ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY Ny. M.A DENGAN MASALAH CKD, ANEMIA, SUSP.

CA. PARU DI RUANGAN C1 RSUP PROF DR R . D. KANDOU MANADO

CT : Ns. Mulyadi.,M.Kep,Ph.D

Disusun oleh :
ARDILES DENAL MEREK
21105010037

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2022
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
CKD (Chronic Kidney Disease) atau gagal ginjal kronis didefinisikan sebagai kondisi
dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan
keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009). Gagal
ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang
menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan
sampah nitrogen lain dalam darah).
B. ETIOLOGI
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen
nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes)
Penyebab GGK menurut Price, 2006, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain :
 Infeksi misalnya pielonefritis kronik
 Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
 Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
 Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis
netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra,
anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus)
diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh
hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun
dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal
untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai
poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak
oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien
menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi
ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah dari itu ( Barbara C Long, 2006).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
 setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin
berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001).

Klasifikasi
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal
dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood
Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Brunner & Suddart (2005) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala.
Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, usia
pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal kronis adalah
sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-
angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku
tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia, mual,muntah,
konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai,
panas pada telapak kaki, perubahan perilaku. Diseguilibrium syndrome : Mual,
muntah , kelelahan dan sakit kepala
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
E. KOMPLIKASI
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami beberapa
komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta Suwitra (2006)
antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, katabolisme, dan masukan
diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk
sampa uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin angiotensin
aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara
lain :
1. Pemeriksaan Lab Darah
 Hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit
 RFT (Renal Fungsi Test)
Ureum dan Creatinin
 LFT (Liver Fungsi Test)
 Elektrolit
Klorida, Kalium, Natrium
 Koagulasi studi
PTT, PTTK, BGA
2. Urine
 Urine rutin
 Urin khusus : bend aketon, Analisa kristal baru
3. Pemeriksaan kardiovaskuler
 ECG
 ECO
4. Radidiagnostik
 USG abdominal
 CT scan abdominal
 BNO/IVP, FPA
 Renogram
 RPG ( retio pielografi )
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Konservatif
 Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
 Observasi balance cairan
 Observasi adanya odema
 Batasi cairan yang masuk
 2. Dialysis
 Peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat
akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
 Hemodialisis, Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di
vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis
dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka
dilakukan
 AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
 Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung
)
3. Operasi
 Pengambilan batu
 Transplantasi ginjal
H. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
Anamnesa adalah mengetahui kondisi klien dengan cara wawancara atau interview.
Mengetahui kondisi klien untuk saat ini dan masa lalu. Anamnesa mencakup
identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan
dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat imunisasi, riwayat kesehatan
lingkungan dantempat tinggal.
a. Identitas
Meliputi identitas klien yaitu: nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis kelamin,
agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku/bangsa, golongan darah,
tangggal MRS, tanggal pengkajian, no.RM, diagnose medis, alamat.
b. Keluhan Utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara tiba-tiba
atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk mengurangi keluhan,
obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit
sampai tidak ada BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan
(anoreksia), mual, muntah, mulut tersa kering, rasa lelah, napas berbau (ureum) dan
gatal pada kulit
c. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan klien pada saat di anamnesa meliputi
palliative, provocative, quality, quantity, region, radiation, severity scala dan time.
Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onset penurunan urine output, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, dan
pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk
mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hiperplasia, dan prostektomi.
Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang
 berulang. Penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa
sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai
riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang sama.
Baaimana pola hidup yang biasa diterapkan dalam keluarga, ada atau tidaknya
riwayat infeksi sistem perkemihan yang berulang dan riwayat alergi, penyait
hereditas dan penyakit menular pada keluarga.
f. Riwayat psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan
menyebabkan enderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran
pada keluarga.
g. Lingkungan dan tempat tinggal
Mengkaji lingkungan tmpat tinggal klien, mengenai kebersihan lingkungan tempat
tinggal, area lingkungan rumah.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum: klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran: menurun esuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat
TTV: sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah terjadi
perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Sistem pernapasan
Klien bernapas dengan bau uremia didapatkan adanya pernapasa kusmaul. Pola
napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbon
dioksida yang menumpuk di sirkulasi.
c. Sitem hematologi
Pada kondisi uremia berat Tindakan auskultasi akan menemukan adanya friction rub
yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal
jantung kongestif. TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi, nyeri dada
dan sesak napas, gangguan irama jantung, edem penurunan perfusi perifer sekunder
dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal
otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai akibat
dari penurunan produksi eritropoitin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel
darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan
mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
d. Sistem neuromuscular
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan
proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya
neuropati perifer, burning feet syndrome, retless leg syndrome, kram otot, dan
 nyeri otot.
e. Sistem kardiovaskuler
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas system
rennin angiostensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak napas akibat perikarditis, efusi
pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan
gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
f. Sistem Endokrin
Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki akibat
produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain juga
dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan menstruasi,
gangguan ovulasi sampaiamenorea.
Gangguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Pada
gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit) terjadi penuruna klirens
metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon aktif memanjang. Keadaan ini
dapat menyebabkan kebutuhan obat penurunan glukosa darah akan berkurang.
Gangguan metabolic lemak, dan gangguan metabolism vitamin D.
g. Sistem Perkemihan
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat
h. Sistem pencernaan
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder dari bau
mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering
di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
i. Sistem Muskuloskeletal
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk
saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus, demam ( sepsis,
dehidrasi ), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, deposit fosfat kalsium
pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan gerak sendi. Didapatkan adanya
kelemahan fisik secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer
dari hipertensi.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi
cairan dan natrium
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual
muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder
terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan
cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik,
gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan
elektrolit)
 PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny.M.A / 00374557

JenisKelamin :P
Umur : 72 Tahun
Ruangan : Irina C1
Data Pengkajian
Tanggal : 26 -07-2022 Jam : 09.00 S : 37,2 ºC P : 22 x/mnt N : 98x/mnt
Cara dengan : TD : 131/74
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri √ Berbaring ⃝ Duduk
√ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui :
√ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosis Medis : CKD + ANEMIA + Susp. Ca paru

Keluhan utama : lemah badan sejak 1 minggu SMRS, Sesak napas saat melakukan aktifitas
Riwayat Alergi : Tidak Ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Tidak ada
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker: susp. Ca
paru
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Tidak
Konsumsi alcohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Asam urat
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah √ Menikah √ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : √ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : masuk rumah sakit Siloam pada tahun 2022
Sumberinformasi : √ Pasien √ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
√ Gangguan Penglihatan :
MA
TA,

√Gangguan pendengaran :
 ⃝ Gangguan penciuman :
TELINGA, ⃝Kemerahan : √Bengkak: ⃝Drainase:
HIDUNG ⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan: penglihatan kurang dan pendengaran kurang jelas

⃝ Bentuk Dada : √ Simetri: ⃝ Asimetris

⃝ Takipnea ⃝ Bradipnea : √Dispnea ⃝ Lain………….
⃝ Irama Nafas: √ Teratur ⃝ Tidak Teratur
√Batuk : ⃝ Sputum-warna
⃝ Wheezing : ⃝Kananatas/baw ah ⃝Kiriatas/baw a h ⃝ Modulasi O2 :
⃝ Gargling ⃝ Ronchi
⃝ Snoring ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah
⃝Kiriatas/bawah
RESPIRASI

Grade Keterangan
0 Tidak bermasalah dengan sesak, kecuali dengan latihan berat
1 Terengah-engah ketika berjalan ke atas (melawan gravitasi)
Dispnea
Derajat

2√ Jalan menjadi lebih lambat dan terengah-engah

3 Stop untuk bernafas setelah berjalan sekitar ± 100 m
4 Sesak saat meninggalkan rumah atau terengah-engah saat berpakaian dan
melepaskan pakaian (aktivitas ringan)
Catatan : Pasien mengatakan sesak bertambah saat pergi ke toilet

⃝ Takikardi : ⃝ Bradikardi: ⃝ Iregular:

⃝ Tingling: √Edema: ⃝ Mati rasa :
VASKULAR

⃝ S1 dan S2 ⃝ Murmur: ⃝ Gallop ⃝ S3 dan S4

KARDIO

⃝ Nadi tidak teraba: ⃝ CRT <2 dtk

Catatan :
Edema pada kaki kiri pasien

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik ⃝ Hiperperistaltik :

⃝ Anoreksia: ⃝ Disfagia ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Diare: ⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :

⃝ Mual/ Muntah:
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih/kurang dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Skala Keterangan
< 20 Kurus
20-25 Normal
26-29 Obesitas I
 I >30 Obesitas II
M
T
Catatan :

⃝ Frekuensi x/hari ⃝ Jumlah Urine : cc/hari

⃝ Disuria ⃝ Retensi ⃝ Nokturia ⃝ Oliguria
GENITOURINARI/

⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Poliuria ⃝ Anuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Folley ⃝ Popok

√Menopause ⃝ Lendir ⃝ Kehamilan
Catatan : Tidak ada masalah pada genitourinari/ginekologi

NIL KETERANGAN TOTAL

AI
1
2
EYE

3
4 4
1
VERBAL

2
3
4
NEUROLOGI

5 5
1
MOVEMENT

2
3
4
5 5
6
TOTAL
⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling √ ⃝ Kelemahan
Catatan : pasien tampak lemah dan tidak bisa beraktivitas secara mandiri dan memerlukan
bantuan.

√Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

GUM
INTE

⃝ prosthesis ⃝ Warnakulit : ⃝ teraba panas

atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ terabadingin ⃝ Drainase :
 EN Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : Kulit kering

1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
NORTON SCALE (Skin Risk

Aktivitas 1. Ditempat tidur 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan

roda bantuan Sendiri
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas
Assessment)

bergerak terbatas bergerak

Inkontinensia 1. Inkontinenurin 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen
dan alvi inkontine kadanginkontine
nurin nurin
Ket : Skor : 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak terkendali 2. Mandiri
BAK tak terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Function

celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan

al Status Assassment)

menyiram jamban setiap kegiatan

Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 3. Mandir
berbaring keduduk orang atau 2 i
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 3. mandiri
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 13
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25
FALL

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 √

RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30

0√
 Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 √
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15√ Terganggu = 30
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak sesuai = 15
0
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka 7 ⃝ Face scale 6
Lokasi : perut
Onset :
Paliatif :
NYERI

Kualitas :
Medikasi :
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Natrium Tab 500 mg/8
MEDIKASI

Bikarbonat jam
Asam folat 10 mg/12 jam
Vit b.com Tab 10 mg/12
jam
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

22/07/2022
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
Natrium darah 119 135-153 mEq/L
LABORATORIUM

Hemoglobin 8.1 12.0-16.0 g/dL

PEMERIKSAAN

Leukosit 12.4 4.0 – 10.0

Eritrosit 2.78 4.70 – 6.10
SGOT 19 <33 U/L
SGPT 19 <43 U/L
Ureum Darah 59 10-40 mg/dL
Kalium serum 4.7 3.5-5.1
Klorida Serum 84 97-111
Creatinin Serum 3.6 0.5-1.5 mg/dL
GENOGRAM
 ANALISA DATA

Data Etiology Masalah

Data Subjektif : Kondisi fisiologis Keletihan

- Pasien mengatakan sering merasa lelah saat (anemia)
melakukan aktivitas
Data Objektif :
- Crt > 2 detik
- Td 131/74 mmHg
- Hb 8.1 g/dL

Data Subjektif : Efek tindakan invasif Resiko infeksi

- Pasien terpasang IVFD di tangan kiri
Data Objektif :
- Pasien tampak pucat
- Hb 8.1 g/dL
- Leukosit 12.4
Data Subjektif : kelemahan Intoleransi aktifitas
- Pasien mengatakan sering merasa lelah saat
melakukan aktivitas

Data Objektif :
- Pasien dibantu keluarga saat melakukan
aktifitas baik di tempat tidur maupun ke
kamar mandi.
- Pasien tampak pucat
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 Keletihan b/d kondisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi

fisiologis (anemia) selama 3x24 jam, maka Observasi:
D.0057 (L.05046) Tingkat Keletihan o Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
Menurun dengan kriteria hasil: kelelahan
- Tenaga meningkat o Monitor fisik dan emosional
- Verbalisasi lelah o Monitor pola dan jam tidur
menurun Terapeutik:
- Lesu menurun o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (Cahaya,
- Pola istirahat membaik suara, kunjungan)
o Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Edukasi:
o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelehan
tidak berkurang
Kolaborsi:
o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
2 Risiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi
D.0142 Tujuan: Setelah dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan 3x24 jam - Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
glukosa derajat infeksi
menurun. Terapeutik
Kriteria Hasil: - Batasi jumlah pengunjung
- Demam menurun - Berikan perawatan kulit pada daerah edema
- Bengkak menurun
- Kadar sel darah putih - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
membaik lingkungan pasien
 - Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi

- Ajarkan cara memeriksa luka

- Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, Jika perlu
3 Intoleransi aktivitas Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan 3x24 jam - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
diharapkan toleransi aktivitas
- Monitor pola dan jam tidur
meningkat. - Monitor kelelahan fisik dan emosional
Kriteria Hasil: Edukasi
- Kemudahan dalam - Anjurkan tirah baring
melakukan aktivitas - Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
sehari-hari meningkat Terapeutik:
- Kekuatan tubuh bagian - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
atas dan bawah
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
meningkat - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
- Keluhan lelah menurun atau berjalan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Keletihan Rabu, 27/07/22 Rabu, 27/07/22
D.0057 15.00
14.00 1) mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
mengakibatkan kelelahan - pasien mengatakan masih lemah saat
Hasil/respon: melakukan aktivitas
- Hb 8.1 g/dL - pasien mengatakan lelah berkurang saat
- Td 131/74 mmHg berbaring dan tidak melakukan aktifitas
14.03 2) Monitor fisik dan emosional - pasien mengatakan makan teratur
O:
Hasil /respon : - pasien tampak lemah
- Pasien mengatakan mudah lelah saat - wajah pucat, tampak lesu
berakktifitas - Pasien melakukan cuci tangan bersih saat dari
14.05 kamar mandi/WC
3 ) Monitor pola dan jam tidur - pasien tampak dibantu oleh keluarga saat
melakukan aktivitas baik di tempat tidur
Hasil /respon : maupun pergi ke kamar mandi
- pasien tampak menghabiskan porsi makanan
- pasien tidak mengalami gangguan tidur, baik
Mengukur TTV
14.07 tidur maupun malam
Hasil/respon:
4) Menyediakan lingkungan yang nyaman dan
- TD: 131/74 mmhg
rendah stimulus dengan membatasi
- SB: 36,5°C
kunjungan
- R: 20 x/m
hasil/respon:
- N: 98 x/m
- tidak ada kunjungan
A: Masalah keletihan belum teratasi, dengan:
14.08 - tenaga belum meningkat
5 ) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
- verbalisasi lelah belum menurun
meningkatkan asupan makanan
- lesu belum menurun
Hasil/respon :
 - pasien mendapatkan pemenuhan nutrisi dari P: Intervensi dilanjutkan:
makanan yang diberikan Rumah sakit. - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
2 Resiko Infeksi Rabu, 27/07/22 mengakibatkan kelelahan
D.0142 - Monitor fisik dan emosional
14.09 1 ) Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik - Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Hasil/respon : stimulus (Cahaya, suara, kunjungan)
- kadar Hb pasien 8.1 g/dL - Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- leukosit 12.4 - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
2) Batasi jumlah pengunjung gejala kelehan tidak berkurang
Hasil/ respon : - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
14.10 - Tidak ada pengunjung meningkatkan asupan makanan
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
14.12 Hasil/respon :
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pada pasien dan
mengajarkan pasien langkah cuci tangan
bersih
4 ) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil/ respon :
14.14
- Menjelaskan kepada pasien bahwa salah satu
tanda infeksi adalah peningkatkan suhu
14.16 tubuh.
- Pasien mengatakan mengerti dengan
penjelasan perawat

3 Intoleransi Rabu, 27/07/22

aktivitas
D.0056 14.17 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Hasil/respon :
- Pasien merasa pusing dan lelah saat
beraktifitas
14.18 2) Monitor pola dan jam tidur
Hasil/respon :
- Pasien mengatakan tidak ada gangguan
tidur saat di runmah sakit
14.20 3) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Hasil/respon :
- Pasien merasa lelah saat melakukan
aktifitas dan terlalu banyak bergerak
14.21 4) Anjurkan tirah baring
- Pasien tampak berbaring di tempat dan
tidak banayak melakukan aktifitas
14.23 5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
Hasil/respon :
- Tidak ada kerabat yang membesuk pasien
6) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
14.24 meningkatkan asupan makanan
Hasil/respon :
- Memberikan pendidikan kesehatan tentang
diet CKD
- Pasien diberi asupan makanan dari Rumah
sakit Porsi dihaiskan
1 Keletihan Kamis, 28/07/22 Kamis, 28/07/22
D.0057 09.00 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang 10.00
mengakibatkan kelelahan S:
Hasil/respon: - Pasien mengatakan lelah saat melakukan
- kadar Hb pasien 8.1 g/dL aktivitas berkurang
09.02 2) Mengidentifikasi pola tidur pasien - pasien mengatakan lelah berkurang saat
Hasil/respon: berbaring dan tidak melakukan aktifitas
- pasien baru saja bangun dari istirahatnya - pasien mengatakan makan teratur
- pasien mengatakan tidur tidak terganggu - pasien tampak dibantu oleh keluarga saat
09.03 3) Menyediakan lingkungan yang nyaman dan melakukan aktivitas baik di tempat tidur
rendah stimulus dengan membatasi kunjungan maupun pergi ke kamar mandi
Hasil/respon: - pasien tampak menghabiskan porsi makanan
- tidak ada kunjungan O:
- Wajah pasien masih tampak pucat
Hasil lab
2 Resiko Infeksi Kamis, 28/07/22 - kadar Hb pasien 8.1 g/dL
D.0142 - leukosit 12.4
09.07 1) Monitor tanda gejala infeksi lokal dan - kreatinin serum : 3.6 mg/dl
sistemik A:
Hasil/respon : - Tenaga belum meningkat
- kadar Hb pasien 9.5 g/dL - Verbalisasi lelah belum menurun
- leukosit 11.1 - Lesu belum menurun
- kreatinin serum : 28. 8 mg/dl - Pola istirahat membaik
09.08 P: Intervensi dilanjutkan dengan tetap memantau
2) Batasi jumlah pengunjung
Hasil/ respon : kondisi pasien tekanan darah meningkat dan melihat
- Tidak ada pengunjung kadar Hb pasien
09.10 A : Masalah teratasi sebagian
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien P : Pertahankan Intervensi
Hasil/respon :
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pada pasien dan
mengajarkan pasien langkah cuci tangan
 bersih
09.11 4) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil/ respon :

- Menjelaskan kepada pasien bahwa salah satu

tanda infeksi adalah peningkatkan suhu
tubuh.
- Pasien mengatakan mengerti dengan
penjelasan perawat

3 Intoleransi Kamis, 28/07/22

aktivitas 09.13 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
D.0056 mengakibatkan kelelahan
Hasil/respon :
- Pasien merasa pusing dan lelah saat
beraktiftas berkurang
09.15 2) Monitor pola dan jam tidur
Hasil/respon :
- Pasien mengatakan tidak ada gangguan
tidur saat di runmah sakit
09.16 3) Monitor kelelahan fisik dan emosional
Hasil/respon :
- Pasien mengatakan lelah saat melakukan
aktifitas berkurang
09.18 4) Anjurkan tirah baring
- Pasien tampak berbaring di tempat dan
tidak banayak melakukan aktifitas
09.20 5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Tidak ada kerabat yang membesuk pasien
6) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
09.22 meningkatkan asupan makanan
 - Pasien diberi asupan makanan dari Rumah
sakit Porsi dihabiskan.
1 Keletihan Jumat, 30/07/22 Jumat, 30/07/22
D.0057 14.00 1) Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang S:
mengakibatkan kelelahan - Pasien mengatakan lelah saat melakukan
Hasil/respon: aktivitas berkurang
- kadar Hb pasien 9.5 g/dL - Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas
14.02 2) Mengidentifikasi pola tidur pasien secara mandiri
Hasil/respon: O:
- pasien baru saja bangun dari istirahatnya - Wajah pasien tampak pucat
- pasien mengatakan tidur tidak terganggu - TD: 120/70mmhg
14.04 3) Menyediakan lingkungan yang nyaman dan - SB: 36,5°C
rendah stimulus dengan membatasi kunjungan - R: 20 x/m
Hasil/respon: - N: 98 x/m
- tidak ada kunjungan A:
4 ) Mengukur TTV - Tenaga meningkat
Hasil/respon: - Verbalisasi lelah menurun
- Lesu menurun
- Pola istirahat membaik
P: Pertahankan Intervensi dengan tetap memantau
kondisi pasien, tekanan darah dan melihat kadar Hb
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

- Brunner & Suddarth, 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: ECG.
- Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.
- Judith. 2006. Managing Chronic Disorder. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins
- Madara, B, Denino VP. 2008. Pathophysiology Second Edition. London: Jones and Bartlett
Publishers Inc.
- McClellan WM, Shoolwert AC, Gehr T. 2006. Management of Chronic Kidney Disease First
Edition. USA : Professional Comunication Inc.
- Prabowo, Eko dkk. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Jogjakarta: Nuha
Medika.
- Robinson JM. 2013. Professional Guide to Disease Tenth Edition. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins
- SDKI. 2016 . Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI
- SLKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP PPNI
- SIKI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPP