SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD PJT RSWS Tgl : 24– 10 - 2023 Jam : 23.50

No. Rekam Medik : 760633

Nama : Tn “F”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir/Umur : 05 Maret 2000 / 23 Tahun
Alamat : Jl. Manuruki 2
Rujukan :  Ya dari,  RS :
Diagnosa Medis : Vasicular Septal Defect (VSD)
 Tidak  Datang sendiri P Diantar : Keluarga
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. S No. HP/Tlp : 088705407655
Alamat : Barru
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Alasan masuk :
Pasien masuk RS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari terakhir. Dirumah pasien keringat dingin, saat ini
pasien mngeluh sesak nafas dan nyeri perut bagian bawah. Clubbing Finger (+), nampak pucat. Pasien ada
riwayat merokok, ada riwayat katerisasi jantung 3 tahun yang lalu.
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas P 10 – 25 4
P Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah : P Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi :-  < 10 1
 Re-evaluasi : - 0 0
2. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi : pemantauan Respirasi  Normal 1
4. Evaluasi : - P Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan C. Tekanan darah
 Dada simetris : P Ya  Tidak
P > 89 mmHg 4
 Sesak nafas : P Ya  Tidak
 70 – 89 mmHg 3
 Respirasi : 24 x / mnt
 50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya P Tidak
 1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : Bronkovasikular
0 0
- Kanan :  Ada  Jelas  Menurun 
Ronchi
D. Pengisian kapiler
 Wheezing
 < 2 dtk 2
P Tidak Ada
- Kiri :  Ada  Jelas  Menurun P > 2 dtk 1

 Ronchi  Tidak ada 0

 Wheezing
P Tidak Ada E. Glasgow Coma Score (GCS)
P 14 – 15 5
Saturasi O2 :  11 – 13 4
Tangan kanan : 66%
Tangan kiri 72%  8 – 10 3
Kaki kanan 67%
Kaki kiri 72% 5–7 2
Pada : Suhu ruangan P Nasal 3–4 1
canule
NRB Lainnya : TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D +
 Assesment :- E) = 14
 Resusitasi :-
  Re-evaluasi : - REAKSI PUPIL

2. Masalah Keperawatan : Gangguan pertukaran gas Kanan Ukuran 2 (mm)

3. Intervensi/implementasi : Terapi Oksigen Kiri Ukuran 2 (mm)

4. Evaluasi : -  Cepat ………..

C. Circulation ……….

1. Keadaan sirkulasi  Konstriksi ………..

……….
 Tensi : 126 / 90 mmHg
 Lambat ………..
 Nadi : 100 x / mnt
……….
Kuat Lemah Regular Irregular
 Dilatasi ………..
 Suhu Axilla : 36,7 o
C Suhu Rectal : - oC
……….
 Temperatur Kulit : P Hangat  Panas 
 Tak bereaksi ………..
Dingin
……….
 Gambaran Kulit :  Normal P Kering
 Lembah/basah
 Assesment :-
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi : -
2. Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung
3. Intervensi/implementasi : Perawatan Jantung
4. Evaluasi :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Pasien sadar

Verbal response : Pasien memberikan respon terhadap

suara

Pain response : Pasien memberikan respon terhadap

rangsangan nyeri
Unresponsive :-

2. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : -
Hiperthermia : -
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak P Ya, lokasi : Perut bawah Intensitas (0-10)
Jenis :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
    P     

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Keadaan umum lemah, sesak nafas dan nyeri perut bagian bawah
b. A : Allergies (alergi)
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-
obatan
c. M : Medications (pengobatan)
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat Ramipril dan Concor
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan riwayat penyakit jantung bawaan
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Daging, mie, nasi
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Sesak memberat ketika berbaring
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Nyeri perut

P : Provokatif (penyebab)

Bergerak

Q : Quality (kualitas)

Tertindih

R : Radiation (paparan)

Nyeri perut bawah

S : Severity ( tingkat keparahan)

4 (sedang)

T : Timing (waktu)

Hilang timbul
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100 x/i

Frekuensi Napas : 24 x/i

Tekanan darah : 126 / 90 mmHg

Suhu tubuh : 36,7°C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Rambut berwarna hitam, tumbuh merata, tidak ada
ketombe tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan.
Mata : Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiv
anemis, pupil isokor.
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan nyeri
tekan.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya massa dan
tidak ada nyeri tekan. Dapat membedakan bau minyak
kayu putih dengan minyak telon.
Mulut dan gigi : Mukosa bibir kering dan membiru, gigi bersih, lidah
bersih
Wajah : simetris kiri dan kanan
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena juguralis
R+1 cm H2O
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang
paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan
linea parasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis
kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, murmur tidak ada.
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bayangan vena
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/i
Palpasi : Kandung kemih tidak teraba, ada nyeri tekan
Hepatomegali 2 jari awah arcus costa.
e. Genitalia :-
f. Ekstremitas : Akral hangat, Edema Ekstremitas inferior ada bilateral,
sianosis tidak ada, clubbing finger ada.
g. Neurologis
 Fungsi sensorik :
- Pasien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat menghindar dari
nyeri.
- Refleks : Bisep (+), trisep (+), patela (+), babinzki (+)
 Fungsi motorik :
- Tonus otot lemah

5. HASIL LABORATORIUM
Nama : Tn. F Rekam Medik : 760633
Diagnosa : Ventricular Septal Defect Tanggal hasil : 25 – 10 – 2023
Pemeriksaan : Kimia darah Jam : 22:11 WITA
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Hematologi
HCT 60 37.0-48.0 %
MCV 69 80.0-97.0 fL
MCH 18 26.5-33.5 pg
MCHC 26 31.5-35.0 gr/dl
PLT 147 150-400 10^3/ul
RDW-SD 62.2 37.0-54.0 fL
RDW-CV 27.2 10.0-15.0 %
PCT 0.00 0.15-0.50 %
NEUT 41.0 52.0-75.0 %
LYMPH 45.6 20.0-40.0 %
MONO 10.9 2.00-8.00 %
EO 0.9 1.00-3.00 %
 BASO 1.6 0.00-0.10 %
LED I 1 (L < 10, P <20) mm
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l
Kalium 5.0 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 113 97-111 mmol/l
Fungsi Ginjal
Ureum 62 10-50 mg/dl

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan EKG : sinus rhytme, HR 115 x/I.
Hasil pemeriksaan Radiologi : Cardiomegaly
7. PENGOBATAN
 02 nasal canula 4 lpm
 Nacl 0,9% 500cc/24 jam
 Furosemid 5 mg/jam/syringpump/iv
 Dobutamin 3 mcg/KgBB/min/Sharingpump/iv
 Heparin 60iu bolus/iv, maintenance Heparin 12iu/kgBB/sharingpump
 No Data Masalah
1. DS : Nyeri Akut
ANALISA DATA
 Pasien mengeluh nyeri
perut
 P : Nyeri yang dirasakan
saat berbaring
 Q : tertindih
 R : Perut bagian bawah
 S : Skala 4 (1-10)
 T : Hilang timbul

DO :

 Klien nampak meringis

 Skala nyeri : 4 (sedang)
 TD : 126/90 mmHg
 N : 100 x/i
 S : 36,7°C
 P : 24 x/i

DS : Pola nafas tidak efektif

 Pasien mengeluh sesak nafas

DO :

 Pasien tampak sesak nafas

 Pasien tampak menggunakan otot
bantu nafas dada
 CRT : > 3 dtk
 TD : 126/90 mmHg
 N : 100 x/i
 S : 36,7°C
 P : 24 x/i
 SpO2 :
Tangan kanan : 66%
Tangan kiri 72%
Kaki kanan 67%
Kaki kiri 72%

2. DS : Penurunan Curah Jantung

 Klien mengatakan sesak nafas saat

berbaring

DO :

 CRT > 3 detik

 EKG : sinus rhytme, HR 115 x/I.

3. DS : Intoleransi Aktivitas

 Klien mengatakan mudah lelah

 Lelah ketika beraktivitas
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera Fisiologis d.d mengeluh nyeri

2. Pola nafas tidak efektif b.d Deformitas dinding dada d.d sesak nafas, penggunaan otot bantu
pernafasan
3. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan irama jantung d.d dada berdebar, takikardi, aritmia
4. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d mengeluh lelah.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N
DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
O
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08283)
selama 1x 8 jam diharapkan Tingkat Nyeri
menurun dengan kriteria hasil : Observasi

1. Keluhan nyeri menurun

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Meringis menurun
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal

Terapeutik

 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri (mis: Tarik nafas)
2. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)
(D. 0005) selama 1x 8 jam diharapkan pola nafas
Observasi
membaik dengan kriteria hasil :
1. Dispnea menurun 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
2. Penggunaan otot bantu napas menurun upaya napas
3. Pemanjangan fase ekspirasi menurun 2. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Frekuensi napas membaik 3. Monitor saturasi oksigen
5. Kedalaman napas membaik 4. Monitor hasil x-ray thoraks
3. Penurunan Curah Jantung Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Perawatan Jantung (I.02075)
(D.0008) selama 1x 8 jam diharapkan Curah Jantung
Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Gambaran EKG Aritmia menurun  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
2. Lelah menurun curah jantung (meliputi: dispnea,
3. Edema menurun kelelahan).
4. Dispnea menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder
5. Pucat/sianosis menurun penurunan curah jantung (meliputi: batuk,
6. Batuk menurun kulit pucat)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis:
elektrolit)
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat (mis: beta
blocker, ACE Inhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)

Terapeutik

 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen > 94%

Edukasi
  Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
4. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Manajemen Energi (I.05178)
selama 1x 8 jam diharapkan Toleransi Aktivitas
Observasi
meningkat dengan kriteria hasil :
1. Keluhan Lelah menurun  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
2. Dispnea saat aktivitas menurun selama melakukan aktivitas
3. Dispnea setelah aktivitas menurun
Terapeutik

 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika

tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

 Anjurkan melakukan aktivitas secara

bertahap

Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO
HARI & TGL WAKTU IMPLEMENTASI & HASIL EVALUASI (SOAP)
DX
1 Rabu, 23.50 Manajemen Nyeri (I.08283) Rabu, 25 Oktober 2023
25 Oktober  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Jam 02.15 wita
2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:
Hasil :  Pasien mengatakan nyeri perut
 Pasien mengatakan nyeri perut bekurang
 O : Nyeri yang dirasakan ketika  P : Nyeri ketika Bergerak
bergerak  Q : Tertindih
 P : bergerak  R : Nyeri perut bawah
 Q : Tertindih  S : skala 0/10
 R : Nyeri perut bawah  T : Hilang timbul
 S : 4 (sedang)  Pasien mengatakan lebih nyaman saat
 T : Hilang timbul melakukan relaksasi nafas dalam
 Pasien nampak meringis
O:
 Identifikasi skala nyeri
 Skala nyeri : 0 (0/10)
Hasil : 4 (1-10)
 Pasien nampak membaik
 Idenfitikasi respon nyeri non verbal
 Posisi pasien semi fowler
Hasil : Pasien nampak meringis
 Berikan Teknik nonfarmakologis untuk A : Masalah Nyeri Akut teratasi
mengurangi nyeri (mis: Tarik relaksasi nafas P : Petahankan Intervensi
dalam)
 Hasil : Perawatan mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam dan pasien mampu
melakukannya
2 Rabu, 23.50 Pemantauan Respirasi (I.01014) Rabu, 25 Oktober 2023
25 Oktober Jam 03:00 wita
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
2023 S:
upaya napas
- Pasien mengatakan masih sesak
Hasil : Reguler, Broncovasiculer
- Pasien megatakan masih batuk
2. Monitor kemampuan batuk efektif O:
- Pernapasan : 24 x/menit
Hasil : Pasien mampu batuk
- SpO2 : 99 %
3. Monitor saturasi oksigen
- Hasil X-ray thoraks : Cardiomegaly
Hasil : A : Masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
Tangan kanan : 66%
Tangan kiri 72% P :Lanjutkan intervensi
Kaki kanan 67%
Kaki kiri 72%

03.22 4. Monitor hasil x-ray thoraks

Hasil : Cardiomegaly
3 Rabu, 01.00 Perawatan Jantung (I.02075) Rabu, 25 Oktober 2023
25 Oktober Jam 04:00 wita
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
2023 curah jantung (meliputi: dispnea, kelelahan). S:
- Pasien mengatakan masih sesak
Hasil : pasien nampak sesak nafas, dan mudah
lelah - Pasien megatakan mudah lelah
O:
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
 - Pernapasan : 24 x/menit
curah jantung (meliputi: batuk, kulit pucat)
- SpO2 : 99 % setelah diberikan oksigen
Hasil : pasien nampak batuk, kulit nampak - Hasil Lab elektrolit : Cl 113 mmol/l
pucat
- TD : 115/85 mmHg
 Monitor saturasi oksigen - Nadi : 98 kali/menit
- Pasien nampak dengan posisi semi
Hasil :
fowler
Tangan kanan : 66%
- Pasien masih terpasang O2 4 liter
Tangan kiri 72%
Kaki kanan 67% A : Masalah penurunan curah jantung belum
Kaki kiri 72%
teratasi
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis: P :Lanjutkan intervensi
elektrolit)

Hasil :

- Na : 137 mmol/l
- K : 5.0 mmol/l
- Cl : 113 : mmol/l

 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi

sebelum dan sesudah aktivitas

Hasil :

- TD : 126/90 mmHG
- Nadi : 100 x/menit

 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman

Hasil : pasien nampak lebih nyaman dengan

 posis fowler

 Berikan oksigen untuk mempertahankan

saturasi oksigen > 94%

Hasil : pemberian oksigen Nasal canula 4 liter

 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

Hasil : saat ini pasien belum melakukan

aktivitas
Rabu, 01.00 Rabu, 25 Oktober 2023
25 Oktober Manajemen Energi (I.05178) Jam 05:00 wita
2023  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama S:
melakukan aktivitas - Pasien mengatakan belum mampu untuk
Hasil : Pasien tidak nyaman melakukan beraktivitas karena sesak
aktivitas karena sesak nafas
O:
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
4 - Saat ini pasien nyaman dengan posisi
dapat berpindah atau berjalan
semi fowler
Hasil : Pasien saat ini nyaman duduk di tempat
- Pasien tampak belum bisa melakukan
tidur
aktivitas secara bertahap
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : Pasien saat ini belum melakukan A : Masalah intoleransi Aktivitas belum teratasi
aktivitas P :Lanjutkan intervensi