dr.

Hendro Yulianto
 Nama : Tn. H
Umur : 47 tahun
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 07 Maret 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Putra Kelana Jaya Blok K
No. A3
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk rumah sakit : 12 September 2017
No. Rekam Medik : 39-87-14

IDENTITAS PASIEN
ANAMNESIS ( AUTO ANAMNESIS )

Keluhan Utama :

Anggota gerak kiri lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak lemas. Lemas

dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-
tiba pada saat pasien sedang duduk. Pada awalnya anggota gerak kiri
lemas, tidak dapat digerakkan, dan pasien hanya bisa berjalan dengan
cara dipapah. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan
anggota gerak kiri dapat digerakkan kembali.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala
seperti ditekan, dan dirasa tidak terlalu berat. Nyeri kepala dirasakan
bersamaan dengan keluhan lemas. Keluhan mual-muntah disangkal,
keluhan kejang disangkal, dan tidak terdapat penurunan kesadaran.
Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan.
Pandangan berkunang-kunang dan buram pada mata kiri dijumpai.
Keluhan sulit menelan tidak dijumpai, bicara pelo tidak dijumpai.
Riwayat penyakit dahulu :
DM (+) sejak 1 tahun ini
Hipertensi (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga
tidak dijumpai
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang/ Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
HR : 94 x/menit, reguler, lemah
RR : 24 x/menit, reguler
S : 36,8 oC

Kepala : normocephal
Mata : konjunctiva ananemis -/-, sklera nonikterik -/-
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal
Leher : nyeri tekan (-), tidak ditemukan pembesaran KGB
Thorak :
Inspeksi : Pernafasan simetris kanan dan kiri, retraksi iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : perkusi paru sonor
Auskultasi Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Cor : bunyi jantung I dan II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Auskultasi : Bising Usus + N
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), nyeri tekan (-)
 STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Composmentis
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Kernig sign : tidak terbatas
Lasegue sign : tidak terbatas
Pemeriksaan nervus kranialis :
N.I : tidak dilakukan
N.II : lapang pandang normal
N.III : tidak ada parese
N.IV : tidak ada parese
N.V : tidak ada parese
N.VI : tidak ada parese
N.VII : tidak ada parese
N.VIII : tidak dilakukan
N.IX : tidak dilakukan
N.X : tidak dilakukan
N.XI : tidak dilakukan
N.XII : tidak ada parese
Pemeriksaan motorik: Normotonus Normotonus
Tonus : Normotonus Normotonus

Trofi : atrofi (-)

5 5
Kekuatan :
5 5

+ +
Pemeriksaan sensorik :
+ +

Arah gerak dua sendi : + +

+ +
 REFLEX FISIOLOGI
Reflex Biceps : +/+ Reflex Patella : +/+
Reflex Trisep : +/+ Reflex Achilles : +/+
Reflex Ulnaris : +/+ Reflex Glabella : tdl
Reflex Radialis : +/+
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
25/07/17
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hb 14,5 11-16.5 g/dl
Hematokrit 43,8 35-50%
Eritrosit 5,21 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 8.350 4.000-11.000/L
Trombosit 273.000 150-440 ribu /L
Gol darah O+
Gula Darah 189
Elektrolit
Na 138 0-42 mg/dl

K 3,4 0-37 mg/dl

Cl 102 13,0-43,0 mg/dl

 RESUME PASIEN
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese
sinitra sejak beberapa jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan
dirasa makin membaik. Keluhan disertai parestesia dan
hipestesia pada saat awal serangan, nyeri kepala seperti
ditekan yang tidak terlalu berat. Pasien mengeluh
pandangan buram pada mata kiri. Riwayat DM (+). Riwayat
parestesia di plantar kanan dan kiri yang hilang timbul.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang. Tanda-
tanda vital: TD: 110/70 mmHg, HR : 94 x/menit, reguler, RR =
24 x/menit, S = 36,8 oC. Pada pemeriksaan neurologi
didapatkan kesadaran composmentis GCS 15. Normotonus,
kekuatan otot 5, penurunan refleks tendo Achilles dextra-
sinistra. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal
 DIAGNOSA

Transient Ischemic Attack

Diabetes melitus
PENATALAKSANAAN

IVFD Asering / 8jam

Inj. Citicholin 2x 250 mg iv
Paracetamol drip 2x 1 gr
Inj. Ranitidin 2x 50 mg iv
 FOLLOW UP (SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ASSESMENT,
PLANNING)

13/09/2017 14/09/2017
S : Pusing (+), Kelemahan
ekstremitas (-)
S : Pusing berkurang
O : CM, TSS TD : 110/70 mmHg
HR : 78 x/m RR: 20 x/I T : 36,5 O : CM, TSS TD : 120/70 mmHg
C HR : 80 x/mRR : 20x/m T 36,6

A: TIA A : TIA

P: P : Therapi injeksi stop ganti

oral
CPG 1x75 mg PO
Citicholin 2x250 mg
Therapy lain diteruskan
Mecobalamin 2x500 mg
CPG 1x75 mg
Metformin 2x500 mg
 FOLLOW UP (SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ASSESMENT,
PLANNING)

16/09/2017
15/09/2017
S : Pusing (-) S : Pasien Pulang
O : CM, TSS TD : 120/80 mmHg O : CM, TSS TD : 120/75 mmHG
HR : 80 x/m RR : 20x/m T 36,4 HR 78x/I RR 20 x/I T 36,7
A: TIA A : TIA
P: P : Therapi injeksi stop ganti
oral
Therapy diteruskan
Citicholin 2x250 mg
Mecobalamin 2x500 mg
CPG 1x75 mg
Metformin 2x500 mg
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI

Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan

suatu defisit neurologis secara tiba-tiba dan
defisit tersebut berlangsung hanya sementara
ETIOLOGI
Aterosklerosis pada arteri karotis eksterna dan arteri vertebral serta arteri
intrakranial.
Embolus: akibat dari penyakit katup, trombus pada ventrikel,
pembentukan trombus akibat atrial fibrilasi, kelainan pada arkus aorta,
pembentukan emboli akbibat foramen oval yang paten (PFO) atau
defek pada septum atrium (ASD).
Disesksi pembuluh darah arteri
Arteritis yang disebabkan proses inflamasi pada arteri yang terjadi
terutama pada usia lanjut, lebih sering pada wanita; karena
noninfectious necrotizing vasculitis (penyebab utama); obat-obatan;
radiasi, trauma lokal, dan penyakit jaringan ikat.
Lesi akibat masa (tumor atau subdural hematoma), kejadian ini jarang
menimbulkan gejala yang sesaat (TIA), lebih mengarah kepada gejala
yang progresif dan persisten.
Hiperkoagulasi (akibat genetik, kanker, maupun proses infeksi)
MANIFESTASI KLINIK

onsetnya tiba-tiba dan tanpa peringatan, dan pemulihan biasanya

terjadi dengan cepat, sering dalam beberapa menit
mati rasa mendadak atau kelemahan pada wajah, lengan atau kaki,
terutama pada satu sisi tubuh
tiba-tiba kesulitan melihat pada satu atau kedua mata
kebingungan mendadak, kesulitan berbicara atau memahami
tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau
koordinasi
tiba-tiba sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya
PENATALAKSANAAN
Pada TIA juga terdapat langkah pengobatan awal dan pengobatan
lanjutan
Pengobatan awal pada pasien TIA
- Aspirin 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg (berikan PPI jika pasien
mengalami dispepsia)
- Gunakan clopidogrel hanya apabila pasien memiliki intoleransi
aspirin dan dispepsia berat

b. Pengobatan lanjutan
- Simvastatin 20mg 40mg jika kadar kolesterol total > 3,5
- Penurunan tekanan darah dengan diuretik thiazid dan penghambat
ACE jika tekanan darah meningkat terutama pada pasien usia muda,
dengan diabetes, atau gagal ginjal.
PROGNOSIS
ANALISA KASUS
TERIMA
KASIH