ASUHAN KEPERAWATAN

LIMFOMA MALIGNA PADA An“ N “ DI RUANGAN IGD ANAK RSUP

DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

2104041

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2021
 PENGKAJIAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tanggal: 08-7-2022 Jam : 23.40

No. Rekam medis : 990598

Nama : An “ N “
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 19 agustus 2010 (12 thn)
Alamat : Kendari
Diagnosa : Limfoma maligna

 Tidak  Datang sendiri Diantar keluarga

Nama Keluarga yang bisa di hubungi : Ny “F”
Alamat : kendari
Transportasi waktu datang : Mobil
Keluhan Utama : Sesak
Alasan masuk : Seorang perempuan An “ N“ berumur 12 tahun mengalami sesak yang dialami
sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengalami pembengkakan pada
perut yang mulai membesar sejak 20 hari yang lalu.

PRIMARY SURVEY
Airway TRAUMA SCORE
1. Pengkajian jalan napas A. Frekuensi Pernafasan
Bebas / Paten 10 – 25 4
RTersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2

 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi < 10 1

 Re-evaluasi : Tidak dilakukan 0 0

2. Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan B. Usaha bernafas
pola nafas Normal 1
 Dangkal 0
Breathing C. Tekanan darah
1. Fungsi pernapasan > 89 mmHg 4
 Dada simetris : R Ya Tidak 70 – 89 mmHg 3
 Sesak Napas : Ya R Tidak 50 – 69 mmHg 2
 Respirasi : 14 x/menit 1 – 49 mmHg 1
 Krepitasi : R Ya  Tidak 0 0

 Pola Napas: D. Pengisian kapiler

 Eupneu R Bradipneu < 2 dtk 2

 Apneu Takhipneu > 2 dtk 1

 Dispneu  Orthopneu Tidak ada 0

 Suara napas:
E. Glasgow Coma Score (GCS)
Kanan
14 – 15 5
RAda  Jelas RMenurun
11 – 13 4
R Vesikuler  Stridor
8 – 10 3
 Wheezing  Ronchi
5 – 7 2
Kiri
RAda  Jelas R Menurun 3 – 4 1

R Vesikuler  Stridor

 Wheezing  Ronchi

Penggunaan otot bantu nafas

 Retrasksi dada REAKSI PUPIL
 Saturasi O2 : 95 % Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
O2 : -  Cepat 2 mm 2 mm
Pada :  Konstriksi : isokor
Suhu ruangan  Lambat :-
Nasal canule  Dilatasi :-
NRB Tak bereaksi-
Lainnya :
Assement : -
Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
Re-evaluasi : Tidak di lakukan

Circulation
1) Keadaan sirkulasi
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Kuat Lemah Regular Iregular
2) Suhu Axilla : 36,7oC
3) Temperatur Kulit :
Hangat Panas  Dingin

4) Gambaran Kulit :
Normal Kering Lembab/basah
5) Pengisian Kapiler
R< 2 detik  >2 detik

6) Assesment : -
7) Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi
8) Re-evaluasi : Tidak dilakukan
9) Masalah Keperawatan :
Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :tidak ada
Pain response :tidak ada
2. Masalah keperawatan : -

Exposure
A. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : Tidak ada
 Hiperthermia : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
-Intervensi/Implementasi : -
Evaluasi : -

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak

1. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1) Kepala
a) Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
b) Mata : Tidak Terdapat pembengkakan pada mata
c) Telinga : Terdapat benjolan dibawah telinga
d) Hidung : tampak simetris
e) Mulut dan gigi : Bibir tampak kering, tidak ada bengkak, tidak ada
pendarahan, gigi masih utuh dan tidak retak.
f) Wajah : Tidak Terdapat memar dan luka di wajah
 2) Leher : terdapat pembengkakan kelenjar getah bening
3) Dada
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada tidak simetris, ada retraksi dada otot
bantu napas
Palpasi : Tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi :
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi napas tambahan
4) Abdomen
Inspeksi : ada pembengkakan
Palpasi : terdapat massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Peristaltic usus 18x/menit
5) Genetalia
Urine berwarna kuning jernih
6) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Ekstremitas sebelah kiri dan terpasang infus Nacl 0,9 %
20 Tpm pada tangan sebelah kanan
Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka fraktur

2. Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan lab darah rutin
Nama : An “ N “
Tgl Lahir : 12 thn
Diagnosis : limfoma maligna
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

WBC 3,08 4,00-10,00

RBC 3,72 4,00-5,00
HB 12,0 11,5-15,5
HCT 32,8 35,0-45,0
MCH 32,3 26,5-33,5
 PLT 10 150-400
RDW-SD 52,0 37-54
RDW-CV 19,3 10,0-15,0

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Fungsi ginjal
Ureum 36 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin 0,41 mg/dl L (<1,3 P (<1,1) mg/dl

3. Pemeriksaan radiologi
KESAN :
- limfadenopati paratracheal kanan,DD/: limfoma
- Efusi pleura bilateral
Terapi medis

No NamaObat Golongan Dosis Indikasi

1. Furosemide Dieuretik 30 mg/iv Terapi yang digunakan untuk
mengatasi penumpukan cairan
didalam tubuh atau edema.
2. Cefotaxine antibiotik 1 gr/iv Digunakan untuk mengatasi
infeksi tertentu yang
disebabkan oleh bakteri
3. Methyleprednisolon Antibiotic 1 gr/iv Digunakan untuk meredakan
peradangan pada berbagai
kondisi termasuk radang
sendi,asma,lupus hingga
multiple sclerosis.
 ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Diangnosa Primer
Ds : Pola nafas tidak efektif
1. keluarga pasien mengatakan An” N” berhubungan dengan Hambatan
mengalami sesak nafas upaya nafas
Do :
1. Pasien Nampak sesak
2. Pola napas Takipneu
3. Frekuensi nafas 26 x/mnt
4. SPO2 95%
5. Hasil Pemeriksaan foto thorax didapatkan :
adanya efusi pleura

Ds : Hipervolemia berhubungan dengan

- Pasien mengatakan BAK tidak lancar gangguan mekanisme

regulasi,kelebihan asupan cairan.

Do :

- Nampak edema pada ektremitas bawah ( kaki

kanan dan kiri ) dan juga lengan bagian kiri.
- Nampak perut membengkak ( adanya massa )
- Ureum : 36 mg/dl
- Kreatinin : 0,41 mg/dl

No Diangnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas

2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi,kelebihan

asupan cairan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
(SLKI) (SIKI)
Diagnosa Primer
1. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi
selama 1x6 jam diharapkan Pola napas Observasi :
berhubungan dengan hambatan
efektif pasien menurun dengan kriteria 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
upaya nafas hasil: L.01004
dan upaya napas
1. Dispnea dari meningkat menjadi
menurun 2. Monitor pola napas
2. Frekuensi nafas dari memburuk 3. Monitor saturasi oksigen
menjadi membaik. Treapeutik:
3. Kedalaman napas dari memburuk 4. Atur intervensi pemantauan respirasi
menjadi membaik sesuai kondisi pasien
5. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Hipervolemia berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipervolemia
gangguan mekanisme selama 1x6 jam diharapkan Observasi
regulasi,kelebihan asupan cairan. keseimbangan cairan membaik dengan
1. Identifikasi penyebab
kriteria hasil: hypervolemia
2. Monitor status hemodinamik(mis
1. Asupan cairan meningkat
frekuensi jantung,tekanan
2. Kelembapan membrane mukosa darah,MAP,CVP)
meningkat 3. Monitor intake dan output cairan
3. Edema menurun Terapeutik
4. Tekanan darah membaik 4. Batasi asupan cairan dan garam
5. Intake cairan membaik 5. Tinggikan kepala dan tempat
tidur 30-40 0
Kolaborasi

6. Kolaborasi pemberian dieuretik

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari
N Diagnosa
dan Jam Implementasi Evaluasi
O Keperawatan
Tanggal

Diagnosa primer

1. Selasa Pola Napas Tidak Pemantauan respirasi Jam 11.00

23/08/20 Efektif berhubungan 1. Memonitor frekuensi nafas, upaya S:
bernafas ibu pasien mengatakan anaknya masih sesak
22 dengan hambatan 11:0
Hasil : pernapasan 26x/menit O:
upaya nafas 0 dengan upaya bernafas 1. Pasien tampak sesak
menggunakan otot bantu nafas 2. Terpasang O2 nasal kanul 3 liter
perut, dan terdapat pernapasan A:
cuping hidung Masalah belum teratasi
2. Memonitor pola napas P:
Hasil : takipneu Pertahankan intervensi
3. Memonitor saturasi oksigen 1. Monitor pola napas
Hasil: SpO2 95% 2. Berikan oksigen
4. Mengatur intervensi pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Hasil: Okseigan nasal kanul 3 liter
5. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Hasil: Hasil di dokumentasi
 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Hasil: Keluarga pasien mengerti
dengan tujuan perosedur pemasangan
oksigen.

2. Selasa Hipervolemia 1. Identifikasi penyebab Evaluasi jam 11.00

23/08/20 berhubungan hypervolemia
S:
22 dengan gangguan 11:3 Hasil : adanya penumpukan
mekanisme 0 cairan di paru-paru Pasien mengatakan badan masih terasa lemas,
regulasi,kelebihan 2. Menganjurkan untuk tidak mampu berdiri, pasien hanya mampu
asupan cairan. mengubah posisi per dua jam berbaring diatas tempat tidur
Hasil : pasien mengubah
O:
posisi setiap 2 jam
3. Monitor status - Posisi pasien nampak semi fowler dengan
hemodinamik(mis frekuensi frekuensi napas 26x/menit dengan saturasi O2
jantung,tekanan 95%
darah,MAP,CVP)
- Pasien nampak lebih tenang
Hasil : TD : 110/80
4. Monitor intake dan output A:
cairan
Hasil : jumlah urin dalam 24
 jam 350 CC Masalah belum teratasi
5. Tinggikan kepala dan tempat
P:
tidur 30-40 0
hasil : posisi tempat tidur Lanjutkan intervensi
pasien sudah ditinggikan 30o - Monitor intake dan output cairan