STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PEMINATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S.R DENGAN SYOK SEPSIS

di RUANGAN ICU RSUP PROF.Dr. R. D. KANDOU MANADO

CT : Ns. Mulyadi., M.Kep, Ph.D

CI : Ns. Elieser A. Telah, S.Kep

Di Susun Oleh :
Yesika Mananggel
210141040010

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MANADO 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam nyawa disebabkan oleh respon inflamasi
sistemik. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan syok sepsis. Syok merupakan
keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadi
tidak adekuat sehingga menganggu metabolism sel/jaringan. Syok sepsis merupakan
keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah disertai dengan kegagalan sirkulasi,
meskipun telah dilakukan resusitasi cairan adekuat atau memerlukan vasopressor untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ (Brunner, & Suddarth. 2006).
B. Etiologi
Menurut Brunner, & Suddarth. (2006) syok sepsis dapat disebabkan oleh gejala serangan
mokroorganisme yang menyerang aliran darah yang berkaitan dengan infeksi bakteri
aerobic dan anaerobic terutama disebabkan oleh :
a. Bakteri gram negative seperti Escheria coli, Klebsiella sp, Pseudomonas sp,
Bacteriodes sp, dan Proteus sp.
Bakteri gram negative mengandung lipopolisakarida pada dinding selnya yang
disebut endotoksin. Apabila dilepas dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin
menghasilkan berapgam perubahan-perubahan biokimia yang merugikan dan
mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya yang menunjang syok sepsis.
b. Organisme gram postif seperti : Stafilokokus, Streptokokus, dan Pneumokokus juga
terlibat dalam timbulnya sepsis. Organisme gram positif melepaskan eksotoksin yang
berkemampuan untuk mengerahkan mediator imun dengan cara yang sama dengan
endotoksin.
c. Selain itu infeksi viral, fungal dan riketsia dapat mengarah kepada timbulnya syok
sepsis.
C. Tanda Dan Gejala
Kondisi syok sepsis bisa dimulai dengan kondisi infeksi berat pada organ tertentu yang
tidak ditangani dengan tepat seperti infeksi di saluran pernapasan, saluran pencernaan,
saluran kemih, organ reproduksi atau infeksi pada kulit
 Tanda dan gejala lain seperti :
- Tekanan darah rendah yang tidak berhasil diatasi dengan pemberian cairan
- Frekuensi napas semakin cepat
- Demam tinggi dengan suhu tubuh > 380 C
- Denut nadi cepat tetapi lemah
- Sakit kepala
- Sianosis
- Nyeri otot hebat
- Gelisah
- Penurunan kesadaran
- Produksi urine menurun atau tidak keluar urine sama sekali
Selain itu, penderita syok sepsis juga dapat mengalami peningkatan kadar gula darah
melewati batas normal (Kalil,A, 2019)
D. Patofisiologi
Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negaif yang menyebabkan
kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi
kapiler dan ter bukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi
perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan
permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang
terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh
penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan
oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar
dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin <0.
5 cc/ kg/ jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien –
pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai
gejala taki karidia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang
melebar (Johnson.S & Gotter.A. 2016) .
E. Pemeriksaan Penunjang
a. Kultur (luka, sputum, urin, darah) untuk mengidentifikasi organisme penyebab sepsis.
Sensitifitas menentukan pilihan obat yang paling efektif
 b. SDP : Hematokrit mungkin meningkat pada status hipovolemik karena
hemokonsentrasi.
c. Elektrolit serum : berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan menyebabkan
asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal
d. Trombosit : penurunan kadar trombosit dapat terajadi karena agegrasi trombosit
e. PT/PTT: mungkin menunjang mengindikasikan koagulopati yang diasosiasikan
dengan hati/sirklulasi toksin/status syok
f. Laktat serum : meningkat dalam asidosis metabolic, disfungsi hati, syok
g. Glukosa serum : hiperglikemi yang terjadi menunjukkan glikoneogenesis dan
glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam
metabolism.
h. BUN/Kreatinin: ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal
i. AGD: alkalosis respiratorik dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya. Dalam tahap
lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis metabolic terjadi kegagalan
mekanisme kompensasi
j. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan disritmia menyerupai
infark. (Johnson.S & Gotter.A. 2016)
F. Penatalaksanaan Medis
a. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat disfungsi atau
kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun perfusi. Oksigenasi
bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan transport oksigen dan
memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan
b. Terapi cairan
Untuk mengembalikan volume cairan tubuh yang terganggu saat mengalami syok
sepsis, pasien akan diberikan cairan infus. Pemilihan jenis cairan dan jumlah akan
disesuaikan dengan kondis serta pertimbangan dokter
c. Pemberian obat peningkat tekanan darah
Pada kasus syok sepsis kondisi hipotensi biasanya tidak membaik hanya dengan
pemberian cairan infus sehingga dokter juga akan memberikan obat-obatan untuk
meningkatkan tekanan darah, seperti vasopressin
d. Pemberian antibiotic
Pemberian antibiotic diperlukan untuk mengatasi infeksi bakteri yang menjadi
penyebabnya. Jenis antibiotic disesuaikan dengan jenis bakteri yang menginfeksi
tubuh.
e. Pemberian obat-obatan lain
Untuk meringankan gejala dan mendukung fungsi tubuh, misalnya pemberian
antinyeri atau
Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Adapun pengkajian teori terkait syok sepsis menurut Triana.D.A. & Widodo.A.
(2019)
a. Pengkajian Primer
 Airway : periksa kepatenan jalan napas pasien, berikan alat bantu pernapasan
jika perlu, jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anstesi
 Breathing : biasanya pernapasan pasien syok sepsis lebih dari 24 kali per
menit, kaji saturasi oksigen, gas darah pasien biasanya asidosis
 Circulation : biasanya denyut jantung lebih dari 100 kali per menit, periksa
tekanan darah, periksa waktu pengisian kapiler, lakukan pemeriksaan darah
lengkap, biasanya pasien memiliki suhu tubuh yang rendah kurang dari 36
derajat celcius.
 Disability: kaji tingkat kesadaran pasien, biasanya pasien sepsis mengalami
kebingungan
 Eksposure : jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cedera, luka dan
tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya. Pasien biasanya takikardi.
b. Status kesehatan saat ini
Biasanya berisi alasan masuk atau keluhan utama dan faktor pencetus syok sepsis
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Kaji adanya penyakit sebelumnya. Biasanya pasien syok sepsis memiliki riwayat
penyakit hipertensi, diare, hipotensi, peningkatan dan penurunan tekanan darah
d. Data Laboratorium
Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat bacteremia,
biasanya terdapat organisme gram negative yang ditunjukkan melalui kultur
darah, urin, sputum, dapat memperlihatkan patogen, peningkatan BUN, kreatinin
serum, glukosa serum
e. Hasil pemeriksaan diagnostik lain
Periksa gas darah pasien, biasanya pasien syok sepsis mengalami asidosis
metabolic dan hipoksia.
f. Pengobatan
Biasanya berisi data pengobatan yang pernah dilakukan oleh pasien
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan yang biasa muncul pada pasien dengan syok sepsis adalah :
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dengan kelemahan otot pernapasan
dibuktikan dengan pola napas abnormal dan penggunaan otot bantu pernapasan
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi dibuktikan dengan pasien tampak gelisah, pola napas abnormal, takikardia,
warna kulit tampak pucat
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload yang
dibuktikan dengan tekanan darah meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah,
CRT > 3 detik, oliguria, warna kulit pucat dan atau sianosis
3. Intervensi Keperawatan
- Pola napas tidak efektif
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
Terapeutik
 Posisikan semifowler
 Berikan minuman hangat
 Berikan oksigen
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
- Gangguan pertukaran gas
Terapi Oksigen
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas terapai oksigen
  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
 Monitor tanda-tanda hipovolemia
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik :
 Siapkan dan ataur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan kalau perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
- Penurunan curah jantung
Manajemen syok septik
Observasi :
 Monitor status kardiopulmunal (tekanan darah, frekuensi napas, MAP)
 Monitor status oksimetri (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Monitor kultur
Terapeutik :
 Pertahankan jalan napas paten
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik, jika perlu
 Berikan posisi syok ( modifield trendelenberg)
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 Pasang selang nasogatrik untuk dekompensasi lambung
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, dan
kultur
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian resusitasi cairan untuk mencapai CVP 8-12 mmHg
dalam 6 jam pertama
 Kolaborasi pemberian agen vasoaktif jika MAP <60 mmHg
 Kolaborasi pemberian transfuse PRC, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, & Suddarth. (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 1 dan 3. Edisi 8.

Jakarta : EGC

Johnson.S & Gotter.A. (2016) . Healhine : Septic Shock. Jakarta : Salemba Medika

Kalil, A. (2019). Mediscape : Septic Shoct Treatment. Edisi 6. Jakarta : EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan

Indikator Diagnostik. 1st edn. Jakarta: PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Defensisi dan

Tindakan Keperawatan. 1st edn. Jakarta: PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019) Standar Luaran K2perawatan Indonesia : Defenisi dan

Kriteria Hasil. 1st edn. Jakarta: PPNI.

Triana.D.A. & Widodo.A. (2019). Manjemen Penanganan Kasus Sepsis : A Literature

Riview. Seminar Nasional Keperawatan Universitas Muhammadiyah Surakarta

(SEMNASKEP). E-ISSN : 2715-616X

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Riwayat Keperawatan
Nama : Ny. S.R
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Minahasa
Diagnosa Medis : Gagal napas on ventilator via trakeostomi, Syok sepsis
Tgl Masuk ICU : 14/12/22 (Hari Perawatan ke 20)
Nomor Rekam Medik : 00775226

Riwayat Keperawatan :
Pasien Ny.S.R merupakan rujukan dari RSUD Tondano dengan keluhan penurunan
kesadaran perlahan sejak 5 hari SMRS pada tanggal 14 Desember 2022. Setelah mengalami
penurunan kesadaran, pasien juga mengalami sesak napas tiba-tiba disertai dengan batuk
berlendir berwarna putih dan demam, sudah dialami pasien kurang lebih 2 minggu, keluhan
lain yang menyertai lemah badan dan pasien juga memiliki riwayat Diabetes Melitus. Pasien
di rujuk ke RSUP Prof.Kandou karena penurunan kesadaran dan sesak napas tiba-tiba,
frekuensi pernapasan 30 x/menit, saturasi oksigen 89 % sehingga pasien dipasang alat bantu
napas ventilator. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 Januari 2023 kesadaran coma,
terpasang terapi oksigen nasal kanul 4 liter/menit, terpasang EKG, terpasang alat bantu napas
trakeostomi, terpasang NGT, terpasang IVFD triway dengan cairan NaCl 0,9 % 20,83 tpm
dan BFluid via sharing pump.20,83 tpm.

Alasan Dirawat di ICU

Penurunan kesadaran dan syok sepsis, gagal napas
Pengkajian
A Penggunaan alat Kepatenan Jalan napas

I √ ETT : Ukuran ……… Secret : √ Ada _ Tidak

o Trakeostomi : Ukuran 7 mm
R Karakteristik secret : Berwarna putih
W o OPA : Ukuran ………. bening, terdapat didaerah mulut dan alat
o NPA : Ukuran ……….. trakeostomi
A
o Lainnya : Jumlah : ≤ 10 cc
Y Selat ETT

Kebocoran : _ Ya / √ Tidak

Terlipat : _ Ya / √ Tidak

B Ventilator : √ Ya / _Tidak Terapi Oksigen

R Mode Ventilator : o Nasal kanul 4 liter /mnt FiO2… %

o Face Mask … /mnt FiO2 … %
E o Control : Pressure Control (Pc) ……. mmHg
o RM …. /mnt FiO2 … %
√ Volume Control ………….. cc
A o NRM …. /mnt FiO2 … %
RR …….. x/mnt Sianosis √ Ya / _Tidak
T
o √ SIMV : Pressure Support (Ps) ……... mmHg Perifer : _ Ekstremitas _Telinga
H
RR 18 x/mnt _Hidung
I
Back-up apnea ……… Sentral : _ Lidah _Bibir
N
o Lainnya : RR : 19 x/mnt
G
Kedalaman : _Normal _ Dangkal
PEEP/CPAP : 5 Tidal Volume : 360 cc
_Dalam
FiO2 : 30 % I : E Ratio : ……
SaO2 : 100 RR 18 x/menit Suaran Napas : Ronchi

Taktil Fremitus : (Tidak bisa dilakukan,

pasien terbaring ditempat tidur dengan
penurunan kesadaran

Hasil Rontgen Thoraks : -

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi

(01 Januari 2023)

Leukosit : 11.9
Eritrosit : 4.61
HB : 9.1
 Ureum : 28.5
Kreatinin :0.7

AGD (tgl 2 Januari 2023)

Ph: 7,565
pCO2: 34,2 mmHg
pO2: 177 mmHg
HCO3: 31,0 mmol/L
So2: 100%,
Interpretasi : kes alkalosis metabolic
C Auskultasi Pulsasi Nadi

I S1 : √ Normal _ Tidak Ulnaris :

R S2 : √ Normal _ Tidak _ Tidak Teraba _ Lemah √Kuat

C Gallop : _ Ada √ Tidak Dorsalis Pedis :

U Murmur : _ Ada √ Tidak _ Tidak Teraba _ Lemah _√Kuat

L Pengisian kapiler : < 2 detik, > 2 detik

A Tekanan Darah : 110/90 mmHg

T MAP : 90 mmHg Edema

I Frekuensi Jantung : 95 x/mnt Ekstremitas Atas : √ Tidak

O Ekstremitas Bawah : √ Tidak

N Distensi Vena Jugularis : _Ya √ Tidak Lainnya : -

CVP : - cmH2O Hasil EKG : Sinus Takikardi irama

regular.

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung

Enzim Jantung (Tgl…) Lainnya (tuliskan)

CK :-
 CK-MB :-

Trop-T :-

D Kesadaran Motoric / Sensorik

I o Compos Mentis Ka Ki
o Mengantuk
S
o Letargi
A o Stupor 1 1

B o √ Koma 1 1
GCS : Eye 1 Motorik 2 Verbal x
I
Total GCS : 3
L Pupil
Ukuran Kiri 2 mm / Kanan 2 mm
I
Refleks Cahaya : √ Positif _ Negatif
T
Pengkajian Nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
Y o Verbal : (Pasien mengalami penurunan Skala : √ Morse _Lainnya ….
kesadaran)
Skor : 0
P:
Penjelasan Kualitas Skor :
Q:
Tidak beresiko 0-21, Rendah 25-50,
R:
tinggi ≥ 51
S:

T:
 o non-verbal Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indicator skor Deskripsi Ket
Skala : √Braden _Lainnya …
Ekspresi 0 Tidak ada tegang
wajah otot/rileks Skor : 15
Target
1 Tegang, dahi berkerut Penjelasan kualitas skor :
0 -1
2 Menyeringai, menggigit Risiko rendah 15-16
ETT
Skor Risiko sedang 12-14
Gerakan 0 Tidak ada gerakan /
tubuh posisi normal Pasien Risiko tinggi < 11
:
1 Lokalisasi nyeri

2 Gelisah, mencabut ETT

Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap

ekstubasi ventilator / berbicara
dengan nada normal

1 Batuk masih toleransi /

menguap atau bergumam

2 Melawan ventilator /
menangis

Otot 0 Rileks

1 Tegang, kaku, resisten

ringan terhadap tahanan
pasif

2 Sangat tegang/ kaku,

sangat resisten terhadap
tahanan pasif

Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedasi Scale (RASS)

Skor -3 : Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap Penggunaan sedasi :
suara
Ya √ Tidak
Skor -2 : Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata
terhadap rangsang suara

Skor -1 : Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat Target Skor RASS :
 bangun (>10 detik), dengan kontak mata/mata terbuka 0 sampai -3
bila ada rangsang suara

Skor 0 : Tenang dan waspada (tidak agitasi)

Skor RASS pasien :
Skor 1 : cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif

Skor 2 : pasien sering melakukan gerakan yang tidak

terarah atau pasien dan ventilator tidak sinkron

Skor 3 : Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba

mencabut kateter, dan perilaku agresif terhadap perawat

URINE

Intake (Sebelumnya) Kateter Urin

Total intake/24 jam : 922 mL Terpasang : √ Ya _ Tidak
Infus : Infus : Nacl 0,9 % 500 cc, Norepinephrine Jenis : √Foley _Kondom _Suprapubic
+ Nacl 100 cc, Dobutamine+ Nacl 50 cc,
Paracetamol gr Karakteristik Urin

Oral/NGT : susu 150 cc, air 20 cc Warna : Kekuningan

E Med.Drip : omeprazole 40 gr
Pola BAK (deskripsikan) :

L Output (Sebelumnya ) Pasien terpasang kateter urin, setiap kali

Total output dalam 24 jam : 800 mL urin bag penuh maka akan segera
I
Urine/ jam : 0,5 mL/KgBB/jam diganti, biasanya sehari 1 kali
M Balance Cairan : + 2815,14 mL mengganti urin bag
I
Kebutuhan cairan actual :-
N Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal :

A Elektrolit Tgl (…) Lainnya (tuliskan)

T Na + : - Creatinin : 0.7

I K+ : - Ureum : 28.5

O Cl :-

N Ca 2+ : -
Fosfat : -

Mg2+ : -

BOWEL

Karakteristik feses (warna, konsistensi) : Nyeri tekan

abdomen /
teraba masa
Pola BAB (deskripsikan) : (+/+)
Selama pengkajian dan sampai pada evaluasi dijam Status Berat badan : 62 Kg
2, pasien belum BAB Nutrisi
Tinggi Badan : 167 cm
Bising usus : 12 x/mnt
IMT : 23,6 Kg/m2
Asites : _Ya √Tidak (normal)
Lingkar Abdomen : 35 cm Konjungtiva anemis :
Hemoroid : _Ya √Tidak √Ya _Tidak

Stoma : _Ya √Tidak Tipe/Lokasi : …… Kebutuhan nutrisi actual :

Pasien mendapat makanan cair berupa

susu ukuran 150 cc setiap pagi, siang
dan malam

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fingsi Abdomen /Nutrisi :

Tgl (….) Lainnya (tuliskan)

Albumin : -

PT : -

Hb : 9.1

GDS : 200 mg/dL

 LEMBAR PEMANTAUAN ICU
Hemodinamik

Pernapasan :

Neuro :
Mata : Konjuntva anemis -/-
Ukuran pupil : 2 mm/ 2 mm
Reaksi : ada +/+
Kaki :-
Tangan :-
GCS : E 1, V x, M 2 jumlah = 3
ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Data Subjektif Hambatan Upaya Napas (D.0005)

- Pola Napas Tidak
Data Objektif Efektif
 Pola napas abnormal
 Penggunaan otot bantu
pernapasan
 RR : 30 x/menit
 Terpasang terapi oksigen
nasal kanul 4 liter/mnt,
SpO2: 89%
Data Subjektif Ketidakseimbangan (D.0003)
- Ventilasi-Perfusi Gangguan Pertukaran
Gas
Data Objektif
 Pola napas abnormal
 Warna kulit tampak pucat
 Hasil EKG: Sinus Takikardi
 HR: 101 x/menit, RR:
30 x/menit
 Hasil AGD:
 Ph: 7,565, pCO2: 34,2
mmHg, pO2: 177 mmHg,
HCO3: 31,0 mmol/L, So2:
100%, alkalosis metabolic

Diagnosa Keperawatan
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan dibuktikan
dengan pola napas abnormal dan penggunaan otot bantu pernapasan
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dibuktikan dengan pola napas abnormal, takikardia, warna kulit tampak pucat
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnose Keperawatan Luaran Intervensi
o (SLKI) (SLKI)

1 D.0005 Pola Napas Tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas Buatan
Efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.01012)
dengan kelemahan otot keperawatan selama 3 hari maka Observasi
pernapasan dibuktikan pola napas membaik dengan - Monitor kulit area stoma
dengan : kriteria hasil : trakeostomi
Data Subjektif : - Dyspnea menurun
Terapeutik
- - Penggunaan otot bantu
- Lakukan pengisapan
Data Objektif : pernapasan menurun
lendir kurang dari 15 detik
- Pola napas abnormal - Frekuensi napas membaik
jika diperlukan
- Penggunaan otot bantu
- Lakukan perawatan mulut
pernapasan
- Lakukan perawatan stoma
- RR : 30 x/menit
trakeostomi
- Terpasang terapi
oksigen nasal kanul 4
Manajemen Jalan Napas
liter/mnt, SpO2: 89%
(I. 01011)
Observasi :
- Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan (misalnya
gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi)
- Monitor adanya sputum
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Posisikan semi fowler
atau fowler
- Berikan oksigen
2 D.0003 Gangguan Pertukaran Gas (L.01003) Terapi Oksigen (I.01026)
Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan keperawatan selama 3 hari maka - Monitor kecepatan aliran
ketidakseimbangan pertukaran gas meningkat dengan oksigen
ventilasi-perfusi dibuktikan kriteria hasil : - Monitor efektifitas terapi
dengan - Dyspnea menurun oksigen (misalnya
Data Subjektif : - Bunyi napas tambahan oksimetri, analisa gas
- menurun darah)
- Takikardia menurun Terapeutik :
Data Objektif :
- PCO2 membaik - Pertahankan kepatenan
- Pola napas abnormal
- PO2 membaik jalan napas
- Warna kulit tampak
- Pola napas membaik - Berikan oksigen
pucat
- Warna kulit membaik tambahan, jika perlu
- Bunyi napas ronchi kiri
Kolaborasi :
dan kanan
- Kolaborasi penentuan
- Hasil EKG: Sinus
dosis oksigen
Takikardi
- HR: 101 x/menit, RR:
30 x/menit
- Hasil AGD: Ph: 7,565,
pCO2: 34,2 mmHg,
pO2: 177 mmHg,
HCO3: 31,0 mmol/L,
So2: 100%, alkalosis
metabolic
 (CATATAN PERKEMBANGAN)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi

Senin, 02 Januari 08.00 - Memonitor kulit area stoma Senin, 02 Januari 2023, Jam
2023 trakeostomi 14.00
Hasil : Tampak kemerahan S:
-
08.05 - Melakukan pengisapan lendir O:
kurang dari 15 detik jika - Keadaan umum : Berat
diperlukan kesadaran coma E 1, V x,
Hasil : Penghisapan / suction M2=3
dilakukan selama kurang lebih - Tampak kemerahan
10 detik berkurang pada area
stoma trakeostomi
08.10 - Melakukan perawatan mulut - Sputum tampak berkurang
Hasil : Pasien dilakukan oral - Tampak tidak ada suara
hygiene napas tambahan
- TD: 105/65,MAP: 75
08.15 - Melakukan perawatan stoma RR : 22 x/menit
trakeostomi N : 92 x/menit
Hasil : Dilakukan perawatan SB: 370 C
menggunakan alchol swabs - Terpasang IVFD triway
dan kassa steril serta NaCl 0,9 % 20,83 tpm via
mengganti kassa steril yang sharing pump
digunakan sebelumnya - Norefinefrin 0,29 tpm via
sharing pump
08.20 - Memonitor pola napas - Tampak pasien
Hasil : Pola napas abnormal, menggunakan otot bantu
RR : 30x/menit, pasien pernapasan
tampak sesak dan - Terpasang oksigen nasal
menggunakan otot bantu kanul 4 liter/menit, SpO2:
pernapasan 98 %
- Warna kulit pucat/anemis
10.00 - Memonitor bunyi napas
tambahan A:
Hasil : Terdengar bunyi napas - Pola napas mulai
ronchi membaik
- Gangguan pertukaran gas
10.05 - Memonitor adanya sputum belum teratasi
Hasil : Ada peningkatan
sputum P: Intervensi keperawatan lanjut :

08.15 - Memonitor kecepatan aliran
oksigen
Hasil : Kecepatan aliran
oksigen yang diberikan 4
liter/menit dengan oksigen
nasal kanul
08.15 - Memonitor efektifitas terapi
oksigen nasal kanul dengan
memonitor oksimetri dan
analisa gas darah
Hasil : SpO2 89%
Hasil AGD tanggal 02 Januari
2023 :
Ph 7,565, pCO2: 34,2 mmHg,
pO2: 177 mmHg, HCO3: 31,0
mmol/L, So2: 100%, alkalosis
metabolic
- Monitor kulit area stoma
trakeostomi
- Lakukan pengisapan
lendir kurang dari 15 detik
jika diperlukan
- Lakukan perawatan mulut
- Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
tambahan
- Monitor adanya sputum
- Monitor efektifitas terapi
oksigen dengan
memonitor oksimetri dan
analisa gas darah

09.00 - Mempertahankan kepatenan

jalan napas dengan tetap
mempertahankan posisi semi
fowler sesuai kenyamanan
pasien

08.15 - Memberikan terapi oksigen

nasal kanul 4 liter/menit

10.25 - Mengkolaborasi penentuan

dosis oksigen : 4 liter/menit
dengan nasal kanul

Selasa, 03 Januari 08.00 - Monitor kulit area stoma Selasa, 03 Januari 2023, Jam
2023 trakeostomi 14.00
Hasil : Kemerahan tampak S:
berkurang -

O:
08.05 - Lakukan pengisapan lendir
- Keadaan umum : Berat
kurang dari 15 detik jika
kesadaran coma E 1, V x,
diperlukan
M2=3
Hasil : Penghisapan / suction
- Tampak tidak ada
dilakukan selama kurang lebih
kemerahan pada area
 10 detik
08.10 - Lakukan perawatan mulut
Hasil : Pasien dilakukan oral
hygiene
08.15 - Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
Hasil : Dilakukan perawatan
menggunakan alchol swabs
dan kassa steril serta
mengganti kassa steril yang
digunakan sebelumnya
08.20 - Memonitor pola napas
Hasil : Pola napas pasien
membaik, RR: 22 x/menit
10.00 - Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : Tampak tidak ada
bunyi napas tambahan A:
10.05 - Memonitor adanya sputum
Hasil : Sputum tampak
berkurang
08.15 - Memonitor saturasi oksigen
dan analisa gas darah
Hasil :
Hasil AGD tanggal 03 Januari
2023, pukul 09.00 : Ph: 7,550,
Pco2: 30,3, Po2: 135, HCO3:
26,6 (membaik dari hasil
AGD tanggal 02 Januari
2023)
Saturasi oksigen 99% dengan
oksigen nasal kanul 4
liter/menit
08.20 - Memberi posisi semifowler
sesuai kenyamanan pasien
stoma trakeostomi
- Tampak tidak ada sputum
- Tampak tidak ada suara
napas tambahan
- Tanda-tanda Vital:
TD: 111/68 mmHg
RR: 24 x/menit
N: 106 x/menit
SB: 36,50 C
- Terpasang IVFD NaCl
0,9% 20,83 tpm via
sharing pump
- Terpasang Norefinefrin
0,29 tpm via sharing
pump
- Terpasang oksigen nasal
kanul 2 liter/menit
- Saturasi oksigen 96%
- Hasil AGD membaik dari
hasil sebelumnya tanggal
02 Januari 2023
- Pola napas membaik
- Gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P: Intervensi keperawatan lanjut :
- Monitor kulit area stoma
trakeostomi
- Lakukan perawatan mulut
- Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
- Monitor efektifitas terapi
oksigen dengan
memonitor oksimetri dan
analisa gas darah
- Kolaborasi pemberian
terapi
 09.00 - Melakukan pemeriksaan gula
darah sesaat
Hasil : GDS : 200 mg/dl

09.05 - Melayani insulin novorapid 6

ui/SC

Rabu, 04 Januari 08.00 - Monitor kulit area stoma Rabu, 04 Januari 2023, Jam:
2023 trakeostomi 14.00
Hasil : Kemerahan tampak S:
berkurang -

O:
08.05 - Lakukan perawatan mulut
- Keadaan umum : Berat
Hasil : Pasien dilakukan oral
kesadaran coma E 1, V x,
hygiene
M2=3
- Tampak tidak ada
08.10 - Lakukan perawatan stoma
kemerahan pada area
trakeostomi
stoma trakeostomi
Hasil : Dilakukan perawatan
- TTV:
menggunakan alchol swabs
TD: 114/68 mmHg, MAP:
dan kassa steril serta
80
mengganti kassa steril yang
N: 90 x/menit
digunakan sebelumnya
RR: 20 x/menit
SB: 36,50 C
08.15 - Memonitor pola napas
- Warna Kulit tampak
Hasil : Pola napas membaik,
anemis
pasien tampak tidak sesak,
- Terpasang oksigen nasal
RR: 24x/menit
kanul 2 liter/menit
- Terpasang IVFD NaCl 0,9
08.20 - Memonitor oksimetri dan
%
analisa gas darah
A:
Hasil : Saturasi oksigen 97%,
Masalah Gangguan Pertukaran
sesuai advis dokter
Gas mulai teratasi
pemeriksaan AGD tidak
dilakukan
P:
Intervensi lanjut oleh perawat
08.25 - Memberikan terapi insulin
ruangan
Novorapid 6 ui/Subkutan,
paracetamol drips 100 cc/IV,
meropenem 1 gr/IV
 OUT LINE JURNAL PENELITIAN

NAMA : YESIKA MANANGGEL

NIM : 210141040010

Metode Penelusuran Jurnal :

1) https://jurnalkeperawatanglobal.com/index.php/jkg/article/view/34
2) https://core.ac.uk/download/pdf/327217797.pdf

Judul :
1) Pengaruh Suction Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Koma Di Ruang
Icu RsudDr. Moewardi Surakarta Tahun 2015
2) Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pada Pasien
Penurunan Kesadaran Diruangan Icu Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Padang
Tahun 2019

Penulis :
1) Afif Muhamad Nizar, Dwi Susi Haryati
2) Rebbi Permata Saria, Revi Neini Ikbal

Latar Belakang Dan Tujuan Peneitian

1) Latar belakang : Koma adalah penuruanan kesadaran dan respon yang sangat dalam.
Pasien koma sering mengalami permasalahan terutama penumpukan sekret yang
dikarenakan pasien koma mengalami penurunan reflek batuk. Sehingga pasien perlu
dilakukan suction untuk membebaskan jalan napas dari sekret. Fenomena yang terjadi
di ruang ICU RSUD Dr. Moewardi hampir pasien koma dilakukan suction berkala
kurang lebih setiap 2 jam. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui
pengaruh suction terhadap saturasi oksigen pada pasien koma di ruang ICU RSUD
Dr. Moewardi Surakarta tahun 2015.
2) Latar belakang : Pasien kritis yang mengalami ketidaksadaran akan mempengaruhi
produksi air liur sehingga dapat meningkatkan terjadinya sekret yang menumpuk di
saluran napas. Produksi sekret yang berlebihan akan menghambat aliran udara dari
hidung ke paru-paru. Sehingga harus disedot untuk menjaga jalan nafas pasien.
Kondisi pengisapan yang tidak memadai, terutama pada pasien kritis, akan
mengakibatkan penurunan saturasi oksigen baik selama maupun setelah prosedur.
Angka kejadian penurunan saturasi oksigen setelah suction 78,56% di beberapa
rumah sakit di Indonesia. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh
 suction terhadap perubahan saturasi oksigen pada pasien penurunan kesadaran di
Ruang ICU Rumah Sakit Islam Siti Rahmah Padang.
Metode Penelitian :
1) Penelitian ini merupakan penelitian quasy eksperimen dengan rancangan penelitian
One-Group PretestPosttes design
2) Jenis penelitian ini menggunakan Quasi Eksperiment (Eksperimen Semu) dengan
rancangan two group pretest-Posttest Design (Setiadi, 2013).

Hasil Jurnal :
1) hasil uji normalitas Shapiro-Wilk dapat disimpulkan bahwa data terdistribusi normal.
Sehingga menggunakan uji paired samples T test dengan nilai signifikasi (p) adalah
0.000, dimana nilai tersebut p<0.05. Artinya ada beda rata rata nilai saturasi oksigen
sebelum tindakan suction dengan setelah tindakan suction. Selisih saturasi oksigen
adalah -1.79, artinya nilai saturasi oksigen sebelum dilakukan suction lebih kecil
dibanding nilai saturasi oksigen setelah dilakukan suction.
2) Hasil terdapat rata-rata Saturasi Oksigen sebelum tindakan suction pada kelompok
kontrol adalah 98,60 dengan standar deviasi 0,580 saturasi oksigen yang rendah 97
dan tertinggi 99. Sedangkan rata-rata Saturasi Oksigen Sesudah tindakan suction
pada kelompok kontrol adalah 94,77 dengan standar deviasi 0,599 saturasi oksigen
yang rendah 93 dan tertinggi 95. Ada pengaruh antara saturasi oksigen sebelum dan
sesudah pemberian tindakan suction hasil uji statistik didapakan nilai P Value 0,000
Artinya da pengaruh antara saturasi oksigen sebelum dan sesudah pemberian tindakan
suction hasil uji statistik didapakan nilai P Value 0,000

Kesimpulan Jurnal :
Dari kedua jurnal diatas disimpulkan bahwa terdapat pengaruh perubahan tidal volume pasien
yang di lakukan tindakan suction sebelum dan sesudah tindakan yaitu terjadinya penurunan
pada tidal volume pasien

N P (Patient/Problem) I (Intervention) C (Comparative O (Out Come)

o Intervention)
1 Pasien dewasa Ny.S.R Intervensi yang Dalam artikel penelitian 1 Terdapat pengaruh
merupakan rujukan dari dilakukan di RS.Prof dan 2 diberikan intervensi perubahan tidal volume
RSUD Tondano dengan kandou manado pada suction/penghisapan lendir pasien yang di lakukan
keluhan penurunan Ny. S.R yaitu yang digunakan bila tindakan suction sebelum
kesadaran perlahan melakukan suction pasien tidak mampu dan sesudah tindakan
sejak 5 hari SMRS untuk membantu membersihkan sekret yaitu terjadinya
pada tanggal 14 pernapasan pasien agar dengan mengeluarkan atau penurunan pada tidal
Desember 2022. tidak mengalami sesak menelan. Tindakan volume pasien. Nilai
Idnikasi perawatan icu, penghisapan lendir perlu saturai oksigen sebelum
terapasang alat bantu dilakukan pada pasien dilakukan tindakan
napas terpasang, yang mengalami suction adalah 89.86%.
terpasang alat bantu penurunan kesadaran Nilai saturasi oksigen
napas trakeostomi, karena kurang responsif setelah dilakukan
oksigen nasal kanul 4 atau yang memerlukan tindakan suction meliputi
liter/menit. TD : 190/90 pembuangan sekret oral. adalah 100%.
mmHg, N : 90 x/mnt, Dengan dilakukan
R: 24x/mnt, SB: 36,2 C tindakan suction
diharapkan saturasi
oksigen pasien dalam
batas normal (95% -
100%). Saturasi oksigen
merupakan presentasi
hemoglobin terhadap
oksigen dalam arteri.
Pada penelitian 1
dilakukan pada 40
responden yang dirawat di
ruang icu dan pada
penelitian 2 diberikan
pada 30 responden yang
dirawat di icu.