen 10 Lpm
menggunakan NRM. Suara nafas vesikuler
 Sistem Pencernaan
 Sistem Kardiovaskuler Mukosa oral (lembab), Lidah (warna merah
Konjungtiva (anemis), Akral (hangat), Turgor (baik), CRT (< muda terang, bersih, tidak ada lesi), Muntah
2 detik), Allen test (normal/ normal), Bunyi jantung (Normal (-), terpasang OGT, Bising usus (6-10
S1 S2 reguler), tidak Edema ekstremitas atas dan bawah
x/menit, aktif)
Lanjutan Pemeriksaan Fisik

 Sistem Endokrin  Sistem Reproduksi

Hipersalivasi (-), KGB sulit terkaji
Genitalia (tidak terdapat lesi, kondisi
 Sistem Muskuloskeletal
genitalia bersih), BAB menggunakan
Mobilitas (bedrest), Kekuatan Otot Ekstremitas pampers
atas : 5/5, ektremitas bawah 5/5
 Sistem Integumen
 Sistem Indera
Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala Reflek menelan (-), Refleks mengunyah
dan rambut (sedikit kotor), Integritas kulit (utuh), (-),
Contusion/bruise/lebam (+), Ekimosis/memar (+)
pada area orbital dekstra dan sinistra, Biang
keringat/ruam/miliaria (-), Luka bakar (+) pada
bagian ekstremitas bawah dextra , benjolan (-),
Suhu (hangat), Luka dekubitus (-).
Pengkajian

 Data Psikologis
Sulit terkaji, klien dalam keadaan gelisah
 Data Sosial
Tidak terkaji
 Data Ekonomi
Tidak terkaji
 Data Spiritual
Tidak terkaji
Pengkajian Tambahan

 Skor Resiko Dekubitus :

Skor 13 – 14 (Resiko sedang)
 Skor Barthel Index :
Skor 0 (Ketergantungan total)
 Morse Fall Scale
Skor 75 (Resiko jatuh tinggi)
Pengkajian Tambahan
Hasil Lab Darah Hasil Laboratorium
Pemeriks Hasil Interpret Nilai Pemeriks Hasil Interpretasi Nilai
asi
aan Rujukan aan Rujukan
Hematologi APTT
Hemoglobin 10,7 Rendah 14-17,4 SGOT (AST) 238 Tinggi 15-37 U/L
Hematokrit 30,5 Rendah gr/dL 41,5- SGPT (ALT) 133 Tinggi 16-63 U/L
Eritrosit 3,64 Rendah 50,4% 4,4- Kreatinin 0,54 Rendah 0,80-1,30
Leukosit 9,62 Normal 6,0 juta/uL Klorida 112 Tinggi 98-109
Trombosit 158 Normal 4,5-11,0 mEq/L
103 /uL 150- Analisa
450 ribu/u Gas Darah
Index pH 7,431 Normal 7,35-7,45
Eritrosit 83,8 Normal 80-96 fl pCO2 41,2 Normal 35-45
MCV 29,4 Normal 27,5-33,2 pO2 184,6 Tinggi mmHg 80-
MCH 35,1 Normal pg 33,4- HCO3 27,6 Tinggi 105 mmHg
MCHC 35,5 % tCO2 28,9 Tinggi 22-26
Hitung BE 3,7 Tinggi mmol/L
Jenis 81 Tinggi SaO2 98,4 Normal 23,05-27,35
Leukosit 11 Rendah 40-70% Anion Gap 9,0 Normal (-2) + (+2)
Netrofil 22-44% 95-100 %
Segmen < 17 mEq/L
 Terapi Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
1 Ceftriaxone Antibiotik (Infeksi Bakteri), Hipersensitif terhadap Diare,
(Antibiotik) Menghambat sintesis antibiotik cephalosporin mual/muntah,
Dosis : 1 x 2gr (IV) dinding sel bakteri . pruritus
sehingga terjadi kebocoran – Neonatus
sel bakteri dan bakteri lisis
2 Ranitidine Mencegah timbulnya - Diabetes - Gangguan
Dosis :2 x 50 mg (IV) gejala asam lambung - Masalah imun pernafasan
- Kanker Lambung - Pendarahan
3 Vit K (Suplemen) Membantu proses - Gangguan ginjal - Sakit kuning
Dosis : 3x 10 mg (IV) pembekuan darah - Gangguan hati - Anemia
4 Asam Tranexsanet Mencegah degradasi fibrin, tromboembolik - Mual
Dosis : 3x500 mg(IV) pemecahan trombosit, Penderita dengan - Muntah
peningkatan kerapuhan kelainan pada - Sakit kepala
vaskular dan pemecahan penglihatan warna
faktor koagulasi
 Lanjutan Terapi Obat
No Nama Obat Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
5 Manitol (Diuretik) mengurangi tekanan - Gangguan fungsi hati - Nyeri dada
Dosis :3x125cc (IV) dalam kepala karena dan ginjal - Pandangan kabur
pembengkakan di otak. - Demam
6 Paracetamol Meredakan demam dan Hipersensitifitas - Syok anafilaksis
(Analgetik dan nyeri - Kerusakan hati dan
Antipiretik) ginjal
Dosis : 4x1 gr (IV)
7 Nimotop Profilaksis dan - Ibu hamil - Trombositopenia
Dosis : 4x60 mg (PO) pengobatan defisit - Gangguan ginjal dan - takikardi
neurologik iskemik hari
karena vasospasme
serebral yang menyertai
pendarahan
subaraknoid karena
aneurisma
8 Phenytoin Mencegah kejang parsial - Sinus bradikardi - Tremor
Dosis : 3x100mg (IV) dan merileksasikan otot - Ibu hamil - Gelisah
- Pendarahan pada
gusi
 Analisa Data
N Data Etiologi Masalah Keperawatan
o
1 DS: Kecelakaan lalu lintas Resiko Ketidakefektifan
 4 hari yang lalu klien Perfusi Jaringan Serebral
mengalami kecelakaan Terjadi benturan pada kepala
menabrak mobil yang sedang
parkir dengan kepala yang Perdarahan epidural
membentur aspal
 Klien pingsan Gangguan sirkulasi ke jaringan
 Mengalami perdarahan dari otak
hidung dan mulut
DO: Resiko ketidakefektifan perfusi
 Apatis, dengan GCS 12 (E3 M6 jaringan serebral
V3)
 Pupil isokor
 Konjungtiva (anemis)
 Akral (hangat
 Lebam dan memar pada area
orbital dekstra dan sinistra
 Terpasang NRM (10 liter,
dengan SaO2 96%)
Lanjutan
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
2 DS: Klien mengalami Trauma kepala Resiko Perdarahan
perdarahan dari hidung
dan mulut Perdarahan hidung, mulut,
DO: dan orbital sinistra dan
 Konjungtiva (anemis), dekstra
 Akral (hangat)
 Luka bakar (+) pada Penurunan kesadaran
bagian ekstremitas
bawah dextra
 Ekimosis/memar (+)
pada area orbital
dekstra dan sinistra
 TTV : TD: 121/67
mmHg, N: 60x/menit,
RR: 17x/menit, S:
35,7’C
 Hb: 10,7; Ht: 30,5 ;
Eritrosit: 3,64
 N Data Etiologi Masalah
o Keperawatan
3
Lanjutan
DS: - Supply Oksigen ke Gangguan Menelan
DO: otak menurun
 Reflek menelan (-)
 Refleks mengunyah (-) Gangguan neurologis
 Gelisah pada saraf kranial
 Terpasang OGT tertentu

Gangguan menelan

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
4 DS: Keadaan klien sangat gelisah Penurunan mental status Resiko Jatuh
sehingga tangan klien di restrain
DO: Gelisah
 Skor Morse Falls Scale 75
(Resiko jatuh tinggi) Resiko Jatuh
 Penggunaan restrain
Rencana Asuhan Keperawatan
No/D Tujuan
x
1 Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral teratasi.
Ditandai dengan :
- Meningkatnya kesadaran
(GCS) menjadi compos mentis
- TTV dalam rentang normal
(TD=120/80 mmHg; HR=
>60x/menit -100x/ menit, RR=
12-20x/menit, T= 36,5-37,5)
- Tidak ada peningkatan TTIK
- Batasi aktivitas yang dapat
Intervensi Rasional
- Penurunan tanda-tanda
- Nilai faktor terkait neurologis dapat menjadi
penurunan perfusi serebral gambaran klien untuk
dipindahkan ke area kritis
dan potensi dalam
untuk pemantauan adanya
peningkatan TIK peningkatan TIK
- Pantau dan nilai status - Mengevaluasi intervensi
neurologis yang telah diberikan saat
- Hitung nilai MAP ini
- Evaluasi respirasi (ritme) - Nilai MAP menandakan
dan reaksi pupil adanya peningkatan TIK
- Reaksi pupil dapat
- Evaluasi oksigen yang
meninjau utuhnya batang
diberikan
otak
- Apabila tidak ada tanda-
meningkatkan TIK dengan tanda perbaikan dari
melibatkan keluarga perfusi serebral, maka
- Terapi musik untuk oksigen perlu dinaikkan
meningkatkan kesadaran - Peningkatan TIK
klien merupakan indikasi
pendarahan di serebral
terus berlangsung
- Musik terapi juga dapat
memberikan rangsangan
yang positif pada respon-
No/D Tujuan Intervensi
x
2 Setelah diberikan asuhan keperawatan selama - Berikan terapi cairan 2
3x24 jam, diharapkan perdarahan teratasi. labu
Ditandai dengan : - Pantau TTV terutama
- Perdarahan berhenti, dilihat dari orbital TD dan HR, waspadai
mata, hidung, dan mulut adanya hipotensi
- TTV dalam rentang normal (TD=120/80 ortostatik
mmHg; HR= >60x/menit -100x/ menit, RR= - Catat perubahan dari
12-20x/menit, T= 36,5-37,5) kulit (memar, ptekie,
- Kulit tidak ada tanda memar, ptekie, dan adanya hematoma)
kemerahan - Kolaborasi pemberian
- Konjungtiva tidak anemis transfusi darah apabila
diperlukan
- Hentikan pendarahan
dengan kolaborasi obat
- Kaji feses dan urin
Rasional
- Hipotensi dan
takikardia adalah
mekanisme kompensasi
awal yang biasanya
dicatat dengan
perdarahan, orthostasis
menunjukkan
berkurangnya cairan
yang bersirkulasi
- Gangguan pembekuan
darah dapat mengalami
perdarahan ke jaringan
secara terus menerus
- Untuk mencukupi
kebutuhan darah dalam
tubuh tetap normal
- Kolaborasi antikoagulan
dapat mencegah
penggumpalan darah
- Adanya darah pada
feses atau urin dapat
mengindikasikan
pendarahan di saluran
cerna atau organ
lainnya
- Untuk rehidrasi
No/D Tujuan Intervensi Rasional
x
3 Setelah diberikan asuhan - Evaluasi kekuatan - Saraf kranial VII,IX,
keperawatan selama 3x24 jam, otot wajah X, dan XII
- Berikan perawatan merupakan saraf
diharapkan gangguan menelan
oral sebelum untuk mengecek
teratasi. Ditandai dengan :
memberi makan fungsi dari mulut
- Klien dapat menelan dan - Suction bila dan faring
mengunyah dengan baik dibutuhkan dan jika - Perawatan mulut
- Tidak adanya aspirasi atau tidak ada dapat
tersedak kontraindikasi mengoptimalkan
- Jangan memberi nafsu makan
makan per oral, - Gangguan refleks
kolaborasi dengan menelan, sekresi
dokter atau ahli gizi dapat dengan cepat
terkait nutrisi yang terakumulasi di
tepat faring posterior dan
- Pastikan pasien trakea atas,
dalam keadaan meningkatkan risiko
sadar ketika diberi aspirasi
nutrisi - Menghindari resiko
aspirasi dan
meningkatkan status
gizi klien
- Ketika pasien dalam
keadaan tidak sadar,
dapat meningkatkan
No/Dx Tujuan Intervensi Rasional
4 Setelah diberikan asuhan - Kaji riwayat jatuh • Seseorang mungkin
keperawatan selama 3x24 sebelum kejadian untuk jatuh lagi jika
jam, diharapkan jatuh tidak - Kaji perubahan mental dia telah mengalami
terjadi. Ditandai dengan : status satu atau lebih jatuh
 Pasien tidak jatuh - Kaji penurunan dalam 6 bulan
 Keluarga dapat sensori terakhir
menerapkan strategi untuk - Meminta keluarga • Perubahan status
meningkatkan keselamatan untuk menemani klien mental dapat
dan mencegah jatuh - Bed plank selalu meningkatkan resiko
terpasang jatuh
• Gangguan sensori
membatasi
kemampuan pasien
untuk merasakan
bahaya di sekitarnya
• Mengawasi klien
agar tidak terjatuh
• Untuk menghindari
resiko jatuh
 Daftar Pustaka
 https://www.honestdocs.id/
 https://farmaku.id
 Ackley, B. J., Ladwig, G. B., Msn, R. N., Makic, M. B. F., Martinez-Kratz, M., & Zanotti, M.
(2019). Nursing Diagnosis Handbook E-Book: An Evidence-Based Guide to Planning Care. Mosby.
 Black, J. M., & Hawks, J. H. (2009). Medical-surgical nursing: Clinical management for positive
outcomes (Vol. 1). A. M. Keene (Ed.). Saunders Elsevier.
 Carpenito-Moyet, L. J. (2006). Handbook of nursing diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2016). Nurse’s pocket guide: Diagnoses,
prioritized interventions, and rationales. FA Davis.
 Gulanick, M., & Myers, J. L. (2016). Nursing Care Plans: Diagnoses, Interventions, and Outcomes.
Elsevier Health Sciences.
 Asrin. (2007). Pemanfaatan Terapi Musik Untuk Meningkatkan Status Kesadaran Pasien Trauma
Kepala Berat. Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 2, No.2