Anda di halaman 1dari 13

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL

A. Pengkajian
1. Data pasien
a) Nama lengkap :
b) Jenis kelamin :
c) Umur :
d) Suku bangsa :
e) Status perkawinan :
f) Agama :
g) Pekerjaan :
h) Pendidikan :
i) Alamat :
j) Tanggal masuk RS :

2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering adalah terjadi penurunan produksi miksi.
Pada Gagal ginjal kronik keluhan utama yang didapat biasanya
bervariasi, mulai urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah
sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual,
muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau, (ureum), dan
gatal pada kulit.

b) Riwayat Penyakit Sekarang


Pengkajian ditujukan sesuai dengan predisposisi etiologi penyakit
terutama pada prerenal dan renal. Secara ringkas perawat menanyakan
berapa lama keluhan penurunan jumlah urine output dan apakah
penurunan jumlah urine output tersebut ada hubungannya dengan
predisposisi penyebab, seperti pasca perdarahan setelah melahirkan,
diare, muntah berat, luka bakar luas, cedera luka bakar, setelah
mengalami episode serangan infark, adanya riwayat minum obat
NSAID atau pemakaian antibiotik, adanya riwayat pemasangan
tranfusi darah, serta adanya riwayat trauma langsung pada ginjal.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem
perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus dan penyakit
hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab
pasca renal. Penting untuk dikaji tentang riwayat pemakaian obat-
obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat dan
dokumentasikan.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Tanyakan adanya riwayat penyakit ginjal dalam keluarga.

B. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

Pengkajian pola fungsional Gordon


a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan pasien
Gejalanya adalah pasien mengungkapkan kalau dirinya saat ini sedang
sakit parah. Pasien juga mengungkapkan telah menghindari larangan dari
dokter. Tandanya adalah pasien terlihat lesu dan khawatir, pasien terlihat
bingung kenapa kondisinya seprti ini meski segala hal yang telah dilarang
telah dihindari.
b. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam
kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan
nutrisi dan air naik atau turun.
c. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan
darah dan suhu.
d. Aktifitas dan latian.
Gejalanya adalah pasien mengatakan lemas dan tampak lemah, serta
pasien tidak dapat menolong diri sendiri. Tandanya adalah aktifitas
dibantu.
e. Pola istirahat dan tidur.
Gejalanya adalah pasien terliat mengantuk, letih dan terdapat kantung
mata. Tandanya adalah pasien terliat sering menguap.
f. Pola persepsi dan kognitif.
Gejalanya penurunan sensori dan rangsang. Tandanya adalah penurunan
kesadaran seperti ngomong nglantur dan tidak dapat berkomunikasi
dengan jelas.
g. Pola hubungan dengan orang lain.
Gejalanya pasien sering menghindari pergaulan, penurunan harga diri
sampai terjadinya HDR (Harga Diri Rendah). Tandanya lebih menyendiri,
tertutup, komunikasi tidak jelas.
h. Pola reproduksi
Gejalanya penurunan keharmonisan pasien, dan adanya penurunan
kepuasan dalam hubungan. Tandanya terjadi penurunan libido, keletihan
saat berhubungan, penurunan kualitas hubungan.
i. Pola persepsi diri.
Gejalanya konsep diri pasien tidak terpenuhi. Tandanya kaki menjadi
edema, citra diri jauh dari keinginan, terjadinya perubahan fisik,
perubahan peran, dan percaya diri.
j. Pola mekanisme koping.
Gejalanya emosi pasien labil. Tandanya tidak dapat mengambil keputusan
dengan tepat, mudah terpancing emosi.
k. Pola kepercayaan.
Gejalanya pasien tampak gelisah, pasien mengatakan merasa bersalah
meninggalkan perintah agama. Tandanya pasien tidak dapat melakukan
kegiatan agama seperti biasanya.
C.Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum dan TTV


Keadaan umum klien lemah, terlihat sakit berat, dan letargi. Pada TTV
sering didapatkan adanya perubahan, yaitu pada fase oliguri sering
didapatkan suhu tubuh meningkat, frekuensi denyut nadi mengalami
peningkatan dimana frekuensi meningkat sesuai dengan peningkatan suhu
tubuh dan denyut nadi. tekanan darah terjadi perubahan dari hipetensi
rinagan sampai berat.
b) B1 (Breathing)
Klien bernapas dengan bau urin (fetor uremik) sering didapatkan
pada fase ini. Respons uremia didapatkan adanya pernapasan Kussmaul.
Pola napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan
pembuangan karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
c) B2 (Blood)
Pada kondisi uremia berat, tindakan auskultasi perawat akan
menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi
perikardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, tekanan
darah meningkat, akral dingin, CRT kurang dari 3 detik, palpitasi, nyeri
dada atau angina dan sesak napas, gangguan irama jantung, edema
penurunan perfusi perifer sekunder daripenurunan curah jantung akibat
hiperkalemi, dan gangguan konduksi elektrikal otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia
sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal
uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya
dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari
trombositopenia.
d) B3 (Brain)
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses pikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya
kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg
syndrome, kram otot, dan nyeri otot
e) B4 (Bladder)
Penurunan urin output kurang dari 400ml/hari sampai anuri, terjadi
penurunan libido berat.
f) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare sekunder
dan bau mulut amonia, peradangan mukosa mulut dan ulkus saluran cerna
sehingga sering didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
g) B6 (Bone)
Didapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada atau berulang infeksi,
pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area ekimosis pada kulit,
fraktur tulang, defosit fosfat kalsium, pada kulit, jaringan lunak, dan sendi
keterbatasan gerak sendi.
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dan
anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

D.Pemeriksaan Penunjang Pada Gagal Ginjal


a) Tes Darah
 Nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin serum – meningkat. kadar
kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir
 Natrium dan Kalsium serum – menurun.
 Kalium dan Fosfor serum – meningkat.
 pH dan bikarbonat (HCO3) serum – menurun (asidosis metabolik).
 Haemoglobin, hematokrit, trombosit – menurun (disertai penurunan
fungsi sel darah putih dan trombosit).
 Glukosa serum – menurun (umum terjadi pada bayi)
 Asam urat serum – meningkat.
 Kultur darah – positif (disertai infeksi sistemik).
 SDM: menurun, defisiensi eritropoitin
 GDA: asidosis metabolik, pH kurang dari 7
 Protein (albumin) : menurun
 Magnesium: meningkat
b) Tes Urine
 Urinalitas – sel darah putih dan silinder.
 Elektrolit urine osmolalitas, dan berat jenis – bervariasi berdasarkan
proses penyakit dan tahap GGA.
 Warna: secara abnormal warna urin keruh kemungkinan disebabkan
oleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen. Warna urine kotor,
kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin
 Volume urine: biasanya kurang dari 400 ml/24 jam bahkan tidak ada
urine (anuria)
 Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat
 Osmolalitas: kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan
ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1
 Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada
 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun
 Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu
mereabsorbsi natrium
c) Elektrokardiogram (EKG) – perubahan yang terjadi berhubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit dan gagal jantung.
d) Kajian foto toraks dan abdomen – perubahan yang terjadi berhubungan
dengan retensi cairan.
e) Osmolalitas serum
f) Pelogram Retrograd
Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter
g) Ultrasonografi Ginjal
Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada
saluran perkemihan bagian atas
h) Endoskopi Ginjal, Nefroskopi
Untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan
tumor selektif
E.Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya
batu atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk
keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa.
b. Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter. Pemeriksaan ini mempunyai risiko penurunan faal ginjal
pada keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, diabetes melitus, dan
nefropati asam urat.
c. USG untuk meilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal,
kepadatan perenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter
proksimal, kandung kemih, dan prostat.
d. Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari
gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi), serta sisa fungsi ginjal.
e. EKG untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-
tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO NANDA NOC NIC
1. Kelebihan volume Fungsi ginjal Manajemen Cairan
cairan b.d  Intake cairan normal Aktivitas :
penurunan  Kreatinin serum  Menjaga intake dan output
haluran urin normal yang akurat
 Warna urin normal  Memasang kateter urin jika
 Tidak ada hematuria diperlukan
 Intake dan output  Memonitor status hidrasi
cairan 24 jam  Memonitor tanda-tanda vital
normal  Memonitor adanya indikasi
Keseimbangan cairan overloada cairan/retensi
 Tekanan darah  Memonitor perubahan berat
normal badan pasien sebelum dan
 Berat badan stabil sesudah dialysis
 Turgor kulit baik  Mengkaji lokasi dan luas
 Tidak ada edema edema
perifer  Memonitor pencernaan
 Hematokrit normal makanan dan menghitung
intake kalori harian
Bobot : massa tubuh  Memonitor status nutrisi
 Bobot tubuh normal  Mengatur diuretic yang
 Persentase lemak disarankan
tubuh normal  Memonitor kadar elektrolit urin
dan serum
 Memonitor warna dan jumlah
urin
 Mengatur agen farmakologis
untuk meningkatkan
pengeluaran urin
Manajemen Elektrolit
Aktivitas :

 Monitor ketidaknormalan
elektrolit serum yang ada
 Monitor manifestasi klinis dari
elektrolit yang tidak seimbang
 Menjaga keakuratan intake dan
output
 Berikan elektrolit yang
mengikat atau elektrolit yang
membuang air resin (natrium
polistiren sulfonat) seperti yang
ditentukan, jika sesuai
 Irigasi nasogatric dengan saline
normal
 Meminimalkan jumlah dari es
chip atau asupan oral yang
dikonsumsi oleh pasien dengan
gastric tube yang dihubungkan
dengan suction
 Instruksikan pasien dan atau
keluarga untuk memodifikasi
diet khusus, jika sesuai
 Menyediakan lingkungan yang
aman bagi pasien dengan
neurologis dan / atau
neuromuskuler atau
ketidakseimbangan elektrolit
 Promosikan orientasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab dan cara
untuk menyeimbangkan
elektrolit
 Konsultasikan dengan dokter
jika tanda dan gejala cairan dan
/ atau ketidakseimbangan
elektrolit menetap atau
memburuk
 Monitor respon pasien dari
terapi elektrolit yang
diresepkan
 Memantau jantung , jika sesuai
 Mengobati aritmia jantung
sesuai dengan kebijakan
Monitoring Cairan
Aktivitas :
 Menentukan faktor risiko yang
mungkin untuk
ketidakseimbangan cairan
 memantau nilai elektrolit,
serum dan urin , yang sesuai
 memantau albumin serum dan
tingkat protein total
 Memantau serum dan urin
kadar osmolalitas
 Memantau BP , denyut jantung
, dan status pernapasan
 Pantau parameter hemodinamik
invasif , yang sesuai
 Pantau tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung ,
yang sesuai
 Jauhkan catatan yang akurat
dari intake dan output
 Monitor Warna, kuantitas , dan
berat jenis urine
 Pantau distensi vena leher ,
ronki di paru-paru , edema
perifer , dan berat badan
 Memantau perangkat akses
vena , yang sesuai
 Pantau adanya tanda dan gejala
ascites
 Catatan kehadiran adanya
vertigo pada naiknya
Batasi asupan cairan dan
mengalokasikan , sesuai

2. Nutrisi Kurang Status nutrisi Manajemen nutrisi


dari Kebutuhan Indikator : Aktivitas :
tubuh b.d  Asupan zat gizi  Mengontrol penyerapan
anorexia , mual,  Asupan makanan makanan/cairan dan
dan muntah dan cairan menghitung intake kalori
 Energy harian, jika diperlukan
 Indeks massa tubuh  Memantau ketepatan urutan
 Berat badan makanan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi harian
Status nutrisi : intake  Menentukan jimlah kalori dan
makanan dan cairan jenis zat makanan yang
Indikator : diperlukan untuk memenuhi
 Intake disaluran kebutuhan nutrisi, ketika
makanan berkolaborasi dengan ahli
 Intake cairan makanan, jika diperlukan
Pengontrolan berat badan  Menetukan makanan pilihan
Indikator : dengan mempertimbangkan
 Mempertahankan budaya dan agama
intake kalori optimal  Anjurkan intake makanan yang
harian tinggi kalsium, jika diperlukan
 Memilih nutrisi  Memastikan bahwa makanan
makanan dan snack berupa makanan yang tinggi
 Mempertahankan serat untuk mencegah
pola makan yang konstipasi
dianjurkan  Memberi pasien
 Melakukan makanan dan
pengobatan minuman tinggi
ketidakseimbangan protein, tinggi kalori,
elektrolit dan bernutrisi yang
siap dikonsumsi, jika
diperlukan
 Membantu pasien untuk
memilih makanan lembut,
lunak dan tidak asam, jika
diperlukan
 Melakukan perawatan mulut
sebelum makan, jika diperlukan
Bantuan penambahan berat badan
Aktivitas :
 Menimbang berat badan pasien
pada jarak waktu tertentu, jika
diperlukan
 Mendiskusikan kemungkinan
penyebab rendahnya berat
badan
 Memantau mual dan muntah
 Mengontrol konsumsi kalori
harian
 Anjurkan meningkatkan intake
kalori
 Menunjukkan bagaimana cara
meningkatkan intake kalori
 Memberi variasi nutrisi
makanan yang tinggi kalori
 Mempertimbangkan makanan
utama pasien, jika diatur oleh
pilihan sendiri, budaya, dan
agama

3. GANGGUAN Integritas jaringan : Kulit Pemeriksaan kulit


INTEGRITAS KULIT
b.d priuritus dan Membran Mukosa Aktivitas :
Kriteria Hasil :
 Observasi warna, kehangatan,
 Suhu Jaringan
pembengkakan, denyut nadi,
 Elastisitas teksture, edema, dan ulserasi
pada ekstremitas.
 Pigmentasi  Pantau area kulit yang
 Warna kemerahan dan rusak.
 Pantau adanya sumber
 Tekstur penekanan dan
friksi/pergeseran.
 Pantau kulit dari adanya
infeksi, khususnya didaerah
yang edema.
 Pantau kulit dan membran
mukosa dari adanya perubahan
warna dan memar.
 Pantau warna kulit.
 Pantau suhu kulit.
 Berikan tindakan untuk
mencegah akibat lanjut yang
lebih buruk, jika dibutuhkan

Perawatan sirkulasi
Aktivitas :

 Lakukan penilaian dari


sirkulasi keseluruhan (ex :
periksa detak keseluruhan,
edema, kapiler refil, warna, dan
suhu dari ekstremitas)
 Palpasi anggota badan dengan
teliti
 Kaji derajat ketidaknyamanan
dan nyeri
 Rendahkan ekstremitas untuk
meningkatkan sirkulasi arteri,
jika memungkinkan
 Pelihara/atur hidrasi yang
adekuat untuk mencegah
peningkatan kekentalan darah
 Monitor status cairan,
pemasukan intake dan output
DAFTAR PUSTAKA

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/128/jtptunimus-gdl-bennyindra-6387-2-
babiis-i.pdf diakses pada 30 Maret 2016 pukul 17.00
www.academia.edu/9399560/Askep_gagal_gingal_akut_GGA diakses pada 30
Maret 2016 pukul 17.30
Doengoes, M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC.

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2, Jakarta : EGC.

Muttaqin A., Sari K. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan.


Jakarta : Salemba Medika.