11.

Implementasi
Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang di berikan kepada
klien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah di tetapkan tergantung pada situasi dan
kondisi klien saat itu.
12. Evaluasi
Suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah di berikan atau di laksanakan
dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin di capai. Pada bagian ini di tentukan apakah
perencanaan sudah terpacai atau belum.

B. KONSEP KEPERAWATAN
Identitas pasien :
Nama : By.Ny R
No. Rekam Medis : 892342
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Umur : 25-01-2022
Alamat : Jl Sultan Abdullah
Diagnosa : syok sepsis
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. A
Transportasi waktu datang : Mobil
Alasan masuk : Pasien masuk dengan keluhan sesak
napas, demam kaki dan tangan dingin

1. Pengkajian
a. Primary survey
1) Airway
a) Pengkajian jalan napas
 Bebas : Tersumbat
 Trachea di tengah : Tidak
 Resusitasi :-
 Re evaluasi :-
b) Masalah keperawatan :
2) Breathing
a) Fungsi pernapasan :
 Dada simetris : Ya
T idak
  Sesak napas : Ya Tidak
 Respirasi : 52 x/menit
 Krepitasi : Ya Tidak
 Suara napas : Teratur (vesicular), ronchi ada
 Saturasi 02 :-
 Assesment :-
 Resusitasi :-
 Re evaluasi :-
b) Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan Pola Napas
3) Circulation
a) Keadaan sirkulasi :
 Tensi :-
 Nadi : 197 x/menit Kuat , Regular
 Suhu axila : 37,8oC
 Pernapasan : 52 x / menit e.
 Temperatur kulit : Hangat
 Gambaran kulit :
 Warna pucat
 Kulit elastic
 CRT > 2 detik
 Assesment :
 Resusitasi : -
 Re evaluasi : -
b) Masalah keperawatan : Ketidak efetifan perfusi perifer
4) Disability
a) Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
b) Masalah keperawatan : Resiko jatuh
c) Intervensi/Implementasi :-
d) Evaluasi :-
5) Exposure
a) Penilaian Hipotermia/hipertermia
suhu : 37,8 oC
b) Masalah keperawatan : Hipertermi
 c) Intervensi/Implementasi :-

b. Pengkajian sekunder
1) Riwayat kesehatan
a) S : Sign/Symtom (tanda dan gejala) : Sesak, dan demam dengan suhu 37,8 oC
kaki dan tangan dingin
b) A : alergi: Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat-obatan.
c) M: pengobatan:
 IFVD dextrose 5% 500cc/24 jam = 10 Tpm
 Oksigen mask sederhana 4 liter
 Paracetamol 100 ml/ 8 jam/inf
d) P : Riwayat penyakit: Tidak ada riwayat penyakit dahulu
e) Kejadian sebelum injury/sakit: Sejak tadi pagi sebelum masuk RS
2) Tanda – Tanda Vital
a) Tekanan darah : -
b) Nadi : 197 x/menit
c) Suhu: 37,8 oC
d) Pernapasan: 52 x / menit
e) SPo2 : 99%
3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
 Kulit kepala :
 Inspeksi : Rambut dan kepala tampak bersih
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
 Mata
 Inspeksi : Tidak ada perdarahan sub konjungtiva, tidak anemis, dan
pupil isokor.
 Telinga
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen.
 Palpas : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
 Hidung
 Inspeksi : Tampak bersih, posisi septum berada ditengah, tidak ada
benjolan pada hidung
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa
  Mulut dan gigi
 Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering ,gigi tampak bersih,
 Wajah
 Inspeksi : Ekspresi wajah gelisah .
b) Leher
 Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil.
c) Dada/thoraks
 Paru-paru ;
 Inspeksi : Simetris antar kedua lapang paru, frekuensi napas :
52 x/menit.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor.
 Auskultasi: Suara napas teratur (vesicular), ada suara napas ronkhi
pada lapang paru
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Perkusi :-
 Auskultasi: Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
d) Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada ascites.
 Auskultasi : peristaltic usus 10 kali/menit
 Palpasi : hiper tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Bunyi tympani
e) Genitalia
 Inspeksi :-
 Palpasi :Tidak dikaji
f) Ekstremitas
1. Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2 detik.
Terpasang infus pada ektermitas kiri atas dengan cairan
dextrose 5 %
2. Keadaan injury :-
g) Neurologis
3. Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa
sentuhan pada anggota tubuh
 4. Fungsi Motorik : 5 5
5 5
h) Laboratorium kimia darah tanggal 04/03/2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

Kimia darah
Fungsi ginjal
Ureum 37 10-50
Kreatinin 0.55 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi hati
Sgot 35 <38 U/L
Sgpt 20 <41 U/L
Albumin 2.2 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 5.1 3.5-5.1 mmol/l
Korida 113 97-111 mmol/l
GDS 147 140-200 mg/dl

2. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Napas Ketidakefektifan Pola Napas
DS : keluarga klien mengatakan berhubungan dengan penurunan
klien sesak napas energi
DO :
 Pernapasn 52x/menit
 Nampak sesak
2. Ketidakefektifan perfusi perifer Ketidakefektifan perfusi perifer
DS : Keluarga pasien mengatakan berhubungan dengan penurunan
tangan dan kaki teraba dingin aliran arteri/vena

DO :
 Tangan dan kaki teraba
dingin
 warna kulit pucat
 pengisian kapiler > 2 detik
3. Hipertermi Hipertermi
DS : keluarga klien mengatakan klien
demam

DO :
 Suhu 37,8
 Kulit teraba hangat
4. Risiko Jatuh Faktor Risiko : Risiko Jatuh
 Keadaan pasien lemah
 Kurang pengawasan
 Pasien terpasang infus
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Napas
berhubungan dengan penurunan
energi
2. Ketidakefektifan perfusi perifer
berhubungan dengan penurunan
aliran arteri/vena
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 1. Mengobservasi frekuensi, irama,dan
menit diharapkan. Status Pernapasan: Ventilasi dengan kedalaman suara napas
indicator hasil: 2. Mengobservasi penggunaan otot bantu
pernapasan
1. Frekuensi Pernapasan dalam rentang normal
3. Memperhatikan pengembangan dinding dada
(30-40 kali/menit)
4. Memberikan posisi semi fowler jika tidak
2. Irama Pernapasan normal (Fase
ada kontraindikasi
Ekspirasi=Fase Inspirasi)
5. Kolaborasi : Pemberian O2
3. Kedalam inspirasi normal
4. Tidak menggunaan otot bantu napas
5. Tidak ada suara napas tambahan
6. Tidak ada retraksi dinding dada
7. Tidakadaorthopnea
8. Suara Perkusi napas normal
9. Tidak ada gangguan suara saat auskultasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x45 1. Kaji TTV
menit diharapkan ketidakseimbangan perfusi jaringan 2. Monitor status pernapasan.ABC
perifer dengan indicator hasil: 3. Monitor laboratorium : WBC
1. TTV dalam batas normal 4. Melakukan penilaian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer (misalnya memeriksa denyut
 2. Tidak ada sesak perifer, edema, pengisian kapiler, suhu dan
3. Tidak melambatnya waktu pengisian kapiler warna)
4. Tidak ada tanda akral dingin, kulit lembab/basah 5. Melakukan infus 2 line
5. Tidak ada tanda pucat
6. Nilai laboratorium dalam batas normal
3. Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 1. Kaji faktor resiko jatuh
menit diharapkan risiko jatuh dengan indicator hasil: 2. Kaji skor resiko jatuh
1. Resiko jatuh menurun 3. Pasang pengaman tempat tidur
2. Tidak memperlihatkan kejadian jatuh 4. Jelaskan pada orang tua untuk cara
3. Pasang penggaman tempat tidur mencegah resiko jatuh
5. Tempatkan anak dekat dari nurse station
4. Hipertermi Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam 1x45 1. Pantau dan laporkan tanda dan gejala
menit diharapkan demam menurun , dengan kriteria : hipertermia
1. Suhu tubuh dalam rentang yang di harapkan 2. Menganjurkan untuk melakukan kompres
2. Berkeringat ketika panas 3. Mempromosikan asupan cairan dan nutrisi
3. Suhu kulit yang di harapkan yang adekuat
4. Kolaborasi pemberian obat antipretik
4. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1. Jum’at/ Ketidakefektifan Pola 11.30 1. Mengobservasi frekuensi nafas S:-

04-03-2022 Napas Hasil : pernafasan pasien 52x/menit O:
12.35 2. Mengobeservasi penggunaan otot bantu 1. Pasien nampak sesak
pernafasan 2. Terpasang mask sederhana
Hasil : pasien tidak menggunakan otot 3. Pernafasan 52x/menit
bantu pernafasan A : Masalah belum teratasi
12.35 3. Memberikan posisi hend up 30 P : Lanjutkan intervensi
derajat 1. Mengobservasi frekuensi nafas
Hasil : pasien masih sesak 2. Mengobeservasi penggunaan otot
12.40 4. Penatalaksanaa mask sederhana O2 (4 bantu pernafasan
liter/menit) 3. Meninggikkan kepala 30 derajat
Hasil : pasien masih nampak sesak
2. Jum’at/ Ketidakefektifan perfusi 12.45 1. Kaji TTV S : keluarga pasien mengatakan tangan dan
04-03-2022 perifer Hasil : suhu 37,8 ; P 52x/mnit ; nadi kaki teraba dingin
109x/mnit O:
12.50 2. Melakukan penilaian komprensif terhadap 1. Akral teraba dingin
sirkulasi perifer (misalnya memeriksa 2. CRT >2 dtk
denyut perifer, edema, pengisian kapiler, 3. Pasien nampak pucat
suhu dan warna) A : Masalah belum teratasi
Hasil : pasien nampak pucat P : Lanjutkan intervensi
12.52 3. Melakukan infus dengan 2 line 1. Kaji TTV
 Hasil : terpasang infus Dextrosa 5% 2. Kaji CRT
13.20 4. Suhu ekstremitas bawah 3. Melakukan penilaian komprensif
Hasil : teraba dingin terhadap sirkulasi perifer (misalnya
13.20 5. CRT memeriksa denyut perifer, edema,
Hasil : > 2 dtik pengisian kapiler, suhu dan warna)
3. Jum’at/ Hipertermi 13.40 1. Kompres S : Keluarga pasien mengatakan pasien
04-03-2022 Hasil : Keluarga pasien memberikan masih demam
kompres pada pasien O:
13.42 2. Berkolaborasi pemberian obat antipretik 1. TTV :
Hasil : telah diberikan paracetamol 1 g/100 a. N : 109 x/menit,
ml/ intravena b. RR : 52x/menit,
13.45 3. Memantau dan laporkan tanda dan gejala c. S : 37,8 ºC,
hipertermia 2. Kesadaran composmentis
Hasil : Adanya peningkatan suhu 37,8 0 3. GCS 15 (E4 V5 M6)
C
A : Masalah hipertermi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memantau dan laporkan tanda dan
gejala hipertermia
2. Menganjurkan untuk melakukan
kompres
3. Berkolaborasi pemberian obat
antipretik
4. Jum’at/ Risiko Jatuh 13.50 1. Mengkaji faktor resiko jatuh S : Keluarga pasien mengerti tentang resiko
04-03-2022 Hasil : Menaikkan hand rail pada tempat jatuh
tidur dan bed pasien untuk orang dewasa O : Resiko jatuh tinggi dengan skor 12
14.00 2. Mengkaji skor resiko jatuh A : Masalah Risiko Jatuh belum teratasi/
Hasil :Penilaian skor resiko jatuh 12 yang Tidak terjadi
dinilai dengan skala humty dumty P : Lanjutkan Intervensi
14.05 3. Memasang pengaman tempat tidur 1. Mengkaji faktor resiko jatuh
 Hasil: Terpasang pengaman tempat tidur 2. Memasang pengaman tempat tidur
kiri dan kanan 3. Menjelaskan pada keluarga untuk
14.18 4. Menjelaskan pada keluarga untuk cara cara mecengah resiko jatuh
mencegah resiko jatuh
Hasil: keluarga pasien mengerti bagaimana
menghindari resiko jatuh.
14.22 5. Menempatkan pasien dekat dari nurse
station
Hasil: pasien di tempatkan dekat nurse
station untuk mudah mengontrol
perkembangan pasien