ASUHAN KEPERAWATAN ICU

A. PENGKAJIAN
Inisial : Tn. I.K No. RM : 00763797
Umur : 60 tahun Ruangan : CVCU
Agama : Muslim
1. Riwayat keperawatan
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat jantung sejak 10 tahun yang lalu tapi jarang
berobat dan memiliki penyakit ginjal yang baru diketahui ketika pasien dirawat di RS
Kandou dan dilakukan hemodialisa. Keluarga klien mengatakan sesak napas dan
kelelahan dengan aktivitas ringan sejak 1 tahun terakhir dan memberat dalam 1 minggu
terakhir. Klien juga sering merasakan nyeri dada tapi hilang timbul dan jantung berdebar-
debar.
2. Alasan dirawat di CVCU
Sesak napas, kelelahan, jantung berdebar dan nyeri dada.
3. Airway
a. Penggunaan alat
 ETT :-
 Trakeostomi : -
 OPA :-
 NPA :-
 Lainnya :-
b. Kepatenan jalan napas
 Sekret :-
 Karakteristik secret :-
 Jumlah :-
c. Selang ETT
 Kebororan :-
 Terlipat :-
4. Breathing
a. Ventilator :-
  Mode ventilator :-
 Pressure support (Ps) : -
 RR :-
 PEEP :-
 Tidak volume :-
 FiO2 :-
 I:E Ratio :-
b. SaO2 : 100%
c. Terapi oksigen : Simple face mask 6 liter/menit
d. FiO2 : 40%
e. Sianosis : Tidak ada
f. Karakteristik pernapasan
 Frekuensi : 24x/menit
 Kedalaman : Dangkal
 Suara napas : Normal, tidak ada suara napas tambahan
 Penggunaan otot bantu napas : Ya
 Dispnea : Klien mengatakan merasa sesak
g. Hasil Lab
 AGD (01/07/2022)
pH : 7,51 7,35 - 7,45 Alkalosis
PCO2 : 28,3 35 - 45 mmHg Metabolik
PO2 : 88 mmHg 75 - 100 mmHg Normal
HCO3 : 22,6 22 - 26 mmol/L Normal
BE :0 (-2) - 2 mmol/L Normal
 Darah Lengkap (28/06/2022)
Leukosit : 10,6 4.0 - 10.0
Eritrosit : 2,93 4.70 - 6.10
Hb : 9,4 12.0 - 16.0
Ht : 26,7 37.0 - 47.0
Trombosit : 103 150 - 450
5. Circulation
a. Auskultasi
 S1 : Reguler
 S2 : Reguler
 Gallop : Ada
 Murmur : Ada
b. Tekanan darah : 97/62 mmHg
c. MAP : 76 mmHg
d. HR : 93x/menit
e. JVP : 5+4 cmH2O
f. Palpitasi : Klien mengatakan sering merasa jantung berdebar-debar.
g. Pulsasi Nadi
 Ulnaris : Lemah
 Dorsalis : Lemah
h. Warna kulit : Pucat
i. Akral : Dingin
j. Pengisian kapiler : > 2 detik
k. Edema
 Ektremitas atas : Tidak
 Ekstremitas bawah : Ya/kiri
l. Hasil EKG : Sinus takikardia
6. Disability
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. GCS
 E :4
 M :6
 V :5
d. Gelisah : Ya
e. Pupil
  Ukuran kiri :2
 Ukuran kanan : 2
 Refleks cahaya : +
f. Pengkajian nyeri
 P : Nyeri karena penyakit jantung, nyeri berkurang ketika bergerak
 Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R : Nyeri dada sebelah kiri
 S : Skala nyeri 8
 T : Nyeri hilang timbul
 Klien tampak meringis
g. Motorik
 Kanan atas : 5555
 Kiri atas : 5555
 Kanan bawah : 5555
 Kiri bawah : 5555
h. Penilaian risiko jatuh (Morse)

No Kriteria Skor Hasil

.
1. Riwayat jatuh dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2. Diagnosis > 1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3. Bantuan berjalan Tidak ada, tirah baring, 0
kursi roda = 0
Menggunakan alat bantu
berjalan = 15
Berpegangan pada benda
disekitar = 30
4. Terpasang IV Tidak = 0 20
 Ya = 20
5. Cara berjalan/berpindah Normal, tirah baring, 0
tidak bergerak = 0
Lemah = 0
Terganggu = 20
6. Status mental Mengetahui kemampuan 0
dirinya = 0
Keterbatasan daya ingat
= 15
Total 35

0 – 24 : Tidak ada risiko

25 – 50 : Pencegahan jatuh standar
>50 : Lakukan intervensi tinggi
i. Pengkajian Risiko Dekubitus (Braden)
 Persepsi sensorik : 4 (tidak ada kelainan)
 Kelembapan : 3 (kadang-kadang lembab)
 Aktivitas : 1 (tirah baring)
 Mobilitas : 3 (sedikit terbatas)
 Nutrisi : 2 (kemungkinan tidak adekuat)
 Total : 13

13-16 = skor ringan

< 12 = skor serius

j. Integritas kulit : tampak kerusakan kulit/ luka pada betis kiri bagian dalam dengan
panjang luka ± 15 cm dan lebar luka ± 5 cm.
7. Elimination
a. Cairan masuk
 Infus :
 Oral :
  Med. Drip :
b. Cairan keluar
 Urine :
 IWL :
 Drain :
c. Balance cairan :
d. Kateter Urin : Ya/ folley kateter
e. Karakteristik Urin : Berwarna kuning pekat
f. Hasil Lab (28/06/2022)
 Na+ : 134 mmol/L 135 – 153 mmol/L
 K+ : 4,3 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
 Cl- : 99 mmol/L 97 – 111 mmol/L
 Ca2+ : 8,19 8.62 – 10.31 mg/dL
 Mg2+ : 2,44 1,70 – 2.50 mg/dL
 Creatinin : 3,6 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL
 Ureum : 196 mg/dL 10 – 40 mg/dL
g. Bowel : Normal, tidak ada nyeri tekan, masa, asites
h. Status nutrisi
 TB : 170 cm
 BB : 70 kg
 IMT : kg/m2
 Konjungtiva : Anemis

ANALISA DATA

DATA MASALAH
Data Subjektif Penuruna curah jantung
- Klien mengatakan sering merasa jantung berdebar-
debar.
- Keluarga klien mengatakan kelelahan dengan
 aktivitas ringan sejak 1 tahun terakhir dan
memberat dalam 1 minggu terakhir.
- Klien mengatakan merasa sesak
Data Objektif
- Edema pada ektremitas kiri bawah
- Nadi teraba lemah
- Warna kulit tampak pucat
- CRT > 2 detik
- TD : 97/62 mmHg
- Murmur jantung
Data Subjektif Pola napas tidak efektif
- Klien mengatakan merasa sesak
Data Objektif
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- RR : 24x/menit
- Pernapasan dangkal
Data Objektif Gangguan integritas kulit
- Tampak kerusakan kulit/ luka pada betis kiri bagian
dalam
- Ukuran luka (anjang luka ± 15 cm dan lebar luka ±
5 cm)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung, perubahan preload dan afterload
d.d palpitasi, lelah, edema, dispnea, nadi teraba lemah, CRT > 2 detik, warna kulit pucat
dan murmur jantung
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan) d.d
dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal
3. Gangguan integritas kulit b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan jaringan dan/ atau
lapisan kulit
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. SDKI SLKI SIKI

1. Penurunan curah jantung
(D.0008)
Data Subjektif
- Klien mengatakan sering
merasa jantung berdebar-
debar.
- Keluarga klien mengatakan
kelelahan dengan aktivitas
ringan sejak 1 tahun terakhir
dan memberat dalam 1
minggu terakhir.
- Klien mengatakan merasa
sesak
Data Objektif
- Edema pada ektremitas kiri
bawah
- Nadi teraba lemah
- Warna kulit tampak pucat
- CRT > 2 detik
- TD : 97/62 mmHg
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung (I. 02075)
selama 1 x 8 jam, diharapkan curah
jantung menjadi adekuat, dengan kriteria
hasil :
Curah Jantung (L.020080)
- Kekuatan nadi meningkat 5
- Palpitasi menurun 5
- Edema menurun 5
- Pucat menurun 5
- Murmur menurun 5
- CRT membaik 5
- Identifikasi tanda atau gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
- Identifikasi tanda atau gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sadapan
 - Murmur jantung
2. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
(D.0005) selama 1 x 8 jam, diharapkan pola napas - Monitor pola napas (frekuensi,
Data Subjektif membaik dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
- Klien mengatakan merasa Pola Napas (L.01004) - Monitor bunyi napas tambahan
sesak - Dispnea menurun 5 - Monitor sputum
Data Objektif - Penggunaan otot bantu napas - Posisikan semi fowler atau fowler
- Penggunaan otot bantu menurun 5 - Berikan oksigen
pernapasan - Frekuensi napas membaik 5
- RR : 24x/menit - Kedalaman napas membaik 5
- Pernapasan dangkal
3. Gangguan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka (I.14564)
(D.0129) selama 1 x 8 jam, diharapkan integritas - Monitor karakteristik luka (mis,
Data Objektif kulit membaik dengan kriteria hasil : drainase, warna, ukuran, bau)
- Tampak kerusakan kulit/ luka Integritas kulit dan Jaringan - Monitor tanda-tanda infeksi
pada betis kiri bagian dalam (L14125) - Bersihkan dengan cairan NaCl
- Ukuran luka (anjang luka ± - Kerusakan lapisan kulit dan - Berikan salep yang sesuai
15 cm dan lebar luka ± 5 cm) menurun - Kolaborasi pemberian antibiotik
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Penurunan Curah Jumat/ 01 Juli 2022 10.0 - Memonitor tekanan darah S:
Jantung 0 Hasil : 97/62 - Klien mengatakan masih
- Memonitor saturasi oksigen merasa lelah
Hasil : 100% - Klien mengatakan
- Memonitor EKG 12 sadapan jantung berdebar
Hasil : EKG didapatkan sinus berkurang
takikardia O:
- Mengidentifikasi tanda atau - KU : Lemah
10.0
gejala primer penurunan curah - Klien tampak pucat
5
jantung - TD : 94/66 mmHg
Hasil : Klien mengatakan masih - SaO2 : 100%
merasa lelah dan tampak edema A : Penurunan curah jantung
pada kaki kiri) belum teratasi
- Mengidentifikasi tanda atau P : Lanjut intervensi
gejala sekunder penurunan
curah jantung
Hasil : Klien mengatakan jantung
terasa berdebar-debar dan kulit
tampak pucat
- Memonitor keluhan nyeri dada
10.1 Hasil : Klien mengatakan tidak
0 merasa nyeri dada
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 92/71 mmHg
11.0 - Memonitor saturasi oksigen
0 Hasil : 100%
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 95/64 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
12.0
Hasil : 100%
0
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 92/70 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
13.0
- Memonitor tekanan darah
0
Hasil : 69/46 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
14.0 - Memonitor tekanan darah
0 Hasil : 94/66 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
 - Memonitor intake dan output
15.0 Hasil : Input oral 300 ml dan output
0 1500 ml.
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 94/66 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
2. Pola Napas Tidak Jumat/01 Juli 2022 10.0 - Memposisikan semi fowler atau S : Klien mengatakan masih
Efektif 0 fowler merasa sesak
Hasil : Klien tampak dengan posisi O : RR 18x/menit (dangkal)
semi fowler 30o A : Pola napas belum efektif
- Memberikan oksigen P : Lanjut intervensi
Hasil : Klien tampak terpasang
10.0
oksigen simple face mask 5,5
0
liter/menit
- Memonitor pola napas
Hasil : 24x/menit (dangkal) dan
10.0
masih merasa sesak
5
- Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : Tidak terdengar adanya
10.1
bunyi napas tambahan
0
 - Memonitor sputum
Hasil : Tidak terdapat sputum
- Memonitor pola napas
Hasil : 23x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
11.0
- Memonitor pola napas
0
Hasil : 22x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
- Memonitor pola napas
12.0
Hasil : 21x/menit (dangkal) dan
0
masih merasa sesak
- Memonitor pola napas

13.0 Hasil : 16x/menit (dangkal) dan

0 masih merasa sesak

- Memonitor pola napas
Hasil : 18x/menit (dangkal) dan
14.0 masih merasa sesak
0

15.0
0
3. Gangguan Integritas Jumat/01 Juli 2022 10.0 - Monitor karakteristik luka (mis, S : -
Kulit 0 drainase, warna, ukuran, bau) O : Masih tampak luka belum
Hasil : Luka berwarna putih dengan kering dengan panjang kurang
Panjang kurang lebih 15cm dan lebih 15cm dan lebar 5 cm.
lebar 5 cm. A : Masih ada luka
- Monitor tanda-tanda infeksi P : Lanjutkan intervensi
10.0
Hasil : Tidak terlihat tanda-tanda
5
infeksi
- Bersihkan dengan cairan NaCl
Hasil : Luka dibersihkan
10.3
menggunakan NaCl 0,9% dan kasa.
0
- Berikan salep yang sesuai
Hasil : Diberikan salep Burnazin.
- Kolaborasi pemberian antibiotic
10.3
Hasil : Diberikan obat vancomycin.
5

12.1
5

No. DIAGNOSA HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Penurunan Curah Sabtu/ 02 Juli 2022 07.0 - Memonitor tekanan darah S:
Jantung 0 Hasil : 92/72 mmHg - Klien mengatakan masih
- Memonitor saturasi oksigen merasa lelah
Hasil : 100% - Klien mengatakan
- Memonitor EKG 12 sadapan jantung berdebar
Hasil : EKG didapatkan sinus berkurang
rhytm, left atrial enlargement, long O:
P-R interval - KU : Lemah
- Mengidentifikasi tanda atau - Klien tampak pucat
gejala primer penurunan curah - TD : 93/52 mmHg

07.1 jantung - SaO2 : 100%

0 Hasil : Klien mengatakan masih A : Penurunan curah jantung

merasa lelah dan tampak edema belum teratasi
pada kaki kiri) P : Lanjut intervensi
- Mengidentifikasi tanda atau
gejala sekunder penurunan
curah jantung
Hasil : Klien mengatakan jantung
terasa berdebar-debar dan kulit
tampak pucat
- Memonitor keluhan nyeri dada
Hasil : Klien mengatakan merasa
07.2 nyeri dada bagian kiri
0 - Memonitor tekanan darah
Hasil : 89/52 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 98%
08.0 - Memonitor tekanan darah
0 Hasil : 80/50 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
- Memonitor tekanan darah
09.0
Hasil : 84/50 mmHg
0
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
- Memonitor tekanan darah

10.0 Hasil : 94/54 mmHg

0 - Memonitor saturasi oksigen

Hasil : 100%
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 80/62 mmHg
11.0 - Memonitor saturasi oksigen
0 Hasil : 100%
- Memonitor tekanan darah
 Hasil : 90/50 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
12.0 Hasil : 100%
0 - Memonitor tekanan darah
Hasil : 90/50 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 100%
13.0
- Memonitor intake dan output
0
Hasil : Input oral 300 ml dan output
1500 ml.
- Memonitor tekanan darah
Hasil : 93/52 mmHg
14.0
- Memonitor saturasi oksigen
0
Hasil : 100%

14.1
0

15.0
0
2. Pola Napas Tidak Sabtu/02 Juli 2022 07.0 - Memposisikan semi fowler atau S : Klien mengatakan masih
Efektif 0 fowler merasa sesak
Hasil : Klien tampak dengan posisi O : RR 18x/menit (dangkal)
semi fowler 30o A : Pola napas belum efektif
- Memberikan oksigen P : Lanjut intervensi
Hasil : Klien tampak terpasang
oksigen nasal kanul 5 liter/menit
- Memonitor pola napas
07.1
Hasil : 23x/menit (dangkal) dan
0
masih merasa sesak
- Memonitor bunyi napas
tambahan
Hasil : Tidak terdengar adanya
bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum
Hasil : Tidak terdapat sputum
- Memonitor pola napas
08.0 Hasil : 24x/menit (dangkal) dan
0 masih merasa sesak
- Memonitor pola napas
Hasil : 20x/menit (dangkal) dan
09.0 masih merasa sesak
0 - Memonitor pola napas
Hasil : 16x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
10.0 - Memonitor pola napas
0 Hasil : 18x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
- Memonitor pola napas
11.0
Hasil : 24x/menit (dangkal) dan
0
masih merasa sesak
- Memonitor pola napas
Hasil : 27x/menit (dangkal) dan
12.0
masih merasa sesak
0
- Memonitor pola napas
Hasil : 27x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
13.0
- Memonitor pola napas
0
Hasil : 18x/menit (dangkal) dan
masih merasa sesak
14.0
0
 15.0
0
3. Gangguan Integritas Jumat/01 Juli 2022 10.0 - Monitor karakteristik luka (mis, S : -
Kulit 0 drainase, warna, ukuran, bau) O : Masih tampak luka belum
Hasil : Luka berwarna putih dengan kering dengan panjang kurang
Panjang kurang lebih 15cm dan lebih 15cm dan lebar 5 cm.
lebar 5 cm. A : Masih ada luka
- Monitor tanda-tanda infeksi P : Lanjutkan intervensi
10.0
Hasil : Tidak terlihat tanda-tanda
5
infeksi
- Bersihkan dengan cairan NaCl
Hasil : Luka dibersihkan
10.1
menggunakan NaCl 0,9% dan kasa.
0
- Berikan salep yang sesuai
Hasil : Diberikan salep Burnazin.
- Kolaborasi pemberian antibiotic
10.2
Hasil : Diberikan obat vancomycin.
0

12.1
5