FORMAT PENGKAJIAN ICU

PENGKAJIAN

Inisial : Tn. A.S No. RM : 00259279

Umur : 66 tahun Ruangan : ICU
Agama : Kristen
1. Riwayat keperawatan
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, keluarga pasien mengatakan pasien beberapa
hari terakhir minum lebih banyak dari pada biasanya, klien mengalami sesak napas saat
pasien sedang tidur terlentang, sehingga pasien harus duduk, klien mengalami bengkak
seluruh badan, terutama pada bagian tangan dan badan, tampak bercak kemerahan pada
bagian badan, batuk (+), demam, BAK 2 gelas aqua perhari, BAB biasa
2. Alasan dirawat di CVCU
Klien mengalami gagal napas, dengan adanya efusi pleura dan pneumonia, CKD 5 on HD
3. Airway
a. Penggunaan alat
 ETT : ukuran 7/22
 Trakeostomi : -
 OPA :-
 NPA :-
 Lainnya :-
b. Kepatenan jalan napas
 Sekret : adanya sekret
 Karakteristik secret : warna putih bercampur lendir
 Jumlah : > 50cc
c. Selang ETT
 Kebororan :-
 Terlipat :-
4. Breathing
a. Ventilator
  Mode ventilator : SIMV
 Pressure support (Ps) : 8
 RR : 15
 PEEP :5
 Tidak volume : 380
 FiO2 : 100%
 I:E Ratio : 1:2
b. SaO2 : 90%
c. Terapi oksigen :-
d. FiO2 :-
e. Sianosis : Tidak ada
f. Karakteristik pernapasan
 Frekuensi : 21x/menit
 Kedalaman : Dangkal
 Suara napas : ronchi
 Penggunaan otot bantu napas : Ya
g. Hasil Lab
 AGD (01/07/2022)
pH : 7,17 7,35 - 7,45 Alkalosis
PCO2 : 53,1 35 - 45 mmHg Metabolik
PO2 : 129 mmHg 75 - 100 mmHg Normal
HCO3 : 19,5 22 - 26 mmol/L Normal
Interpretasi : asidosis metabolik terkompensasi sebagian
 Darah Lengkap (27/06/2022)
Leukosit : 22,2 4.0 - 10.0
Eritrosit : 2,61 4.70 - 6.10
Hb : 7,4 12.0 - 16.0
Ht : 21,5 37.0 - 47.0
Trombosit : 358 150 - 450
5. Circulation
 a. Auskultasi
 S1 : Reguler
 S2 : Reguler
 Gallop : -
 Murmur : -
b. Tekanan darah : 103/18mmHg
c. MAP : 39 mmHg
d. HR : 123x/menit
e. Pulsasi Nadi
 Ulnaris : Lemah
 Dorsalis : Lemah
f. Warna kulit : Pucat
g. Akral : Dingin
h. Pengisian kapiler : > 2 detik
i. Edema
 Ektremitas atas : ya
 Ekstremitas bawah : -
6. Disability
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Coma
c. GCS
 E :1
 M :2
 V :-
d. Gelisah :
e. Pupil
 Ukuran kiri :2
 Ukuran kanan : 2
 Refleks cahaya : -
f. Motorik
  Kanan atas :-
 Kiri atas :-
 Kanan bawah : -
 Kiri bawah :-
g. Penilaian risiko jatuh (Morse)

No Kriteria Skor Hasil

.
1. Riwayat jatuh dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2. Diagnosis > 1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3. Bantuan berjalan Tidak ada, tirah baring, 0
kursi roda = 0
Menggunakan alat bantu
berjalan = 15
Berpegangan pada benda
disekitar = 30
4. Terpasang IV Tidak = 0 20
Ya = 20
5. Cara berjalan/berpindah Normal, tirah baring, 0
tidak bergerak = 0
Lemah = 0
Terganggu = 20
6. Status mental Mengetahui kemampuan 0
dirinya = 0
Keterbatasan daya ingat
= 15
Total 35

0 – 24 : Tidak ada risiko

 25 – 50 : Pencegahan jatuh standar
>50 : Lakukan intervensi tinggi
h. Pengkajian Risiko Dekubitus (Braden)
 Persepsi sensorik : 1
 Kelembapan :3
 Aktivitas :1
 Mobilitas :1
 Nutrisi :3
 Total :9

13-16 = skor ringan

< 12 = skor serius

i. Integritas kulit : klien mengalami kondisi serius , klien mengalami dekubitus grade
ditandai dengan perubahan warna menjadi kemerahan di daerah bokong
7. Elimination
a. Cairan masuk : 931,44 ml
b. Cairan keluar
 Urine : 40 ml
 NGT : 350 ml
c. Kateter Urin : Ya/ folley kateter
d. Karakteristik Urin : Berwarna kuning
e. Bowel : Normal, tidak ada nyeri tekan, masa, asites
f. Status nutrisi
 TB : 155 cm
 BB : 75 kg
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam
27 Juni 2022
10.00 - Monitor frekuensi, S : -
irama, kedalaman dan O :
upaya napas - Klien mengalami
Hasil : terpasang penurunan kesadaran
ventilator mode Simv stupor dengan nilai GCS :
dengan Ps : 8 mmhg E 2, V -, M 4
Respirasi : 15x/ menit - Klien terpasang Ventilator,
PEEP : 5, VL : 380, Kateter dan NGT
FiO2 : 70% Hasil AGD
10.05
- Monitor tingkat - pH : 7,17
kesadaran, batuk - PCO2 : 53,1
muntah dan - PO2 : 129
kemampuan menelan - HCO3 : 19,5
Hasil : - BE : -9
Keadaan umum klien Interpretasi : Asidosis Metabolic
stupor, E 2, M 4, V – terkompensasi sebagian
10.05 Klien terpasang ETT
- CRT > 3 detik
- Monitor adanya
- Pasien tampak pucat
produksi sputum
- Kesadaran stupor
Hasil : Adanya Sekret,
- Hemodinamik pasien tidak
warna putih bercampur
10.30 stabil
slem.
- Monitor AGD A : Masalah belum teratasi
Hasil :
 pH : 7,17 P : Lanjutkan Intervensi
PCO2 : 53,1
PO2 : 129
11.00 HCO3 : 19,5
BE : -9
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
Hasil :

11.00 Pasien terpasang

monitor TTV dan
diobservasi setiap jam
- Atur posisi kepala 40-
60 derejat untuk
mencegah aspirasi
Hasil :
11.25 Memberikan posisi
semi fowler pada
pasien
- Lakukan pengisapan
lendir
11.45
Hasil :
slem yang didapatkan
kurang lebih 75cc
- Memberikan makanan
dengan ukuran lunak
Hasil :
Klien diberikan
makanan dengan
bentuk cair
28 Juni 2022 S:-
- Monitor frekuensi, O :
irama, kedalaman dan - Klien mengalami
07.00 upaya napas penurunan kesadaran
Hasil : terpasang stupor dengan nilai GCS :
ventilator mode Simv E 2, V -, M 4
dengan Ps : 8 mmhg - Klien terpasang Ventilator,
Respirasi : 15x/ menit kateter dan NGT
PEEP : 5, VL : 380, - Terjadi penurunan
FiO2 : 70% Tekanan diastol pada jam
- Monitor tingkat 09.00, TD : 130/12 mmhg
07.05 kesadaran, batuk - Pemberian injeksi
muntah dan Norepinephrine dengan
kemampuan menelan dosis 0,84 mcg
Hasil : - CRT > 3 detik
Keadaan umum klien - Pasien tampak pucat
stupor, E 2, M 4, V – - Kesadaran stupor
Klien terpasang ETT - Hemodinamik pasien tidak
- Monitor adanya stabil
07.05
produksi sputum
A : Masalah belum teratasi
Hasil : Adanya Sekret,
warna putih bercampur P : Lanjutkan Intervensi
slem.
- Atur interval
07.10
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
Hasil :
Pasien terpasang
monitor TTV dan
diobservasi setiap jam
- Atur posisi kepala 40-
 60 derejat untuk
07.10 mencegah aspirasi
Hasil :
Memberikan posisi
semi fowler pada
pasien
- Lakukan perawatan
mulut secara rutin
07.30
Hasil :
Melakukan oral hygine
pada pasien
menggunakan listerin
- Memberikan makanan
07.50 dengan ukuran lunak
Hasil :
Klien diberikan
makanan dengan
bentuk cair
- Atur interval
07.00-14.00
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
Hasil :
Pasien terpasang
monitor TTV dan
diobservasi setiap jam
10.00 - Lakukan pengisapan
lendir
Hasil :
slem yang didapatkan
kurang lebih 75cc
11.25 - Melakukan mobilisasi
 dengan miring kanan
kiri, dan mengoleskan
baby oil pada klien
11.50 - Memberikan makanan
dengan ukuran lunak
Hasil :
Klien diberikan
makanan dengan
bentuk cair

29 Juni 2022 S:
07.00 - Monitor frekuensi, O :
irama, kedalaman dan - Klien mengalami
upaya napas penurunan kesadaran
Hasil : terpasang koma dengan nilai GCS :
ventilator mode Simv E 1, V -, M 2
dengan Ps : 8 mmhg - Klien terpasang NGT,
Respirasi : 15x/ menit Kateter, Ventilator, IV
PEEP : 5, VL : 380, Nacl 0,9%
FiO2 : 70% - Terjadi penurunan
07.00
- Monitor tingkat Tekanan Darah 85/15
kesadaran, batuk mmhg hingga pukul 15.00
muntah dan - Pemberian injeksi
kemampuan menelan Norepinephrine dengan
Hasil : dosis 8,77 mcg
Keadaan umum klien - Pemberian injeksi dextrose
stupor, E 2, M 4, V – 40% 25 ml
07.10 Klien terpasang ETT - CRT > 3 detik
- Monitor adanya - Pasien tampak pucat
produksi sputum - Kesadaran coma
Hasil : Adanya Sekret, - Hemodinamik pasien tidak
 warna putih bercampur stabil
07.00-14.00 slem.
A : masalah belum teratasi
- Atur interval
P : Lanjutkan intervensi
pemantauan respirasi
sesuai kondisi klien
Hasil :
Pasien terpasang
monitor TTV dan
07.30
diobservasi setiap jam
- Atur posisi kepala 40-
60 derejat untuk
mencegah aspirasi
Hasil :
Memberikan posisi
08.35 semi fowler pada
pasien
- Lakukan perawatan
mulut secara rutin
Hasil :
Melakukan oral hygine
08.05
pada pasien
menggunakan listerin
- Memberikan makanan
dengan ukuran lunak
Hasil :
09.00 Klien diberikan
makanan dengan
bentuk cair
- Lakukan pengisapan
lendir
09.25 Hasil :
 slem yang didapatkan
kurang lebih 50cc
- Melakukan mobilisasi
11.40 dengan miring kanan
kiri, dan mengoleskan
baby oil pada klien
- Memberikan makanan
dengan ukuran lunak
Hasil :
Klien diberikan
makanan dengan
bentuk cair