ASUHAN KEPERAWATAN ICU

A. PENGKAJIAN
Inisial : Tn. I.K No. RM : 00763797
Umur : 60 tahun Ruangan : CVCU
Agama : Muslim
1. Riwayat keperawatan
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat jantung sejak 10 tahun yang lalu tapi jarang
berobat dan memiliki penyakit ginjal yang baru diketahui ketika pasien dirawat di RS
Kandou dan dilakukan hemodialisa. Keluarga klien mengatakan sesak napas dan
kelelahan dengan aktivitas ringan sejak 1 tahun terakhir dan memberat dalam 1 minggu
terakhir. Klien juga sering merasakan nyeri dada tapi hilang timbul dan jantung berdebar-
debar.
2. Alasan dirawat di CVCU
Sesak napas, kelelahan, jantung berdebar dan nyeri dada.
3. Airway
a. Penggunaan alat
 ETT :-
 Trakeostomi : -
 OPA :-
 NPA :-
 Lainnya :-
b. Kepatenan jalan napas
 Sekret :-
 Karakteristik secret :-
 Jumlah :-
c. Selang ETT
 Kebororan :-
 Terlipat :-
4. Breathing
a. Ventilator :-
  Mode ventilator :-
 Pressure support (Ps) : -
 RR :-
 PEEP :-
 Tidak volume :-
 FiO2 :-
 I:E Ratio :-
b. SaO2 : 100%
c. Terapi oksigen : Simple face mask 5,5 liter/menit
d. FiO2 : 40%
e. Sianosis : Tidak ada
f. Karakteristik pernapasan
 Frekuensi : 24x/menit
 Kedalaman : Dangkal
 Suara napas : Normal, tidak ada suara napas tambahan
 Penggunaan otot bantu napas : Ya
 Dispnea : Klien mengatakan merasa sesak
g. Hasil Lab
 AGD (01/07/2022)
pH : 7,51 7,35 - 7,45 Alkalosis
PCO2 : 28,3 35 - 45 mmHg Metabolik
PO2 : 88 mmHg 75 - 100 mmHg Normal
HCO3 : 22,6 22 - 26 mmol/L Normal
BE :0 (-2) - 2 mmol/L Normal
 Darah Lengkap (28/06/2022)
Leukosit : 10,6 4.0 - 10.0
Eritrosit : 2,93 4.70 - 6.10
Hb : 9,4 12.0 - 16.0
Ht : 26,7 37.0 - 47.0
Trombosit : 103 150 - 450
5. Circulation
a. Auskultasi
 S1 : Reguler
 S2 : Reguler
 Gallop : Ada
 Murmur : Ada
b. Tekanan darah : 97/62 mmHg
c. MAP : 76 mmHg
d. HR : 93x/menit
e. JVP : 5+4 cmH2O
f. Palpitasi : Klien mengatakan sering merasa jantung berdebar-debar.
g. Pulsasi Nadi
 Ulnaris : Lemah
 Dorsalis : Lemah
h. Warna kulit : Pucat
i. Akral : Dingin
j. Pengisian kapiler : > 2 detik
k. Edema
 Ektremitas atas : Tidak
 Ekstremitas bawah : Ya/kiri
l. Hasil EKG : Sinus takikardia
6. Disability
a. KU : Lemah
b. Kesadaran : Compos mentis
c. GCS
 E :4
 M :6
 V :5
d. Gelisah : Ya
e. Pupil
  Ukuran kiri :2
 Ukuran kanan : 2
 Refleks cahaya : +
f. Pengkajian nyeri
 P : Nyeri karena penyakit jantung, nyeri berkurang ketika bergerak
 Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R : Nyeri dada sebelah kiri
 S : Skala nyeri 8
 T : Nyeri hilang timbul
 Klien tampak meringis
g. Motorik
 Kanan atas : 5555
 Kiri atas : 5555
 Kanan bawah : 5555
 Kiri bawah : 5555
h. Penilaian risiko jatuh (Morse)

No Kriteria Skor Hasil

.
1. Riwayat jatuh dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2. Diagnosis > 1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3. Bantuan berjalan Tidak ada, tirah baring, 0
kursi roda = 0
Menggunakan alat bantu
berjalan = 15
Berpegangan pada benda
disekitar = 30
4. Terpasang IV Tidak = 0 20
 Ya = 20
5. Cara berjalan/berpindah Normal, tirah baring, 0
tidak bergerak = 0
Lemah = 0
Terganggu = 20
6. Status mental Mengetahui kemampuan 0
dirinya = 0
Keterbatasan daya ingat
= 15
Total 35

0 – 24 : Tidak ada risiko

25 – 50 : Pencegahan jatuh standar
>50 : Lakukan intervensi tinggi
i. Pengkajian Risiko Dekubitus (Braden)
 Persepsi sensorik : 4 (tidak ada kelainan)
 Kelembapan : 3 (kadang-kadang lembab)
 Aktivitas : 1 (tirah baring)
 Mobilitas : 3 (sedikit terbatas)
 Nutrisi : 2 (kemungkinan tidak adekuat)
 Total : 13

13-16 = skor ringan

< 12 = skor serius

j. Integritas kulit : tampak kerusakan kulit/ luka pada betis kiri bagian dalam dengan
panjang luka ± 15 cm dan lebar luka ± 5 cm.
7. Elimination
a. Cairan masuk
 Infus :
 Oral :
  Med. Drip :
b. Cairan keluar
 Urine :
 IWL :
 Drain :
c. Balance cairan :
d. Kateter Urin : Ya/ folley kateter
e. Karakteristik Urin : Berwarna kuning pekat
f. Hasil Lab (28/06/2022)
 Na+ : 134 mmol/L 135 – 153 mmol/L
 K+ : 4,3 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
 Cl- : 99 mmol/L 97 – 111 mmol/L
 Ca2+ : 8,19 8.62 – 10.31 mg/dL
 Mg2+ : 2,44 1,70 – 2.50 mg/dL
 Creatinin : 3,6 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL
 Ureum : 196 mg/dL 10 – 40 mg/dL
g. Bowel : Normal, tidak ada nyeri tekan, masa, asites
h. Status nutrisi
 TB : 170 cm
 BB : 70 kg
 IMT : kg/m2
 Konjungtiva : Anemis

ANALISA DATA

DATA MASALAH
Data Subjektif Gangguan pertukaran gas
- Klien mengatakan merasa sesak
Data Objektif
- pH : 7,51
 - PCO2 : 28,3
- Tampak gelisah
- RR : 24x/menit
- Warna kulit tampak pucat
Faktor risiko Risiko infeksi
- Efek prosedur invasive (pemasangan kateter urin)
- Kerusakan integritas kulit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d dispnea, pH
meningkat, PCO2 menurun, gelisah, pola napas abnormal dan warna kulit abnormal
2. Risiko infeksi (efek prosedur invasif dan kerusakan integritas kulit)
INTERVENSI KEPERWAATAN
N DIAGNOSA SLKI SIKI
O KEPERAWATAN
1 (D.0003) Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
1 Gangguan Pertukaran Gas keperawatan, diharapkan Observasi
berhubungan dengan pertukaran gas meingkat dengan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
ketidakseimbangan kriteria hasil : upaya napas
ventilasi perfusi ditandai - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
dengan : Pertukaran Gas (L.01003) takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Ds : - PCO2 membaik Stokes, Biot, ataksik)
- Pasien masuk rumah - PO2 membaik - Monitor adanya produksi sputum
sakit dengan - Takikardia membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas
keluhan sesak - Warna kulit membaik - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Do : - Auskultasi bunyi napas
Pemeriksaan AGD - Monitor saturasi oksigen
(tgl 01 Juli 2022) - Monitor nilai AGD
- pH : 7.511 Terapeutik
- PaCO2 : 28.3 - Atur interval waktu pemantauan respirasi
mmHg sesuai kondisi pasien
 - PaO2 : 88 - Dokumentasikan hasil pemantauan
mmHg Edukasi
- BEecf : 0 - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
mmol/L - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
- HCO3 : 22.6
mmol/L
- SaO2 : 98 %
- Lac : 1.09
mmol/L
5 (D.0142) Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)
2 Resiko Infeksi berhubungan keperawatan, diharapkan Observasi
dengan efek prosedur Tingkat infeksi menurun - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
invasif dengan kriteria hasil : sistemik
Tingkat Infeksi (L.14137) Terapeutik
- Kadar sel darah putih - Batasi jumlah pengunjung
membaik - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
- Kebersihan badan dengan pasien dan lingkungan pasien
meningkat - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
Perawatan Kateter Sentral Perifer (I.02078)
Observasi
- Identifikasi kebutuhan pengunaan kateter
- Monitor komplikasi
- Monitor tanda-tanda flebitis
Edukasi
- Anjurkan melaporkan tanda-tanda infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA Hari/tgl
No IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN Jam
Jumat, 01 Juni 2022
(D.0003) 09.00 - Memonitor frekuensi, irama, 13.00
Gangguan Pertukaran Gas kedalaman, dan upaya napas
berhubungan dengan H : frekuensi nafas cepat, irama teratur, S :
ketidakseimbangan ventilasi dangkal - Pasien mengatakan merasa sesak
perfusi ditandai dengan : 09.03 - Memonitor pola napas (seperti saat banak bergerak
Ds : bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
- Pasien masuk rumah Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, O :
sakit dengan ataksik) - Pasien tampak pucat
keluhan sesak H : pasien takipnea - Posisi kepala Pasien Head up 30°
Do : 09.06 - Memonitor adanya produksi sputum - Pemeriksaan AGD
- Pemeriksaan AGD H : Tidak tampak produksi sputum - pH : 7.511
- pH : 7.511 09.08 - Memonitor adanya sumbatan jalan - PaCO2 : 28.3 mmHg
- PaCO2 : 28.3 napas - HCO3 : 22.6 mmol/L
mmHg H : Tidak tampak sumbatan pada jalan Alkalosis Respiratorik Tidak
- PaO2 : 88 mmHg nafas terkompensasi
- BEecf : 0 mmol/L 09.13 - Melakukan palpasi kesimetrisan - TD : 91/60 mmHg
- HCO3 : 22.6 ekspansi paru - N : 76 x/mnt
mmol/L 09.15 H : Ekspansi paru simetris
 - SaO2 : 98 % - Melakukan auskultasi bunyi napas A : Masalah belum teratasi Pertukaran gas
- Lac : 1.09 mmol/L H : Bunyi napas normal, terdengar pada belum membaik, PCO2 sedang, PO2
seluruh lapang paru Sedang , Warna kulit Pucat.
- Memonitor saturasi oksigen
09.20 H : SpO2 = 98% P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor nilai AGD - Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
09.23 H : AGD di periksa dan upaya napas
- Mengatur interval waktu pemantauan - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
09.26 respirasi sesuai kondisi pasien takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
H : Pasien dilakukan pemantauan setiap 1 Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
jam - Monitor adanya produksi sputum
- Mendokumentasikan hasil pemantauan - Monitor adanya sumbatan jalan napas
09.30 H : Hasil pemantauan didokumentasikan - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
pada catatan pasien - Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

(D.0142) 11.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S :

Resiko Infeksi berhubungan local dan sistemik - Pasien mengatakan tidak merasakan
dengan efek prosedur H : Tidak tampak tanda gejala infeksi tanda gejala infeksi
invasif 11.03 - Membatasi jumlah pengunjung - Pasien mengatakan tidak merasa
H : jumlah pengunjung dibatasi 1 orang demam, gatal pada area invasive
penjaga
11.05 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
kontak dengan pasien dan lingkungan - Pasien tidak tampak menunjukan
pasien tanda gejala infeksi
H : Selalu mencuci tangan sebelum dan - Pasien tidak tampak demam
sesudah kontak dengan pasien - SB = 36.3° C
11.08 - Mempertahankan teknik aseptic pada - Tidak tampak kemerahan pada
pasien beresiko tinggi Kateter Vena sentral dan kateter urin
H : Selalu mempertahankan teknik aseptic
11.10 - Mengidentifikasi kebutuhan pengunaan A : Masalah belum teratasi, Tingkat Infeksi
kateter belum menurun, Kadar sel darah putih di
H : Dilakukan kateter vena sentral karena atas batas normal, kebersihan badan cukup
pemberian obat multiple yang dapat meningkat
mengiritasi vena, terpasang kateter urine.
11.13 - Memonitor komplikasi P : Lanjutkan Intervensi
H : Tidak tampak komplikasi pemasangan - Monitor tanda dan gejala infeksi local
11.15 - Memonitor tanda-tanda flebitis dan sistemik
H : Tidak tampak tanda-tanda flebitis - Batasi jumlah pengunjung
11.17 - Menganjurkan melaporkan tanda-tanda - Cuci tangan sebelum dan sesudah
 infeksi kontak dengan pasien dan lingkungan
H : Istri Pasien mengerti dan memahami pasien
dan akan melaporkan - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Identifikasi kebutuhan pengunaan
kateter
- Monitor komplikasi
- Monitor tanda-tanda flebitis

Sabtu 02, Juli 2022

(D.0003) 08.30 - Memonitor frekuensi, irama, 12.30
Gangguan Pertukaran Gas kedalaman, dan upaya napas S:
berhubungan dengan H : frekuensi nafas cepat, irama teratur, - Pasien mengatakan merasa sesak
ketidakseimbangan ventilasi kedalaman normal saat melakukan perubahan posisi
perfusi ditandai dengan : 08.32 - Memonitor pola napas atau banyak bergerak
Ds : H : pasien takipnea O:
- Pasien masuk rumah 08.35 - Memonitor adanya produksi sputum - Pasien tampak pucat
sakit dengan H : Tidak tampak produksi sputum - Pemeriksaan AGD
keluhan sesak 08.37 - Memonitor adanya sumbatan jalan - pH : 7.511
Do : napas - - PaCO2 : 28.3 mmHg
- Pemeriksaan H : Tidak tampak sumbatan pada jalan - - HCO3 : 22.6 mmol/L
AGD nafas - Alkalosis Respiratorik Tidak
- pH : 7.511 08.39 - Melakukan palpasi kesimetrisan terkompensasi
- PaCO2 : 28.3 ekspansi paru - TD : 98/66 mmHg
mmHg H : Ekspansi paru simetris - N : 88 x/mnt
- PaO2 : 88 mmHg 08.41 - Melakukan auskultasi bunyi napas
- BEecf : 0 mmol/L H : Bunyi napas normal, terdengar pada A : Masalah belum teratasi Pertukaran gas
- HCO3 : 22.6 seluruh lapang paru belum membaik, PCO2 Sedang, PO2
mmol/L 08.50 - Memonitor saturasi oksigen Sedang, Warna kulit sedang
- SaO2 : 98 % H : SpO2 = 88%
- Lac : 1.09 mmol/L 08.53 - Memonitor nilai AGD P : Lanjutkan Intervensi
H : Dilakukan pemeriksaan AGD - Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
08.54 - Mengatur interval waktu pemantauan dan upaya napas
respirasi sesuai kondisi pasien - Monitor pola napas (seperti bradipnea,
H : Pasie dilakukan pemantauan setiap 1 takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
jam Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
08.56 - Mendokumentasikan hasil pemantauan - Monitor adanya produksi sputum
H : Hasil pemantauan didokumentasikan - Monitor adanya sumbatan jalan napas
pada catatan pasien - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
08.58 - Menjelaskan tujuan dan prosedur - Auskultasi bunyi napas
pemantauan - Monitor saturasi oksigen
H : Pasien dan keluarga mengerti alasan - Monitor nilai AGD
 dilakukan pemantauan - Atur interval waktu pemantauan
09.00 - Menginformasikan hasil pemantauan, respirasi sesuai kondisi pasien
jika perlu - Dokumentasikan hasil pemantauan
H : Hasil pemantauan diinformasikan pada
pasien
(D.0142) 10.17 - Memonitor tanda dan gejala infeksi 14.00
Resiko Infeksi berhubungan local dan sistemik S:
dengan efek prosedur H : Tidak tampak tanda gejala infeksi - Pasien mengatakan tidak merasakan
invasif 10.18 - Membatasi jumlah pengunjung tanda gejala infeksi
H : jumlah pengunjung dibatasi 1 orang - Pasien mengatakan tidak merasa
penjaga demam, gatal pada area invasive
10.20 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
kontak dengan pasien dan lingkungan - Pasien tidak tampak menunjukan
pasien tanda gejala infeksi
H : Selalu mencuci tangan sebelum dan - Telah dilakukan perawatan Kateter
sesudah kontak dengan pasien urin dan kateter vena sentral
10.23 - Mempertahankan teknik aseptic pada - Kateter urin tampak bersih
pasien beresiko tinggi - Pasien tidak tampak demam
H : Selalu mempertahankan teknik aseptic, - SB = 36.7 C
10.25 Melakukan perawatan kateter. - Pemeriksaan LAB
- Mengidentifikasi kebutuhan pengunaan - Leukosit = 12.1
kateter - Hemoglobin = 9.3
 H : Dilakukan kateter vena sentral karena
pemberian obat multiple yang dapat A : Masalah belum teratasi, Tingkat Infeksi
10.27 mengiritasi vena belum menurun, Kadar sel darah putih
- Memonitor komplikasi sedang, kebersihan badan cukup meningkat
10.30 H : Tidak tampakkomplikasi pemasangan
- Memonitor tanda-tanda flebitis P : Lanjutkan Intervensi
10.32 H : Tidak tampak tanda-tanda flebitis - Monitor tanda dan gejala infeksi local
- Menganjurkan melaporkan tanda-tanda dan sistemik
infeksi - Batasi jumlah pengunjung
H : Pasien mengerti dan memahami dan - Cuci tangan sebelum dan sesudah
akan melaporkan kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
- Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic
- Identifikasi kebutuhan pengunaan
kateter
- Monitor komplikasi
- Monitor tanda-tanda flebitis