LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.N.

R
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI
DI RUANG AZALEA RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh :
M. Reza Saputra

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N.R DENGAN
GANGGUAN KDM OKSIGENASI

I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N.R
Usia : 66 Tahun 6 Bulan
Tempat & Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 19 Maret 1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Gresik RT 05 RW 03
Desa Jatihurip, Kecamatan
Cisayong, Kabupaten Tasikmalaya
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Sunda
No Medrek : 0001785xxx
Tanggal Masuk RS : 30 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 31 Agustus 2019

B. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : Ny.E
Usia : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Gresik RT 05 RW 03
Desa Jatihurip, Kecamatan
Cisayong, Kabupaten Tasikmalaya
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Isteri
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh kejang dan kaku seluruh badan
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dikaji keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tertusuk
batu di sawah 20 hari yang lalu dan tidak langsung dibersihkan, 7
hari setelah itu pasien mengaku kaku di bagian abdomen dan
menyebar kebagian wajah hingga muncul kejang-kejang serta sesak
napas dan dibawa ke RSUD Singaparna Tasikmalaya dan dirawat
selama 6 hari. Kemudian pasien di rujuk ke RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif
dikarenakan kekakuan badan sudah menjalar ke seluruh tubuh dan
menganggu berbagai kebutuhan dasar klien. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien mengalami sesak napas jika tidak
terpasang oksigen, ingin batuk namun tidak mampu untuk
mengeluarkannya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien menyatakan pasien tidak pernah di rawat di rumah
sakit sebelumnya, tidak mempunyai alergi maupun riwayat
pemakaian obat dan penyakit penyerta lainnya
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang berpenyakit sama seperti klien.
Riwayat hipertensi ditemukan pada orangtua klien.
E. Riwayat Psikososial Spiritual
Pasien memiliki peran sebagai tulangpunggung keluarga, saat
dilakukan pengkajian pasien tampak cemas dengan kondisinya dan
sering tertidur, pasien ditunggu oleh istri dan ketiga orang anaknya.
Sanak saudara dan kerabatpun datang bergantian setiap hari
menengok kondisi pasien. Sebelum masuk rumah sakit pasien rajin
beribadah ke masjid namun selama di rawat di rumah sakit pasien
jarang melakukan ibadah dan melakukan kegiatan berkaitan dengan
ke agama-an. Keluarga menyatakan penyakit pada pasien
 merupakan cobaan hidup dan tanggapan diri pasien sendiri adalah
ketidakberdayaan. Keluarga menanyakan kondisi perkembangan
penyakit pasien dikarenakan belum diberikan penjelasan yang
mendetail.

F. Riwayat ADL (Setelah dirawat di RS)

No. Jenis Aktivitas Keterangan
1. Nutrisi dan Cairan
a. Makanan
Jenis Makanan Bubur
Frekuensi 2x per-hari
Pantangan -
Keluhan Saat ini pasien
terpasang NGT
sehingga perlu
dibantu makan oleh
perawat ataupun
keluarga pasien
Kebutuhan Nutrisi 1500 kkal
Protein : 15%
Lemak : 25%
Karbohidrat : 60%
b. Cairan
Jenis Cairan Air Putih ±300
ml/hari dan susu 2
gelas.
Frekuensi Ketika haus dan
makan
Keluhan Saat ini pasien
terpasang NGT
sehingga perlu
dibantu minum oleh
 perawat ataupun
keluarga pasien
Kebutuhan Cairan 30-50 ml/kgBB/24
Jam
BB 55 kg
1,650-2500 ml/24
jam
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi Terpasang kateter
Warna Kuning
Jumlah Tidak terkaji
Keluhan Tidak Ada
b. BAB
Frekuensi 1x/hari
Konsistensi/Warna Lembek/Kuning
Keluhan Tidak Ada
3. Istirahat Tidur
a. Siang
Kualitas Baik
Kuantitas 3-4 jam
b. Malam
Kualitas Baik
Kuantitas 6-7 jam
4. Personal Hygiene
a. Kebersihan Tubuh Tubuh kotor, belum
dimandikan selama 3
hari
b. Kebersihan Mulut Kotor dan bau
c. Kebersihan Gigi Gigi terlihat kotor,
selama dirumah sakit
 pasien belum
menggosok gigi
d. Kebersihan Rambut Rambut kotor, belum
dikeras selama 1
minggu
e. Kebersihan Kuku Kuku kaki dan
tangan cukup
panjang dan kotor,
selama di rumah
sakit belum dipotong
5. Mobilisasi Pasien tidak dapat
mobilisasi sendiri
dan butuh bantuan,
keluarga pasien tidak
mengetahui
mengenai mobilisasi
kanan dan kiri untuk
mencegah dekubitus

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pengkajian Umum
Keadaan Umum : Cemas
Kesadaran (GCS) : Apatis E4M5V4
TTV : TD 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 36,9oC
SpO2 : 97%
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT : 20,7 kg/m2
B. Pengkajian Per-Sistem
a) Sistem Respirasi
Thorax terlihat simetris, tidak ada lesi, terdapat penggunaan
otot bantu napas, RR 30 x/menit, tidak ada obstruksi jalan
napas, terpasang alat bantu napas berupa simple mask degan
aliran oksigen lpm, terdapat batuk, tidak ada benjolan pada
dada, terdapat dullness pada paru-paru bagian kanan bawah,
terdapat sesak (dyspnea), dan terdengar bunyi napas ronchi
di bagian paru sebelah kanan bawah dan atas.
b) Sistem Kardiovaskuler
Nadi 96x/menit teratur, konjungtiva anemis, kulit terlihat
hiperemis, temperature teraba hangat, bunyi jantung normal,
CRT < 2 detik, tidak terdapat edema
c) Sistem Gastrointestial
Makan 2x sehari melalui NGT makanan berupa bubur, tidak
terdapat mual, BAB 1x/hari warna kuning konsistensi
lembek, sklera tidak ikterik, mukosa mulut lembap, lidah
berwarna merah, tidak terdapat reflek menelan dan tidak
terdapat reflek mengunyah, terpasang alat bantu makan
berupa NGT, bising usus 6x/menit., perut teraba keras dan
kaku
d) Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada fraktur, bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat
deformitas maupun kontraktur, kekuatan otot tidak terkaji,
mobilitas sepenuhnya dibantu
e) Sistem Neurologi
Terdapat kesulitan berbicara, terdapat kelemahan alat gerak
seluruh tubuh
f) Sistem Urogenital
Terdapat perubahan pola BAK karena terpasang alat bantu
berupa dower kateter warna urine kuning
g) Sistem Integumen
 Terdapat luka di jari telunjuk kaki kanan, tidak terdapat
benjolan, suhu teraba hangat, kulit terlihat agak kotor, kulit
berwarna sawo matang, turgor kulit baik
h) Sistem Sensori
 Mata : Simetris, penyebaran bulu alis dan bulu
mata merata, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik, tidak ada keluhan.
 Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret,
tidak ada pembesaran polip
 Telinga : Simetris, tidak ada luka, tidak terlihat
adanya sekret pada lubang telinga
 Mulut : klien mengalami trimus (kekakuan otot
rahang), mukosa bibir kering, reflek menelan kurang,
kebersihan kurang, hipersaliva
i) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan paratiroid

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium
Nama Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,2 g/dL 11.5-15.5 g/dl
Hematokrit 38% 35-45%
Eritrosit 4,4x106 mm3 4x106 – 5,2x106 mm3
Leukosit 24440 mm3 4500-13000 mm3
Trombosit 670000 mm3 150000-450000 mm3
GDS 150 <200 mg/dL
Ureum 26,9 6-23 mg/dL
Kreatinin 1,09 0,6-1,3 mg/dL
Natrium 131 135-144 mg/dL
Kalium 4,9 3,5-5 mg/dL
Calsium 4,71 8,8-10,4 mg/dL
Magnesium 2,6 1,7-2,3 mg/dL
 B. Radiologi
Foto asimetris, inspirasi cukup
Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma
pinggang jantung normal
Kalsifikasi aorta (+)
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo :
Hili Normal
Corakan bronkovaskuler normal
Tampang pembercakan di lapang atas paru bilateral
Kranialisasi (-)
Kesan :
- Bronkopneumonia
- Kardiomegali tanpa bendungan paru

V. Terapi yang diberikan

a. Ceftazidime 1 gr (3x2gr IV)
b. Levofloxacin 1x750 IV
c. Metronidazole 3x500 IV
d. Diazepam 8 amp/24 jam
e. RL 500 cc : Dextrose 5% 500 cc
f. Omeprazole 2x1 IV
VI. Pathway

(Sylvia & Lorraine, 2015)

VII. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Sekresi yang Ketidakefektifan
- Keluarga klien mengatakan bahwa tertahan bersihan jalan
pasien merasa sesak jika tidak napas
terpasang oksigen
- Keluarga klien mengatakan pasien
ingin batuk namun tidak mampu
untuk mengeluarkannya
DO :
- RR 30x/menit
- Terdapat penggunaan otot bantu
napas tambahan
- Perkusi dullness pada paru kanan
bawah
- Suara Napas Ronchi
- Terdapat batuk pada klien
- Hipersaliva
 - Hasil radiologi indikasi
bronkopneumonia

DS: Ketidakmampuan Defisit perawatan

- Keluarga mengatakan klien belum membasuh tubuh diri
dimandikan selama 3 hari dan hanya akibat kekakuan
diseka air hangat, keluarga juga otot seluruh
mengatakan pasien belum dikeramas tubuh
selama 7 hari
- Keluarga mengatakan pasien belum
pernah di sikat giginya dan dipotong
kukunya selama di rumah sakit
DO:
- Tubuh klien tampak kotor
- Kuku jari kaki dan tangan panjang dan
kotor
- Rambut terlihat kotor
- Gigi terlihat kotor dan terdapat
banyak kotoran
DS : Infeksi bakteri Hambatan
- Keluarga pasien mengatakan pasien C.Tetani pada Mobilitas Fisik
mengalami kaku seluruh tubuh, sulit saraf yang
untuk menelan, sesak jika tidak menyebabkan
menggunakan oksigen dan tidak bisa aktivitas motorik
batuk menjadi
DO : terganggu
- Kekuatan otot hemiprase
- Status fungsional klien sangat
tergantung dengan skor 0
DS : Kekakuan otot Ketidakseimbangan
- Keluarga klien mengatakan pasien sulit pencernaan yang nutrisi : kurang dari
untuk mengunyah dan menelan disebabkan kebutuhan tubuh
makanan invasi bakteri
DO : C.Tetani pada
- Perut teraba keras sistem saraf
- Membran mukosa pucat
- Kelemahan otot rahang

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya sekresi yang
tertahan di saluran pernapasan ditandai dengan adanya dispnea penggunaan
otot bantu napas, batuk dan ketidakmampuan pasien untuk
mengeluarkannya
 Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan membasuh
tubuh akibat kekakuan otot seluruh tubuh ditandai dengan tubuh pasien,
gigi, kuku dan rambuh yang terlihat kotor
 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Infeksi bakteri C.Tetani
pada saraf yang menyebabkan aktivitas motorik menjadi terganggu ditandai
dengan kekuatan otot hemiprase dan status fungsional pasien sangat
tergantung dengan orang lain
 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Kekakuan otot pencernaan yang disebabkan invasi bakteri C.Tetani
pada sistem saraf ditandai dengan kelemahan dan kekakuan otot rahang,
mukosa terlihat pucat, perut teraba keras
IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. N.R Ruangan : Azalea
No Medrek : 0001785xxx Nama Mahasiswa : M. Reza Saputra
No. Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Memposisikan klien untuk 1. Posisi klien yang tepat akan
napas tidak efektif keperawatan selama 3x24 memaksimalkan ventilasi memaksimalkan volume udara
berhubungan jam jalan napas pasien yang tehirup oleh paru sehingga
dengan adanya paten dan lancar untuk meningkatkan ventilasi
sekresi yang pertukaran gas ditandai 2. Penghisapan lendir pada 2. Penghisapan lendir akan
tertahan di saluran dengan : jalan napas membebaskan jalan napas dari
pernapasan  Frekuensi pernapasan : hambatan berupa lendir yang
tidak ada deviasi dari diproduksi oleh saluran napas
kisaran normal yang berlebihan
 Irama pernapasan : tidak 3. Manajemen jalan napas 3. Manajemen jalan napas buatan
ada deviasi dari kisaran buatan dapat mematenkan jalan napas
normal pasien yang tersumbat atau
 Kemampuan untuk terhalangi saat kondisi pasien
mengeluarkan sekret : yang tidak mampu untuk
membuka jalan napas sendiri
 tidak ada deviasi dari 4.
kisaran normal
 Tidak ada suara napas
tambahan
 Tidak ada dyspnea saat 5.
istirahat
 Tidak ada penggunaan
otot bantu napas
Fisioterapi dada 4. Fisioterapi dada dapat membantu
mengeluarkan sekret atau lendir
dari saluran pernapasan yang
menumpuk
Terapi Oksigen 5. Terapi oksigen membantu
memenuhi kebutuhan oksigen
pasien yang berkurang akibat
jalan nafas yang tersumbat

 Tidak ada batuk 6. Monitor tanda-tanda vital 6. Tanda-tanda vital dipantau untuk

 Tidak ada akumulasi melihat efek dari terapi yang

sputum diberikan
7. Kolaborasi obat : inhalasi 7. Terapi obat akan membantu
membuka jalan napas dan
merangsang batuk untuk
mengelarkan sekret di saluran
pernafasan dengan bekerja
mempengaruhi saraf yang ada di
otak dan akan berefek pada sel-
sel di saluran nafas
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri berhubungan keperawatan selama 1x24
dengan jam keluarga dapat
ketidakmampuan membersihkan badan secara
membasuh tubuh mandiri dengan kriteria:
akibat kekakuan  Keluarga dapat
otot seluruh tubuh memandikan secara
mandiri
 Kebersihan mulut pasien
tidak terganggu
 Kebersihan rambut
pasien tidak terganggu
 Mempertahankan kuku
jari tangan dan kaki tetap
pendek tidak terganggu
 Mempertahankan
kebersihan tubuh tidak
terganggu
1. Monitor integritas kulit 1. Integritas kulit yang buruk
pasien mengindikasi kebutuhan
2. Tentukan tipe bantuan untuk perawatan diri
perawatan mandi yang 2. Menentukan prioritas bantuan
diperlukan klien dan perawatan diri yang benar-
keluarga benar diperlukan
3. Sediakan lingkungan yang 3. Lingkungan yang rileks,
teurapeutik untuk privasi terjaga dapat
kenyamanan klien selama memastikan klien nyaman
mandi untuk mandi
4. Bantuan perawatan diri : 4. Keluarga pasien belum
mandi mengetahui teknik
5. Perawatan rambut dan kulit memandikan, keramas, oral
kepala higiene yang benar pada
6. Perawatan kuku pasien sakit sehingga perlu
7. Perawatan kesehatan mulut diberikan contoh dan edukasi
8. Pengajaran : individu terlebih dahulu
3 Hambatan Setelah diberi tindakan 1. Terapi latihan : pergerakan 1. Pasien tirah baring perlu dilakukan
mobilitas fisik keperawatan 3x24 jam, sendi terapi latihan pergerakan sendiri
berhubungan pasien mampu melakukan dimulai dari terapi yang sederhana
dengan Infeksi mobilitas di tempat tidur untuk melatih sendi yang kaku
bakteri C.Tetani ditandai dengan : 2. Terapi latihan : kontrol otot 2. Terapi kontrol otot dapat
pada saraf yang  Bergerak dari posisi memulihkan otot yang awalnya
menyebabkan berbaring ke posisi kaku menjadi perlahan dapat
aktivitas motorik berdiri tidak memiliki kontrol yang baik untuk
menjadi terganggu terganggu pergerakan tubuh
 Bergerak dari posisi 3. Pengaturan posisi : 3. Posisi tubuh yang berubah-ubah
neurologi
duduk ke posisi dapat mencegah decubitus di salah
berbaring tidak satu sisi
terganggu
 Bergerak dari posisi
duduk ke posisi
berdiri tidak
terganggu
 Bergerak dari posisi
berdiri ke duduk
tidak terganggu
  Berpindah dari satu
sisi ke sisi lain
sambal berbaring
tidak terganggu
4. Ketidakseimbangan Setelah diberi tindakan 1. Manajemen cairan
nutrisi : kurang dari keperawatan 3x24 jam, 2. Monitor cairan

kebutuhan tubuh nutrisi pasien terpenuhi

berhubungan ditandai dengan :
dengan Kekakuan  Asupan gizi tidak
otot pencernaan menyimpang dari
yang disebabkan rentang normal
invasi bakteri  Asupan makanan
C.Tetani pada tidak menyimpang
sistem saraf dari rentang normal
 Asupan cairan tidak
menyimpang dari
rentang normal
 Energi tidak
menyimpang dari
rentang normal
 Rasio berat
badan/tinggi badan
tidak menyimpang
dari rentang normal