LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP HEMATEMESIS MELENA (HM) LAPORAN

PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA (HM) I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan
melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan
oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya
perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-
gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada
perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama
dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai
keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai
sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan
segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak
lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC
(disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit
sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan
salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat
asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan
setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian
atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-
50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi D.
Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya
kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1.
Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. 2. Demam,
berat badan turun, lekas lelah. 3. Ascites, hidratonaks dan edemo. 4. Ikterus, kadang-kadang urin
menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. 5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat
mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana
demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan
kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. 6. Kelainan pembuluh darah seperti
kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. 7. Kelainan endokrin
yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: - Impotensi, atrosi testis, ginekomastia,
hilangnya rambut axila dan pubis. - Amenore, hiperpigmentasi areola mamae - Spider nevi dan
eritema - Hiperpigmentasi 8. Jari tabuh E. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium a. Darah : Hb
menurun / rendah b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang
mengalami kerusakan. c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang. d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai
kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. e. Pemeriksaan kadar
elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. f. Peninggian
kadar gula darah. g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB,
HBeAg, dll 2. Radiologi a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus c. Angiografi untuk
pengukuran vena portal F. Penatalaksanaa 1. Istirahat cukup ditempat tidur 2. Diet rendah
protein, rendah garam, diit tinggi kalori 3. Antibiotik 4. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu
dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. 5. Robansia vitamin B
kompleks II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas pasien,
meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki
maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa
medis 2. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx
adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus
peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat
penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan
makan). c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya
mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata
laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien
berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam
bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas
atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan
subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari
termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi
mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan
warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap
dan konsistensi pekat. e. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya
seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak
kehitaman. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi
hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi
perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki
(suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri)
menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja
mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres Biasanya kx
dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx
yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i. Pola tata nilai dan
kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 1.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan
umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat
anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b.
Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites. c. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik,
kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4). d. Sistem
gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e.
Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara
lambat tak jelas. f. Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen
(hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat,
melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi. B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) 1.
Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung 2. Pola pernafasan
tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. 3. Perubahan nutrisi (kurang dari
kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. 4.
Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. 5. Intoleransi
aktivitas berhubugnan dengan kelemahan C. Perencanaan / Intervensi 1. Diagnosa Kep. I :
Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Ø Tujuan : Tidak
terjadi syok hipovolemik Ø Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti - Nadi teratur dan
pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg) - Akral
hangat Ø Rencana Tindakan a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang
lebih tepat. b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..
R / Mencegah terjadinya hipoksia c. Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan
keseimbangan cairan tetap adekuat d. Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap
perubahan kondisi pasien e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R /
Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah 2. Diagnosa Kep II : Pola
pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Ø Tujuan : Sesak nafas
berkurang Ø Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit). - Tidak
terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia. Ø Rencana Tindakan a. Observasi TTV
klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx. b. Auskultasi bunyi nafas Kx. R /
Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti
semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan
teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent. 3. Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi
(kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna)
makanan. Ø Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi Ø Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan
abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah Ø Rencana
Tindakan a. Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau
belum. b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.
R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. c. Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan
nafsu makan. d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan
fungsi independent DAFTAR PUSTAKA H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit
Dalam, FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,
EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Contoh ASKEP Analisa Data DATA PENYEBAB MASALAH S: Dikeluhkan muntah darah 2x
@ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan
darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37. S: Mengeluh pusing, dan lemah O: HB=6gr%,
konjungtiva pucat, keringat dingin, akral dingin. S: Klien dan keluarga sering menanyakan
keadaan penyakitnya. O: Klien nampak cemas, nadi 94x, S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT,
status puasa Muntah dan berak darah Intake cairan menurun Voluma cairan menurun Keringat
dingin Perdarahan esofagus HB menurun Oksigen dan glukosa menurun Perfusi terganggu
Perdarahan Dan kelemahan fisik Ancaman Perdarahan esofagus Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL Mual Resiko kekurangan voluma cairan. Gangguan perfusi jaringan Cemas
Resiko gangguan pemenuhan nutrisi. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi
jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 2. Resiko tinggi
gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak
adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan
penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status
puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan. RENCANA KEPERAWATAN NO DIAGNOSA
TINDAKAN RASIONAL 1 2 3 4. Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif
dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan
terpenuhi: Kriteria hasil: - Tanda vital stabil - Akral hangat - Turgor baik - Mukosa lembab
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin Tujuan: setelah
perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat. Krietria hasil: - tanda vital stabil - Akral hangat -
GDA normal - Haluaran urine adekuat. Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan
status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahan Tujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam,
klien bebas dari kecemasan Kriteria hasil: - mampu mengungkapkan perasaan . - Menunjukan
rileks. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan
masukan tidak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil: - BB stabil. - Menunjukan peningkatan nafsu makan. 1.Catat karakteristik muntah/
drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital. 3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah,
pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran casiran. 5.Pertahankan
tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur. 6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -
Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan:
Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. 1.Observasi keluhan pusing, kesadaran. 2. Lakukan
pengukuran tanda vital tiap 2 jam 3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian
kapiler. 4.Catat haluaran urine 5.Kolaborasi: - Berikan oksigen - Berikasn cairan IV - Siapkan
transfusi 1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing. 2.Catat perubahan perilaku:
gelisah, menolak, depresi. 3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. 5.Libatkan
keluarga dalam membantu perawatan. 6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG 2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra vena dengan tetesan 20
tetes. 3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap 4.Jadwalkan
diet tinggi kalori dan protein 5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi. 1.Membantu dalam membedakan
distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan. 5.Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah refluks gaster. 1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi
cerebral. 2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah
respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan
gagal ginjal. 1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien.
5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien. 6.Mengurangi ketegangan dan membantu
koping klien. 1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur
halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan
tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. TINDAKAN DAN
EVALUASI PERAWATAN TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI 7/11 8/11 1.Resiko
gangguan keseimbangan cairan beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan
kadar hemoglobin. 3.Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dengan adanya
perdarahan. 4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
puasa, mual dan penurunan nafsu makan. 1.Resiko gangguan keseimbangan cairan
beruhubungan dengan perdarahan dan intake yang tidak adekuat. 2.Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan keurangan voluma cairan dan penurunan kadar hemoglobin. 4.Resiko
perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, mual dan
penurunan nafsu makan. 1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG + sisa, dan
melena + ( 7X). 2.Mengobservasi vital sign: T 100/70, nadi 94x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan
infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat
dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. 1.
Menobservasi tingkat kesadaran: kesadaran compos mentis, orientasi baik. 2.Menobservasi
keadaan kulit: akral dingin, keringat dingin, sianosis-. 3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB 6. 1.Menjelaskan tentang proses terjadinya
perdarahan. 2.memotivasi keluarga agar tetap mendampingi dan mendoakan agar klien cepat
sembuh. 3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur
dan istirahat. 1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan
keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar
bed rest . 1.Momonitor perdarahan: lewat NG dan melena. Hasil: NG – 3x, dan melena + sedikit..
2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin - 5.Memonitor
keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering 1..Menobservasi keadaan kulit: akral
hangat, sianosis-. 2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Reaksi -. 3.Mengecek hemoblobin, HB
6,3. 4.Menyiapkan transfusi 1.Menjelaskan tujuan dan lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan
mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest . Tanggal 7/11, pukul 19.00 S: menyatakan pemahaman terhadap
keadaan penyakitnya. O: klien nampak rileks. A: Kecemasan berkurang P: Monitor
perkembangan tidur, istirahat dan ekspresi klien. Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: - O: perdarahan
berkurang, T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering A:
Masalah sebagian teratasi. P: pertahankan cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.
Tanggal 8/11, pukul 13.00 S: Keluluhan pusing berkurang O: Akral hangat, keringat dingin-,
sianosis -, kesadaran CM. HB 6,3 A: Masalah sebagian teratasi. P: Monitor HB, perdarahan dan
siapkan transfusi. Tanggal 9/11, S: O: A: P: Copy the BEST Traders and Make Money :
http://bit.ly/fxzulu Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu