ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA NSTEMI DI RUANG IGD PJT
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :

ISLAH ANANDA JARNAWI

21.04.014

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWATAN SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
2022
Ruangan : IGD PJT Tanggal : 16/08/2022 Jam : 23.57 Wita

No. Rekam Medik : 990271

Nama Inisial : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 12-12-1955 / 67 tahun
Alamat : Palopo
Rujukan : R Iya

Diagnosa : NS TEMI
R Datang bersama keluarga

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S

Alamat : Palopo
Transportasi waktu datang : R Ambulance

Alasan masuk : Pasien berusia 67 tahun masuk dengan keluhan nyeri dada hebat
dirasakan sejak 3 hari yang lalu disertai dengan keringat dingin. Sakit yang di alami
sudah sebulan tapi makin mempara di 3 hari terakhir.

PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3

Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2

 Resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi  < 10 1

 Re-evaluasi: Tidak dilakukan 0
 2. Masalah Keperawatan : Tidak ada
B. Breathing B. Usaha bernafas
1. Fungsi pernapasan  Normal 1
 Dada simetris : Ya  Tidak  Dangkal
 Sesak nafas :  Ya  Tidak
 Respirasi 20 x / mnt C. Tekanan darah
 Krepitasi :  Ya  Tidak  > 89 mmHg 4
 Suara nafas : Wheazing  70 – 89 mmHg 3
 Saturasi O2 : 98%  50 – 69 mmHg 2
 Assesment : Tidak dilakukan  1 – 49 mmHg 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan
0
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan
 Masalah Keperawatan : Stemi
D. Pengisian kapiler
anterior
 < 2 dtk 2
C. Circulation
 > 2 dtk 1
1. Keadaan sirkulasi
 Tidak ada
 Tensi : 132/82 mmHg
 Nadi : 66 x / mnt
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 Suhu Axilla : 36,50c
 14 – 15 5
 Temperatur Kulit :  Hangat
 Panas  Dingin  11 – 13 4

 Gambaran Kulit :  Normal  8 – 10 3

 Kering Lembah/basah 5–7 2

 Pengisian Kapiler : <2 detik 3–4 1

 Assesment : Tidak dilakukan
 Resusitasi : Tidak dilakukan TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B +
  Re-evaluasi : Tidak dilakukan C + D + E) = 16
2. Masalah Keperawatan : Tidak ada
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar penuh
(E:4 M:6 V:5)
Verbal response : Ada respon verbal
Paint response : Terdapat respon nyeri
Unresponsive : Tidak ada
2. Masalah Keperawatan : Tidak Ada
masalah
3. Intervensi keperawatan : Tidak Ada
4. Evaluasi : Tidak Ada
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Pasein tidak hipotermia
Hiperthermia : pasien tidak hipertermi
2. Masalah Keperawatan : Tidak Ada
masalah
3. Intervensi / Implementasi : Tidak Ada
4. Evaluasi : Tidak Ada
PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya,

Jenis :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/Symptoms (tanda dan gejala)
Pasien mengatakan nyeri perut disertai keluar darah dari jalan dan kurang
nafsu makan.
A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan
M : Medications (pengobtan)
Riwayat pengobatan, pasien sebelumnya mengonsumsi obat yang diberikan
dari rumah sakit.
P : Past Medical History (riwayat penyakit)
Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit yang sama di RSUP DR.
WAHIDIN SUDIROHUSODO.
L : Last Oral Intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi, sayur dan lauk pauk.
E : Event Prior to the illness or injury (kejadian sebelum sakit )
Sebelum kejadian pasien mengalami nyeri perut.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
P : Pasien mengatakan nyeri perut secara tiba-tiba
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
S : Skala nyeri 10
T : ±10 menit hilang timbul
3. TTV
 TD : 132/82 mmHg
N : 60 x/menit
S : 36,5oC
P : 20 x/menit
4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala tampak bersih
Mata : Refleks pupil baik, tidak ada pembengkakan pada mata

Telinga : Tidak ada nyeri tekan, bentuk simestris, tidak menggunakan

alat bantu pendengaran

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip

Mulut dan gigi : Mukosa mulut tampak kering dan pucat, gigi bersih dan tidak
terdapat stomatitis.

Wajah : Tidak ada kelainan

b. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, frekuensi
nafas 20x/menit.
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan dada
normal
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler
Jantung : Bunyi jantung normal
d. Abdomen
 Inspeksi : Tampak tidak ada kelainan pada abdomen
Auskultasi : Bising usus 15x/menit
Palpasi :
- Tinggi fundus uteri : Tidak teraba
- Massa tumor : Tidak teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
e. Pelvis : Tidak dikaji
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak dikaji
h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT >2 detik
i. Neurologis
Fungsi sensorik : Tidak terganggu
Fungsi motorik : Tidak terganggu
5. HASIL LABORATORIUM
17/08/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hematologi rutin
WBC 6.1 4.00-10.0 10^3/ul

RBC 4.19 4.00-6.00 10^6/ul

HGB 12.1 12.0-16.0 gr/dl

HCT 35 37.0-48.0 %

MCV 83 80.0-97.0 fL

MCH 29 26.5-33.5 pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 102 150-400 10^3/ul

RDW-SD 10.0-54.0 fL
 RDW-CV 11.6 10.0-15.0
PDW 8.5 10.0-18.0 fL
MPV 9.2 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 64.5 52.0-75.0 %
LYMPH 18.7 20.0-40.0 %
MONO 13.6 2.00-8.00 10^3/ul
EO 3.0 1.00-3.00 10^3/ul
BASO 0.2 0.00-0.10 10^3/ul

Koagulasi
PT 11.4 10-14 Detik

INR 1.10 -
APTT 29.4 22.0-30.0 Detik

KIMIA DARAH
GLUKOSA
104 140 mg/dl
GDS
FUNGSI GINJAL
21 10-50 mg/dl
UREUM
0.74 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
KREATININ
FUNGSI HATI
59 <38 u/l
SGOT
23 <41 u/l
SGPT
IMUNOSEROLOGI
Penanda hepatitis
HBs Ag (elisa)
 Anti HCV (elisa)

Hasil :
Irama : sinus rithym,
HR : 75 x mnt regular, normo axis,
P : elevasi 0,8 s,
PR interval : 0,16 s,
QRS : 0,085
Q patologis III, avf, R progression, Tinvented V1-V5.

6. PENGOBATAN
1. Infus : Cairan Nacl
2. Aspilet 80 mg
3. Clopidogrel 75 mg
4. Candesartan 6 mg
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
a. Pasien mengatakan nyeri di dada a. Pasien nampak meringis
P : Nyeri dada b. Pasien berkeringat dingin
Q : pasien mengatakan nyeri seperti c. Tekanan darah
ditusuk-tusuk d. TTV :
R : pasien mengatakan nyeri hebat TD : 132/82 mmHg
didada N : 66 x/menit
S : skala nyeri 10 S : 36,5oC
T : hilang timbul P : 20 x/menit
b. Pasien mengatakan berkeringat dingin e. Membrane mukosa pucat
c. Pasien mengatakan semenjak 1 bulan f. Berat badan menurun
jika beraktivitas pasien mudah lelah BB : 48 kg
d. Pasien mengatakan nyeri di dadasejak g. Nyeri hebat di dada
3 hari yang lalu memparah h. NEUT : 0.00
i. LYMPH : 18.7, MONO :13.6
j. CRT ¿2 detik
 ANALISA DATA
No. Data Masalah
1. Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan nyeri hebat di
dada
P : Nyeri dada
Q : pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri dada
S : skala nyeri 10
T : nyeri terus menerus
b. Pasien mengatakan nyerinya tak
tertahankan. Nyeri Akut

Data Objektif :
a. Pasien nampak meringis
b. Pasien nampak lemas
c. Tekanan darah meningkat
d. TTV :
TD : 132/82 mmHg
N : 66 x/menit
S : 36,5oC
P : 20 x/menit

2. Data Subjektif : Resiko Penurunan Curah

a. Pasien mengatakan sejak 1 bulan Jantung
 ini pasien mudah lelah
b. Pasien batuk
Data Objektif :
a. Pasien bericara dengan suara yang
sangat pelan
b. Pasien nampak lemah
c. Pasien terlihat batuk
d. PWD = 8.5
3. Data Subjektif :
a. Pasien mengatakan mudah cepat
lelah
b. Pasien bergeser dari tempat tidur
ke tempat tidur harus di bantu,
c. Semua aktivitas pasien di bantu
INTOLERANSI
Data Objektif : AKTIVITAS
a. Pasien nampak lemas
b. Pasien nampat sulit menggerakkan
badan
c. Pasien berbicara dengan napas
naik turun.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Resiko penurunan curah jantung berhungan dengan perubahan frekuensi, irama
jantung
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan

1. Setelah dilakukan tindakan asuhan Manajemen Nyeri :

Nyeri akut
keperawatan 1 × 6 jam diharapkan Observasi
berhubungan
pasien dapat menunjukkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan agen
nyeri menurun dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
pencedera
1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat 2. Identifikasi skala nyeri
fisiologis
menjadi menurun 3. Identifikasi factor yang memperberat dan meringkan nyeri
2. Gelisah dari meningkat menjadi 4. Identivikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
menurun Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.
2. Ajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam pada pasien
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesic
2. Resiko penurunan Setelah dilakukan tindakan asuhan Perawatan jantung :
curah jantung keperawatan 1 × 6 jam diharapkan Observasi
berhungan dengan pasien dapat menunjukkan Tingkat 1. Identivikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
perubahan nyeri menurun dengan kriteria hasil : (eliputi dyspnea, kelellahan, edema, ortopnea, paroxysmal
frekuensi, irama 1. Kekuatan nadi perifer meningkat nocturnal dyspnea, peningkatan CVP)
jantung 2. Lelah menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Batuk menurun (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi
4. Tekanan darah membaik vena jugularis, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor keluhan nyeri dada
6. Monitor EKG 12 sadapan
7. Monitor artmiea
8. Monitor fungsi alat pacu jantung
Terapeutik
1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan posisi
nyaman
2. Fasilitasi keluarga dan pasien untuk modifikasi gaya hidup
sehat
3. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
 perlu
4. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rhabilitas jantung
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan asuhan Manejemen energi
aktivitas keperawatan 1 × 6 jam diharapkan Observasi :
berhubungan status nutrisi meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
dengan kelemahan hasil : kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1x6 jam diharapkan tingkat toleransi
Terapeutik :
aktivitas meningkat dengan kriteria
hasil: 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
 Kemudahan dalam melakukan Cahaya, suara, kunjungan)
aktivitas sehari-hari meningkat Edukasi :
 Jarak berjalan meningkat 1. Anjurkan tirsh baring
 Keluhan lelah menurun 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Tekanan darah membaik 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
 EKG iskeia kelelahan tidak berkurang
Kolaorasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Diagnosa
Tanggal Jam Implementasi Dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
17/08/2022 Nyeri akut 09.00 Observasi S:
berhubungan WITA 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, -Pasien mengatakan nyeri hebat di
dengan agen
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri dada
pencedera
fisiologis Hasil : P : Nyeri dada
P : Nyeri dada Q : pasien mengatakan nyeri
Q : pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- seperti ditusuk-tusuk
tusuk R : pasien mengatakan nyeri dada
R : pasien mengatakan nyeri dada S : skala nyeri 10
S : skala nyeri 10 T : nyeri terus menerus
T : nyeri terus menerus -Pasien mengatakan nyerinya tak
2. Mengidentifikasi skala nyeri tertahankan.
Hasil : skala nyeri 10
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
meringkan nyeri O :

Hasil : ada masalah jantung dan di diagnose -Nampak pasien sudah kurang
STEMI meringis

4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas -Pasien masih lemah

hidup -Tekanan darah meningkat
 Hasil : pasien mengatakan sangat tak -TTV :
tertahankan nyerinya dada sehingga berpengarh TD : 132/82 mmHg
pada hidunya. N : 66 x/menit
Terapeutik S : 36,5oC
1. Memberikan teknik nonfarmakologi napas dalam P : 20 x/menit
untuk mengurangi nyeri
Hasil : pasien memahami yang sudah dijelaskan
A : masalah nyeri belum teratasi
Edukasi
3. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
P : intervensi di lanjutkan
nyeri.
Hasil : terdapat masalah pada jantung
4. Mengajarkan teknik norfarmakalogi napas dalam
pada pasien untuk mengurangi nyeri
Hasil : pasien mampu mengimplementasikan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic
Hasil : di berikan Aspilet 80 mg

17/08/2022 Resiko penurunan 10.00 Observasi S:

curah jantung WITA 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan -Pasien mengatakan sejak 1 bulan
berhungan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, ini pasien mudah lelah
dengan edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, -Pasien batuk
perubahan peningkatan CVP) O:
frekuensi, irama Hasil : pasien mengeluh mudah lelah -Pasien bericara dengan suara yang
jantung 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder sangat pelan
penurunan curah jantung (meliputi peningkatan -Pasien nampak lemah
berat badan, hepatomegaly, distensi vena Nadi : 66 x/m
jugularis, batuk, kulit pucat) -Pasien terlihat batuk
Hasil : pasien batuk PWD = 8.5
3. Memonitor tekanan darah
Hasil : TD : 132/82 A : masalah belum teratasi
4. Memonitor saturasi oksigen
Hasil : 98 % P : intervensi dilanjutkan

5. Memonitor keluhan nyeri dada

Hasil : pasien mengeluh nyeri dada hebat
6. Memonitor fungsi alat pacu jantung
Pasien : direncanakan cateterisasi
Terapeutik
5. Memposisikan pasien semi-fowler atau fowler
 dengan posisi nyaman
Hasil : pasien dengan posisi semi-fowler
6. Memfasilitasi keluarga dan pasien untuk
modifikasi gaya hidup sehat
Hasil : pasien dan kelurga paham dengan apa
yang disampaikan.
7. Memberikan dukungan emosional dan spiritual
Hasil : pasien mampu menerima
Edukasi
2. Menganjurkan berhenti merokok
Hasil : pasien mau berhenti merokok.
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Hasil :
Rujuk ke program rehabilitas jantung
Hasil : pasien sekarang berada di IGD pusat jantung
terpadu
17/08/2022 Intoleransi 11.00 Manejemen energi S:
aktivitas WITA Observasi : -Pasien mengatakan mudah cepat
berhubungan 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan mengakibatkan kelelahan lelah
kelemahan Hasil : ada masalah jantung -Pasien bergeser dari tempat tidur
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional ke tempat tidur harus di bantu,
Hasil : pasien susah bergerak -Semua aktivitas pasien di bantu
Terapeutik :
2. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah O :
stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan) -Pasien nampak lemas
Hasil : pasien rencana dipindahkan ke ruang -Pasien nampat sulit
rawat inap lantai 5 menggerakkan badan
Edukasi : -Pasienbelum mampu melakukan
aktivitas selain baring dan duduk.
4. Menganjurkan tirah baring
Hasil : pasien masih selalu baring, belum bisa A : masalah belum teratasi
melakukan aktivitas lain.
P : intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Hasil : pasien belum mampu melalukannya
6. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
Hasil : pasien dan kelurga paham
Kolaorasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan.
Hasil : pasien makanan makanan yang diberikan
rumah sakit