ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS MENGENAI CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF)

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 2

IDDA MAWADDA LUBIS NURUL SHANTRY

IRMA KHAIRANI PUTRI WULANDARI

NUR AZIZAH NASUTION SENJA NITA

NUR FADILLA YAUMA TUAH LAHARA

NUR KHADIJAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FLORA

S1 KEPERAWATAN

T.A 2021-2022
1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Nama pasien : Tn “T”

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Makassar

No.RM : 763337

Tgl Masuk : 07 OKTOBER 2019

Tgl Pengkajian : 07 OKTOBER 2019

Diagnosa Medik : Congestive Heart Failure (CHF)

b. Cara Datang

Datang Sendiri Rujukan √ Diantar Keluarga

Jika Rujukan : Ya, Tidak

Diagnose Rujukan : -

Transportasi waktu datang : Mobil pribadi

 c. Alasan Masuk

1) Keluhan Utama (KU) : Sesak napas

2) Alasan masuk : Pasien masuk dengan keluhan sesak napas

sejak satu hari yang lalu dan memberat sejak tadi malam.
3) Tanda-Tanda Vital

Heart Rate (HR) : 105 x/menit

Suhu : 36,5 OC

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Respiration Rate (RR) : 28x /menit

PENGKAJIAN PRIMER

Rimary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan

1. Pengkajian jalan napas 10-25 4

Bebas 25-35 3
√ √
>35 2
Tersumbat
<10 1
Palatum Mole jatuh
0
Sputum (lendir)
0

Darah
B. Usaha Bernapas
Benda asing
√ Normal 1
• Resusitasi : Tidak Dangkal 0
dilakukan resusitasi
 • Re-evaluasi : Tidak
dilakukan resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
2. Assement : - >89 mmHg 4
√
3. Masalah Keperawatan:
70-89 mmHg 3
4. Intervensi/Implementasi :

50- 69 mmHg 2

1-49 mmHg 1

- 0 0
Evaluasi : -
5. D. Pengisisan Kapiler

<2 detik 2

√
>2 detik 1
B. Breathing
Fungsi Pernapasan

Dada simetris : Tidak ada 0


Ya Tidak
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
√
Sesak Napas :
 14-15 5
√
Ya Tidak
11-13 4
√
Respirasi : 28 kali/menit
 Krepitasi : 8-10 3

5-7 2
 Ya Tidak
Suara napas : 3-4 1
√

Jelas
Kanan
Menurun TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
4+1+4+1+5 = 15
Vesikuler
 Stridor REAKSI PUPIL

Wheezing √ Kanan Ukuran (mm)

Ronchi √ Cepat

Kiri Konstriks

Lambat
√ Jelas
Dilatasi
Menurun
Tak bereaksi
Vesikuler Kiri
 Stridor Ukuran (mm)

 √
Wheezing Cepat
 Ronchi
Konstriks
Saturasi O2 : 98 % Lambat
Assement : Vital Dilatasi
Sign
Tak bereaksi
Resusitasi : Tidak
 dilakukan resusitasi D. Disabillity

 Re-evaluasi: Tidak 1. Penilaian fungsi neurologis

dilakukan resusitasi Alert : Tidak ada alergi
Masalah Keperawatan : Verbal response :
Gangguan pola napas
Pain response :
C. Circulation Keadaan
Sirkulasi Unresponsive :
 Tekanan darah: 100/90
mmHg 2. Masalah Keperawatan : - 3.

 HR : 105 x/menit Intervensi Keperawatan : -

4. Evaluasi : - A.
Kuat
√ B.
Lemah
C.
Reguler
D. E. Exposure
Irreguler
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
 Suhu axilla : 36,5 ºC Hipothermia : -
 Temperatur Kulit
Hiperthermia :-
Hangat Dingin
√
Panas 2. Masalah Keperawatan

3. Intervensi / Implementasi

 Gambaran kulit

Normal

Kering

Lembab
√
Pucat

 Pengisian Kapiler
 < 2 detik √

>2 detik

 Output urine : Tidak ada

(Hematuria)

 Assesment : Vital Sign

 Resusitasi :Tidak
dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak
dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan :

Penurunan curah jantung

Intervensi/Implementasi : ---

Evaluasi : ---

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : √ Tidak Ya,

Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. Riwayat kesehatan

1) S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)

Pada saat pengkajian pasien mengatakan sesak napasdan ketika

sesaknya kambuh nyeri dada tembus ke belakang. Keadaan
umum pasien lemah
2) A : Allergies (alergi)

Tidak ada alergi

3) M : Medications (Riwayat pengobatan)

Furosemid 120mg/24 jam/IV

4) P : Past medical history (riwayat penyakit)

Pasien mengatakan riwayat penyakit DM

5) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum

sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,ikan,sayur

6) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum

injuri/sakit)
Pasien mengatakan mudah lelah saat beraktivas (sesak napas).

b. Riwayat Dan Mekanisme Trauma (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

P : Provokatif (penyebab)
 Q : Quality (Kualitas)

R : Radiation (paparan)

S : Severity ( tingkat keparahan)

T : Timing (waktu)

c. Tanda-Tanda Vital
 Heart Rate (HR) : 105 x/menit

 Respiration Rate (RR) : 28x /menit

 Tekanan Darah : 100/90 mmHg

 Suhu : 36,5 OC
d. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Kepala

a) Inpeksi : Bentuk kepala normosefal, wajah simetris,

distribusi rambut menyebar dan tidak ada lesi.
b) Palpasi : Tidak teraba massa

2) Mata

a) Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva,

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

3) Hidung

a) Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema

b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa

4) Telinga

a) Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga

masih lentur, tidak ada penumpukan serumen
b) Palpasi : Tidak teraba massa

5) Mulut

Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.

6) Leher

Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil

7) Dada dan paru-paru

a) Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua

lapang paru, ada penggunaan otot bantu nafas dada
b) Palpasi : Frekuensi nafas : 24x/i, tidak teratur

c) Auskultasi : Tidak terdengar suara napas tambahan

8) Jantung

a) Perkusi : Suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri, batas

kanan linea paasteral kanan, batas kiri linea mid
clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6
kiri

b) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising

tidak ada.
9) Abdomen

Tidak terjadi pembesaran abdomen, peristaltic ada : 6x/i

10) Genetalia
 Tidak ada kelainan genetalia

11) Integumen

Warna kulit pucat, turgor kulit jelek, CRT 3 detik.

12) Ekstremitas

a) Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari

lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan tampak
pucat, terpasang infuse NaCl 0,9% 24 tetes/menit
dibatasi. Nadi kuat.
b) Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan,

jumlah jari lengkap.

c) Kekuatan otot

5 5

5 5

e. Hasil Pemeriksaan Penunjang 1) Hasil Laboratorium

E. Tabel 2.6 Hasil pemeriksaan darah lengkap

F. tgl 07 Oktober 2019
Pemeriksaa Hasil Nilai Normal Satuan
n
Hematologi

WBC 9.7 4.00-10.0 103/UL

RBC 4.85 4.00-6.00 106/UL

HGB 14,6 12.0-16.0 Gr/dl

HCT 42 37.0-48.0 %
MCV 87 80.0-97.0 fL

MCH 30 26.5-33.5 Pg

MCHC 35 31.5-35.0 gr/dl

PLT 220 150-400 103/UL

RDW-CV 16.3 10.0-15.0

PDW 8.2 10.0-18.0 Fl

MPV 8.8 6.50-11.0 Fl

P-LCR 13.0-43.0 %

PCT 0.00 015-0.50 %

NRBC 0.00-99.9 10^3/ul

NEUT 84.1 52.0-75.0 %

LYMPH 9.8 20.0-40.0 %

MONO 5.1 2.00-8.00 10^3/ul

EO 0.7 0.0-0.10 10^3/ul

BASO 0.3 0.00-0.10 10^3/ul

IG 0.0-72.0 10^3/ul

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Koagulasi

PT 10.7 10-14 Detik

INR 1.03 -

APTT 23.6 22.0-30.0 Detik

KIMIA

DARAH

Glukosa

GDS 121 140 Mg/dl

Fungsi Ginjal

Ureum 45 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.45 L(<1.3),P(<1.1) mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 11 <38 U/L

SGPT 5 <41 U/L

Albumin 3.5-5.0 Gr/dl

Elektrolit

Natrium 139 136-145 Mmol/l

Kalium 4.2 3.5-5.1 Mmol/i

Klorida 108 97-111 Mmol/l

Hasil pemeriksaan EKG

Kesan : Sinus ritme, HR 100x/m normoaksis, LVH, VES occasional 2)

Hasil pemeriksaan ECHO
Kesan :

- Fungsi sistol ventrikel kiri menurun, Ejeksi Fraksi 26,2%

(TEICH), EF 24,7% (Biplane)

- (LVEDd 6,56cm, LVEDs 5,75 cm, LA mayor 5,5 cm, LA minor 4,1
cm, RA mayor 4,7 cm, RA Minor 3,6 cm, RVDB 2,8 cm, Ao 3,0
cm, LA 3,5 cm, LA/Ao 1.17) EPSS 2,2 cm
- Hipertropy ventrikel kiri: (+) eksentrik (LVMI 148g/m2, RWT

0,23)

- Pergerakan miokard: akinetik di bals mid inferior, inferolateral,

apicoinferior, apicoseptal, apicolateral.
Hipokinetik di segmen lain.

- Fungsi sistolik ventrikel kanan menurun, TAPSE 1,5 cm - Katup-

katup jantung:
- Mitral: MR mild (MR ERO 0,18 cm2, MR Volume 20ml)
 - Aorta: 3 cupsis , klasifikasi (-), fungsi dan pergerakan baik

- Trikuspid: TR mild (TR max PG 36 mmHg, TR Vmax

2,99ms)

- Pulmonal : PR Moderat (PR PHT 374ms, Jet Regurgitasi <1/3

RVOT , PV AccT 63ms, diameter PA 2,81cm) E/A >2

Conclusion

- Fungsi sistolik Lvdan RV menurun, EF 26,2% (TEICH), ED

24,7 %(Biplane)

- Dilatasi LV, SEC di LV

- Hipertropy ventrikel kiri eksentrik

- Akinetik dan hipokinetik segmental

- Mitral regurgitasi ringan

- Trikuspid regurgitasi ringan

- Pulmonal regurgitasi ringan

- Disfungsi diastolik LV derat berat

- Intermediate probability of Pulmonal Hypertension

3) Terapi Saat Ini

a) Furosemide 40 mg/8 jam/IV

b) Miniaspi 80 mg/24 jam/ oral

c) Spironolactone 25 mg/24 jam/oral

 d) Ramipril 2,5 mg/24 jam/oral

4) Analisa Data

Tabel 2.7 Analisa data

No. Data Masalah

1 Data Subjektif : 00029 Penurunan Curah

1) Klien mengeluh Jantung

sesak nafas Hal :
2) Klien mengeluh sesak saat 244 :
Domain 4
beraktivitas DO : irahat
1) TTV : Aktivitas/Ist
: Respons
TD : 100/90 mmHg Kelas 4
/
N : 105x/i Kardiovaskular

P : 28x/i Pulmonal

S : 36,50C

2) Dyspneu

3) Warna kulit tampak pucat

4) CRT : 3 Detik

5) Hasil Pemeriksaan EKG :

Sinus ritme, HR 100x/m
normoaksis, LVH, VES
occasional
6) Hasil pemeriksaan Echo :

26,2% (TEICH), EF

24,7% (Biplane)
2 Data Subjektif : 00032
 2. pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan pola nafas
semakin memberat saat Hal : 243
melakukan aktivitas
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Data Objektif : Kelas 4 : /

1. Frekuensi Nafas 28x/i Respons Kardiovaskular

2. Irama nafas : Teratur Pulmonal

3. Penggunaan otot bantu nafas

dada

2. Diagnosa Keperawatan

a. 00029 Penurunan Curah Jantung

Hal : 244

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal

b. 00032 Ketidakefektifan pola nafas

Hal : 243

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat

Kelas 4 : Respons Kardiovaskular / Pulmonal

 b. Intervensi Keperawatan

Tabel 2.8 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 00029 Penurunan Curah Jantung Data Setelah dilakukan tindakan Per awatan jantung, 15-30 menit
Subjektif : keperawatan 15-30 menit, pasien akan :
1. Klien mengeluh sesak nafas Data menunjukkan: Pastikan tingkat aktivitas
1.
Objektif : pasien yang tidak
keefektifan pompa jantung dengan
1. TTV : membahayakan curah jantung
kriteria :
TD : 100/90 mmHg 1. Tekanan darah sistolik dalam batas atau memprovokasi serangan

110-130 mmHg jantung

N : 105x/i
2. Tekanan darah diastolic dalam batas Instruksikan pasien tentang
P : 28x/I, 2.
70-90 mmHg pentingnya untuk segera
S : 36,5 C
0
melaporkan bila merasakan
3. Fraksi ejeksi devisiasi ringan
2. Dyspneu mendekati nilai normal yaitu 50- nyeri dada

60 % Catat tanda dan gejala

3. Warna kulit tampak pucat
3. penurunan curah jantung
4. Keseimbangan intake dan output
4. CRT : 3 Detik l Sign Monitoring (Selama
dalam 24 jam dalam
5. Hasil Pemeriksaan EKG : Sinus ritme, menit atau kurang)
Vita
normoaksis, LVH, VES
15
occasional
 6. Hasil pemeriksaan Echo : keadaan balance 4. Monitory TTV secara rutin

26,2% (TEICH), EF 24,7% (Biplane) 5. Tidak ada distensi vena leher (JVP). 5. Monitori sesak nafas dan
6. Tidak intoleransi kelelahan pasien
terhadap aktivitas
Menunjukan Status sirkulasi
dengan criteria hasil :
1. Capillary refill time dalam kisaran
normal yaitu < 2 detik
2. Wajah tidak pucat

Menunjukan status pernapasan

dengan criteria hasil :
1. Frekuensi pernapasan dalam batas
normal yaitu 16-20 x/mnt

2 00032 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan (3140) Manajemen jalan napas, 15-

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat keperawatan 15-30 menit, pasien akan 30 menit :

menunjukkan: 1. Monitor status pernafasan dan
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
(0415) Status pernapasan : oksigenasi
Pulmonal 2. Berikan posisi semi fowler
1. frekuensi pernapasan dalam
Data Subjektif :
1. Pasien mengeluh sesak kisaran normal (16-20x/i) untuk meringankan sesak nafas

2. Pasien mengatakan sesak semakin 2. irama penapasan dalam kisaran (3320) Terapi oksigen, 15 menit
memberat saat melakukan aktivitas Data normal (reguler) atau kurang :
Objektif : 3. suara auskultasi nafas dalam 2. Berikan oksigen 4 liter/menit via
1. Frekuensi Nafas 28x/i kisaran normal (vesikuler) nasal kanul

2. Irama nafas : Teratur 4. Tidak ada penggunaan otot bantu

nafas
3. Penggunaan otot bantu nafas dada
5. Tidak ada dispneu

6. Implementasi Dan Evaluasi

Tabel 2.9 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 00029 Penurunan Perawatan jantung (4040), 15-30 menit : S : Klien mengatakan masih sesak
Curah Jantung 1. Memastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak O : Klien tampak tenang, keadaan
membahayakan curah jantung atau umum baik
memprovokasi serangan jantung A : Setelah dilakukan tindakan
Hasil : klien beristirahat dengan posisi semi fowler keperawatan, pasien menunjukkan :
2. Menginstruksikan pasien tentang pentingnya 1. Tanda vital dalam rentang belum
untuk segera melaporkan bila merasakan nyeri berada di rentan normal :
dada 100/90 mmHg
Hasil : klien dan keluaraga memahami instruksi 2. Belum dapat mentoleransi
3. Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung aktivitas, tidak ada kelelahan
Hasil : Takikardia, sesak nafas P : Lanjutkan Intervensi
Vital Sign Monitoring (Selama 15 menit atau 1. Pastikan tingkat aktivitas
kurang) pasien yang tidak
4. Memonitori TTV secara rutin membahayakan curah jantung
TD : 100/90 mmHg atau memprovokasi serangan
N : 105 x/i jantung
2. Monitori TTV secara rutin
 S : 36,5 °c
P : 28 x/i
5. Memonitori sesak nafas dan kelelahan pasien
Hasil : klien masih sesak nafas dengan
Pernafasan : 26x/i menggunakan nasal kanul
2 00032 (3140) Manajemen jalan napas, 16-30 menit :
Ketidakefektifan 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi
pola nafas Hasil :
Frekuensi nafas : 28x/i
Irama nafas : Teratur
Suara nafas : Ronchi
Penggunaan otot bantu nafas dada
2. Memberikan posisi semi fowler untuk
meringankan sesak nafas
Hasil : Pasien posisi semi fowler
(3320) Terapi oksigen, 15 menit atau kurang :
3. memberikan oksigen via nasal kanul
Hasil : Penggunaan nasal kanul 4 liter/menit
S : Pasien mengatakan sesak nafas
O:
1. Frekuensi Nafas 22x/i
2. Irama nafas : Teratur
3. Penggunaan otot bantu nafas
dada
A : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, pasien menunjukkan :
(0415) Status pernapasan :
1. (041501) Ada devisiasi dari
kisaran normal (16-20x/i)
frekuensi pernapasan
2. (041502) Tidak ada devisiasi
dari kisaran normal (reguler)
 irama penapasan
3. (041504) Ada devisiasi dari
kisaran normal (vesikuler) suara
auskultasi nafas
4. (041510) Ada penggunaan otot
bantu nafas
5. (041514) Ada dispneu P :
Lanjutkan intervensi :
3140) Manajemen jalan napas, 1630
menit:
1. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas (3320)
Terapi oksigen, 15 menit atau
kurang :
1. Berikan oksigen 4 liter/menit via
nasal kanul