BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
1. Anamnesa
Anamnesa adalah mengetahui kondisi klien dengan cara wawancara atau interview.
Mengetahui kondisi klien untuk saat ini dan masa lalu. Anamnesa mencakup identitas
klien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat
kesehatan keluarga, riwayat imunisasi, riwayat kesehatan lingkungan dantempat tinggal.
a. Identitas
Meliputi identitas klien yaitu: nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku/bangsa, golongan darah,
tangggal MRS, tanggal pengkajian, no.RM, diagnose medis, alamat.
b. Keluhan utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-tiba atau
berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan, obat apa
yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit
sampai tidak ada BAK, glisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum), dan
gatal pada kulit.
c. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan klien pada saat di anamnesa meliputi
palliative, provocative, quality, quantity, region, radiation, severity scala dan time.
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onset penurunan urine output, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, dan
pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk
mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hiperplasia, dan prostektomi.
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang
berulang. Penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya
yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat
kemudian dokumentasikan.
 e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
Baaimana pola hidup yang biasa diterapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya
riwayat infeksi sistem perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyait hereditas
dan penyakit menular pada keluarga.
f. Riwayat psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan
menyebabkan enderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran
pada keluarga.
g. Lingkungan dan tempat tinggal
Mengkaji lingkungan tmpat tinggal klien, mengenai kebersihan lingkungan tempat
tinggal, area lingkungan rumah.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum: klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran: menurun esuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat
TTV: sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi
perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Sistem pernapasan
Klien bernapas dengan bau uremia didapatkan adanya pernapasa kusmaul. Pola napas
cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbon dioksida
yang menumpuk di sirkulasi.
c. Sitem hematologi
Pada kondisi uremia berat tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub
yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal
jantung kongestif. TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada
dan sesak napas, gangguan irama jantung, edem penurunan perfusi perifer sekunder
dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal
otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat dari
penurunan produksi eritropoitin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah
merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami
perdarahan sekunder dari trombositopenia.
d. Sistem neuromuskuler
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses
berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati
perifer, burning feet syndrome, retless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
e. Sistem kardiovaskuler
 Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system
rennin angiostensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak napas akibat perikarditis, efusi
pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal
jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
f. Sistem Endokrin
Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat
produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga
dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi,
gangguan ovulasi sampaiamenorea.
Gangguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada
gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit) terjadi penuruna klirens
metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon aktif memanjang. Keadaan ini
dapat menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa darah akan berkurang.
Gangguan metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin D.
g. Sistem Perkemihan
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat
h. Sistem pencernaan
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau mulut
ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di
dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
i. Sistem Muskuloskeletal
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk
saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis,
dehidrasi ), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium
pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya
kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer
dari hipertensi.
j. Pemeriksaan Diagnostik
Urine :
- Volume : biasanya kurang dari 400ml/24jam (oliguria) atau urine tak ada (anuria).
- Warna : secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak,
partikel koloid, fosfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya
darah, Hb, mioglobin, porfirin.
- Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal
berat).
- Osmolalitas : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan tubular, dan rasio
urine/serum sering 1:1.
- Klirens kreatinin : mungkin agak menurun.
- Natrium : lebih besar dari 40 mEq/L karena gagal ginjal tidak mampu mereabsorpsi
natrium.
 - Protein : derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkan kerusakan
glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada.
Darah :
- BUN/kreatinin : meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi. Kadar kreatinin
10mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5).
- Hitung darah lengkap : Ht: menurun pada adanya anemia. Hb: biasanya kurang dari
7-8g/dL.
- SDM : waktu hidup menurun pada defisiensi eritropoetin seperti pada azotemia.
- GDA : pH: penurunan asidosis metabolic (kurang dari 7,2)terjadi karena kehilangan
kemampuan ginjal untuk mengekskresi hydrogen dan ammonia atau hasil akhir
katabolisme protein. Bikarbonat menurun. PCO2 menurun.
- Natrium serum: mungkin rendah (bila ginjal “kehabisan natrium” atau normal
(menunjukkan status dilusi hipertermia).
- Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan selular
(asidosi) atau pengeluaran jaringan (hemolisis SDM). Pada tahap akhir, perubahan
EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 mEq atau lebih besar.
- Magenesium fosfat : meningkat.
- Kalsium : menurun.
- Osmolalitas serum : lebih besar dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.
- KUB foto : menunjukkan ukuran ginjal /ureter/kandung kemih dan adanya obstruksi
(batu).
- Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.
- Arteriogram ginjal : mengkaji sirkulasi ginjal mengidentifikasi ekstravaskular, massa.
- Sistouretrogram berkemih : menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks kedalam
ureter, retensi.
- Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada
saluran perkemihan bagian atas.
- Biopsi ginjal : mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel
jaringan untuk diagnosis histologis.
- Endoskopi ginjal, nefroskopi : dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal; keluar
batu,hematuria dan pengangkatan tumor. Selektif.
- EKG : mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
Foto kaki, tengkorak, kolumna spiritual, dan tangan : dapat menunjukkan
demeneralisasi klasifikasi.
- Pemeriksaan laboratorium CCT (Clirens Creatinin Test) : untuk mengetahui laju
filtrasi glomerulus (LFG).

3.2 Diganosa keperawatan

1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus kapiler
4. Risiko Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
5. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
6. Nausea berhubungan dengan efek toksin
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan suplai oksigen
3.3 Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No. Intervensi
Keperawatan Hasil

1. Hipervolemia Keseimbangan Manajemen Ciran

berhubungan Cairan 1. Pertahankan intake dan output secara
dengan Tujuan : akurat
gangguan Setelah dilakukan 2. Kolaborasi dalam pemberian diuretik
mekanisme tindakan keperawatan 3. Batasi intake cairan pada hiponatremi
regulasi selama 1x24 jam dilusi dengan serum Na dengan
kelebihan volume jumlah kurang dari 130 mEq/L
cairan teratasi dengan 4. Atur dalam pemberian produk darah
kriteria: (platelets dan fresh frozen plasma)
1. Tekanan darah (4) 5. Monitor status hidrasi (kelembaban
2. Nilai nadi radial dan membrane mukosa, TD ortostatik, dan
perifer (4) keadekuatan dinding nadi)
3. MAP (4) 6. Monitor hasil laboratorium yang
4. CVP (4) berhubungan dengan retensi cairan
5. Keseimbangan intake (peningkatan kegawatan spesifik,
dan output dalam 24 peningkatan BUN, penurunan
jam (4) hematokrit, dan peningkatan
6. Kestabilan berat osmolalitas urin)
badan (4) 7. Monitor status hemodinamik (CVP,
7. Serum elektrolit (4) MAP, PAP, dan PCWP) jika tersedia
8. Hematokrit (4) 8. Monitor tanda vital
9. Asites (4)
10. Edema perifer (4) Hemodialysis Therapy:
1. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
2. Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat, HMT
danelektrolit
6. Monitor CT

Peritoneal Dialysis Therapy:

1. Jelaskan prosedur dan tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis sebelum
instilasi
 3. Kaji kepatenan kateter
4. Pelihara catatan volume
inflow/outflow dan keseimbangan
cairan
5. Kosongkan bladder sebelum insersi
peritoneal kateter
6. Hindari peningkatan stres mekanik
pada kateter dialisis peritoneal (batuk)
7. Pastikan penanganan aseptik pada
kateter dan penghubung peritoneal
8. Ambil sampel laboratorium dan
periksa kimia darah (jumlah BUN,
serum kreatinin, serum Na, K, dan
PO4)
9. Cek alat dan cairan sesuai protokol
10. Kelola perubahan dialysis (inflow,
dwell, dan outflow) sesuai protokol
11. Ajarkan pasien untuk memonitor
tanda dan gejala yang mebutuhkan
penatalaksanaan medis (demam,
perdarahan, stres resipratori, nadi
irreguler, dan nyeri abdomen)
12. Ajarkan prosedur kepada pasien untuk
diterapkan dialisis di rumah.
13. Monitor TD, nadi, RR, suhu, dan
respon klien selama dialisis
14. Monitor tanda infeksi (peritonitis)
2. Resiko Electrolyte Balance Electrolyte Management
ketidakseimba Tujuan: 1. Berikan cairan sesuai resep, jika
ngan elektrolit Setelah dilakukan diperlukan
berhubungan asuhan selama 3x24 2. Pertahankan keakuratan intake dan
dengan jam output
disfungsi ketidakseimbangan 3. Berikan elektrolit tambahan sesuai
ginjal elektrolit teratasi resep jika diperlukan
dengan kriteria hasil: 4. Konsultasikan dengan dokter tentang
1. Peningkatan sodium pemberian obat elektrolit-sparing
(4) (misalnya spiranolakton), yang sesuai
2. Peningkatan 5. Berikan diet yang tepat untuk
potassium (4) ketidakseimbangan elektrolit pasien
3. Peningkatan klorida 6. Anjurkan pasien dan / atau keluarga
 (4) pada modifikasi diet tertentu, sesuai
7. Pantau tingkat serum potassium dari
pasien yang memakai digitalis dan
diuretik
8. Atasi aritmia jantung
9. Siapkan pasien untuk dialisis
10. Pantau elektrolit serum normal
11. Pantau adanya manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
3. Gangguan Respiration status: Oxygen Therapy
pertukaran Gas Exchange 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
gas 2. Kelola pemberian oksigen tambahan
berhubungan Tujuan: sesuai resep
dengan Setelah dilakukan 3. Anjurkan pasien untuk mendapatkan
perubahan keperawatan selama resep oksigen tambahan sebelum
membrane 2x24 jam klien perjalanan udara atau perjalanan ke
alveolus Gangguan pertukaran dataran tinggi yang sesuai
kapiler gas teratasi dengan 4. Konsultasi dengan tenaga kesehatan
kriteria hasil: lain mengenai penggunaan oksigen
1. Tekanan oksigen di tambahan saat aktivitas dan/atau tidur
darah arteri (PaO2) (4) 5. Pantau efektivitas terapi oksigen
2. Tekan karbondioksida (pulse oximetry, BGA)
di darah arteri 6. Observasi tanda pada oksigen yang
(PaCO2) (4) disebabkan hipoventilasi
3. PH arterial (4) 7. Monitor aliran oksigen liter
4. Saturasi oksigen (4) 8. Monitor posisi dalam oksigenasi
5. Keseimbangan perfusi 9. Monitor tanda-tanda keracunan
ventilasi (4) oksigen dan atelektasis
6. Sianosis (4) 10. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa tidak mengganggu
pasien dalam bernapas

4. Risiko Tissue Integrity : Skin Pressure Management

Gangguan and Mucous membrane Anjurkan klien untuk menggunakan
integritas kulit pakaian yang longgar.
berhubungan Tujuan : 1. Hindari kerutan pada tempat tidur
dengan Setelah dilakukan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
perubahan tindakan keperawatan dan kering
sirkulasi selama 3x24 jam 3. Mobilisasi klien akan adanya
 kerusakan integritas klien kemerahan
teratasi dengan criteria 4. Oleskan lotion atau minyak baby oil
hasil : pada daerah yang tertekan
1. Elastisitas (4) 5. Memandikan klien dengan sabun dan
2. Hidrasi (4) air hangat
3. Perfusi jaringan (4) 6. Ajarkan pada keluarga tentang luka
4. Integritas kulit (4) dan perawatan luka
5. Abnormal pigmentasi 7. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
(4) TKTP, vitamin
6. Lesi pada kulit (4) 8. Cegah kontaminasi feses dan urin
7. Lesi membran 9. Berikan posisi yang mengurangi
mukosa (4) tekanan pada luka.
10. Observasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi local, formasi
traktus
11. Monitor aktivitas dan mobilitas klien
12. Monitor status nutrisi klien
5. Nyeri akut Pain Control Pain Management
berhubungan Setelah dilakukan 1. Tentukan dampak nyeri terhadap
dengan agen asuhan selama 2x24, kualitas hidup klien (misalnya tidur,
injury nyeri teratasi dengan nafsu makan, aktivitas, kognitif,
kriteria hasil: suasana hati, hubungan, kinerja kerja,
1. Kenali awitan nyeri dan tanggung jawab peran).
(2) 2. Kontrol faktor lingkungan yang
2. Jelaskan faktor mungkin menyebabkan respon
penyebab nyeri (2) ketidaknyamanan klien (misalnya
3. Gunakan obat temperature ruangan, pencahayaan,
analgesik dan non suara).
analgesik (2) 3. Pilih dan terapkan berbagai cara
4. Laporkan nyeri yang (farmakologi, nonfarmakologi,
terkontrol interpersonal) untuk meringankan
nyeri.
4. Observasi tanda-tanda non verbal dari
ketidaknyamanan, terutama pada klien
yang mengalami kesulitan
berkomunikasi.
6. Nausea Nausea and Vomitting Nausea Management
berhubungan Control 1. Dorong pasien untuk memantau mual
 dengan efek Tujuan: secara sendiri
toksin Setelah dilakukan 2. Dorong pasien untuk mempelajari
tindakan keperawatan strategi untuk mengelola mual sendiri
selama 2x24 jam 3. Lakukan penilaian lengkap mual,
mual teratasi dengan termasuk frekuensi, durasi, tingkat
kriteria hasil: keparahan, dengan menggunakan alat-
1. Mengenali awitan alat seperti jurnal perawatan, skala
mual (4) analog visual, skala deskriptif duke
2. Menjelaskan faktor dan indeks rhodes mual dan muntah
penyebab (4) (INV) bentuk 2.
3. Penggunaan anti 4. Identifikasi pengobatan awal yang
emetik (4) pernah dilakukan
5. Evaluasi dampak mual pada kualitas
hidup.
6. Pastikan bahwa obat antiemetik yang
efektif diberikan untuk mencegah
mual bila memungkinkan.
7. Identifikasi strategi yang telah
berhasil menghilangkan mual
8. Dorong pasien untuk tidak mentolerir
mual tapi bersikap tegas dengan
penyedia layanan kesehatan dalam
memperoleh bantuan farmakologis
dan nonfarmakologi
9. Promosikan istirahat yang cukup dan
tidur untuk memfasilitasi bantuan
mual
10. Dorong makan sejumlah kecil
makanan yang menarik bagi orang
mual
11. Bantu untuk mencari dan memberikan
suport emosional
7. Intoleransi NOC: NIC:
aktivitas Activity Tolerance Activity Therapy
berhubungan Tujuan 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
dengan Setelah dilakukan Rehabilitasi Medik dalam
gangguan keperawatan selama merencanakan program terapi yang
ketidakseimba 3x24 jam pasien tepat.
ngan suplai bertoleransi terhadap 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
oksigen aktivitas aktivitas yang mampu dilakukan
 Kriteria hasil: 3. Bantu untuk memilih aktivitas
1. Saturasi Oksigen saat konsisten yang sesuai dengan
aktivitas (4) kemampuan fisik, psikologi dan social
2. Nadi saat aktivitas (4) 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
3. RR saat aktivitas (4) mendapatkan sumber yang diperlukan
4. Tekanan darah sistol untuk aktivitas yang diinginkan
dan diastol saat 5. Bantu untuk mendapatkan alat
istirahat (4) bantuan aktivitas seperti kursi roda,
5. Mampu melakukan krek.
aktivitas sehari-hari 6. Bantu klien untuk membuat jadwal
(ADLs) secara latihan diwaktu luang
mandiri (4) 7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
9. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
10. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
12. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
13. Monitor respon kardiovaskular
terhadap aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas, diaphoresis,
pucat, perubahan hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
15. Monitor responfisik, emosi, social dan
spiritual.

Daftar pustaka
Dwi, Rizky., et all. 2015. Small Grup Discussion Keperawatan Perkemihan Asuhan Keperawatan
Pada Klien Dengan Gagal Ginjal Kronik (Chronic Kidney Disease).
Wulandari, Ayu. 2017. Asuhan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Pada Klien
Tn. Rf Dengan End Stage Renal Disease(Esrd) Di Paviliun Marwah Atas Rumah Sakit
Islam Cempaka Putih Jakarta Pusat.