FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KRITIS

Inisial Pasien : Tn.T

Dx Medis : Post amputasi pedis + DM
No. MR : 00052221
Nama Mahasiswa : Evi Sundari, S.K ep
Tanggal Masuk : 26 April 2021
Nim : 200511025 Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cilincing Jakarta Utara
Tanggal Pengkajian : 28 April 2021 Umur : 40 tahun
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Hari Rawat Ke :2

Riwayat keperawatan:

Pasien baru dari OK 3B post amputasi pedis sinistra dengan DM . Keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis, GCS E4 V5 M6, nyeri pada luka amputasi, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7-8,
nyeri bertambah jika di gerakan

Alasan dirawat di ICU:

Post Op Amputasi pedis
Pengkajian
Penggunaan alat Kepatenan jalan napas
AIRWAY
O ETT :- Sekret:Ada/ Tidak
ukuran No Karakteristk sekret: -
o Trakeostomi : Tidak Jumlah : - cc
o OPA : Ukuran -
o NPA : Ukuran - Selang ETT : tidak
Kebocoran :Ya/ Tidak
Terlipat : Ya/ Tidak

Ventilator:Ya/Tidak Terapi oksigen

Mode Ventilator O Nasal kanul ; 4 liter/ menit ; FiO2 : - %
O Kontrol: O Facemask liter/menit ;FiO2: - %
Pressure control(Pc) P Volume control c O RM : - liter/ menit ; FiO2 %
RR : - x/ menit
O NRM : ….liter/menit; Sp02 %
O SIMV : Pressure support(Ps) mmHg

RR : - x/ menit
Back – upapnea - Sianosis Ya/Tidak
O Lainnya : - Perifer: EkstremitasTelingaHidung
Sentral: LidahBibir
PEEP/ CPAP : Tidal Volume : - cc
FiO2 I: E Ratio : - SaO2 : % RR : 20 x/menit;
Kedalaman: NormalDangkalDalam
RR : x/ menit
Suara napas: normal
Taktil fremitus : Ka : - Ki : -

HasilL CDT thoraks:

Hasil Lab/
Px Penunjang LainTerkait Status Oksigenasi:

DarahRutin
Hemoglobin : 12,9 g/dL
Leukosit : 18,20 10^3/µL
Hematokrit : 47,0 %
Trombosit : 324 10^3/µL
Eritrosit : 5,37 juta/ µL
MCV : 76 fL
MCH : 30pg
MCHC : 34 gr/dL
HDW-CV :10,9 %

HitungJenis
Basofil : 0,1 %
Eosonifil : 1,3 %
Neutrofil : 60,2 %
Limfosit : 13,7 %
Monosit : 10,5%
 Auskultasi Pulsasi Nadi Ulnaris:
S1 :  Normal  Tidak  Tidakteraba  Lemah  Kuat
S2 :  Normal  Tidak
Gallop : Dorsalis pedis:
 Ada  Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
Murmur :  Ada Tidak
Pengisian kapiler : <2detik  >2 detik
Tekanan darah : 140/70 mmHg
MAP : 93,3 mmHg Edema
Ekstremitas atas : Ka - Ki -
Ekstremitas bawah : Ka - Ki -
Distensi vena jugularis :  Ya  Tidak
CVP : - cmH2O Lainnya: -

Hasil EKG: ya
Sinus tachicardi

Hasil Lab/ PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Kesad Motorik/Sensorik
1

aran
o Compos mentis Ka 55555 Ki 55555
o Apatis
o Letargio
o Stupor
o Koma

GCS Eyes : 4 Motorik : 6 Verbal : 5

Total GCS : 15

Pupil
Ukuran : Kiri : 2 mm/ Kanan: 2 mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif

Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh

P : Nyeri post amputasi Skala:Morse Lainnya -
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk Skor : 40
R : Dipergelangan kaki kiri Penjelasan kualitatif skor:
S : 7-8 Resiko jatuh : resiko rendah
T : Terus menerus , nyeri bertambah jika digerakan

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indikator Skor Deskripsi Ket Skala: Braden  Lainnya -
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/ rileks
Wajah Target
1 Tegang, dahi berkerut 0–1
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/
Tubuh posisi normal Skor
1 Lokalisasi nyeri
pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
Terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
Resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10detik) dengan kontak mata terhadap rangsang suara  Ya / Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10detik), dengan
kontakmata/mata terbuka bila ada rangsang suara 1111 Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan was pada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor RASS pasien: -3
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter, dan
perilak uagresif terhadap perawat

URINE
Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Kateter urin
Intake Cairan : Terpasang:Ya/Tidak
Air (Makan + Minum) Parenteral = 1200 ml Jenis: FolleyKondomSuprapubic
Cairan Infus : 500 ml
Air Metabolisme : 325 ml Karakteristik urin
Jumlah : 2025 ml Warna : kuniing jernih

Output Cairan :
Urine : 1550 ml
Feses : ml (Konsistensi normal 1x BAB
= ml)
IWL : 650 ml
Muntah : 0 ml
Jumlah : 2200 ml

Kesimpulan : Intake dan output cairan in-balance

(Intake Cairan < Output Cairan) yaitu pasien
mengalami kekurangan cairan : - 175ml.
Hasil Lab/PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:
Tanggal ;

BOWEL

Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan

Konsistensi padat abdomen/ Ka - Ki -
teraba
Pola BAB (deskipsikan): dari pagi masa(-/-)
- -
Bising usus: 18 x/menit
Asites:Ya/  Tidak Status
Lingkar abdomen: - cm Nutrisi BB = 65 Kg. TB = 160 Cm, IMT= 25
Hemoroid:Ya /  Tidak Konjugtiva Ananemis Hb : 12,9 g/ dL
Stoma:Ya/TidakTipe/Lokasi:

Kebutuhan nutrisi aktual:

Diit lunak

Hasil Lab/ PxPenunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/ Nutrisi:

Hemoglobin : 12,9 g/ dL
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam(P6/S 14/M 22) | | | | | | || |40

250

Temp
X
(Biru)
39

200
38
MAP


HEMODINAMIK

(Hijau) 37

150

BP 36

(Hitam) 35
PASAN PERNA-
HASILAGD

-
HCO
NEURO

V
GCS

(jumlahmcg/ml)
CAIRAN MASUK

(jumlahml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

KELUAR
Urine

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Personal hygiene/ Mandi/ PerawatanMata/ Mulut/ Ganti posisi/
Lain
Intake Cairan :
Air (Makan + Minum) Parenteral = 1200 ml
Cairan Infus : 500 ml
Air Metabolisme : 225 ml
Jumlah : 2025 ml

Output Cairan :
Urine : 1550 ml

Feses : ml (Konsistensi normal 1x BAB

= - ml
IWL : 650 ml
Muntah : 0 ml
Jumlah : 2200 ml

Kesimpulan :
Intake dan output cairan in-balance
(Intake Cairan < Output Cairan) yaitu pasien
mengalami kekurangan cairan : - 175 ml (24 jam)

Jakarta, 28 April 2021

Evi Sundari, S.Kep

 ANALISA DATA

Hari/
Tgl/ DATA ETIOLOGI MASALAH
Jam
Data Subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Rabu
(post op amputasi) (D.0077)
28 April  Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
2021 Sifat nyeri :
15.00 P : Post amputasi
WIB Q : Pasien mengatakan nyeri seperti di
tusuk-tusuk

R : Di bagian pergelangan kaki kiri

S : Skala 7-8

T : Terus menerus, nyeri bertambah

jika di gerakan

Data Objektif :

 Keadaan umum sakit berat

 Kesadaran compos mentis
GCS : E4 V5 M6
 Pasien tampak agak tegang
 Ekspresi wajah meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah menahan nyeri
 TD : 140/70 mmhg N : 112 x/mnt
RR : 20 x/ mnt Sh : 360C
 Skala nyeri 7-8
 Terdapat luka pada kaki kiri yang
tertutup verband

Rabu Data Subjektif : - Efek prosedur invasif Resiko Infeksi

28 April Data Objektif : (D.0142)
2021  Keadaan umum sakit berat
15.00  Kesadaran compos mentis
WIB GCS : E4 V5 M6
 Pasien tampak agak tegang
 TD : 140/70 mmhg N : 112 x/mnt
RR : 20 x/mnt Sh : 360C
 Terdapat luka pada kaki kiri yang
tertutup verban
 Ada rembesan dari luka
 Leukosit : 18,20 10^3/µL

Rabu Data Subjektif: - Kehilangan anggota Gangguan

28 April tubuh, post op amputasi mobilitas Fisik
Data Objektif :
2021 (D.0054)
 Keadaan ummu sakit berat
15.00
 Post op camputasi pedis sinistra
WIB
 Pasien bedrest

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL 28 April 2021

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (Post op amputasi) (D.0077)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142)
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kehilangan anggota tubuh, post op operasi
(D.0054)
 RENCANA INTERVENSI

Tgl/Jam No Tujuan dan Kriteria hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf

DX
28 April 1 Setelah diberikan tindakan Observasi
2021 keperawatan dalam waktu 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, Dengan mengidentifukasi dapat Evi. S
15.00 diharapkan tingkat nyeri menurun durasi , frekuensi dan intensitas nyeri membantu perawat untuk berfokus pada
WIB dengan kriteria hasil : penyebab nyeri dan manajemennya
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri pasien menurun Dengan mengetahui skala nyeri klien
(Skala 1-3) dapat membantu perawat mengetahui
2. Identifikasi skala nyeri
2. Pasien sudah tidak meringis tingkat nyeri pasien
3. Pasien tampak lebih tenang
4. TTV dlm bts Normal Untuk mengetahui seberapa kuat nyeri
TD : 120/80 mmHg yang dirasakan oleh pasien
Nadi : 80 - 100x/mnt
RR : 16 – 24 x/mnt Tehnik non farmakologis dapat
3. Identifikasi respon non verbal
S : 36 – 37 C membantu dan mengurangi kecemasan
dan nyeri
Terapeutik
1. Berikan tehnik non farmakologis untuk Tehnik relaksasi nafas dalam merupakan
mengurangi rasa nyeri( tehnik nafas terapi non farmakologi yang bisa
dalam).
 diterapkan pada pasien dalam kondisi
Edukasi: apapun
1. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri

2. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk

Untuk memblok nyeri pada susunan saraf
mengurangi nyeri
pusat.

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

Ketorolac 3 x 30mg
28 April 2 Setelah dilakukan tindakan Observasi
2021 keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local Adanya peningkatan suhu menunjukan Evi. S
15.00 diharapkan status tingkat infeksi dan sistemik adanya tanda-tanda infeksi
WIB pasien menurun (L.14137).
Kriteria hasil : Teraupetik
1. Suhu dalam batas normal 36,5 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Untuk mencegah kontaminasi kuman
- 37,2°C kontak dengan pasien dan lingkungan masuk
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi pasien
3. Leukosit dalam batas norma Edukasi
5 - 7,81 10^3 ul 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Dengan mencuci tangan yang benar
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan mencegah terjadinya infeksi
benar
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik jika Untuk menurunkan terjadinya
perlu penyebaran organisme

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN/CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl/Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
Dx
1 28 April 1. Mengidentifikasi frekuensi dan Evi. S 19.00 S: Evi. S
2021 intensitas nyeri WIB P : Pasien mengatakan nyeri post op amputasi
15.00- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
2. Mengindentifikasi skala nyeri
19.00 R : Pergelangan kaki kiri
WIB 3. Mengidentifikasi respon non verbal S: Klien mengatakan skala nyeri berkurang 6
T: Terus menerus jika digerakan
4. Monitor tanda-tanda vital

5. Memberikan tehnik non farmakologis O:

untuk mengurangi rasa nyeri( tehnik 1. Keadaan umum sakit beart
nafas dalam). 2. Keasadaran compos mentis
GCS E4 V5 M6
6. Menjelaskan penyebab dan pemicu
3. Pasien tampak lebih rileks
nyeri
4. Skala nyeri 6
7. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis 5. TD : 140/70 mmHg N : 84 x/mnt
untuk mengurangi nyeri RR : 20 x/mnt Sh : 360C
 8. Berkolaborasi pemberian analgetik jika A:
perlu Masalah belum teratasi

Ketorolak 3 x 30 mg
P:
Rencana tindakan dilanjutkan

2 28 April 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Evi. S 19.00 S: - Evi. S

2021 local dan sistemik WIB O: -
15.00- 2. Melaukan Cuci tangan sebelum dan 1. Keadaan umum tampak sakit berat
19.00 sesudah kontak dengan pasien dan 2. Kesadaran compos mentis
WIB lingkungan pasien GCS E4 V5 M6
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 3. TD : 140/70 mmHg N : 84 x/mnt
4. Mengajarkan cara mencuci tangan RR : 20 x/mnt Sh : 360C
dengan benar 4. Terdapat luka pada kaki kiri yang tertutup
5. Berkolaborasi pemberian antibiotic verband
Ceftriaxone 1x2 gr 5. Ada rembesan dari luka
6. Leukosit : 18,20 10^3/µL

A:
Masalah belum teratasi

P:
Rencana Tindakan dilanjutkan